Современные подходы к локальной терапии ревматических заболеваний

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №32 от 12.12.2013 стр. 1668
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Денисов Л.H. Современные подходы к локальной терапии ревматических заболеваний // РМЖ. 2013. №32. С. 1668

Болезни костно-мышечной системы широко распространены во всем мире. При этом остеоартроз (OA) занимает лидирующее место среди всех заболеваний данной группы и является основной причиной временной нетрудоспособности. В среднем OA страдает почти 10% всего населения и почти 1/2 всех пациентов в мире старше 50 лет [1, 2]. По данным Министерства здравоохранения РФ, с 2000 по 2009 г. число больных OA увеличилось более чем в 2 раза, и его распространенность (на 100 тыс. населения) возросла за 10 лет на 51,1%. Основными клиническими симптомами OA являются боли в суставах разной интенсивности и продолжительности: симптомная боль ограничивает не только функциональную активность, но и приводит к полной потере трудоспособности [3, 4].

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неясной этиологии, которое характеризуется хроническим эрозивным артритом (синовитом), с полиартикулярным поражением и вовлечением внутренних органов. Распространенность РА достигает 0,2% от общей численности населения. У больных РА наблюдаются ранняя инвалидизация и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 5 лет по сравнению с общей популяцией [5].
Также несомненный интерес врачей вызывает патология периартикулярных структур, которые могут являться самостоятельными нозологическими формами или развиваться в рамках других ревматических заболеваний, таких как OA и РА.
В основе этих нарушений лежит поражение сухожильно-связочного аппарата, приводящее к возникновению локальных болевых синдромов. До 60% первых визитов к ревматологу составляют обращения по поводу поражения внесуставных мягких тканей [6].
В связи с изложенным задачами терапии ревматических заболеваний являются минимизация болей и воспаления в суставах и восстановление их функций.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – наиболее часто используемые лекарственные средства при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Применение классических НПВП, подавляющих выработку как провоспалительных, так и физиологических простагландинов, сопряжено с высоким риском развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВП-гастропатии, эрозии, язва желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда), почек (лекарственная нефропатия) и др. [7, 8].
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ревматических болезней, проблема безопасности применяемых лекарственных средств, особенно у больных пожилого возраста, выходит на первый план. Наряду с системной фармакотерапией в ревматологии широко используются средства локального воздействия на болевые зоны, а появление новых лекарств для местной аналгезии вызывает законный интерес.
Далее представлен перечень ревматических заболеваний, при которых рекомендуется назначение локальной терапии:
• синовиты (остеоартроз, реактивный артрит, болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, кристаллическая артропатия, травматический синовит);
• теносиновиты, тендовагиниты, эпикондилиты;
• миозиты;
• периартриты;
• флебиты;
• посттравматические болевые синдромы;
• непереносимость перорального приема НПВП.
Местно применяемые НПВП в виде мазей, кремов и гелей должны обладать быстрым и длительным по времени обезболивающим эффектом, выраженным терапевтическим действием, ощущением охлаждения или согревания. Препарат для локального использования также должен иметь приятный запах, быстро всасываться, не оставлять следов после применения и не требовать согревания.
Традиционно в состав локальных лекарственных форм входят разные НПВП, часто используемые в клинической практике: ибупрофен, диклофенак, пироксикам, кетопрофен в концентрации от 0,5 до 5% (табл. 1).
Особый интерес представляет гель Диклоран Плюс, в состав которого, кроме активных лечебных компонентов – диклофенака (1%), метилсалицилата (10%), включены левоментол (5%) и льняное масло.
Диклофенак натрия и метилсалицилат являются НПВП, в основе фармакологического действия которых лежит способность подавлять биосинтез простагландинов. При местном применении они быстро всасываются и, проникая в подкожную клетчатку, мышечную ткань, суставную капсулу и полость сустава, приводят к уменьшению утренней скованности, болей и воспаления, способствуя улучшению функциональной способности суставов. Основной компонент льняного масла – α-линоленовая кислота (этиловый эфир ненасыщенной жирной кислоты), которая обладает противовоспалительным эффектом. Ментол при втирании вкожу вызывает раздражение нервных окончаний, оказывая при этом местное отвлекающее и легкое обезболивающее действие.
В клинике ФГБУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН проведено клиническое исследование по изучению эффективности и переносимости геля Диклоран Плюс у 62 пациентов: с РА – 45 человек, с OA коленных суставов, анкилозирующим спондилитом и псориатическим артритом – 17 человек [9]. Средний возраст пациентов составил 51,8±14,7 года. Гель (полоска 3–5 см) наносился на область наиболее пораженного сустава 3 р./сут в течение 10 дней. Пациенты продолжали принимать НПВП, глюкокортикоиды и базисные средства. Эффективность проводимой терапии до и после оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по следующим параметрам: боль при пальпации, в покое и при движении.
Регистрировались время наступления аналгетического эффекта после нанесения геля и его продолжительность. В таблице 2 представлены результаты проведенной терапии и динамика оцениваемых показателей.
Отмечена статистически достоверная положительная динамика всех анализируемых клинических параметров. По мнению пациентов, лечебное действие геля начиналось в среднем через 10–20 мин. и продолжалось в течение 180 мин. Выраженное уменьшение боли в покое по индивидуальной оценке пациентами выявлено у 44 (72%) пациентов, при пальпации – у 60 (98,3%), при движении – у 58 (95%).
Анальгезирующее действие геля Диклоран Плюс начиналось в среднем через 22,9±9,9 мин. после нанесения и сохранялось в отдельных случаях до 6 ч (в среднем 2,3±1,1 ч).
На фоне проводимой локальной терапии 8 пациентов снизили дозу перорально принимаемых НПВП, 1 пациент полностью отменил ибупрофен. Переносимость препарата была хорошей у большинства пациентов – 57 (91,9%) человек. У 4 пациентов наблюдалось першение в горле из-за резкого запаха в первые минуты нанесения геля, однако отмены лечения не потребовалось. Терапия гелем была прервана у 1 пациента в связи с развитием местной аллергической реакции в виде крапивницы.
Сравнительное изучение эффективности и переносимости геля Диклоран Плюс и геля диклофенак проведено на 40 пациентах с OA разной локализации. В зависимости от площади пораженного участка использовалось 2–4 г геля (полоски размером 4–8 см), который наносили тонким слоем и слегка втирали 2–3 р./сут в течение 14 дней. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и стадии болезни, а также по числу пораженных суставов. Следует подчеркнуть, что в обе группы были включены пациенты с диагнозом OA, установленным впервые, не применявшие НПВП. В основной группе у 6 пациентов и в контрольной у 5 выявлены признаки синовита. Включение пациентов в исследование осуществлялось на первом визите, далее визиты назначались на 7-й и 14-й дни лечения. Оценка эффективности проводилась по ВАШ в максимально болезненном суставе при пальпации, в покое и при движении, на 1-й, 7-й и 14-й дни. Фиксировались быстрота всасывания препарата, начало и продолжительность в минутах. Эффективность и переносимость оценивались с точки зрения пациента и врача.
Клиническая симптоматика в целом характеризовалась болью в покое и движении; при поражении суставов кистей – припухлостью суставов и скованностью, коленных и плечевых – крепитацией и ограничением движений пораженных суставов.
При первом визите боль при пальпации составила 36,8±11,4 мм, в покое – 46,4±12,2 мм, при движении – 57,4±16,7 мм.
На фоне проводимой терапии уменьшение болей при пальпации к 7 сут отметили все пациенты, но стойкий обезболивающий эффект сохранялся в течение 1–1,5 ч, и только к 10–14 сут лечения наблюдалось сохранение терапевтического эффекта геля между его применениями до 4–5 ч при снижении болей до17,4±7,6 мм (р<0,05). Постепенное уменьшение болей в покое до 38,2±11,3 мм наблюдалось на 7-й день, до 26,6±6,8 мм – на 14-й день лечения (р<0,05).
Боли при движении у большинства пациентов снижались на 7–10-е сут до 50,6±14,8 мм, на 14-е сут – до 40,2±10,4 мм (р<0,05). Только одному пациенту дополнительно был назначен диклофенак перорально в дозе 100 мг, т.к. сохранялся выраженный болевой синдром.
Припухлость пораженных суставов у 5 из 6 пациентов полностью исчезла при терапии гелем.
В группе контроля выявлена умеренная положитель­ная динамика боли в покое (с 48,5±11,6 до 40,1±8,4 мм на 7-й день; до 34,8±7,4 мм на 14-й день). Боль при пальпации к 7 сут уменьшилась у всех пациентов до 32,8±8,8 мм, однако статистически недостоверно по сравнению с исходным уровнем – 38,4±8,6 мм, и только к 14 сут снижение боли достигло 28,6±8,4 мм. Однако следует отметить, что практически все пациенты отмечали наличие болей в период между использованием препарата.
Боль при движении на 1-м визите составила 59,8±10,2 мм, на 7-й день – 53,4±10,8 мм (р>0,05), на 14-й день – 48,6±11,2 мм, но положительная динамика имела нестойкий характер. Двум больным с синовитом коленного сустава на 9-й день был дополнительно назначен перорально диклофенак в дозе 100 мг, т.к. сохранялся болевой синдром.
По оценке пациентов, в основной группе очень хороший результат получен у 7 человек, хороший – у 8, удовлетворительный – у 3; по оценке врачом – у 9, 5 и 4 соответственно.
В группе пациентов, применявших гель диклофенак, у 18 из 20 отмечался положительный эффект, однако степень обезболивающего эффекта была меньшей, что выражалось в сохранении болевого синдрома при пальпации, в покое и движении как к 7-му, так и 14-му дню лечения.
Гель Диклоран Плюс, по мнению пациентов, всасывается очень быстро, его лечебное обезболивающее действие начиналось через 3–7 мин. и сохранялось до 1,5 ч, а к концу исследования продолжительность эффекта достигала 12–14 ч, что позволяло снизить кратность его использования до 1–2 р./сут. Из-за резкого специфического запаха и местнораздражающего действия Диклоран Плюс был отменен у 2 пациентов.
Проведенный опрос после завершения клинического исследования показал, что у пациентов первой группы аналгетическое и противовоспалительное действие геля Диклоран Плюс сохранялось в течение 3–5 дней, тогда как в группе, получавшей гель диклофенак, пациенты отмечали возобновление и усиление болей практически сразу же после прекращения лечения.
Обсуждение
Многокомпонентный состав и разнообразный механизм действия геля Диклоран Плюс послужили основанием для его применения в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Результаты клинических исследований, проведенных в двух ведущих ревматологических центрах России, доказали значимое обезболивающее и противовоспалительное действие геля, что выражалось в статистически достоверном снижении болевого синдрома в покое, при пальпации и движении, увеличении функциональной активности суставов, а также в обратном развитии синовита у пациентов с OA. Лечебный аналгетический эффект наступал быстро – в течение 15–30 мин., сохранялся у пациентов в течение 6–12 ч.
У 9 пациентов удалось снизить дозы и отменить принимаемые перорально НПВП. Даже после завершения клинического исследования анальгетическое и противовоспалительное действие геля Диклоран Плюс сохранялось в течение 3–5 дней, в группе контроля пациенты отмечали возобновление и усиление болей практически сразу после прекращения локальной терапии.
Показано преимущество в эффективности геля Диклоран Плюс перед гелем диклофенак. Несмотря на уменьшение болей у пациентов с OA в контрольной группе, положительная динамика имела нестойкий характер, и наблюдалось статистически недостоверное уменьшение боли при пальпации и движении. Практически все пациенты отмечали наличие болей в период между использованием препарата.
Из 82 пациентов на локальной терапии гелем Диклоран Плюс только у 3 развились нежелательные явления из-за местной аллергической реакции в виде крапивницы.
Таким образом, гель Диклоран Плюс обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, и этот эффект сохранялся в течение нескольких дней после окончания локальной терапии. Для геля характерны хорошая переносимость и низкая частота развития побочных эффектов. Гель Диклоран Плюс широко используется в реальной клинической практике как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении разных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Статья опубликована в журнале Consilium Meducum, 2013, № 9, с. 32–35

Таблица 1. Перечень препаратов, используемых в реальной клинической практике

Таблица 2. Динамика показателей суставного синдрома на фоне терапии гелем Диклоран Плюс (по ВАШ)

Литература
1. Brand K.D., Doherty М., Lohmander L.S. Osteoarthritis OxfordUniv Press, 1998.
2. Reginster J.V. The prevalence and burder of arthritis // Rheumatology. 2002. Vol. 41. Р. 3–6.
3. Фоломеева O.M., Лебедева Л.С., Ушакова М.А. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей РФ // Научно-практич. ревматол. 2001. № 1. С. 15–21.
4. Эрдес Ш., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения РФ // Научно-практич.ревматол. 2007. № 4. С. 4–10.
5. Ревматология: Клин. рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР, 2010.
6. Олюнин Ю.А. Заболевания внесуставных мягких тканей. Патогенез, клиника, лечение // РМЖ. 2007. № 15 (26). С. 1–5.
7. Каратеев А.Е., Яхно М.Н., Лазебник Л.Б. и др. Клинические рекомендации. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. М: ИMA-ПРЕСС, 2009.
8. Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Филатова Е.В. и др. Обезболивающие препараты в терапевтической практике. М: ИМА-ПРЕСС, 2013.
9. Федина Т.П., Гришаева Т.П., Шекшина Е.В. и др. Опыт клинического применения геля «Диклофенак Плюс» в комплексной терапии ревматических заболеваний // РМЖ. 2004. № 12 (20). С. 1156–1158.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak