Современный инфекционный эндокардит у детей и подростков

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №33 от 30.11.2012 стр. 1596
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Соболева М.К., Сидоренко С.В., Белов Б.С., Медынцева Л.Г. Современный инфекционный эндокардит у детей и подростков // РМЖ. 2012. №33. С. 1596

Инфекционный эндокардит (ИЭ) в настоящее время определяется как эндоваскулярная, чаще бактериальная инфекция, которая поражает не только внутреннюю оболочку сердца – эндокард (один или несколько клапанов, пристеночный эндокард, сердечные перегородки), но и имплантированные устройства – клапанные протезы или электроды кардиостимулятора. Собственно внутрисердечные проявления ИЭ включают клапанную регургитацию (которая может быть неразрешимой причиной фатальной сердечной недостаточности) и абсцессы в миокарде. ИЭ проявляется многообразием системных признаков, которые включают последствия как стерильных, так и инфицированных эмболов, а также широкий спектр иммунологических феноменов.

ИЭ является относительно редким заболеванием даже при наличии множества факторов риска его развития – болезнь встречается с частотой 30 случаев на 1 млн населения. Заболевание характеризуется неуклонным ростом в популяции молодых за счет увеличения числа детей с врожденными пороками сердца (ВПС), как оперированных, так и не оперированных по этому поводу, а также в связи с широким распространением внутривенной наркомании.
Частота ИЭ у детей с ВПС в 15–140 раз выше, чем в общей популяции, и колеблется от 2 до 18%, по данным различных центров. Заболеваемость ИЭ существенно выше у лиц с множественными врожденными сердечными дефектами. ИЭ почти неизбежен у детей с дефектом межжелудочковой перегородки в сочетании с аортальной регургитацией. При диагностике ИЭ в популяции детей с ВПС количество ошибок наименьшее, данный вариант имеет наилучший прогноз и характеризуется самыми низкими параметрами летальности – от 4 до 10%. Кроме того, формирование клапанной недостаточности происходит гораздо медленнее, чем у лиц с первичным ИЭ.
Останавливаясь на вопросах классификации и дефиниций, следует отметить, что в настоящее время сохранилось выделение ИЭ левых и правых отделов сердца, причем у детей с ВПС этот вид ИЭ встречается чаще. В отечественной и зарубежной литературе фигурирует термин «активный ИЭ», под которым подразумевают болезнь с персистирующей лихорадкой и позитивной гемокультурой, или ИЭ с признаками активного воспаления эндокарда, обнаруженными во время хирургического вмешательства. Активность ИЭ признается несомненной, если таковая подтверждена результатами аутопсии и патогистологического исследования. По–прежнему актуальным является выделение следующих видов ИЭ: «ранний» – тот ИЭ, который развился в течение года после операции на сердце, и, соответственно, «поздний ИЭ» – тот, который развился спустя год после операции на сердце.
Выделяют ИЭ, связанный с установкой постоянного пейсмекера или кардиовертера–дефибриллятора, нозокомиальный ИЭ, ненозокомиальный ИЭ, «домашний» ИЭ. Наибольшие проблемы вызывает разграничение «рецидива ИЭ» и «реинфекции ИЭ». Под рецидивом подразумевают повторное развитие ИЭ, вызванного тем же микроорганизмом, в течение 6 мес. после первичного эпизода болезни. «Реинфекция – новый ИЭ» – это ИЭ, обусловленный другим микроорганизмом, или повторяющийся эпизод болезни, вызванный тем же возбудителем спустя 6 мес. после начального эпизода.
ИЭ относится к заболеваниям, при которых выделение этиологического агента является важнейшим диагностическим критерием. По данным крупного исследования, в котором участвовали центры со всех континентов, наиболее частым возбудителем ИЭ оказался S. aureus, обнаруженный в 31% случаев, при этом были выявлены значительные географические различия. В Северной Америке частота выделения S. aureus составила 48%, а в Южной Америке – 17%. Чаще всего S. aureus вызывал эндокардит у «внутривенных» наркоманов (68%). После S. aureus в порядке убывания частоты выделения следовали: стрептококки группы viridans (17%), коагулазонегативные стафилококки (11%), Enterococcus spp. (10%), Streptococcus bovis (6%), другие стрептококки (6%), грамотрицательные бактерии группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemocomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae – 2%), грибы (2%), ассоциации бактерий (1%). В 10% случаев возбудитель не был обнаружен. В 4% случаев обнаруживали виды бактерий, на каждый из которых приходилось менее 1%, среди них были Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whippelii и др. Важно подчеркнуть, что у детей роль стафилококков в этиологии ИЭ оказалась еще более значимой. Так, на S. aureus приходилось 57% случаев, а на коагулазонегативные стафилококки – 14%.
Стрептококки (группа viridans и др.). Бактерии этой обширной группы входят в состав нормальной микробиоты полости рта. Чаще всего ИЭ вызывают близкородственные виды, объединенные в группу viridans («зеленящие» – по характеру изменения цвета питательных сред, содержащих кровь), а также близкие к ним бактерии группы S. bovis. В пределах группы viridans выделяют подгруппы S. sanguinis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans и S. anginosus. В каждой из подгрупп выделяют от 3 до 8 видов. К стрептококкам группы viridans следует также относить S. pneumoniae.
Все перечисленные выше стрептококки отличаются высокой природной чувствительностью к пенициллину и другим β–лактамам. Формирование приобретенной резистентности связано с модификацией пенициллинсвязывающих белков (ПСБ), при этом отмечают повышение МПК пенициллина от 0,03–0,125 (естественный уровень чувствительности) до 0,5–2,0 мкг/мл и редко выше 2,0 мкг/мл. Невысокий уровень резистентности к β–лактамам (0,25–2,0 мкг/мл) может быть преодолен путем повышения дозы антибиотиков.
Очевидно, что для выбора оптимальной дозы β–лактамов необходима количественная оценка чувствительности бактерий. Распространение резистентности изучено недостаточно, в ряде регионов устойчивость к пенициллину превышает 10%. Кроме β–лактамов, стрептококки группы viridans чувствительны к фторхинолонам (особенно респираторным), тетрациклинам, макролидам, хлорамфениколу, ванкомицину, линезолиду и даптомицину. К редким возбудителям ИЭ относятся β–гемолитические стрептококки: S. pyogenes, а также стрептококки групп В, С и G. Перечисленные бактерии высокочувствительны к β–лактамам, приобретенная устойчивость крайне редко встречается у стрептококков группы В. Еще более редкими возбудителями ИЭ могут быть относительно недавно выделенные из рода Streptococcus в самостоятельные роды Abiotrophia spp. и Granulicatella spp., отличающиеся пониженной природной чувствительностью к β–лактамам.
Энтерококки. К роду Enterococcus относится более 10 видов, однако основное клиническое значение имеют лишь 2 из них: Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, причем на E. faecalis приходится до 70–85% случаев энтерококковых инфекций. Важнейшим практическим свойством энтерококков является их низкая природная чувствительность к антибиотикам многих групп. Сниженная чувствительность энтерококков к β–лактамам объясняется низкой аффинностью к этим антибиотикам ПСБ5. E. faecalis проявляет чувствительность к природным и полусинтетическим пенициллинам, однако МПК этих антибиотиков оказывается существенно выше, чем в отношении других грамположительных бактерий. Указанный факт объясняет необходимость значительного повышения доз пенициллина и аминопенициллинов для лечения энтерококковых инфекций. E. faecium и редкие виды энтерококков к пенициллинам чаще всего устойчивы. Все энтерококки устойчивы к цефалоспоринам. Из карбапенемов только имипенем обладает значимой активностью, причем только в отношении E. faecalis.
Из других антибактериальных препаратов умеренную активность в отношении энтерококков проявляют фторхинолоны, тетрациклины, фосфомицин, однако основное клиническое значение имеет активность гликопептидов (ванкомицина). Энтерококки устойчивы к аминогликозидам, однако в комбинации с β–лактамами они проявляют синергизм, более того – еще и бактерицидную активность. Природно низкий уровень устойчивости энтерококков к аминогликозидам следует отличать от приобретенного высокого уровня устойчивости. Лечение энтерококковых инфекций осложняется не только низким уровнем природной чувствительности возбудителя, но и формированием приобретенной устойчивости. Среди E. faecium широко распространена приобретенная устойчивость к пенициллинам, обусловленная гиперпродукцией ПСБ5, при этом E. faecalis, как правило, сохраняют чувствительность.
Для E. faecalis проблемой является распространение высокого уровня устойчивости к аминогликозидам, в некоторых регионах Европы этот показатель достигает 50%. Механизм формирования высокого уровня устойчивости к аминогликозидам заключается в приобретении бактериями аминогликозид–модифицирующих ферментов. Важно, что при этом механизме утрачиваются синергизм с β–лактамами и бактерицидная активность.
Среди E. faecium глобальное распространение в госпитальных условиях получила устойчивость к гликопептидам, среди E. faecalis это явление встречается относительно редко. Ванкомицин–устойчивые штаммы E. faecium распространены и в Российской Федерации. В зависимости от механизма устойчивости степень повышения МПК ванкомицина и тейкопланина может варьировать в широких пределах. Важно, что ванкомицин–устойчивые E. faecalis часто сохраняют чувствительность к пенициллинам, что оставляет возможность для использования высоких доз этих антибиотиков. Штаммы же E. faecium, как правило, множественно устойчивы, что требует использования альтернативных антибиотиков, таких как линезолид и даптомицин.
Стафилококки. Освещение роли этих возбудителей требует особого внимания. В пределах рода Staphylococcus выделяют коагулазоположительные бактерии (S. aureus) и группу коагулазоотрицательных (Coagulase–Negative Staphylococcus – CoNS), последние на практике часто не идентифицируют до вида. Среди коагулазоотрицательных стафилококков – возбудителей эндокардита доминируют S. epidermidis, такие виды, как S. schleiferi, S. lugdunensis и S. haemolyticus встречаются гораздо реже. CoNS менее вирулентны, чем S. aureus и в основном вызывают эндокардиты искусственных клапанов и правосторонние эндокардиты у «внутривенных» наркоманов. Исключение составляет S. lugdunensis, по уровню вирулентности сопоставимый с S. aureus. В последние годы появляются сообщения о роли CoNS в этиологии эндокардитов естественных клапанов.
По уровню природной чувствительности и механизмам приобретенной резистентности S. aureus и CoNS практически не различаются. β–лактамы в целом отличаются наибольшей антистафилококковой активностью, но между отдельными представителями этой группы антибиотиков имеются определенные различия. В связи с широким распространением среди стафилококков продукции плазмидных β–лактамаз природные пенициллины и аминопенициллины давно утратили свое значение. Устойчивость к стафилококковым β–лактамазам проявляют изоксазолил–пенициллины, защищенные пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы.
Исторически первым изоксазолил–пенициллином был метициллин, утративший значение из–за относительно низкой стабильности и высокой токсичности. В России из этой группы наиболее распространен оксациллин, в других странах – нафциллин, клоксациллин и аналоги, различающиеся в основном по фармакокинетическим характеристикам. Среди цефалоспоринов наибольшей антистафилококковой активностью обладают представители I поколения (цефазолин), а такие антибиотики, как цефтазидим, ее практически лишены. Вопрос о клиническом значении различий in vitro активности между отдельными β–лактамами не решен. По данным ретроспективного исследования, цефотаксим, цефтриаксон, а также защищенные аминопенициллины проявляли меньшую эффективность при стафилококковой бактериемии (в том числе и вызванной эндокардитом), чем клоксациллин и цефазолин.
Кроме β–лактамов стафилококки также чувствительны к антибиотикам многих других групп: макролидам, линкозамидам, аминогликозидам, тетрациклинам, ко–тримоксазолу, хлорамфениколу, фторхинолонам, рифампицину и гликопептидам.
Если устойчивость стафилококков, связанную с продукцией β–лактамаз, легко преодолевают многие β–лактамные антибиотики, то появление у стафилококков дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ2а) со сниженной аффинностью к β–лактамам обусловливает устойчивость практически ко всем антибиотикам этой группы, за исключением новых цефалоспоринов (цефтобипрола и цефатаролина). Поскольку фенотипическим маркером наличия у бактерий ПСБ2а является устойчивость к метициллину, то исторически за штаммами S. aureus, обладающими этим белком, закрепилось название MRSA (Methicillin–Resistant Staphylococcus aureus). Необходимо отметить, что указанный механизм резистентности широко распространен и среди CoNS.
В силу ряда генетических механизмов наличие у стафилококков ПСБ2а очень часто ассоциируется с множественной устойчивостью к другим антибиотикам, что резко сужает возможности этиотропной терапии. В течение многих лет средством выбора при лечении инфекций, вызываемых метициллинрезистентными стафилококками, были гликопептиды (в России – ванкомицин), но в 1997 г. были описаны первые изоляты со сниженной чувствительностью к ванкомицину. Механизм этого явления не установлен, из–за методических трудностей недостаточно изучено распространение изолятов со сниженной чувствительностью. Согласно рекомендациям ряда профессиональных сообществ Северной Америки, ванкомицин будет эффективен, если его МПК в отношении возбудителя не превышает 1,0 мкг/мл, а конечная концентрация в сыворотке крови – не менее 15–20 мкг/мл. При более высоких значениях МПК целесообразно использовать новые антибиотики линезолид или даптомицин.
Редкие возбудители ИЭ – группа HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemocomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). Перечисленные грамотрицательные бактерии являются компонентами нормальной микрофлоры полости рта, обладают сложными питательными потребностями и сходной высокой природной чувствительностью к β–лактамам, аминогликозидам, фторхинолонам, хлорамфениколу, тетрациклинам, рифампицину и макролидам. Несколько более узким спектром чувствительности отличаются лишь E. corrodens, устойчивые к макролидам/линкозамидам и цефалоспоринам I поколения и умеренно устойчивые к аминогликозидам. Из приобретенных механизмов резистентности следует отметить распространение β–лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Цефалоспорины III поколения сохраняют полную активность.
Другие грамотрицательные бактерии. ИЭ могут также вызывать представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., а также Neisseria spp. и Moraxella spp. Природная антибиотикочувствительность и приобретенная резистентность перечисленных бактерий варьируют в широких пределах. Чаще всего наблюдают чувствительность к цефалоспоринам III поколения и карбапенемам.
Возбудители «культурально–негативных» эндокардитов. Отсутствие положительных результатов при бактериологическом исследовании крови может быть связано как с методическими погрешностями (получение малого объема крови, недостаточная длительность инкубации посевов, использование неадекватных или некачественных питательных сред), так и с объективными причинами (получение материала на фоне эффективной антибактериальной терапии, наличие возбудителей, не культивируемых на традиционных питательных средах). К таким возбудителям относятся Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei, Legionella spp., Chlamydia spp., Mycobacterium spp. Для выявления этиологии «культурально–негативных» эндокардитов необходимо использовать серологические тесты, значительные перспективы также открываются с внедрением молекулярных методов, прежде всего основанных на амплификации генов 16S рРНК и последующем секвенировании ампликонов.
Для ориентира на возможный возбудитель ИЭ и планирования эмпирической терапии необходимо учитывать возможные факторы риска (табл. 1).
Современная концепция ИЭ как в нашей стране, так и за рубежом предусматривает однонаправленность развития патогенетических процессов в сторону их усугубления при отсутствии адекватного лечения без какой–либо хронизации и тем более самокупирования. Поэтому ни о каком хроническом течении ИЭ (такой диагноз можно встретить в РФ в выписках из специализированных отделений) речи быть не может.
Стандартом диагностики ИЭ по–прежнему являются критерии Duke, модифицированные Li et al. (2000). Признают, что как чувствительность, так и специфичность критериев Duke примерно равна 80%, что они весьма полезны для классифицирования ИЭ, но не всегда пригодны для принятия конкретных клинических решений.
Выявляется ИЭ на основании результатов эхокардиографии (Эхо–КГ) и определения возбудителя в культурах крови. Это два «больших» критерия ИЭ. Эхо–КГ является методом выбора для обнаружения типичного патологического субстрата ИЭ – вегетаций, причем чреспищеводная Эхо–КГ является более чувствительным методом. По–прежнему 3 забора крови на гемокультуру должны быть выполнены из периферических вен после дезинфекции кожи до применения антибиотиков. При этом температура тела пациента в момент взятия крови не имеет значения.
Вопросы гипердиагностики ИЭ в связи с результатами Эхо–КГ сохраняют свою значимость. Большие затруднения вызывает трактовка вегетаций при тромботическом небактериальном эндокардите (ТНБЭ), которые могут быть выявлены у бессимптомных больных или у пациентов с кардиалгиями. Но самое сложное – отвергнуть ИЭ, если вегетации обнаруживают у лихорадящего больного, а лихорадка, как потом может быть выяснено, связана с наличием опухоли или иного очага инфекции (гайморит, инфекции мочевых путей, описторхоз и т.д.). ТНБЭ может сопровождать течение системной инфекции (псевдотуберкулез, болезнь Лайма, инфекционный мононуклеоз) или, например, такое редкое ревматическое заболевание, как болезнь Бехчета. При ТНБЭ тромботические наложения располагаются, как правило, преимущественно на клапанах левой половины сердца, обычно на желудочковой поверхности митрального клапана, они маленькие (не более 2–3–4 мм) и «сидящие» на широком основании. У значительной части таких пациентов мы обнаруживали гены тромбофилии, иногда – их комбинацию.
Идентификация возбудителя – наиболее уязвимое место в диагностике ИЭ, а ведь это один из двух «больших» критериев Duke. Данная проблема может быть связана не только со слабым развитием лабораторной базы, но и с появлением некультивируемых микробов. Поэтому так интенсивно развиваются методы молекулярной диагностики идентификации возбудителей – полимеразной цепной реакции с определением антибиотикорезистентности. Новым является использование методики FISH – цитогенетической диагностики ДНК–последовательности в хромосомах.
Дифференциальную диагностику ИЭ у детей и подростков проводят преимущественно с системными воспалительными заболеваниями ревматологического круга.
При острой ревматической лихорадке (ОРЛ), в отличие от первичного ИЭ, прослеживается хронологическая связь с А–стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечаются преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.
Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (главным образом стоматологических), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения, появление петехий на коже и слизистых, увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии – все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ у больного ребенка или подростка еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.
Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология – эндокардит Либмана–Сакса развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.
В процессе обследования может потребоваться проведение дифференциальной диагностики ИЭ с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома (АФС), характеризующегося наличием артериальных и/или венозных тромбозов различной локализации, тромбоцитопенией и другими разнообразными неврологическими, кардиологическими, кожными, почечными и гематологическими расстройствами, а также наличием волчаночного антикоагулянта, антител к фосфолипидам (АФЛ), кардиолипину и β–2 гликопротеину.
В соответствии с рекомендациями международного консенсуса, для АФЛ–ассоциированного поражения клапанов сердца характерны следующие признаки: наличие в крови АФЛ (в соответствии с лабораторными критериями АФС) плюс ЭхоКГ–признаки клапанной патологии и/или регургитация и/или стеноз митрального и/или аортального клапана или любое их сочетание. Понятие «клапанная патология» включает утолщение створок >3 мм, локальное утолщение, захватывающее проксимальную или среднюю часть створки, узелки неправильной формы на предсердной поверхности митрального клапана и/или сосудистой поверхности аортального клапана. При этом наличие и выраженность регургитации и/или стеноза следует оценивать при допплер–ЭхоКГ, интерпретацию результатов необходимо выполнять с привлечением двух специалистов по ЭхоКГ.
Для распознавания и дифференциальной диагностики артериита Такаясу у детей и подростков применяют критерии Европейской антиревматической лиги. Основной критерий – это изменения при ангиографии (Rg, КТ, МРТ) аорты и ее крупных ветвей в виде аневризмы/дилатации, сужения просвета, окклюзии или утолщения артериальной стенки, не связанные с фибромышечной дисплазией или другими причинами (фокальные, сегментарные). Кроме того, учитываются следующие признаки:
• дефицит пульса или перемежающиеся локальные мышечные боли при движении;
• разница систолического АД >10 мм рт.ст. при его измерении на руках и ногах;
• пальпаторное дрожание или шум при аускультации над крупными артериями;
• гипертензия: систолическое или диастолическое АД превышают 95–й центиль шкалы распределения АД для данного роста;
• ускорение СОЭ и повышение содержания СРБ.
Диагноз артериита Такаясу правомочен при наличии сочетания основного одним из 5 вышепоименованных критериев.
Определенные проблемы могут возникнуть при разграничении ИЭ с синдромом Кавасаки, протекающим с вальвулитом и формированием клапанной недостаточности. Основные признаки синдрома Кавасаки следующие:
• резистентная к антибиотикам лихорадка в течение 5 дней и более;
• двусторонний конъюнктивит;
• типичные изменения губ и полости рта (гиперемия, отечность, сухость губ, малиновый язык, диффузное поражение слизистой полости рта и глотки);
• острое негнойное увеличение лимфоузлов шеи;
• полиморфная сыпь, преимущественно на туловище;
• изменения кистей и стоп:
– эритема ладоней и подошв;
– в острой стадии – отечность кистей и стоп;
– в период реконвалесценции – шелушение кожи пальцев кистей и стоп.
Диагноз синдрома Кавасаки обоснован при выявлении у больного 5 из 6 вышеуказанных симптомов или сочетании 4 симптомов с аневризмами венечных артерий (по данным двухмерной ЭхоКГ или коронарографии).
Таким образом, необходимо помнить, что ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска при лихорадке неясного генеза у детей и подростков.
Лечение ИЭ. Сейчас новым в антибактериальной (АБ) терапии ИЭ является сокращение ее сроков, введение коротких 2–недельных курсов в терапию стабильных больных с неподвижными вегетациями малых размеров, а также расширение показаний для хирургического лечения ИЭ. Продолжительность курсов АБ–терапии при ИЭ нативных клапанов остается прежней – 4–6 нед.
Как указывалось выше, основным проблемным возбудителем ИЭ является в настоящее время S. aureus, который проявляет теперь резистентность не только к метициллину, но и к ванкомицину – препарату, который довольно давно (практически половину столетия) использовался при грамположительных инфекциях.
Эффективной альтернативой гликопептидам являются уже проверенный в большинстве кардиохирургических клиник РФ и эффективный в лечении стафилококкового ИЭ у детей линезолид, а также совершенно новые тайгециклин и даптомицин. Последний относится к новому классу антимикробных средств, это липопептидный антибиотик, проявляющий свою активность против инфекций, вызванных грамположительной флорой, он высокоэффективен против энтерококков, включая гликопептид–резистентные энтерококки, а также коринебактерии и стафилококки, включая их MRSA–штаммы. Пока штаммов, резистентных к даптомицину, не выявлено, удобен режим его применения – 1 р./сут. Эти особенности делают его незаменимым для парентеральной антибиотикотерапии стабильных амбулаторных больных.
В настоящее время больному с ИЭ и септическим синдромом антимикробная терапия широкого спектра – цефалоспорин + аминогликозид должна быть назначена немедленно, т.е. в течение 1 ч при поступлении. При идентификации патогена терапия может быть сужена до направленной/специфической. Следует признать, что риск потерять больного при ИЭ с септическим синдромом так велик, что гликопептиды, в частности тейкопланин, является обычно препаратом первого выбора. Острый и подострый ИЭ фигурируют первыми в списке показаний к его использованию, кроме того, препарат зарегистрирован к применению у детей в РФ.
Показания к хирургическому лечению ИЭ все расширяются, ведущими являются прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция, рецидив ИЭ (особенно искусственных клапанов), тромбоэмболические осложнения ИЭ. Всегда полезно и крайне важно включать кардиохирурга в консилиум, если речь идет о нарастающей терапевтически неконтролируемой СН из–за аортальной, реже митральной регургитации или обструкции сердечного клапана (нативного или искусственного) вегетациями.
Вопрос всегда решается в пользу хирургического лечения ИЭ, если речь идет о проблемных/трудных возбудителях болезни, например S. aureus, поражающем искусственный клапан и в большинстве случаев вовлекающем в процесс левые отделы сердца; при ИЭ, вызванном другими агрессивными микроорганизмами (Brucella, Staphilococcus Lugdunesis, Achromobacter xylosoxidans, Ps. aeruginosa), при грибковом эндокардите, а также при наличии разрыва аневризмы синуса Вальсальвы и при перивальвулярном абсцессе, вероятность которого наиболее высока при эндокардите искусственных клапанов.
Практически во всех случаях развития ИЭ искусственного клапана (протезный эндокардит) операция должна быть выполнена немедленно. Срочное оперативное лечение, независимо от антибактериальной терапии, показано больным, у которых не удается справиться с кардиогенным шоком или отеком легких. Во всех случаях хирургическое вмешательство для предотвращения эмболии должно быть выполнено как можно раньше.
Таким образом, ИЭ остается важной проблемой современной медицины в связи с растущим уровнем заболеваемости и высокими параметрами смертности и инвалидизации. Появляются все новые антимикробные препараты терапии ИЭ, и педиатры должны знать о том, что хирургическое лечение уже не является последним средством. Ограничение показаний и строжайшая асептика при установке и поддержании катетеров, внедрение принципиально новых катетеров (с гидрофильной высокополяризованной поверхностью) следует отнести к важнейшим мерам профилактики инфекции кровотока и ИЭ.
В заключение предлагается клиническая презентация случая, демонстрирующего сложности диагностики ИЭ у детей.
Больная М.М., 16 лет, находилась на лечении в детской клинике НИИ ревматологии (НИИР) РАМН. С 5–летнего возраста после перенесенной ОРВИ у нее наблюдалась длительная фебрильная лихорадка, сопровождавшаяся мигрирующей розеолезной сыпью, присоединились полиадения, гепатоспленомегалия, появились артралгии. В лабораторных анализах отмечались ускорение СОЭ, лейкоцитоз. Через 1 мес. развился стойкий суставной синдром с поражением шейного отдела позвоночника, лучезапястных суставов, мелких суставов кистей, коленных, голеностопных и тазобедренных суставов. Диагностирован ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), полиартрит с системным началом. Проведена комплексная терапия, включающая глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, аминохинолиновые препараты, затем метотрексат. На фоне лечения в течение 4–5 лет отмечался период относительной стабилизации патологического процесса. В 2004 г. произошло резкое ухудшение состояния с возобновлением фебрилитета, мигрирующей сыпи, обострением суставного синдрома.
Этот период обострения основного заболевания характеризовался выраженной интоксикацией, нейтрофильным лейкоцитозом, ускорением СОЭ более 55 мм/ч и падением гемоглобина до 67 г/л. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где через центральный венозный катетер осуществлялись повторные гемотрансфузии, проводилась инфузионная терапия, длительная комбинированная антибиотикотерапия, осуществлялось введение метотрексата и глюкокортикоидов. Под влиянием такой терапии через 2 мес. состояние больной удалось стабилизировать. Точная медицинская документация, относящаяся к этому периоду жизни пациентки, отсутствует. Через 1 год после относительной стабилизации состояние вновь резко ухудшилось, отмечались лихорадка, сыпь, обострение суставного синдрома. Госпитализирована по месту жительства, где проводились повторные курсы антибактериальной терапии, была усилена терапия ЮРА.
Ввиду отсутствия эффекта девочка направлена в детское отделение НИИР РАМН. Пациентка поступила в тяжелом состоянии: лихорадка до 40°С, пятнисто–розеолезная сыпь, полиадения, гепатоспленомегалия, полиартрит с тотальным поражением всех элементов опорно–двигательного аппарата, преобладанием экссудативно–пролиферативных изменений в суставах, резким болевым синдромом, из–за которого она была практически обездвижена. Сердечная область была визуально не измененной, отмечалось расширение границ сердца при перкуссии вправо до срединной линии, влево – на 0,5–1 см; первый тон был приглушенным, второй тон над легочной артерией – слегка акцентирован; в 3–4 межреберье по левому краю грудины с иррадиацией к основанию мечевидного отростка выслушивался жесткодующий систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха.
В общем анализе крови: Hв – 79 г/л, эритроциты – 3,3x1012/л, лейкоциты – 12,6x109/л, палочноядерные – 10, сегментоядерные – 82, тромбоциты – 403x109, СОЭ – 120 по Вестергрену, СРБ – 4,0–3,1 мг/% (норма – до 0,5), криопреципитины – отр., РФ – отр., АНФ – отр., ЦИК – 360–266 ед.оп., анти–ДНК – 21 ед., IgG – 22–22 мг/мл (норма – 9,5±2,55), IgA – 2,79–1,98 мг/мл (норма – 3,43±1,22), IgМ – >2,0 мг/мл (норма – 1,55±0,67), АСЛ–О – 200, АКЛ – отр.
Данные двухмерной Эхо–КГ (рис. 1–3): порок трикуспидального клапана (ТК): недостаточность IV степени и умеренный стеноз. Массивные гиперэхогенные наложения на створках ТК (организованные вегетации). Признаков наличия свежих вегетаций на ТК не выявлено. Дилатация правого предсердия. Пролабирование митрального клапана (2,5 мм) с минимальной регургитацией. Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительная. Эхо–КГ–признаки умеренной легочной гипертензии.
Под воздействием противоревматической терапии удалось добиться значительного улучшения состояния пациентки: нормализовалась температура, сократились размеры печени и селезенки, купирован активный суставной синдром, улучшились лабораторные показатели (повысился Нв, снизились острофазовые параметры воспаления – СОЭ, СРБ). Эхо–КГ–картина клапанных нарушений в динамике осталась без изменений.
Совокупность данных клинического наблюдения за больной, результаты проведенного лабораторного, инструментального обследования послужили основанием для выявления, к сожалению, post factum, перенесенного ИЭ с формированием порока (недостаточность IV степени) трикуспидального клапана. Больная консультирована в НЦ ССХ им. Бакулева.
Заключение: у больной с ЮРА отмечается тотальная трикуспидальная недостаточность. По данным Эхо–КГ признаки перенесенного инфекционного эндокардита ТК (в хронологической связи с инфузионной терапией). Эхо–картина соответствует неактивному процессу, вегетации фиброзного характера с участками кальциноза. Показаний для оперативного вмешательства в настоящее время нет.

Таким образом, эпизоды длительных внутривенных инфузий и имунносупрессия (обусловленная как самой болезнью, так и необходимостью использования системных глюкокортикоидов и цитостатиков) были предрасполагающими факторами развития правосердечного ИЭ у данной больной. Вместе с тем наличие клапанной патологии в период очередного обострения ЮРА (лечение в детском отделении НИИР РАМН) явилось поводом для включения в круг дифференцируемых состояний НБТЭ в рамках основного заболевания. Данное клиническое наблюдение иллюстрирует пример тяжелой коморбидности в детской ревматологии и случай отсроченной (уже на этапе сформировавшегося порока) диагностики ИЭ.

Таблица 1. Факторы, определяющие вероятную этиологию инфекционного эндокардита

Рис. 1. Больная М. М., 16 лет. Организованные вегетации на трикуспидальном клапане, фиброз, кальциноз

Рис. 2. Больная М. М., 16 лет. Апикальная позиция четырехкамерного сердца. Гиперэхогенные наложения на трикуспидальном клапане

Рис. 3. Больная М. М., 16 лет. Апикальная позиция четырехкамерного сердца. Регургитационный поток в полость правого предсердия


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak