Терапия поражения периферических суставов при псориатическом артрите

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 13.03.2012 стр. 354
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Бадокин В.В. Терапия поражения периферических суставов при псориатическом артрите // РМЖ. 2012. №7. С. 354

Псориатический артрит (ПА) является типичным представителем серонегативных спондилоартритов и представляет собой прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом. Это заболевание характеризуется выраженной гетерогенностью клинических проявлений и течения, причем по этим параметрам не имеет себе равных среди других заболеваний суставов и позвоночника. ПА по своей клинической картине близко стоит к ревматоидному артриту (РА), анкилозирующему спондилиту и другим спондилоартритам. Многие симптомокомплексы, которые описываются как самостоятельные заболевания (например палиндромный ревматизм, интермиттирующий гидрартроз, мягкий отек кистей или синдром Титце), могут быть проявлениями полиморфной картины ПА. При этом заболевании наблюдаются существенные нарушения жирового, белкового и углеводного обмена [1]. По сравнению с популяционным уровнем у больных ПА чаще встречаются гиперлипидемия с ранним развитием атеросклероза сосудов сердца и головного мозга, гиперурикемия и вторичная подагра, инсулинорезистентность и сахарный диабет.

Распространенность ПА колеблется от 0,6 до 1% [2]. Среди аборигенов Австралии это заболевание встречается у 1,5% населения, в г. Рочестер в США – у 0,1%, а на северо–западе Греции – у 0,57%. Существует тесная взаимосвязь тяжести псориаза и возникновения ПА. Исследования, выполненные National Psoriasis Found­a­tion (CША), показали, что у пациентов с ограниченным псориазом ПА развивается только в 6%, а тяжелым псориазом с площадью поражения более 10% – в 56% случаев. В Европе аналогичная ассоциация не была получена, но распространенность ПА среди больных псориазом весьма высока и достигает 30%.
По своему течению это заболевание имеет в целом ту же степень тяжести, что и РА, причем на качество жизни большое влияние оказывает не только суставной синдром, но и кожный. При ПА наблюдается существенное увеличение смертности по сравнению с популяционной (у мужчин на 59 и у женщин на 65%) [3]. Основ­ными причинами летальных исходов являются обструктивные заболевания сосудов сердца и мозга, хроническая почечная недостаточность (как следствие амилоидной нефропатии), болезни системы дыхания, злокачественные опухоли, а также осложнения проводимой терапии (желудочные кровотечения, гемоцитопении, печеночная недостаточность).
Основополагающими параметрами патологического процесса при ПА следует считать вариант суставного синдрома, характер течения заболевания и характер псориаза с учетом его распространенности и стадии развития. Основные варианты суставного синдрома включают дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический. Вариант суставного синдрома диагностируется по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания. Выделение этих вариантов имеет большое значение как для определения возможных исходов заболевания, так и для выбора рациональной терапии. Помимо основных вариантов суставного синдрома ПА, выделяют особые его варианты, к которым относятся синдром SAPHO, изолированный энтезит, синдром передней грудной клетки, онихо–пахидермопериостит, спондилодисцит, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит [4].
Выраженный полиморфизм относится не только к суставному синдрому. Чрезвычайно многообразно и течение ПА. Выделяют тяжелое течение, среднетяжелое и легкое. Характер течения устанавливается на основании выраженности основных доменов ПА (периферического артрита, спондилита, дактилита, энтезита и псориаза) [5]. Так, тяжелое течение ПА определяется при наличии более 5 воспаленных или болезненных суставов с деструктивными изменениями или мутилирующим артритом, более 3 воспаленных энтезов, дактилитами более 3 пальцев кистей и стоп или развитием костных анкилозов, болей воспалительного типа в позвоночнике либо при наличии сакроилеита, синдесмофитов или парасиндесмофитов, поражением более 10% поверхности кожи. Легкое течение устанавливается преимущественно на основании поражения периферических (1–3 воспаленных или болезненных) суставов и псориаза с вовлечением не более 3% поверхности тела. При этом течении не наблюдаются энтезит, дактилит или спондилит.
Выделение клинико–анатомических вариантов суставного синдрома ПА, основных мишеней патологического процесса, характера течения и степени активности воспалительного процесса, а также выяснение патогенетических механизмов, имеющих важнейшее значение в развитии и прогрессировании осложненного псориаза, позволило подойти к обоснованию дифференцированной терапии этого заболевания. К сожалению, этиологическая терапия ПА не разработана, так как не выявлен его причинный фактор, хотя в последнее время наблюдается существенный прогресс в изучении этого заболевания.
Не вызывает сомнений участие генетических факторов в развитии как псориаза, так и ПА [6]. Примерно у 40% больных с псориазом и ПА выявляются случаи этих заболеваний у родственников 1–й степени родства. Изучение близнецов показало, что конкордантность среди монозиготных близнецов составляет 35–70%, а среди дизиготных – только 12–20%. Выявлена ассоциативная связь HLA–антигенов класса I и II с предрасположенностью к развитию ПА, тяжестью течения и вариантами суставного синдрома. Так, развитие псориаза в раннем возрасте ассоциируется с HLA–Cw6, HLA B–15, HLA–DR7 и особенно с HLA–Сw0602. Псориаз коррелирует с PSORS1, PSORS2, PSORS3, PSORS4, PSORS5, PSORS6 и PSORS7, в то время как ПА – с HLA–B7, HLA–B27, HLA–DR4, HLA–38 и HLA–DR7. Предикторами прогрессирования ПА являются HLA–B39; HLA–B27 в ассоциации с HLA–DR7, а также HLA–DQ3 при отсутствии HLA–DR7, а HLA–B22, напротив, обладает протективными свойствами. Интересно, что с псориазом и ПА ассоциируется полиморфизм промотера фактора некроза опухоли – a (ФНО–a), интерлейкина (ИЛ) 12/ИЛ 23р40 и рецептора ИЛ–23, а также полиморфизм других генов, ответственных за провоспалительный ответ. В будущем, по–видимому, появится возможность коррекции этих ге­нетических девиаций.
В развитии псориаза и ПА принимают активное участие иммунные нарушения [2,7,8]. У больных ПА наблюдается активация гуморального иммунного компонента, что проявляется выявлением аутоантител, направленных к ядерным антигенам, цитокератинам, эпидермальному кератину, а также в гиперпродукции циркулирующих иммунных комплексов, особенно содержащих IgA и поликлональной гаммапатии. Гистопато­ло­ги­чес­кие изменения в синовиальной оболочке (пролиферация синовиоцитов, инфильтрация мононуклеарами) напоминают аналогичные изменения при РА – заболевании, которое по своему патогенезу является аутоиммунным. При ПА, в отличие от РА в большей степени выражена васкуляризация синовии. Иммунные нарушения находят свое отображение в преобладании CD8+Т–лимфоцитов в клеточных инфильтратах синовии и кожи, повышенной экспрессии тромбоцит–зависимого фактора роста. В то же время наблюдаются достоверное снижение CD4+T–лим­­фоцитов в периферической крови и их накопление в коже и синовиальной оболочке.
Значение иммунных реакций в реализации псориатического синовита доказывается обнаружением фиксированных иммуноглобулинов и комплемента на клетках покровного и подпокровного слоев синовиальной оболочки, а также высоким уровнем провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и коже. При ПА экспрессия ФНО–α, ИЛ–1β, ИЛ–10 и тромбоцит–зависимого фактора роста более выражена, чем при РА. Об участии иммунных нарушений в патогенезе ПА свидетельствует и эффективность иммуносупрессивных средств.
Вышеприведенные данные, свидетельствующие об иммунном воспалении как основе тканевых изменений при ПА, явились логическим обоснованием назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) при этом заболевании. Необходимость применения этих препаратов подчеркивает и хроническое течение ПА с неуклонным его прогрессированием, которое не удается прервать или замедлить другими методами лечения. При ПА нашли широкое применение такие БПВП, как мето­трексат, лефлуномид, сульфасалазин и, в меньшей степени, циклоспорин. В литературе представлены данные об эффективности при этом заболевании микофенолата мофетила, препаратов золота, колхицина, ароматических ретиноидов. Далеко не все они нашли широкое применение в терапии ПА из–за относительно низкой эффективности и возможности развития серьезных нежелательных явлений (НЯ) при их длительном применении.
Однако следует отметить, что терапия БПВП эффективна в отношении периферического артрита и практически не влияет на выраженность симптоматики и темпы развития спондилита, внутрисуставного остеолиза, энтезита или дактилита. При этих проявлениях ПА положительный результат удается получить только от назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов и генно–инженерных биологических препаратов.
Сульфасалазин является одним из стандартных препаратов в лечении ПА. Его терапевтическая эффективность доказана не только при этом заболевании, но и при других серонегативных спондилоартритах [9]. Анти­воспалительный потенциал сульфасалазина при ПА продемонстрирован как в открытых, так и в многочисленных контролированных исследованиях. При сравнительном изучении эффективности препаратов базисного действия, таких как сульфасалазин, ауронафин, ауротиомалат, этретинат, фумаровая кислота, колхицин, азатиоприн, метотрексат, у 1022 больных ПА по материалам, представленным в Medline и Eхcerpta Medica, достоверная положительная динамика отдельных параметров ПА отмечена только при лечении сульфасалазином и высокими дозами метотрексата [10]. Проведено несколько рандомизированных контролированных исследований (РКИ), в которых была доказана эффективность сульфасалазина у больных с активным периферическим артритом [2]. Назначение сульфасалазина 2,0 г/сут. на протяжении 36 нед. приводит к статистически достоверному уменьшению боли в суставах, скованности, числа воспаленных суставах, общей активности заболевания по оценке врача и больного [11]. Сульфа­салазин не вызывает обострения дерматоза, а у части больных способствует разрешению псориатических эффлоресценций. Этот препарат показан больным с минимальной и умеренной воспалительной активностью, небольшим числом пораженных суставов и больным с ограниченным, но не распространенным вульгарным псориазом.
Высокая терапевтическая эффективность мето­трексата при ПА является общепризнанным фактом. Этот препарат отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитотоксическими препаратами [12]. Как известно, метотрексат является одним из лучших препаратов в лечении наиболее тяжелых вариантов псориаза. Являясь структурным аналогом фолиевой кислоты, он тормозит синтез нуклеиновых кислот, вмешивается в репродукцию клеток и этим угнетает ускоренный эпидермопоэз. По нашим данным, метотрексат уже к концу 2–го месяца снижает в 2–3 раза основные показатели суставного синдрома и лабораторную активность. Пос­ле 6 мес. терапии наблюдается дальнейшее подавление воспалительного процесса в суставах и позвоночнике. В 15% удается получить полную клиническую ремиссию и в 60% – частичную. У преобладающего большинства наблюдается трансформация прогрессирующей стадии псориаза в регрессирующую. Дли­тельный, на протяжении ряда лет, прием метотрексата существенно влияет на течение ПА, обеспечивая низкие значения лабораторных показателей воспалительного процесса.
При ПА доказана эффективность метотрексата и у больных, ранее рефрактерных к другим базисным препаратам. Влияние препарата на суставной синдром связано с его высокой концентрацией в синовиальной жидкости и в воспаленных энтезах. Однако этот препарат в общепринятых дозах не оказывает достоверного влияния на рентгенологическое прогрессирование заболевания, что было подтверждено нами при внутримышечном введении 30 мг/нед. метотрексата на протяжении 12 мес. Однако базисный (структурно–модифицирующий) его эффект зависит от назначаемой дозы. Рентге­но­логическое прогрессирование не наблюдалось у больных, которым назначались массивные дозы метотрексата в режиме пульс–терапии; при этом внутривенно капельно вводилось 100 мг метотрексата с 250 мг метилпреднизолона 1 раз в 2 нед. на протяжении 2 мес. В последующие 10 мес. (наблюдение продолжалось 1 год) больные принимали 15 мг/нед. метотрексата внутримышечно. К концу 12–го мес. такой терапии не отмечено нарастание костной и хрящевой деструкции [13].
Метотрексат нередко приводит к НЯ, что обусловлено небольшим диапазоном между его токсической и лечебной дозой, что способствует развитию так называемой цитотоксической болезни. Чаще всего развиваются оральный синдром, токсический гепатит, миелосупрессия, некротическая энтеропатия. Оральный синдром (мукозит) проявляется отеком слизистой полости рта, незначительным гиперкератозом и язвенным стоматитом. Возможна одно–, двух– и трехростковая гематологическая цитопении, вплоть до апластической анемии. Однако это происходит крайне редко. В то же время на фоне лечения метотрексатом могут быть тромбоцитоз и лейкемоидная реакция. Наиболее тяжелыми НЯ являются не только глубокая супрессия костномозгового кроветворения, но и некротическая энтеропатия – крайне тяжелое осложнение, требующее интенсивной терапии и интенсивного контроля. Токсический гепатит, по–видимому, чаще наблюдается при ПА, чем при РА. Он сопровождается печеночно–клеточной недостаточностью и может привести к фиброзу печени. Возможны и другие НЯ, например, нейроэндокринные (головная боль, повышение температуры, дисменорея, приливы) или аллергические (кожный зуд, макулопапулезная сыпь).
Большой интерес представляет новый иммунодепрессант метаболического действия лефлуномид, который был первоначально разработан для лечения РА. Этот препарат характеризуется широким спектром биологического действия (табл. 1). Основными точками его приложения являются антивоспалительный, иммуномодулирующий и антипролиферативный эффекты. Как известно, лефлуномид является новым классом БПВП с уникальным механизмом действия. Он селективно ингибирует синтез пиримидина преимущественно в пролиферирующих Т–лимфоцитах, а также блокирует стимулирующее действие провоспалительных цитокинов на пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Его положительное действие при ПА связано с экспрессией HLA–DR позитивных Т–лимфоцитов, торможением пролиферации Т–лимфоцитов в синовии и воспаленных энтезах, снижением активности провоспалительных цитокинов (ФНО–α, ИЛ–1) в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, уменьшением деградации хряща и кости металлопротеиназами.
В одном из первых исследований по изучению эффективности лефлуномида при ПА была доказана его терапевтическая активность в плане подавления кожных проявлений псориаза и воспалительного процесса в суставах, при этом препарат назначался по 10–30 мг/сут.1 в течение 8–31 мес. [17]. Положительный эффект был достигнут у 66,6%. К концу наблюдения число болезненных суставов уменьшилось с 10 до 2,67, а воспаленных – с 4,67 до 2,0. Достоверной динамике подверглись выраженность утренней скованности и ее интенсивность, а также показатели воспалительной активности, причем положительная динамика у преобладающего большинства больных держалась в течение 2 лет наблюдения.
В исследованиях, проведенных при псориазе и ПА, показано, что лефлуномид у преобладающего большинства больных способствует обратному развитию дерматоза. Он оказался эффективным как у больных, рефрактерных к активной мазевой терапии, так и у больных с наиболее тяжелым атипичным псориазом (например, пустулезным). В 2003 г. были опубликованы результаты мультицентрового двойного слепого плацебо–контролированного исследования по изучению эффективности и переносимости лефлуномида, в котором участвовало 190 больных с активным ПА и прогрессирующей стадией распространенного псориаза, имеющих не менее 3% поражения поверхности тела (Treatment of Psoriatic Arthritis Study – TOPAS) [18]. Длительность терапии со­ставила 24 нед. К концу 6 мес. терапии процент больных, соответствующих PsARC (критерий ответа на терапию при ПА), на фоне приема лефлуномида оказался выше почти в 3 раза, чем в контрольной группе (95 и 29,7%, соответственно). Досто­вер­ной положительной динамике подверглись такие показатели, как АСR20, качество жизни (HAQ) и качество жизни дерматологических больных (DLQI). Положительная динамика отдельных проявлений наблюдалась не только в опорно–двигательном аппарате, но и в коже. Так, если при лечении лефлуномидом индекс PASI достоверно уменьшился у каждого второго больного, то в группе плацебо такая динамика не была выявлена ни у одного больного. Из НЯ наиболее часто наблюдались диарея (24%), Flu–синдром (12,5%), повышение аланиновой аминотрансферазы (12,5%) без симптоматики серьезной печеночной недостаточности, кожная сыпь (11,5%) и реже – обострение ПА, боль в животе, повышенная утомляемость.
Пчелинцева А.О. и соавт. [19] представили оценку эффективности и переносимости лефлуномида у 63 боль­ных с активным ПА, которые принимали препарат в течение 6 мес. Уже к концу 1–го месяца лечения статистически достоверно уменьшилось число припухших и болезненных суставов, и этот эффект продолжал держаться на протяжения всего периода терапии лефлуномидом. К концу 6–го месяца статистически значимым оказалось уменьшение боли и активности болезни по ВАШ и шкале Likert, а также клинически значимое улучшение качества жизни (индекс HAQ). Число болезненных и воспаленных суставов уменьшилось в 2 раза по сравнению с исходным уровнем. Статистически достоверной оказалась оценка активности болезни больным и врачом. Ответ на терапию по PsARC достиг 62%. Индекс активности и тяжести псориаза, по которому судили о динамике кожного синдрома, не претерпел существенных изменений, но все же уменьшилось число больных с площадью поражения кожи менее 3%. Пере­но­симость препарата оказалась удовлетворительной. Частота и спектр НЯ не отличались от НЯ, описанных ранее у больных ПА и ревматоидным артритом. Не было зарегистрировано случаев тяжелой нефро–, гепато– и миелотоксичности, серьезных инфекционных осложнений.
Если симптом–модифицирующее действие лефлуномида является неоспоримым, то для доказательства его болезнь–модифицирующего действия требуются длительные проспективные исследования. Мож­но ожидать, что он способен тормозить развитие деструктивного процесса в суставах. М. Cuchacovich и L. Sato [20] при лечении больных ПА лефлуномидом наблюдали обратное развитие кистовидных просветлений костной ткани и деструкции суставных поверхностей, а также нарастание ширины суставной щели, что позволяет предположить его влияние на темпы прогрессирования заболевания и его исходы, что особенно актуально. Перспективным представляется изучение влияния лефлуномида на различные варианты остеолиза – наиболее характерного проявления ПА, в основе которого, по современным представлениям, лежит нарушение остеокластогенеза. Показано, что этот препарат ингибирует резорбтивную активность остеокластов как за счет непосредственного воздействия на эти клетки, так и влияя на рецептор активации NF–kB [21].
Современная стратегия лечения ПА включает монотерапию лефлуномидом и комбинацию этого препарата с другими БПВП (метотрексат, сульфасалазин) или с биологическими агентами. Комбинированную терапию целесообразно назначать при недостаточной эффективности одного БПВП. Одновременное назначение лефлуномида с метотрексатом оправдано их синергическим действием, а также повышением терапевтической эффективности каждого препарата в отдельности. Следует иметь в виду, что лечебное действие лефлуномида обычно наступает раньше, чем при назначении метотрексата и других БПВП. Эффективность лефлуномида при РА существенно выше при ранней стадии заболевания по сравнению с развернутой [22]. Однако пока мало доказательств, что этот препарат на начальном этапе развития ПА проявляет наиболее ярко свои антивоспалительные и антидеструктивные свойства.
Данные о переносимости лефлуномида обобщены в материалах международной конференции Practical Ma­nage­ment of Rheumatoid Arthritis Patients Treated with Leflunomide, которая состоялась в июне 2004 г. [23]. Прак­тически все НЯ развиваются в первые 3 мес. лечения и позже, как правило, на той же самой дозе лефлуномида не возобновляются. Диарея у преобладающего большинства больных самостоятельно разрешается без какой– ли­бо медикаментозной коррекции. Полагают, что она является результатом воздействия лефлуномида на клеточный цикл эпителия желудочно–кишечного тракта. Алопеция обычно выражена слабо или умеренно и носит преходящий характер. Нарушение функционального состояния печени появляется в первые 3–4 мес. терапии. Учитывая гепатотоксичность лефлуномида, рекомендуется определять печеночные энзимы каждые 2 нед. в первые 6 мес. терапии и далее 1 раз в 2 мес. При появлении кожных аллергических реакций следует уменьшить суточную дозу препарата или временно его отменить. Синдром Стивенса–Джонсона или некротический эпидермолиз встречаются крайне редко. Возможно развитие и артериальной гипертонии. В этом плане необходимо проводить мониторинг артериального давления, особенно у больных с предшествующей гипертонической болезнью.
Международная группа по изучению псориаза и ПА (The Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis – GRAPPA) в 2009 г. опубликовала рекомендации по лечению ПА (табл. 2) [24]. Члены группы проанализировали возможные подходы к терапии основных вариантов клинической манифестации ПА, включая периферические артриты, вовлечение кожи и ногтей, поражение позвоночника, дактилиты и энтезиты. Для каждого домена были сформулированы рекомендации по терапии, выработанные на основе представленных в литературе данных и консенсусных мнений ведущих ревматологов и дерматологов. При лечении периферического артрита при ПА рекомендуется применение НПВП, внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, БПВП и ингибиторов ФНО–α. К основным БПВП относятся сульфасалазин, лефлуномид, мето­трексат и циклоспорин, причем если уровень доказательности для сульфасалазина и лефлуномида является самым высоким (А), то для метотрексата и циклоспорина он ниже (В). В то же время при ПА не рекомендуется применять соли золота и аминохинолиновые препараты (хлорохин и гидрохлорохин) из–за возможного обострения псориаза. Что же касается лечения кожных проявлений псориаза, то если метотрексат, наряду с циклоспорином, относятся к терапии 1–й линии, то сульфасалазин и лефлуномид – к 3–й линии. Однако их уровень доказательности в лечении псориаза остается также высоким и соответствует А.
Таким образом, в терапии периферического артрита при ПА используются БПВП, которые имеют свои особенности терапевтической активности и лекарственной переносимости. Основными препаратами, относящимися к этой группе, являются метотрексат и лефлуномид. Метотрексат обладает более выраженным симптоматическим, чем непосредственно базисным действием, и не тормозит прогрессирование деструктивного артрита. Лефлуномид также активно влияет на воспалительную активность. Он замедляет хрящевую деструкцию и появление новых костных эрозий в периферических суставах. Лефлуномид обладает лучшим профилем переносимости по сравнению с метотрексатом, особенно в плане развития серьезных нежелательнеых явлений. В то же время метотрексат по сравнению с лефлуномидом является более активным по своему воздействию на кожные проявления псориаза и при тяжелом распространенном псориазе с выраженным экссудативным компонентом является препаратом первой линии терапии. Использование особенностей основных БПВП, применяемых в терапии ПА, способствует повышению эффективности медикаментозной терапии при этом заболевании.
Основными показаниями к назначению лефлуномида при ПА являются торпидное течение заболевания, неэффективность или плохая переносимость других БПВП, включая и метотрексат. Этот препарат показан больным с полиартритическим вариантом суставного синдрома, высокой воспалительной активностью, которые не корригируются стандартными базисными средствами, а также больным с ограниченным или распространенным вульгарным псориазом. В то же время следует воздержаться от его назначения больным с печеночно–клеточной недостаточностью, ренальными дисфункциями, наличием гематологических цитопений, а также больным с активным инфекционным процессом и злокачественным течением ПА. Препарат не рекомендуется применять у больных, не достигших 18–летнего возраста. С осторожностью его следует назначать при экссудативном, пустулезном или эритродермическом псориазе.

1 Согласно инструкции по применению лефлуномида (Арава) в РФ, поддерживающая доза препарата – 20 мг 1 раз в сутки

Таблица 1. Биологические эффекты лефлуномида при ПА [14–16]

Таблица 2. Рекомендации по терапии ПА и псориаза (ОРАРРА) с преимущественным поражением периферических суставов

Литература
1. Бадокин В.В. В кн.: Псориаз и псориатический артрит. М.: Т–во научных изданий КМК;
Авторская академия. 2007. С. 197–275.
2. Gladman D.D., Chandran V. Psoriatic arthritis. Oxford University Press, 2009. 160 p.
3. Wong K., Gladman D.D., Husted J. et al. Mortality studies in psoriatic arhritis // Arthritis Rheum. 1997. Vol. 40. Р. 1868–1872.
4. McGonagle D., Conaghan P.G., Emery P. Psoriatic arthratis: A unifidet concept twenty years on // Arthritis Rheum. 1999. Vol. 42. Р. 1080–1084.
5. Helliwell Ph. Classification criteria for psoriatic arthritis. www.ifpa–pso.org. 1st World Psoriasis and Psoriatic arthritis Conference 2006. Stockholm, 2006. Р. 97.
6. Hammadi Al., Herbert S. Diamond Н.S. http://emedicine.medscape.com/article/331037–overview#.
7. Ritchlin C.T. Pathogenesis of psoriatic arthritis // Curr Opin Rheumatol. 2005. Vol. 17. Р. 406–412.
8. FitzGerald O., Winchester R. Psoriatic arthritis: from pathogenesis to therapy // Arthritis Res Ther. 2009. Vol. 11 (1). Р. 214.
9. Бадокин В.В. Место сульфасалазина в комплексной терапии серонегативных спондилоартритов // Научно–практич. ревматол. 2004. Vol. 4. Р. 68–72.
10. Jones G., Crotty M., Brooks P. Interventions for psoriatic arthritis // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Vol. 2. CD000212.
11. Сlegg D.O., Reda D.J., Abdellatif M. Comparison of sulfasalazine and placebo for the treatment of aхial and peripheral articular manifestation of the seronegative spondylarthropathies: a Departament of Veterans Affairs cooperative study // Arthritis Rheum. 1999. Vol. 42. Р. 2325–2329.
12. Насонов Е.Л. Метотрексат. Перспективы применения в медицине. М.: Филоматис, 2005. 196 с.
13. Бадокин В.В., Корсакова Ю.Л. Оценка высоких доз метотрексата при псориатическом
артрите // Научно–практич. ревматол. 2005. № 3. С. 14–18.
14. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л. Лефлуномид в лечении ревматических заболеваний. – М.:
МегаПро, 2010. 112 с.
15. Fox R.I., Herrmann M.L., Frangou C.G. et al. Mechanism of action for leflunomide in rheumatoid art–hritis // Clin Immunol. 1999. Vol. 93. Р. 198–208.
16. Breedveld F.C., Dayer J.–M. Leflunomide: mode of action in the treatment of rheumatoid art–hritis // Ann Rheum Dis. 2000. Vol. 59. Р. 841–849.
17. Liang G.C., Barr W.G. Open trile of leflunomide for refractory psoriasis and psoriatic arthritis // J Clin Rheumatol. 2001. Vol. 7 (6). Р. 366–370.
18. Kaltwasser J.P., Nash P., Gladman D. et al. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double–blind, randomized, placebo–controlled clinical trial // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50 (Issue 6). Р. 1939–1950.
19. Пчелинцева А.О., Коротаева Т.В., Годзенко А.А. и др. результаты применения при псориатическом артрите // Тер. архив. 2007. № 8. С. 22–28.
20. Cuchacovich M., Sato L. Leflunomide decreases joint erosion and induce reparative changes in patients with psoriatic arthritis // Ann Rheum Dis. 2001. Vol. 60. Р. 913–923.
21. Urushibara M., Takayanagi H., Koga T. et al. The antirheumatic drug leflunomide inhibits osteo–clastogenesis by interfeing with receptor activator of NF–kB ligand–stimulated induction of nuclear factor of activated T cells c1 // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. Р. 794–798.
22. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Современные принципы лечения ревматоидного артрита:
акцент на раннюю агрессивную терапию // Эффективная фармакотерапия. 2011. Vol. 1. Р. 12–17.
23. Van Riel P.L.C.M., Smolen J.S., Emery P. et al. Leflunomide // The Journal of Rheumatology. 2004. Vol. 31. Suppl. 71. Р. 21–24.
24. Ritchlin C.T., Kavanaugh A., Gladman D.D. et al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. Р. 1387–1394.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak