Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Остеоартроз (ОА), являясь одним из наиболее распространенных поражений суставов, представляет собой группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается весь сустав (субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы). При оценке распространенности возникают трудности, связанные с тем, что в ряде случаев при наличии клинической картины нет характерных рентгенографических признаков, в то же время при наличии таких признаков не проявляются клинические симптомы. Тем не менее в США достоверный ОА выявлен у более чем 20,7 млн больных, в популяции от 27 до 71 года заболеваемость ОА составляет 12,1%. Это заболевание негативно влияет на качество жизни, ограничивает социальную активность лиц пожилого возраста, снижает продолжительность жизни женщин по мере увеличения числа пораженных суставов. Морфологические изменения в суставах при ОА представлены на рисунке 1.
В этой связи актуальной проблемой является проведение рациональной терапии ОА с учетом характера поражения суставов, степени функциональной недостаточности, рентгенологической стадии прогрессирования. Особую актуальность приобретает наличие коморбидных заболеваний. Умеренный риск, обусловленный коморбидностью, при проведении терапии ОА вызывают сахарный диабет (17,2%), артериальная гипертензия (55,2%), хронические заболевания ЖКТ (21,8%), депрессия, ожирение; высокий риск – желудочно-кишечные кровотечения и инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая почечная недостаточность (рекомендации OARSI, 2014), кроме того, ишемическая болезнь сердца (12,9%), бронхиальная астма (9,6%), инсульт в анамнезе (4,5%). Эти цифры являются наглядным свидетельством возможности развития побочных эффектов и прогрессирования сопутствующих заболеваний при неадекватной терапии, что определяет особые требования к безопасности применяемых лекарственных средств.
В настоящее время считается общепризнанной необходимость назначения комплексной терапии ОА, включающей как нефармакологические методы коррекции факторов риска развития этой патологии, так и проведение медикаментозной терапии.
Поскольку, по мнению большинства исследователей, выраженность боли прогрессирует быстрее, чем структурные изменения в хрящевой ткани и субхондральной кости, традиционным консервативным лечением является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков. Следует отметить, что подобная терапия может сопровождаться побочными явлениями со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, что ограничивает их широкое применение, особенно в старших возрастных группах. Непосредственным патогенетическим действием НПВП является способность увеличивать задержку воды и солей в организме, что обусловлено увеличением синтеза ренального эндотелина-1, в свою очередь приводящим к увеличению периферической сосудистой резистентности. При выборе препаратов для лечения коморбидных пациентов важно учитывать лекарственное взаимодействие НПВП и групп антигипертензивных препаратов, т. к. известно достоверное влияние НПВП на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), а также блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Применение ибупрофена и напроксена будет в меньшей степени способствовать прогрессированию артериальной гипертензии, чем использование диклофенака, кетопрофена и пироксикама. Следует подчеркнуть, что имеет место лекарственное взаимодействие с диуретиками, β-блокаторами и иАПФ при минимальном взаимодействии с блокаторами кальциевых каналов. Вследствие вышеизложенного становятся понятными рекомендации экспертов OARSI об использовании НПВП при ОА в минимально эффективной дозировке и на минимальный период времени (уровень доказательности 1А, сила рекомендаций 93%).
В то же время в связи с необходимостью длительной терапии ОА нельзя недооценивать значение препаратов замедленного действия, которые оказывают симптоматический эффект: уменьшение боли, улучшение функциональных показателей, замедление прогрессирования рентгенологической симптоматики. В доступной нам научной литературе имеются указания на возможный структурно-модифицирующий эффект этих лекарственных средств. В настоящее время к препаратам первого поколения принято относить алфлутоп, гликозаминогликан-пептидный комплекс, ко второму поколению – глюкозамин, а также хондроитина сульфат (ХС).
Традиционный по химической структуре ХС впервые упоминался в 1891 г. [Oswald Schmiedeberg], а первая обзорная статья, посвященная результатам изучения ХС [Levene P.A., La Forge F.B.], появилась в 1913 г. В течение последних 20 лет ХС широко используется в лечении ОА, отличаясь высоким профилем безопасности, причем рассматривается в качестве одного из лекарственных средств с минимумом побочных эффектов. Так, в ряде клинических исследований ХС не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений. В многоцентровых клинических исследованиях ХС, проведенных в России, следует выделить научные труды В.А. Насоновой, доказавшей высокую клиническую эффективность и безопасность таблетированных форм ХС. В настоящее время формы для перорального приема ХС не потеряли своей актуальности, продолжают применяться в реальной клинической практике. При приеме per os ХС быстро адсорбируется из ЖКТ, а его биодоступность составляет от 10 до 20%. При этом в системный кровоток попадают преимущественно низкомолекулярные дериваты, обладающие меньшей фармакологической активностью по сравнению с нативными молекулами (рис. 2).
Применение препаратов в инъекционных формах способно повышать их биодоступность и клиническую эффективность. При в/м введении ХС хорошо всасывается и через 30 мин обнаруживается в значительных концентрациях в крови, а спустя 15 мин – в синовиальной жидкости. Препарат накапливается главным образом в хрящевой ткани, при этом максимальная концентрация в суставном хряще достигается через 48 ч. Использование ХС в инъекционных формах потенциально может быть более эффективно, высокобезопасно и хорошо переносится пациентами с ОА.
В проведенных нами исследованиях оценивались эффективность и переносимость Хондрогарда (инъекционная форма ХС). В открытое клиническое исследование были включены 100 пациентов (мужчин – 27, женщин – 73) с гонартрозом (70%) и коксартрозом (30%), находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции «Воронеж-1» ОАО «РЖД». ОА диагностировался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology) 1987 г. [3, 5, 16, 20]. Все больные, средний возраст которых составлял 51±2,78 года, были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й (контрольной) группы (n=50) принимали при болях в тазобедренных и коленных суставах НПВП, подобранные индивидуально в среднетерапевтических дозах, в соответствии с наличием противопоказаний. Больные 2-й группы помимо НПВП получали Хондрогард в/м по 100 мг через день, дозу увеличивали до 200 мг, начиная с 4-й инъекции. Курс лечения составил 25 инъекций.
У обследованных больных оценивалась боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при ходьбе, а также по шкале Лекена (в баллах), определялась функциональная недостаточность суставов, оценивались терапевтический эффект по мнению больного и врача, а также нежелательные явления при проведении терапии Хондрогардом. Клинические показатели наблюдались до начала терапии и после ее окончания.
В результате исследования на фоне в/м введения инъекций Хондрогарда отмечалась достоверная положительная динамика при оценке болей по ВАШ как в покое, так и при ходьбе (табл. 1) по сравнению с 1-й (контрольной) группой.
Таким образом, интенсивность болевого синдрома при гонартрозе и коксартрозе при оценке болей по ВАШ достоверно уменьшилась при проведении терапии Хондрогардом, что связано с его хондропротективным действием на структуру хряща.
По данным, представленным в таблице 2, отмечается статистически значимое уменьшение статических и динамических болей, а также болезненности суставов при пальпации, чему способствовала медикаментозная терапия, включавшая Хондрогард в качестве базисного препарата для лечения ОА в комплексе с НПВП.
Сравнительный анализ результатов терапии 1-й и 2-й групп позволил оценить динамику болей у больных ОА при различных степенях функциональной нагрузки суставов.
Следует также отметить, что у больных ОА 2-й группы на фоне базисной терапии Хондрогардом отмечались стабилизация состояния и расширение функциональных возможностей коленных и тазобедренных суставов, что обеспечивалось выраженным клиническим эффектом комплексной терапии, достоверно оптимизировавшей функциональную активность. Так, разгибание в коленном суставе у пациентов 2-й группы увеличилось на 23,1±1,12о (р=0,023), амплитуда движений возросла в среднем на 35,8±1,7о (р=0,018), что свидетельствует о статистически значимых изменениях функционального состояния суставов.
В заключение приводим данные об эффективности терапии Хондрогардом во 2-й группе наблюдения, оцениваемой врачом и пациентом, которые отражены в таблице 3.
Согласно полученным результатам, нежелательные реакции отмечались у 8 (16%) человек в 1-й группе, а у 9 (18%) человек во 2-й группе наблюдения продолжались не более 2 сут, требовали индивидуальной коррекции диеты и назначения селективных НПВП. 2 больным с гастралгией назначались спазмолитические средства (дротаверин, бенциклан), при вздутии живота в течение 3 дней 1 пациент принимал домперидон.
Таким образом, оценивая переносимость терапии, следует отметить, что она была хорошей и не требовала отмены в обеих группах наблюдения. В/м введение Хондрогарда не прекратил ни один больной 2-й группы. У 1 пациента в зоне в/м введения Хондрогарда на коже ягодиц отмечались единичные геморрагические петехии.
Делая выводы, следует отметить, что в результате изучения нами клинической эффективности и переносимости Хондрогарда в качестве базисного хондропротекторного препарата у больных гонартрозом и коксартрозом выявлена его выраженная способность уменьшать болевой синдром в покое и при ходьбе, расширять функциональные возможности пациентов. Хондрогард обладает хорошей переносимостью по мнению врачей и пациентов и может быть рекомендован для широкого применения в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.
Литература
1. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. 2009. № 2 (приложение). С. 31–37.
2. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза // РМЖ. 2006. Т. 14. № 25. С. 58–62.
3. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // РМЖ. 2008. Т. 16. № 7. С. 478–480.
4. Горячев Д.В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеоартроза // РМЖ. 2008. Т. 16. № 10. С. 3–7.
5. Дроздов В.Н., Ким В.А. Диагностика и лечение остеоартрита. Методические рекомендации. М.: МИК, 2010. 23 с.
6. Казимирко В.К. Первичный (возрастзависимый, инволюционный) остеоартроз / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.И. Мальцев. К.: МОРИОН, 2006. 176 с.
7. Каратеев А.Е. Лечение остеоартроза с точки зрения безопасности фармакотерапии // Современная ревматология. 2009. № 1. С. 1–8.
8. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц / пер. с англ. М.: Мед. лит., 2007. 320 с.
9. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 176 с.
10. Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. М., 2006. С. 5–7.
11. Национальное руководство. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 573–588.
12. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М., 2003. Т. 3. С. 143–149.
13. Руководство для врачей. Школа здоровья. Остеоартрит / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 81–89.
14. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consislium medicum. 2005. Т. 7. № 8. С. 634–638.
15. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // РМЖ. 2009. Т. 17. № 3. С. 3–7.
16. Bierma-Zeinstra S., Bohnen A., Ginai A. et al. Validity of American College of Rheumatology criteria for diagnosing hip osteoarthritis in primary care research // J. Rheumatol. 2003. Vol. 26. N 5. P. 1129–1133.
17. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD) of the knee (Institute for Clinical System Improvement). May 2002. www.icsi.org.
18. Jordan J.M., Kington R.S., Lane L.E. et al. Osteoarthritis: New Insights. Pt I: The disease and its risk factors / Felson D.T., conference chair // Ann. Intern. Med. 2003. Vol. 133. P. 635–646.
19. Kawasaki T., Inoue K., Ushiyama T., Fukuda S. [Assessment of the American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee] // Ryumachi. 2003. Vol. 38. N 1. P. 575–588.
20. Loeser R.F.Jr. Aging and the etiopathogenesis and treatment of osteoarthritis // Rheum. Dis. Clin. North Am. 2003. Vol. 26. N 3. P. 547–567.
21. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2003. Vol. 283. N 11. P. 1469–1475.