Современные возможности имплантатов синовиальной жидкости при остеоартрозе

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 10.04.2014 стр. 499
Рубрика: Ревматология Актуальная проблема

Для цитирования: Хитров Н.А. Современные возможности имплантатов синовиальной жидкости при остеоартрозе // РМЖ. 2014. №7. С. 499

Остеоартроз (по международной классификации – остеоартрит) (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом; для лечения ОА наряду с противовоспалительной терапией применяется хондропротективная терапия [1]. При ОА страдают все структуры сустава: гиалиновый хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, параартикулярный аппарат. Воспаление проявляется прежде всего синовитом, который хорошо определяется клинически и при УЗИ суставов, что представлено на рисунке 1.

В норме при УЗИ суставной хрящ мало отличим от синовиальной жидкости. Здоровый гиалиновый хрящ анэхогенен, гомогенен, имеет четкие контуры, что представлено на рисунке 2.

При прогрессировании ОА суставной хрящ представляет собой неоднородную структуру с нормо- и гиперэхогенными включениями, хорошо видимыми во время УЗИ и представленными на рисунке 3. В последующих стадиях ОА при УЗИ определяется истончение гиалинового суставного хряща.

Субхондральная кость, из которой гиалиновый хрящ получает питание, при ОА также претерпевает изменения: отмечаются неровность, нечеткость, прерывистость суставной костной пластины, что показано на рисунке 4. При этом отмечается неоднородность субхондральной кости в виде гипо- и гиперэхогенных очагов. Данные изменения субхондральной кости подтверждают тот факт, что для лечения ОА желательно использование препаратов, воздействующих на костную ткань.

Несмотря на высокую узнаваемость структур суставного хряща при УЗИ, с визуализацией при воспалении и дегенеративных процессах в суставном аппарате возникают определенные сложности. Оценить структурные изменения при ОА на ранних стадиях достаточно сложно по нескольким причинам. Во-первых, на УЗИ здоровый эхонегативный «прозрачный» гомогенный гиалиновый хрящ трудно отличить от воспалительной синовиальной жидкости в полости сустава. Во-вторых, дегенерированный хрящ на ранних стадиях не истончается и тем более не «стирается», а наоборот, может отекать, и, как показывают УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ), возможно увеличение его толщины [2–4]. В-третьих, базисные хондропротективные препараты (болезнь-модифицирующие), которые сейчас называются медленно действующими симптом-модифицирующими, при их курсовом применении уменьшают боль, а следовательно, и болевой регионарный мышечный спазм, что приводит к расширению суставной щели, визуализируемой при рентгенологических исследованиях и УЗИ. При этом истинную толщину суставного хряща представить достаточно сложно.

Все вышеприведенные эхограммы артрозных суставов подтверждают обоснование использования локальных интраартикулярных препаратов, содержащих гиалуроновую кислоту (ГК), которая является одним из важнейших составных компонентов как синовиальной жидкости, так и хрящевой ткани.

Особенности локальной терапии ОА заключаются в том, что происходит воздействие на орган-мишень – пораженный сустав, достигается оптимум лекарства в целевом органе, что уменьшает дозу системно назначаемых средства и снижает токсическое действие препаратов на организм. Применяя локальную терапию, лечат суставы, состояние которых определяет трудоспособность больного. Локальная терапия не исключает системное лечение, а проводится вместе с ним.

Метод локальной терапии препаратами ГК может использоваться как основной (особенно при неэффективности или противопоказаниях к применению других методов терапии) или как дополнительный, позволяющий снизить дозу обезболивающих и противовоспалительных препаратов и значительно улучшить качество жизни пациента. Суть локальной терапии – воздействие на метаболизм хрящевой ткани и синовиальной жидкости. Препараты ГК в отличие от других хондропротекторов вводятся непосредственно в пораженный сустав. При таком способе применения вся доза препарата определенное время сохраняется в полости пораженного сустава, оказывая максимальное воздействие на его внутренние структуры.

ГК образует ось гигантской молекулы протеогликана, являющейся вместе с коллагеном основным биополимером соединительной ткани в целом и суставного хряща в частности. У здорового человека молекулярный вес ГК синовиальной жидкости равен в среднем 6000 кДа. В коленном суставе содержится около 2 мл синовиальной жидкости, и концентрация ГК в ней составляет от 2,5 до 4 мг/мл. Поддержание оптимальных концентраций ГК в синовиальной жидкости предотвращает потерю протеогликанов хрящевым матриксом, а также инвазию активированных макрофагов в полость сустава [5].

Синовиальная жидкость обеспечивает вязкоупругую смазку сустава, она заполняет всю полость сустава и выполняет важные функции, являясь природной смазкой, уменьшает трение в суставе, служа ударопоглотителем и амортизатором, обеспечивает и поддерживает питание хряща. ГК ответственна за уникальные вязкоэластичные свойства нормальной синовиальной жидкости, которая без ГК представляет собой простой диализат плазмы. ГК постоянно присутствует на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки, действуя как любрикант и поглотитель механических сотрясений, одновременно являясь компонентом, используемым хондроцитами в процессе синтеза протеогликанов гиалинового хряща.

В здоровом суставе существуют тесные функциональные и метаболические взаимосвязи между синовиальной жидкостью и суставным хрящом. Существенная роль в этих процессах принадлежит ГК, которая в высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов, тормозит синтез металлопротеиназ, подавляет вторичный синовит за счет адсорбции на своих молекулах медиаторов воспаления. Поддержание гомеостаза синовиальной жидкости и гиалинового хряща в значительной степени зависит от присутствия в синовиальной жидкости необходимой концентрации ГК с оптимальным молекулярным весом [5].

Существенным достижением в лечении ОА стало применение в клинической практике препаратов ГК, по своим вязкоэластичным свойствам и молекулярной массе максимально приближенным к ГК синовиальной жидкости. Использование препаратов ГК основано на концепции «восстановления и поддержания оптимальных вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости» (viscsupplementation) и преследовало 2 цели: ближайшую – восстановление в суставе реологических свойств нормальной синовиальной жидкости и отдаленную – воздействие на метаболизм хрящевой ткани [6, 7]. Нужный молекулярный вес препаратов ГК достигается фракционированием исходной смеси биополимеров с помощью ультрафильтрации.

Показания к внутрисуставному введению препаратов, содержащих ГК, достаточно известны:

  • Достоверный диагноз первичного или вторичного (посттравматического, после удаления мениска, на фоне ортопедических аномалий) гонартроза.
  • Механический ритм боли (боль в целевом суставе возникает преимущественно при нагрузке и вечером после нагрузки).
  • Отсутствие признаков синовита (нет местной гипертермии, выпота в суставе).
  • I–III рентгенологическая стадия гонартроза. Существует определенная обратная зависимость эффективности терапии от рентгенологической стадии ОА, хотя можно наблюдать хорошие результаты и при IV стадии ОА коленного сустава [5].

Наличие признаков синовита является относительным противопоказанием для введения имплантатов ГК. В этой ситуации показано купирование воспаления (внутрисуставное введение глюкокортикоидов), а затем (при сохранении механического ритма боли в отсутствие признаков синовита) проведение курса инъекций препарата ГК. Введение препарата ГК рекомендуется начинать через 7–10 дней после купирования воспаления. При двустороннем поражении возможно проведение инъекций одновременно в оба сустава [5].

Впервые применение препаратов ГК для лечения больных ОА было предложено в 1942 г. E.A. Balazs, но только в 1970-х гг. появились препараты, пригодные для использования у человека. Коммерческие продукты для внутрисуставного введения, получившие одобрение для клинического применения, появились в конце 1980-х гг. в Японии, Италии, затем в Канаде. В 1998 г. применение имплантатов ГК для внутрисуставного введения при ОА было одобрено FDA в США [6, 7].

В настоящее время применяется множество препаратов ГК, из которых можно выделить 2 группы средств, отличающихся по своим физико-химическим и биологическим свойствам.

Первая группа – это препараты ГК (натрия гиалуронат). Они содержат длинные несульфатированные прямые полимерные цепи из повторяющихся дисахаридов N–ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты различной длины, в физиологических растворителях образуют петли случайной формы, имеют различную молекулярную массу, не превышающую 4000–5000 кДа.

Вторая группа – это гиланы (производное гиалуроната – натриевая соль ГК). Они содержат перекрестно-сшитые молекулы гиалуроната, у которых карбоксильные и N-ацетиловые группы свободны, могут быть плохо растворимы в воде и представлены в виде геля, имеют высокий молекулярный вес (6000 кДа для гилана G-F 20). Высокомолекулярные препараты наиболее хорошо зарекомендовали себя как эффективные лекарственные препараты.

Представителем группы гиланов является Синвиск (Synvisc) – раствор для внутрисуставных инъекций. Синвиск (гилан G-F 20) является стерильной апирогенной вязкоэластичной жидкостью, содержащей гилан.

Синвиск предназначен для временного замещения и восполнения синовиальной жидкости. Препарат показан только для внутрисуставного введения. Его применение приводит к снижению боли и дискомфорта с последующим улучшением функции пораженного сустава. Исследования in vitro показали, что Синвиск защищает суставной хрящ от механического и химического повреждения.

Как и после любой другой инвазивной процедуры на суставе, после инъекции Синвиска пациенту рекомендуется придерживаться щадящего режима и избегать излишней нагрузки на сустав в течение нескольких дней. Перед инъекцией Синвиска удаляется внутрисуставной экссудат, если таковой имеется. Введение Синвиска является асептической процедурой, поэтому соблюдаются соответствующие меры предосторожности.

Синвиск представлен на отечественном рынке двумя формами: классический Синвиск (3 инъекции на курс) и Синвиск-I (1 инъекция на курс). В отношении эффективности Синвиска имеется максимальная доказательная база (в категории препаратов ГК), обезболивающий эффект наблюдается в течение 1 года, отмечено отодвигание сроков протезирования до 3,8 года. В двойном слепом многоцентровом исследовании сравнивалась эффективность 3-кратного внутрисуставного введения 2 мл Синвиска (в 57 коленных суставов) с 3-кратным еженедельным введением 2 мл физиологического раствора (в 60 коленных суставов). Больные гонартрозом были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания. На протяжении 26 нед. у больных, леченых гиланом, достоверно уменьшились боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) при ходьбе, ночная боль, боль при движении в коленных суставах, увеличилась двигательная активность в течение дня [8].

В слепом рандомизированном многоцентровом исследовании сравнивались уменьшение боли по ВАШ и увеличение двигательной активности по WOMAC у 113 больных гонартрозом, получавших лечение инъекциями Синвиска со 102 пациентами гонартрозом, леченых инъекцией триамцинолона гексацетонида (ТГ). При равной переносимости препаратов максимальное снижение боли в суставе отмечалось на 1–2-й нед. после лечения ТГ и к 12-й нед. после лечения Синвиском. Но с 12-й по 26-ю нед. эффективность лечения (по опроснику WOMAC) была достоверно выше в группе больных, леченых гиланом, в сравнении с больными, получавшими ТГ. Данное исследование позволило сделать вывод о предпочтительности лечения гиланом хронической боли, наблюдающейся у больных ОА [9].

102 пациента с ОА коленных суставов были разбиты на 3 группы: 1-я группа получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 2-я группа – 3-кратные еженедельные внутрисуставные инъекции Синвиска, а 3-я – курс Синвиска и НПВП. К 12-й нед. статистически достоверно уменьшилась боль и улучшились функции в суставе во 2-й и 3-й группах по сравнению с больными 1-й группы [10].

В слепом рандомизированном исследовании оценивалась эффективность внутрисуставного 3-кратного еженедельного введения Синвиска у 199 больных гонартрозом в сравнении с эффективностью аналогичного внутрисуставного введения гиалуроната натрия у 193 больных. Обезболивающий эффект в группе больных, получавших Синвиск, наступал раньше и был достоверно более выраженным в период с 3-го по 12-й мес. наблюдения за больными [11].

У 863 пациентов с гонартрозом, которым было рекомендовано тотальное эндопротезирование 1187 коленных суставов, благодаря применению Синвиска (3-кратное еженедельное внутрисуставное введение) были отдалены сроки эндопротезирования (примерно на треть) [12].

78 больным гонартрозом 2-й и 3-й стадии по Kellgren-Lawrence проводилась МРТ коленного сустава в начале наблюдения и через 1 и 2 года. 39 больных из 78 получали 4 курса 3-кратных еженедельных внутрисуставных инъекций Синвиска с интервалами в 6 мес. По данным МРТ, у больных, леченых Синвиском на протяжении 2 лет, отмечались большая сохранность толщины гиалинового суставного хряща и меньшее увеличение его дефектов [13].

Таким образом, можно заключить, что Синвиск уменьшает боль, эффективен при длительном хроническом суставном болевом синдроме, увеличивает двигательную активность, имеет большую и более продолжительную клиническую эффективность, в сравнении с эффективностью НПВП, вводимых внутрисуставно плацебо (физиологический раствор), глюкокортикоидных препаратов, гиалуроната натрия. Препарат сохраняет хрящевую структуру коленного сустава, отдаляет сроки эндопротезирования, эффективен и безопасен при многократном использовании в лечении ОА, оказывая медленное симптом-модифицирующее и хондропротективное действие, и может быть рекомендован в качестве предпочтительной базисной терапии ОА.




Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak