Системная красная волчанка у мужчин: клинические ситуации и литературные данные

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 09.12.2014 стр. 2068
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Клюквина Н.Г. Системная красная волчанка у мужчин: клинические ситуации и литературные данные // РМЖ. 2014. №28. С. 2068

Системная красная волчанка (СКВ) – болезнь, развивающаяся у генетически предрасположенных индивидуумов под влиянием большого количества эндогенных и экзогенных факторов (инфекции, гормональные нарушения, компоненты окружающей среды и др.). Достоверными триггерами СКВ являются инсоляция, некоторые лекарственные препараты (прокаинамид, гидралазин, оральные контрацептивы и др.), вакцинация, экспозиция двуокисью кремния и курение. Риск возникновения СКВ возрастает при наличии аутоиммунных заболеваний в семье, особенно у родственников первой линии [1–3].


Приблизительно 90% всех больных – женщины; на долю мужчин в различных группах приходится от 4 до 22%. Более точная информация получена в эпидемиологических исследованиях, проведенных в отдельных странах (Франция, Германия, Италия, Испания, Великобритания): распространенность СКВ среди мужчин варьирует от 3,7 до 24,8 случая на 100 тыс. населения. Соотношение женщин к мужчинам при этом заболевании в среднем приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1. У лиц младше 15 и старше 65 лет половые различия существенно меньше [4, 5].

Данные о характере течения, тяжести висцеральных поражений и особенностях клинической картины у мужчин, страдающих СКВ, противоречивы (табл. 1). Часть исследователей считают, что заболевание у мужчин дебютирует в старшем возрасте, при этом упоминается пик заболеваемости СКВ у мужчин в возрасте старше 50 лет. Отмечено, что в дебюте заболевания у мужчин чаще встречаются серозиты и дискоидные высыпания, тогда как у женщин – синдром Рейно, «бабочка», повышенные уровни Ro/La-антител, суставной синдром и алопеция. По мнению большинства авторов, для мужчин свойственны высокая частота поражения почек и кардиоваскулярных заболеваний. Гематологические нарушения (в первую очередь анемия и тромбоцитопения) также чаще регистрируются у больных СКВ мужского пола. Мужчины, страдающие СКВ, более склонны к развитию инфекционных осложнений. Мужской пол считается прогностически неблагоприятным фактором в отношении выживаемости больных СКВ [6–15, 26, 27].

На протяжении многих лет в НИИ ревматологии РАН продолжается изучение полового диморфизма ревматических заболеваний, в т. ч. и СКВ. Длительное (более 15 лет) наблюдение и изучение картины СКВ у 146 мужчин позволило выделить особенности российской когорты больных: во-первых, у половины пациентов начало болезни приходилось на возраст моложе 20 лет, тогда как развитие СКВ в пожилом возрасте регистрировалось крайне редко. Во-вторых, ретроспективный анализ продемонстрировал значительные диагностические трудности: даже в случае полиорганного поражения достоверный диагноз СКВ при первом обращении к врачу устанавливался только в 20% случаев. У четверти больных диагноз СКВ был верифицирован спустя 5 (в среднем) лет от начала заболевания. Кроме того, был выделен ряд и других черт «мужской» СКВ: своеобразная картина дебюта заболевания (высокая частота суставного синдрома, поражения кожи и редкость неврологической симптоматики); значительный процент поражения жизненно важных органов (почек и ЦНС) и сосудистой патологии за период болезни; развитие у каждого четвертого больного достоверного антифосфолипидного синдрома [16–21].
Приводим описание историй болезни пациентов.

Клинический пример 1
Больной Ж., 1988 г. р., наблюдается в ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» с 2013 г.
Анамнез заболевания: считает себя больным с июня 2012 г., когда появились стойкая фебрильная лихорадка, летучие боли в мелких суставах кистей и стоп, утренняя скованность в течение получаса. На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) отмечал снижение температуры тела и уменьшение болей в суставах. В августе 2012 г. стал отмечать побеление и посинение кончиков пальцев рук и ног на холоде, боли в мышцах в покое и при движении. Сохранялась субфебрильная температура тела в течение дня, без озноба и катаральных явлений. Несколько раз отмечалось изменение цвета мочи («мясные помои»). При обследовании – ускорение СОЭ до 60 мм/ч, креатининемия – 124 мкмоль/л. Анализ мочи не проводился.

Обсуждался диагноз ревматоидного артрита (РА), в/м вводились глюкокортикоиды (ГК) (бетаметазон 2 мл) с кратковременным положительным эффектом (нормализация температуры тела, уменьшение миалгий и артралгий). В связи с выявлением в биохимическом анализе крови высокого уровня мочевой кислоты (600 мкмоль/л) поставлен диагноз подагры, начата терапия аллопуринолом в дозе 100 мг/сут. Через 1 нед. (в сентябре 2012 г.) появилась генерализованная эритематозная сыпь на туловище, верхних конечностях, отечность лица. Состояние расценено как аллергическая реакция, больной направлен на госпитализацию в ревматологическое отделение ГКБ. При поступлении состояние больного тяжелое: температура тела 39ºС, распространенная сыпь на туловище (без кожного зуда), «бабочка», энантема, капилляриты, сетчатое ливедо, синдром Рейно, бледность кожных покровов, отеки лица и нижней трети голеней, гепато­спленомегалия, повышение АД до 190/120 мм рт. ст. Рентгенография легких: жидкость в левой плевральной полости. При обследовании – анемия (Нb – 67 г/л), ускорение СОЭ до 40 мм/ч, гипопротеинемия (43 г/л), повышение уровней лактатдегидрогеназы (в 3 раза), АЛТ (в 2 раза), креатинина (130 мкмоль/л). Маркеры гепатитов отрицательные. В анализе мочи – белок 3 г/л, эритроцитурия (1200 в 1 мкл). Суточная протеинурия – 4,5 г. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 47 мл/мин. При дополнительном обследовании выявлено повышение уровня антител к двуспиральной ДНК до 200 ед./мл (норма до 20 ед./мл), положительный антинуклеарный фактор (1/1280 гомогенного и периферического типа свечения). Нефробиопсия: очаговый пролиферативный волчаночный нефрит (IIIА класс по классификации ВОЗ, индекс активности – 2, индекс хронизации – 0).

Поставлен диагноз: СКВ, начата терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут, проведена пульс-терапия метилпреднизолоном (суммарно 3 г) и циклофосфамидом (1 г) с удовлетворительной переносимостью и положительной динамикой клинических и лабораторных показателей (нормализовалась температура тела, через 2 нед. нормализовались уровни креатинина, печеночных ферментов, уменьшилась протеинурия до 0,5 г/л). Доза преднизолона была постепенно снижена до 8 таблеток к январю 2013 г. и до 6 таблеток в мае 2013 г. Постоянно принимал гидроксихлорохин 400 мг/сут. Плановая терапия цитотоксиками была лимитирована наличием очагов хронической инфекции (частые обострения гемисинусита). При обследовании в мае 2013 г. признаков клинической активности СКВ выявлено не было. Нормализовались биохимические показатели, СКФ составляла 110 мл/мин, сохранялась протеинурия до 0,8 г/сут, наблюдались единичные гиалиновые цилиндры в препарате. Общий анализ крови, иммунологические параметры – в пределах нормальных величин. Жидкости в плевральной полости не выявлялось. Офтальмологом обнаружена заднекапсулярная катаракта.

Данный пример иллюстрирует острое начало СКВ у молодого мужчины с развитием быстропрогрессирующего нефрита в дебюте заболевания. На начальном этапе обсуждались диагнозы РА, подагры (были даже назначены гипоурикемические препараты), однако комплексное обследование больного (включая рутинный анализ мочи) было проведено только при госпитализации больного в специализированный стационар спустя 3 мес. от начала заболевания. Достоверность диагноза СКВ подтверждена на основании необходимого количества диагностических критериев: клинических (нефрит, плеврит, специфическое поражение кожи, суставной синдром, синдром Рейно, сетчатое ливедо), лабораторных (анемия, высокие уровни антител к ДНК и положительный антинуклеарный фактор) данных и результатов нефробиопсии. В связи с наличием у больного прогностически неблагоприятных факторов исхода заболевания (молодой возраст, поражение почек в дебюте заболевания, мужской пол, высокие уровни антител к ДНК и низкие уровни С3 и С4 компонента комплемента) обсуждался вопрос о назначении ритуксимаба или цитотоксических препаратов на постоянной основе, однако данные схемы лечения не могли быть использованы ввиду низкого уровня IgG (5,2 г/л) и частого рецидивирования сопутствующей инфекции. Особенностью случая является быстрое развитие осложнения ГК-терапии (заднекапсулярной катаракты). Впоследствии, осенью 2013 г. после санации очагов инфекции к терапии был добавлен микофенолата мофетил, на фоне чего к осени 2014 г. нормализовались анализы мочи, доза ГК снижена до 2 таблеток/сут, продолжается терапия аминохинолиновыми препаратами.

Клинический пример 2
Больной Щ., 1974 г. р., наблюдается в ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» с 2000 г. с диагнозом СКВ.
Анамнез заболевания: в возрасте 14–15 лет стал отмечать побеление и посинение кончиков пальцев на холоде, наблюдался с диагнозом синдрома Рейно, назначались сосудистые препараты курсами. В 1998 г. (в возрасте 24 лет) впервые возникли артрит левого голеностопного и плюснефаланговых суставов, боли в грудной клетке. В течение 1 года артриты периодически рецидивировали, носили мигрирующий характер. Обследования не проводилось, суставной синдром уменьшался на фоне приема НПВП. Весной 1999 г. артриты стали стойкими, появилась фебрильная лихорадка. В стационаре по месту жительства поставлен диагноз РА, назначены преднизолон (15 мг/сут), хлорохин. С декабря 1999 г. стали беспокоить головные боли, головокружение, тошнота, сухой кашель, боли в надлобковой области, миалгии. При обследовании выявлены гипергаммаглобулинемия (43%), гепатоспленомегалия. Общие анализы крови и мочи были без отклонений от нормы. Доза ГК увеличена до 20 мг/сут, назначены антибактериальные препараты. Через 1 мес. присоединились изменения кожи (эритема на скулах, гиперемия и жжение кончиков пальцев, мелкоточечная эритематозная сыпь на туловище). Впервые госпитализирован в НИИР в январе 2000 г.

При поступлении: артриты мелких суставов кисти, генерализованная лимфаденопатия. По данным Эхо-КГ – уплотнение листков перикарда. Изменений в общих анализах крови и мочи не отмечалось, однако выявлены высокие уровни антител к ДНК (52 ед.), титры антинуклеарного фактора (АНФ, 1/160 гомогенного типа свечения). Поставлен диагноз СКВ, рекомендовано продолжить прием ГК, добавлен метотрексат в дозе 7,5 мг/нед.
Через 3 мес. больной самостоятельно прекратил прием лекарственных препаратов; после чего через 2 нед. появились кашель, выраженные боли в грудной клетке, лихорадка, артриты. Госпитализирован по месту жительства с подозрением на пневмонию (в анализах крови – лейкоцитоз), однако на рентгенограммах легких патологических изменений выявлено не было. Через 5 дней возникли головокружение, диплопия, тазовые расстройства, гемиплегия, что расценено как проявления поперечного миелита. Больному проведена пульс-терапия метилпреднизолоном (3 г) и циклофосфамидом (1 г), возобновлена терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут per os. Неврологическая симптоматика регрессировала, однако появились рассеянность и заторможенность. С этого момента постоянно принимал ГК, азатиоприн в дозе 100–150 мг/сут, периодически отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр, артралгии, головные боли на фоне нормального АД. В 2001 г. при обследовании выявлены протеинурия (0,9 г/л), эритроцит- и лейкоцитурия, что потребовало усиления иммуносупрессивной терапии. С 2002 г. стали беспокоить боли в тазобедренных суставах, в 2003 г. выявлены асептические некрозы головок бедренных костей. С 2003 г. признаков обострения СКВ не наблюдалось, лабораторные показатели оставались без изменений. В 2006 г. больному проведено эндопротезирование тазобедренных суставов, послеоперационный период – без осложнений. В последующем больной принимал поддерживающие дозы ГК (преднизолон 7,5 мг/сут), аминохинолиновые препараты, самочувствие оставалась стабильным.

История пациента представляет интерес с нескольких позиций. Так, в дебюте заболевания имелся только синдром Рейно. Поражение суставов присоединилось через 10 лет, носило неспецифический характер. На фоне ГК-терапии (назначенной в связи с установлением диагноза РА) рутинные анализы крови оставались нормальными, дополнительного обследования не проводилось. Ухудшение самочувствия, отсутствие эффекта от проводимой терапии явились основанием для госпитализации в специализированное ревматологическое отделение, где на основании данных анамнеза, физикального и лабораторного обследования поставлен диагноз СКВ. Неврологическая симптоматика (поперечный миелит) развилась через несколько лет после отмены лекарственных препаратов, но практически полностью регрессировала после возобновления агрессивной иммуносупрессивной терапии. В дальнейшем (несмотря на прием ГК и цитотоксиков) появились признаки активного волчаночного нефрита, которые удалось купировать за счет интенсификации схем лечения. Через 2 года развились асептические некрозы головок бедренных костей, однако обострения СКВ не регистрировалось, и на фоне невысоких поддерживающих доз ГК состояние оставалось стабильным, что позволило провести больному оперативное вмешательство (эндопротезирование) без последующих осложнений.

Клинический пример 3
Больной Ч., 1980 г. р., наблюдается в ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» с 1998 г.
Дебют заболевания в возрасте 18 лет (февраль 1998 г.) – лихорадка, боли в суставах и мышцах, гепатоспленомегалия, похудение на 12 кг за 2 нед. Обсуждались диагнозы инфекционных заболеваний, реактивного артрита, РА, токсоплазмоза, гепатитов; проводилась терапия НПВП и антибиотиками – без эффекта. Нормализация температура тела и регресс симптоматики были достигнуты на фоне короткого курса ГК. Через несколько месяцев (летом 1998 г.) после инсоляции возник рецидив лихорадки, появилась эритема на скуловых дугах, отеки нижних конечностей. Госпитализирован в терапевтическое отделение, где на основании совокупности клинических и лабораторных изменений поставлен диагноз СКВ, назначен преднизолон 60 мг внутрь. В сентябре 1998 г. возникли 2 эпиприступа (на фоне иммуносупрессивной терапии).
В октябре 1998 г. впервые находился на стационарном лечении в Институте ревматологии. При обследовании: нефрит с нефротическим синдромом, перикардит, язвенный стоматит, синдром Роуэлла. В связи с сохраняющейся активностью СКВ на фоне приема высоких доз ГК, а также поражением жизненно важных органов (почек, ЦНС) больному проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном (суммарно 3,4 г) и циклофосфамидом (суммарно 1,4 г). После введения циклофосфамида развился агранулоцитоз, что потребовало увеличения дозы ГК внутрь до 90 мг/сут. В декабре 1998 г. – острый психоз (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение), расцененный как проявление основного заболевания (т. к. симптоматика сопровождалась другими яркими проявлениями активности СКВ). Больной переведен в психосоматическое отделение, где продолжалась терапия высокими дозами ГК внутрь, в/в введение дексаметазона и циклофосфамида в сочетании с антипсихотическими препаратами. Через 2 нед. состояние больного стабилизировалось, к весне 1999 г. клинические и лабораторные признаки активности СКВ регрессировали, доза ГК была постепенно снижена (преднизолон – до 40 мг/сут к маю 1999 г., до 20 мг/сут – к декабрю 1999 г.), продолжалось парентеральное введение циклофосфамида. С 2000 по 2004 г. неоднократно находился на стационарном лечении в Институте ревматологии, сохранялись клинические признаки активного волчаночного нефрита (по техническим причинам биопсия почки не выполнена). Проводилась синхронная интенсивная терапия, доза ГК (преднизолон) варьировала от 15 до 40 мг/сут. С 2001 г. назначен микофенолата мофетил 2 г/сут. С этого времени регистрировалось повышение уровней мочевины и креатинина в 1,5 раза выше нормы. С 2002 по 2013 г. состояние больного расценивалось как неполная ремиссия (сохранялись протеинурия 0,2–0,5 г/сут, незначительное повышение уровней креатинина и мочевины, СКФ 80–90 мл/мин), в связи с чем по месту жительства неоднократно проводилось в/в введение ГК и циклофосфамида. Постоянно получал невысокие дозы преднизолона (10 мг/сут), микофенолата мофетил 1,5–2 г/сут, симптоматическую терапию (гипотензивные, антиостеопоретические препараты и др.).

В 2013 г. госпитализирован в Институт ревматологии для обследования, признаков активности СКВ выявлено не было. Общий анализ крови, общий анализ мочи – без патологии. Суточная протеинурия – 0,04 г. Иммунологический анализ крови: антитела к двуспиральной ДНК – 15 ед./мл (норма – 0–20 ед./мл), АНФ отрицательный, уровень антикардиолипиновых антител не повышен, уровни С3 и С4 – в нормальных пределах. СКФ составляла 73 мл/мин. Биохимический анализ крови: креатинин – 165 мкмоль/л, мочевина – 14 ммоль/л, мочевая кислота – 453 мкмоль/л, общий белок – 68 г/л, остальные показатели (в т. ч. уровни сахара, холестерина, липопротеидов) – в нормальных пределах. По данным денситометрии минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и в области шейки бедренной кости (по Z-показателю) соответствует норме. Несмотря на длительную иммуносупрессивную терапию как per os (кумулятивная доза преднизолона составила к 2013 г. 82 г), так и парентерально (суммарно 35 г метилпреднизолона в/в и 40 г циклофосфамида), тяжелых осложнений не отмечено. Более 10 лет больной постоянно принимал микофенолата мофетил в терапевтической дозе. За период наблюдения женился, в браке родилось 2 здоровых сыновей.

Данный пример иллюстрирует острое развитие СКВ у молодого пациента с быстрым вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов (почек, ЦНС). Следует также отметить длительно сохраняющуюся активность заболевания (в первую очередь со стороны почек), что потребовало многолетней агрессивной иммуносупрессивной терапии, и в то же время относительно благоприятный исход через 15 лет от начала развития заболевания (в т. ч. и отсутствие тяжелого необратимого органного повреждения). Среди наших пациентов данный случай – единственный опыт длительного (более 10 лет) приема микофенолата мофетила с хорошей переносимостью. Особенностью является факт возникновения у больного за период с сентября 2012 г. нескольких эпизодов острого артрита (голеностопные суставы, 1-е плюснефаланговые суставы) на фоне гиперурикемии, с типичным максимумом в первый день, стиханием проявлений через несколько дней после возникновения и гиперемией и отечностью околосуставных мягких тканей. При исследовании синовиальной жидкости обнаружены кристаллы моноурата натрия, был назначен аллопуринол в дозе 200 мг/сут. Через 2 мес. уровень мочевой кислоты в крови нормализовался, в последующем (1,5 года наблюдения) острых артритов не возникало.

Заключение
Во всех приведенных клинических примерах отражены общие тенденции, наблюдаемые нами у мужчин с СКВ: молодой возраст дебюта, частое развитие тяжелой органной патологии, нередкое присоединение сопутствующих заболеваний и развитие необратимого повреждения [22].

Таким образом, несмотря на несомненное сходство клинических и лабораторных проявлений СКВ у мужчин и женщин, наши исследования подтверждают точку зрения о большей экспрессии заболевания у больных мужского пола [23–27]. Можно предположить, что «мужская» СКВ – особая разновидность заболевания с нетипичными вариантами дебюта и течения, высокой частотой сопутствующих состояний (атеросклероз, инфекционные осложнения), требующая четкой диагностики, раннего выявления, профилактики и лечения коморбидных состояний и, возможно, применения более агрессивных методов лечения в связи с наличием большого числа прогностически неблагоприятных факторов.



Литература
1. Клинические рекомендации по ревматологии. 2-е изд., испр. и доп. / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 429–481.
2. Danchenko N., Satia J.A., Anthony M.S. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden // Lupus. 2006. Vol. 15. Р. 308–318.
3. Systemic lupus erythematosus. Fifth Edition. Ed. By R.G,Lahita. 2011. Р. 673–696.
4. Laskin C.A., Spitzer K.A., Clark C.A. Pregnancy and reproductive concerns in systemic lupus erythematosus. In: Lahita R. Systemic lupus erythematosus, fifth edition, 2011. Р. 655–672.
5. Hochberg M.C. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. Dubois’Lupus Erythematosus. Ed. By Wallace D.J., Hahn B.N. Baltimore, 5-th edition: Williams&Wilkins. 1997. Р. 49–68.
6. Miller M.H., Urowitz M.B., Gladman D.D., Killinger D.W. Systemic lupus erythematosus in males // Medicine (Baltimore). 1983. Vol. 62 (5). Р. 327–334.
7. Фоломеев М.Ю., Мирочницкий С.Н., Алекберова З.С. Особенности течения системной красной волчанки у мужчин // Терапевтический архив. 1981. № 7. С. 30–33.
8. Sthoeger Z.M., Geltner D., Rider A., Bentwich Z. Systemic lupus erythematosus in 49 Israel males: a retrospective study // Cl. Exp. Rheum. 1987. Vol. 5. Р. 233–240.
9. Kaufman L.D., Gomez-Reino J.J., Heinicke M.H., Gorevic P.D. Male lupus: retrospective analysis of the clinical and laboratoty features of 52 patients, with review of the literature // Sem. Arthr. Rheum. 1989. Vol. 18 (3). Р. 189–197.
10. Ward M.M., Studenski S. SLE in men: a multivariate analysis of gander differences in clinical manifestations // J.Rheum. 1990. Vol. 17 (2). Р. 220–224.
11. Koh W.H., Fong K.Y., Boey M.L., Feng P.H. Systemic lupus erythematosus in 61 oriental males. A study of clinical and laboratory manifestations // Br.J.Rheum. 1994. Vol. 33. Р. 339–342.
12. Specker C., Becker A., Lakomek H.J. et al. Systemic lupus erythematosus in men – a different prognosis? // The Journal of Rheumatology. 1994. Vol. 53. Р. 339–345.
13. Molina J.F., Drencard C., Molina J. et al. Systemic lupus erythematosusin males. A study of 107 Latin American patients // Medicine (Baltimore). 1996. Vol. 75. Р. 124–130.
14. Chang D.-M., Chang C.-C., Kuo S.-Y. et al. The clinical features and prognosis of male lupus in Taiwan // Lupus. 1998. Vol. 7. Р. 462–468.
15. Garcia M.A., Stange M., Schieman U. et al. Male systemic lupus erythematosus in a Latin-American inception cohort of 1214 patients // Lupus. 2005. Vol. 14. Р. 938–946.
16. Алекберова З.С., Фоломеев М.Ю. Половой диморфизм при ревматических заболеваниях // Ревматология. 1985. № 2. С. 58–61.
17. Клюквина Н.Г. Системная красная волчанка: многообразие форм и вариантов течения // Современная ревматология. 2011. № 4. С. 25–30.
18. Клюквина Н.Г., Насонов Е.Л. Особенности клинических и лабораторных проявлений системной красной волчанки // Современная ревматология. 2012. № 4. С. 40–48.
19. Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Клюквина Н.Г. и соавт. Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке у мужчин // Клин. Медицина. 1996. № 4. С. 18–22.
20. Насонов Е.Л. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме / В кн.: Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004. С. 299–337.
21. Ильина А.Е., Клюквина Н.Г., Александрова Е.Н. и соавт. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме у мужчин // Клин. Медицина. 2006. № 4. С. 23–28.
22. Клюквина Н.Г. Трудности диагностики и особенности клинической картины системной красной волчанки у мужчин // Терапевтический архив. 2011. № 5. с. 47–51.
23. Petri M. Clinical features and complications of SLE // Rheumatology News. 2008. Р. 6–8.
24. Andrade R.M., Alarcon G.S., Fernandez M. et al. Accelerated damage accrual among men with systemic lupus erythematosus. XLIY. Results from a multiethnic US cohort // Arthritis &. Rheumatism. 2007. Vol. 56 (2). Р. 622–630.
25. Folomeev M., Afanasjev W., Alekberova Z. Survival prognostic factors revealed from initial features of systemic lupus erythematosus in male patient.s Abstr. Of III Intern. Conference on SLE, London (1992) // Lupus. 1992. Vol. 1. Р. 122.
26. Wallace D.I., Podell T., Weiner J. et al. Systemic lupus erythematosus survival patterns: experience with 609 patients // J. Am.Med. Assoc. 1981. Vol. 245. Р. 934–938.
27. Клюквина Н.Г., Насонов Е.Л. Выживаемость мужчин, страдающих системной красной волчанкой // Научно-практическая ревматология. 2009. № 6. С. 46–51.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak