Современные тенденции терапии остеоартроза у коморбидных пациентов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №28 от 09.12.2014 стр. 2025
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В., Красюков П.А., Чубаров Т.В. Современные тенденции терапии остеоартроза у коморбидных пациентов // РМЖ. 2014. №28. С. 2025

Остеоартроз (ОА), являясь одним из наиболее распространенных поражений суставов, представляет собой группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается весь сустав (субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы). При оценке распространенности возникают трудности, связанные с тем, что в ряде случаев при наличии клинической картины нет характерных рентгенографических признаков, в то же время при наличии таких признаков не проявляются клинические симптомы. Тем не менее в США достоверный ОА выявлен у более чем 20,7 млн больных, в популяции от 27 до 71 года заболеваемость ОА составляет 12,1%. Это заболевание негативно влияет на качество жизни, ограничивает социальную активность лиц пожилого возраста, снижает продолжительность жизни женщин по мере увеличения числа пораженных суставов. Морфологические изменения в суставах при ОА представлены на рисунке 1.


В этой связи актуальной проблемой является проведение рациональной терапии ОА с учетом характера поражения суставов, степени функциональной недостаточности, рентгенологической стадии прогрессирования. Особую актуальность приобретает наличие коморбидных заболеваний. Умеренный риск, обусловленный коморбидностью, при проведении терапии ОА вызывают сахарный диабет (17,2%), артериальная гипертензия (55,2%), хронические заболевания ЖКТ (21,8%), депрессия, ожирение; высокий риск – желудочно-кишечные кровотечения и инфаркт миокарда в анамнезе, хроническая почечная недостаточность (рекомендации OARSI, 2014), кроме того, ишемическая болезнь сердца (12,9%), бронхиальная астма (9,6%), инсульт в анамнезе (4,5%). Эти цифры являются наглядным свидетельством возможности развития побочных эффектов и прогрессирования сопутствующих заболеваний при неадекватной терапии, что определяет особые требования к безопасности применяемых лекарственных средств.
В настоящее время считается общепризнанной необходимость назначения комплексной терапии ОА, включающей как нефармакологические методы коррекции факторов риска развития этой патологии, так и проведение медикаментозной терапии.

Поскольку, по мнению большинства исследователей, выраженность боли прогрессирует быстрее, чем структурные изменения в хрящевой ткани и субхондральной кости, традиционным консервативным лечением является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и анальгетиков. Следует отметить, что подобная терапия может сопровождаться побочными явлениями со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, что ограничивает их широкое применение, особенно в старших возрастных группах. Непосредственным патогенетическим действием НПВП является способность увеличивать задержку воды и солей в организме, что обусловлено увеличением синтеза ренального эндотелина-1, в свою очередь приводящим к увеличению периферической сосудистой резистентности. При выборе препаратов для лечения коморбидных пациентов важно учитывать лекарственное взаимодействие НПВП и групп антигипертензивных препаратов, т. к. известно достоверное влияние НПВП на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), а также блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Применение ибупрофена и напроксена будет в меньшей степени способствовать прогрессированию артериальной гипертензии, чем использование диклофенака, кетопрофена и пироксикама. Следует подчеркнуть, что имеет место лекарственное взаимодействие с диуретиками, β-блокаторами и иАПФ при минимальном взаимодействии с блокаторами кальциевых каналов. Вследствие вышеизложенного становятся понятными рекомендации экспертов OARSI об использовании НПВП при ОА в минимально эффективной дозировке и на минимальный период времени (уровень доказательности 1А, сила рекомендаций 93%).

В то же время в связи с необходимостью длительной терапии ОА нельзя недооценивать значение препаратов замедленного действия, которые оказывают симптоматический эффект: уменьшение боли, улучшение функциональных показателей, замедление прогрессирования рентгенологической симптоматики. В доступной нам научной литературе имеются указания на возможный структурно-модифицирующий эффект этих лекарственных средств. В настоящее время к препаратам первого поколения принято относить алфлутоп, гликозаминогликан-пептидный комплекс, ко второму поколению – глюкозамин, а также хондроитина сульфат (ХС).

Традиционный по химической структуре ХС впервые упоминался в 1891 г. [Oswald Schmiedeberg], а первая обзорная статья, посвященная результатам изучения ХС [Levene P.A., La Forge F.B.], появилась в 1913 г. В течение последних 20 лет ХС широко используется в лечении ОА, отличаясь высоким профилем безопасности, причем рассматривается в качестве одного из лекарственных средств с минимумом побочных эффектов. Так, в ряде клинических исследований ХС не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений. В многоцентровых клинических исследованиях ХС, проведенных в России, следует выделить научные труды В.А. Насоновой, доказавшей высокую клиническую эффективность и безопасность таблетированных форм ХС. В настоящее время формы для перорального приема ХС не потеряли своей актуальности, продолжают применяться в реальной клинической практике. При приеме per os ХС быстро адсорбируется из ЖКТ, а его биодоступность составляет от 10 до 20%. При этом в системный кровоток попадают преимущественно низкомолекулярные дериваты, обладающие меньшей фармакологической активностью по сравнению с нативными молекулами (рис. 2).

Применение препаратов в инъекционных формах способно повышать их биодоступность и клиническую эффективность. При в/м введении ХС хорошо всасывается и через 30 мин обнаруживается в значительных концентрациях в крови, а спустя 15 мин – в синовиальной жидкости. Препарат накапливается главным образом в хрящевой ткани, при этом максимальная концентрация в суставном хряще достигается через 48 ч. Использование ХС в инъекционных формах потенциально может быть более эффективно, высокобезопасно и хорошо переносится пациентами с ОА.

В проведенных нами исследованиях оценивались эффективность и переносимость Хондрогарда (инъекционная форма ХС). В открытое клиническое исследование были включены 100 пациентов (мужчин – 27, женщин – 73) с гонартрозом (70%) и коксартрозом (30%), находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции «Воронеж-1» ОАО «РЖД». ОА диагностировался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology) 1987 г. [3, 5, 16, 20]. Все больные, средний возраст которых составлял 51±2,78 года, были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й (контрольной) группы (n=50) принимали при болях в тазобедренных и коленных суставах НПВП, подобранные индивидуально в среднетерапевтических дозах, в соответствии с наличием противопоказаний. Больные 2-й группы помимо НПВП получали Хондрогард в/м по 100 мг через день, дозу увеличивали до 200 мг, начиная с 4-й инъекции. Курс лечения составил 25 инъекций.
У обследованных больных оценивалась боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при ходьбе, а также по шкале Лекена (в баллах), определялась функциональная недостаточность суставов, оценивались терапевтический эффект по мнению больного и врача, а также нежелательные явления при проведении терапии Хондрогардом. Клинические показатели наблюдались до начала терапии и после ее окончания.
В результате исследования на фоне в/м введения инъекций Хондрогарда отмечалась достоверная положительная динамика при оценке болей по ВАШ как в покое, так и при ходьбе (табл. 1) по сравнению с 1-й (контрольной) группой.
Таким образом, интенсивность болевого синдрома при гонартрозе и коксартрозе при оценке болей по ВАШ достоверно уменьшилась при проведении терапии Хондрогардом, что связано с его хондропротективным действием на структуру хряща.
По данным, представленным в таблице 2, отмечается статистически значимое уменьшение статических и динамических болей, а также болезненности суставов при пальпации, чему способствовала медикаментозная терапия, включавшая Хондрогард в качестве базисного препарата для лечения ОА в комплексе с НПВП.
Сравнительный анализ результатов терапии 1-й и 2-й групп позволил оценить динамику болей у больных ОА при различных степенях функциональной нагрузки суставов.
Следует также отметить, что у больных ОА 2-й группы на фоне базисной терапии Хондрогардом отмечались стабилизация состояния и расширение функциональных возможностей коленных и тазобедренных суставов, что обеспечивалось выраженным клиническим эффектом комплексной терапии, достоверно оптимизировавшей функциональную активность. Так, разгибание в коленном суставе у пациентов 2-й группы увеличилось на 23,1±1,12о (р=0,023), амплитуда движений возросла в среднем на 35,8±1,7о (р=0,018), что свидетельствует о статистически значимых изменениях функционального состояния суставов.

В заключение приводим данные об эффективности терапии Хондрогардом во 2-й группе наблюдения, оцениваемой врачом и пациентом, которые отражены в таблице 3.
Согласно полученным результатам, нежелательные реакции отмечались у 8 (16%) человек в 1-й группе, а у 9 (18%) человек во 2-й группе наблюдения продолжались не более 2 сут, требовали индивидуальной коррекции диеты и назначения селективных НПВП. 2 больным с гастралгией назначались спазмолитические средства (дротаверин, бенциклан), при вздутии живота в течение 3 дней 1 пациент принимал домперидон.

Таким образом, оценивая переносимость терапии, следует отметить, что она была хорошей и не требовала отмены в обеих группах наблюдения. В/м введение Хондрогарда не прекратил ни один больной 2-й группы. У 1 пациента в зоне в/м введения Хондрогарда на коже ягодиц отмечались единичные геморрагические петехии.
Делая выводы, следует отметить, что в результате изучения нами клинической эффективности и переносимости Хондрогарда в качестве базисного хондропротекторного препарата у больных гонартрозом и коксартрозом выявлена его выраженная способность уменьшать болевой синдром в покое и при ходьбе, расширять функциональные возможности пациентов. Хондрогард обладает хорошей переносимостью по мнению врачей и пациентов и может быть рекомендован для широкого применения в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.







Литература
1. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. 2009. № 2 (приложение). С. 31–37.
2. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза // РМЖ. 2006. Т. 14. № 25. С. 58–62.
3. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // РМЖ. 2008. Т. 16. № 7. С. 478–480.
4. Горячев Д.В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеоартроза // РМЖ. 2008. Т. 16. № 10. С. 3–7.
5. Дроздов В.Н., Ким В.А. Диагностика и лечение остеоартрита. Методические рекомендации. М.: МИК, 2010. 23 с.
6. Казимирко В.К. Первичный (возрастзависимый, инволюционный) остеоартроз / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.И. Мальцев. К.: МОРИОН, 2006. 176 с.
7. Каратеев А.Е. Лечение остеоартроза с точки зрения безопасности фармакотерапии // Современная ревматология. 2009. № 1. С. 1–8.
8. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц / пер. с англ. М.: Мед. лит., 2007. 320 с.
9. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 176 с.
10. Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. М., 2006. С. 5–7.
11. Национальное руководство. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 573–588.
12. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М., 2003. Т. 3. С. 143–149.
13. Руководство для врачей. Школа здоровья. Остеоартрит / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 81–89.
14. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consislium medicum. 2005. Т. 7. № 8. С. 634–638.
15. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // РМЖ. 2009. Т. 17. № 3. С. 3–7.
16. Bierma-Zeinstra S., Bohnen A., Ginai A. et al. Validity of American College of Rheumatology criteria for diagnosing hip osteoarthritis in primary care research // J. Rheumatol. 2003. Vol. 26. N 5. P. 1129–1133.
17. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD) of the knee (Institute for Clinical System Improvement). May 2002. www.icsi.org.
18. Jordan J.M., Kington R.S., Lane L.E. et al. Osteoarthritis: New Insights. Pt I: The disease and its risk factors / Felson D.T., conference chair // Ann. Intern. Med. 2003. Vol. 133. P. 635–646.
19. Kawasaki T., Inoue K., Ushiyama T., Fukuda S. [Assessment of the American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee] // Ryumachi. 2003. Vol. 38. N 1. P. 575–588.
20. Loeser R.F.Jr. Aging and the etiopathogenesis and treatment of osteoarthritis // Rheum. Dis. Clin. North Am. 2003. Vol. 26. N 3. P. 547–567.
21. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis // JAMA. 2003. Vol. 283. N 11. P. 1469–1475.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak