Трудности при ведении больных подагрой

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №25 от 15.12.2015 стр. 1508-1514
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Башкова И.Б., Мадянов И.В. Трудности при ведении больных подагрой // РМЖ. 2015. №25. С. 1508-1514

Статья посвещена вопросам и трудностям ведения больных подагрой

Для цитирования. Башкова И.Б., Мадянов И.В. Трудности при ведении больных подагрой // РМЖ. 2015. No 25. С. 1508–1514. 

     Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами [1]. В последние два десятилетия наблюдается устойчивый рост заболеваемости подагрой, вероятно, связанный как с характерологическими особенностями пациентов (повышение уровня жизни, изменение характера питания, излишняя алкоголизация) [2], так и с распространением в популяции метаболических заболеваний (ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ)), часто сопутствующих подагре [3–5].
     Несмотря на успехи в диагностике, понимании патогенеза и разработке эффективных лекарственных средств для лечения подагры, ведение этой категории пациентов может представлять для интернистов определенные трудности. Диагноз «подагра» устанавливается в первый год заболевания только в 1/4 случаев, в среднем же проходит 7–8 лет до постановки правильного диагноза [1]. Причиной поздней диагностики может явиться естественное течение заболевания – чередование редких, к тому же кратковременных приступов моноартрита, с более длительными «светлыми промежутками» болезни вследствие присущего подагрическому артриту самолимитирующего характера. 
     Другим объяснением поздней диагностики подагры может служить и то, что врачом «первого контакта» при этом заболевании нередко становится хирург или травматолог, который, видя перед собой пациента с острым, крайне болезненным артритом, направляет его на рентгеновское исследование пораженного сустава, с помощью которого диагностировать дебют подагры зачастую не представляется возможным, поскольку крупные кисты в субхондральной зоне кости (так называемый симптом «пробойника» или рентгенонегативные внутрикостные тофусы) появляются значительно позже – в среднем через 7–8 лет от момента первого приступа подагры [6, 7]. 
     В отсутствие костно-деструктивных изменений на рентгенограммах дистального отдела стопы состояние расценивается как «ушиб мягких тканей», что обычно сопровождается рекомендациями по приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые в силу своей эффективности в данной ситуации убеждают врача и пациента в правомочности неверного диагноза. В ряде случаев можно предсказать сценарий дальнейшего развития заболевания: каждый последующий приступ моноартрита пациент будет стараться купировать самостоятельно, принимая «понравившийся с первого раза» НПВП, до тех пор, пока либо не проявится неблагоприятная реакция на препарат, либо НПВП перестанут оказывать ожидаемый эффект. 
     Среди типичных ошибок, которые допускаются врачами при ведении пациентов с острым подагрическим артритом, выделяют: назначение физиотерапевтических процедур, анальгетиков, мазей/гелей, наносимых локально в области пораженного сустава, назначение аллопуринола в момент приступа, промедление с назначением эффективной анальгетической и противовоспалительной терапии [8]. Несвоевременное и неэффективное лечение подагры способствует не только усугублению коморбидной патологии, которая свойственна этой категории больных, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) [9], но и развитию фатальных осложнений.
     Приводим собственное наблюдение, когда сочетание подагры, ГУ, нарушений углеводного и липидного обменов, АГ, а также невнимательное отношение пациента к своему здоровью стали причиной летального исхода у молодого мужчины. 

     Больной С., 42 года, был госпитализирован в ревматологическое отделение РКБ (Чебоксары) 29.04.2014 г. с жалобами на постоянные интенсивные боли в левом коленном, голеностопных, плюснефаланговых суставах 1-х пальцев обеих стоп, ряде проксимальных межфаланговых суставов кистей, усиливающиеся в ночное время. Из анамнеза заболевания: впервые приступ острого артрита плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы развился 10 лет назад, в последующем артриты рецидивировали, суставной процесс постепенно принял полиартритический характер, наблюдалось закономерное сокращение интервалов между приступами до 2–3 мес. К врачам пациент не обращался, самостоятельно эпизодически принимал нимесулид. В 2009 г. перенес острый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда с зубцом Q, в том же году впервые выявлена гипергликемия (уровень сахара крови натощак 13,6 ммоль/л) и ГУ (сывороточный уровень мочевой кислоты 572 мкмоль/л). Назначенные дезагрегантные (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут), пероральные сахароснижающие (метформин 1000 мг/сут), гиполипидемические (аторвастатин 20 мг/сут), урикодепрессорные (аллопуринол 100 мг/сут) препараты, β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут) пациент после выписки из стационара не принимал. С 2010 г. наблюдался стремительный рост тофусов с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей, стоп, обострение подагрического артрита с кратностью до 5–6 р./год. В апреле 2014 г. после алкогольного эксцесса (злоупотребление алкоголем в течение 7 дней) развилось тяжелое обострение хронического подагрического артрита: боль, припухлость, локальная гиперемия и гипертермия левого коленного сустава, голеностопных, плюснефаланговых суставов 1-х пальцев стоп, ряда пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. Внутримышечное введение диклофенака по 75 мг 2 р./сут и пероральный прием нимесулида 400 мг/сут – без эффекта. В левой пяточной области рана размером 1,5×1,0 см (изъязвленный тофус) с белым творожистым отделяемым. Пациент самостоятельно обратился к хирургу, в амбулаторных условиях выявлено повышение уровня сахара крови до 27,8 ммоль/л и уровня мочевой кислоты до 686 мкмоль/л, в связи с чем пациент был направлен в ревматологический стационар 29.04.2014 г. 
     При поступлении состояние больного тяжелое, вынужденное положение из-за болей в левом коленном суставе, дефигурация коленных (больше левого), голеностопных суставов, множественные неизъязвленные тофусы с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей (рис. 1) и стоп (рис. 2), изъязвленный тофус в левой пяточной области. Периферических отеков нет. Индекс массы тела – 25,6 кг/м2. Перкуторно по всем легочным полям ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов на момент осмотра нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Артериальное давление (АД) – 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум по левому краю грудины. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. 

  1508-1.gif1508-2.gif

     В общем анализе крови: эритроциты – 4,93×1012/л, гемоглобин – 149 г/л, тромбоциты – 61×109/л, лейкоциты – 4,2×109/л, сдвиг лейкоформулы влево (юные нейтрофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 35%), абсолютная лимфопения (0,38×109/л), СОЭ по методу Панченкова – 36 мм/ч. В общем анализе мочи: протеинурия (0,36 г/л), при микроскопии мочевого осадка выявлены: лейкоцитурия (10–12 в поле зрения), микрогематурия (6–8 эритроцитов в поле зрения), цилиндурия (гиалиновые и зернистые), ураты в большом количестве. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 21 мкмоль/л, АлАТ – 89 Ед/л (при верхней границе нормы до 40 Ед/л), АсАТ – 135 Ед/л (при верхней границе нормы до 40 Ед/л), мочевина – 14,4 ммоль/л, креатинин – 215 мкмоль/л, общий белок – 62 г/л, общий холестерин – 3,64 ммоль/л, глюкоза – 15,0 ммоль/л, мочевая кислота – 761 мкмоль/л, высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ) – 426 мг/л (при верхней границе нормы до 5 мг/л). На рентгенограмме суставов стоп в прямой проекции (от 28.04.2014 г.): крупные кисты в субхондральной зоне плюсневых и проксимальных фаланг 1-х пальцев стоп и мелкие эрозии на суставных поверхностях, значительное уплотнение околосуставных мягких тканей в области плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы (рис. 3).

1508-3.gif

     Был выставлен диагноз «Первичная хроническая тофусная подагра преимущественно метаболического типа тяжелого течения. Хронический подагрический полиартрит, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 3-й степени. ГУ (761 мкмоль/л). Множественные крупные неизъязвленные тофусы с локализацией на ушных раковинах, в области суставов кистей и стоп, изъязвленный тофус в левой пяточной области. Хроническая подагрическая нефропатия, азотемическая стадия, ХБП 3Б стадии. СД 2 типа, диабетическая нефропатия, диабетическая макроангиопатия, целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 7%. Категория риска развития синдрома диабетической стопы 2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда с зубцом Q от 2009 г.). Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA стадии (ФК3)».
    С учетом снижения экскреторной функции почек вследствие наличия у больного почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации по EPI – 35 мл/мин), СД 2 типа применение НПВП и глюкокортикоидов (ГК) для купирования обострения хронического подагрического полиартрита было противопоказано. С анальгетической целью были назначены в/м инъекции трамадола 200 мг/сут, начата терапия инсулинами короткого действия (по 10 Ед каждые 4 ч). 30.04.2014 г. в 20.30 пациент почувствовал выраженную общую слабость, усилились жажда, сухость во рту, появился холодный пот. АД – 85/40 мм рт. ст. Экстренно выполнен анализ крови на сахар – выявлена небольшая гипергликемия (9,3 ммоль/л), пациенту были введены 5% раствор глюкозы, преднизолон 90 мг, после чего состояние больного несколько улучшилось, но уже через 1 ч вновь резкое нарастание общей слабости, профузное потоотделение. При попытке встать пациент упал, потерял сознание, появился цианоз лица и плечевого пояса, АД – 40/15 мм рт. ст. На электрокардиограмме зарегистрированы признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение электрической оси сердца вправо, P-pulmonale, глубокий зубец S в I отведении, отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса). Для исключения острого инфаркта миокарда исследован сывороточный уровень тропонина I, который составил 0,148 мкг/л (в норме менее 0,5 мкг/л). В то же время концентрация D-димера в сыворотке крови оказалась повышенной в несколько раз и составила 2021 мкг/л (при норме до 500 мкг/л). Начаты реанимационные мероприятия, которые оказались безуспешными – при нарастающих явлениях острой сердечно-легочной недостаточности через 80 мин была констатирована биологическая смерть. Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.

     Подагра часто сопровождается коморбидными заболеваниями [10–12], которые могут влиять на ее течение и прогноз. АГ и ИБС осложняются развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая, бесспорно, требует от врача назначения диуретических препаратов. В этой ситуации важно помнить, что все диуретики способствуют повышению уровня мочевой кислоты. В популяционном исследовании, включившим 4249 жителей Великобритании в возрасте старше 30 лет, клинически верифицированный диагноз подагры был установлен у 164 пациентов, при этом у 25 (15%) больных подагра была индуцирована приемом диуретиков, 16 (64%) из них по-прежнему продолжали принимать мочегонные препараты [13].
     ГУ, возникающая в период лечения диуретиками, может быть обусловлена повышением обратной реабсорбции и снижением секреции уратов в канальцах почек, что на фоне пониженного почечного кровообращения приводит к увеличению выработки ангиотензина, еще больше угнетающего выделение мочевой кислоты [14]. Кроме того, фуросемид приводит к повышению уровня молочной кислоты, которая в свою очередь ингибирует экскрецию уратов [15].
     Существует непреложное правило – диуретики, назначенные по жизненным показаниям (ХСН) больным подагрой, необходимо обязательно компенсировать приемом аллопуринола с титрованием дозы под контролем врача-ревматолога [7]. 
     Необходимо учитывать участившиеся факты злоупотребления диуретиками молодыми женщинами по косметическим соображениям (с целью улучшения фигуры и т. п.) [14, 16]. Приводим собственное наблюдение – случай аутоятрогении – развитие у молодой женщины вторичной подагры, индуцированной длительным приемом фуросемида.

     Больная А., 34 года, поступила в ревматологическое отделение РКБ (Чебоксары) 05.10.2014 г. с жалобами на постоянные интенсивные боли, припухлость и покраснение в области плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы, сохраняющиеся на протяжении недели. Из анамнеза заболевания: в 2000 г. (в возрасте 20 лет) пациентка с косметической целью за короткий период времени, придерживаясь жесткой диеты с ограничением животного белка, снизила массу тела на 20 кг. В последующем для поддержания «идеальной» массы тела самостоятельно начала принимать фуросемид по ½ таблетки 1 р./2–4 нед. Без приема диуретика пациентка стала субъективно ощущать одышку, тяжесть в области сердца, связывая эти явления с задержкой жидкости, она увеличила дозу препарата до 10–12 таблеток на один прием. В 2005 г. (5 лет постоянного приема фуросемида) впервые отметила появление болей, припухлости и локальной гиперемии в области правого голеностопного сустава, которые купировались самостоятельно через 3 дня, но, несмотря на это, она продолжала принимать фуросемид в прежней дозе. В 2010 г. боли и припухлость в области правого голеностопного сустава возникли вновь и в последующем повторялись с периодичностью каждые 2–3 мес., присоединился артрит плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы. Для купирования суставных болей пациентка все чаще стала прибегать к в/м введениям кеторолака. В связи с отсутствием эффекта от применения НПВП в 2014 г. обратилась к ревматологу РКБ. При обследовании у пациентки были исключены ревматоидный артрит, урогенитальная форма реактивного артрита, спондилоартриты, системная красная волчанка. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение сывороточных уровней мочевины (25,5 ммоль/л), креатинина (128 мкмоль/л), общего холестерина (9,4 ммоль/л), мочевой кислоты (495 мкмоль/л). 
     Для уточнения диагноза пациентка была госпитализирована в ревматологическое отделение. Из физикального осмотра: индекс массы тела – 18,2 кг/м2; по органам и системам – без особенностей; болезненность при пальпации и дефигурация плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы с локальной гиперемией и гипертермией (рис. 4). При проведении дополнительного лабораторного исследования выявлены повышение СОЭ до 54 мм/ч, гипоизостенурия, никтурия, гипер-альфа-2-глобулинемия (14%), гиперлипопротеинемия IIb типа по Фредриксону, ГУ (654 мкмоль/л), снижение суточной экскреции мочевой кислоты до 0,8 ммоль/сут (при норме 1,5–4,5 ммоль/сут). По данным эзофагогастродуоденоскопии в полости желудка определялись слизь, прозрачная желчь, слизистая желудка была диффузно гиперемирована и отечна. На рентгенограмме суставов стоп в прямой проекции (от 12.10.2014 г.) отмечены незначительное сужение суставных щелей плюснефаланговых суставов 1-х пальцев стоп, единичные кистовидные просветления в головке 1-й плюсневой кости слева (рис. 5). 

1508-4.gif

     Был выставлен диагноз «Вторичная подагра, индуцированная длительным приемом фуросемида, почечный (гипоэкскреторный) тип. Хронический подагрический артрит правого голеностопного сустава, плюснефалангового сустава 1-го пальца левой стопы, активность 3-й степени, рентгенологическая стадия I. ГУ (654 мкмоль/л). Хронический интерстициальный нефрит, латентное течение. ХБП 2 стадии. Гиперлипопротеинемия IIb типа. Химическая гастропатия, обусловленная рефлюксом желчи». Был немедленно отменен фуросемид, расширен питьевой режим до 1,5–2 л/сут (раньше пила не более 300–500 мл). Уровень мочевой кислоты за 14 дней снизился до 631 мкмоль/л. Для купирования артрита пациентке был назначен амтолметин гуацил (АМГ) в дозе 1200 мг/сут в 2 приема. Переносимость препарата была удовлетворительной. После полного купирования воспалительных явлений в суставе (через 7 дней) на фоне продолжающегося приема АМГ в стационаре инициирована терапия аллопуринолом в начальной дозе 100 мг/сут с рекомендациями титрования дозы последнего до достижения нормоурикемии (целевой уровень мочевой кислоты в сыворотке крови – менее 360 мкмоль/л) в амбулаторных условиях. 

     Достаточно распространенными являются и ошибки, допускаемые в ведении пациентов с хроническим подагрическим артритом. Среди них: 
1) назначение аллопуринола в острый период болезни; 
2) в ряде случаев не проводится титрование дозы аллопуринола до максимально эффективной, позволяющей достичь целевого значения уровня мочевой кислоты; 
3) прекращение приема аллопуринола при достижении нормоурикемии; 
4) необоснованное назначение глюкокортикоидов (ГК) для купирования обострения хронического подагрического артрита, которые в свою очередь могут привести к усугублению сопутствующих подагре метаболических расстройств (АГ, СД 2 типа, дислипидемии), развитию вторичной надпочечниковой недостаточности при отмене лечения, стремительному росту интрадермальных тофусов при длительном применении, снижению эффективности ГК через 1 год терапии (по силе своего действия ГК становятся сопоставимыми с НПВП) [8, 17, 18]; 
5) резекция подкожных тофусов без достижения нормоурикемии, что создает угрозу для инфицирования длительно незаживающих кожных дефектов [19]. 
    На аналогичные терапевтические ошибки, допускаемые врачами первичного звена здравоохранения в ведении пациентов с подагрическим артритом, указывают М.В. Склянова и А.Н. Калягин. При проведенном ими анонимном анкетировании 50 участковых терапевтов Иркутска выяснилось, что 56% врачей допускают возможность назначения аллопуринола в острый период болезни, каждый четвертый (26%) указал на необходимую отмену приема аллопуринола после достижения нормоурикемии, 10% врачей в своей клинической практике никогда не назначали пациентам с подагрой аллопуринол, в то время как 44% опрошенных указали на целесообразность применения аллопуринола у лиц с бессимптомной ГУ [20].
     Приводим собственное наблюдение, когда бесконтрольное применение ГК в отсутствие достижения нормоурикемии послужило поводом для хирургического удаления подкожных депозитов солей мочевой кислоты, что неминуемо сопровождалось обострением хронического подагрического артрита и привело к длительному незаживлению раневой поверхности.

     Больной А., 60 лет, поступил в ревматологическое отделение РКБ (Чебоксары) 19.10.2015 г. с жалобами на постоянные интенсивные боли, припухлость и покраснение в области правого голеностопного сустава, ряде плюснефаланговых суставов правой стопы, незаживающую в течение 1 года рану в области 2-го пальца правой стопы после ампутации, выполненной 08.09.2014 г. Из анамнеза заболевания: в возрасте 45 лет впервые развился острый артрит плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы, который купировался самостоятельно через 7 дней. Первое обращение к врачу-терапевту – спустя несколько лет после череды рецидивирующих артритов одного и того же плюснефалангового сустава. При обследовании выявлена ГУ (сывороточный уровень мочевой кислоты на тот момент составил 456 мкмоль/л). Выставлен диагноз «подагра, хронический подагрический артрит», после купирования подагрической атаки НПВП (диклофенак 150 мг/сут в течение 10 дней) начата терапия аллопуринолом в дозе 100 мг/сут. Доза последнего препарата на протяжении 12 лет не пересматривалась. На этом фоне пациент отмечает присоединение артритов одноименного сустава левой стопы, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, пястно-фалангового сустава 2-го пальца правой кисти. Обострение заболевания – более 5 р./год, в области суставов кистей и стоп в последние 7–8 лет появились подкожные образования (тофусы) с нарастанием их размеров и количества. Приступы артритов, по рекомендации врача-терапевта, купировал внутримышечными инъекциями кеторолака, реже – диклофенака или приемом нимесулида. Постоянно использовал мази/гели на область пораженных суставов в момент суставных атак, принимал широко рекламируемые в средствах массовой информации биологически активные добавки с целью снижения уровня мочевой кислоты в крови. Ретроспективный анализ амбулаторной медицинской карты выявил постоянную ГУ с минимальным значением мочевой кислоты 571 мкмоль/л. В сентябре 2014 г. обратился к хирургу в связи с появлением интенсивных болей, припухлости, покраснения в области 2-го пальца правой стопы с распространением отека и гиперемии на тыл стопы, а также повышением температуры тела. В анализах крови выявлены нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига влево (11,0×109/л), повышение СОЭ (46 мм/ч) и уровня СРБ (85,8 мг/л). На рентгенограмме суставов правой стопы в прямой проекции (от 08.09.2014 г.): множественные кисты эпифизов плюсневых костей и фаланг пальцев и эрозии на суставных поверхностях, уплотнение околосуставных мягких тканей в области плюснефаланговых суставов правой стопы (рис. 6). Состояние было расценено как «острый гнойный артрит», вследствие чего 08.0.2014 г. выполнена ампутация 2-го пальца правой стопы (рис. 7) с последующим назначением антибактериальной терапии. В момент оперативного вмешательства получено большое количество творожистого белого отделяемого в отсутствие гнойного экссудата. Рана заживала вторичным натяжением, по настоящее время сохраняется кожный дефект в основании 2-го пальца правой стопы с периодическим отхождением из раны тофусных масс. В последние 2 года пациент отмечал частые рецидивы артрита правого лучезапястного, коленных и голеностопных суставов, применение НПВП (диклофенак, кеторолак, нимесулид, мелоксикам) стало неэффективным, вследствие чего для купирования хронического подагрического артрита в последующие месяцы использовались внутримышечные инъекции пролонгированного бетаметазона. Наблюдался стремительный рост тофусов (рис. 8). 
     В марте 2015 г. в связи с повышением температуры тела до 39°С, появлением болей в поясничной области, нарастанием общей слабости был госпитализирован в нефрологическое отделение ГКБ № 1 (Тольятти). При лабораторном исследовании выявлены лейкоцитоз (13,0×109/л) со сдвигом лейкоформулы влево (палочкоядерные нейтрофилы – 8%), повышение СОЭ до 55 мм/ч; в анализе мочи – протеинурия (1,19 г/л), лейкоцитурия и бактериурия при микроскопии мочевого осадка. Наблюдалось снижение скорости клубочковой фильтрации по EPI до 61 мл/мин на фоне гиперкреатининемии (125 мкмоль/л) и концентрационной функции почек (суточные колебания относительной плотности мочи от 1004 до 1009, никтурия – ночной диурез против дневного – 1,49 л против 0,8 л). При проведении ультразвукового исследования почек обнаружены уменьшение толщины паренхимы с повышением ее эхоплотности с множественными очагами фиброза до 4–5 мм, бугристость контура почки, расширение чашечно-лоханочной системы почки, что указывало на наличие у пациента хронического пиелонефрита, носящего, вероятно, вторичный характер. Был выставлен диагноз «Хроническая подагрическая нефропатия с поражением почек по типу хронического интерстициального нефрита. Вторичный хронический пиелонефрит, обострение. ХБП 2 стадии». На фоне проведенной антибактериальной (цефтриаксон 2 г/сут) и антигипертензивной (амлодипин 10 мг/сут и лозартан 100 мг/сут) терапии наблюдались улучшение показателей общего анализа крови и мочи, нормализация АД, снижение уровня креатинина в сыворотке крови до 102 мкмоль/л (СКФ по EPI – 79 мл/мин). При выписке пациенту рекомендовано обратиться к ревматологу для подбора дозы аллопуринола, однако больной продолжал принимать препарат в дозе 100 мг/сут, с последующей чередой обострений хронического подагрического артрита, для купирования которых неоднократно были использованы ГК.
     Из анамнеза жизни известно, что пациент страдает язвенной болезнью желудка с редким рецивированием язв. Злоупотребление алкоголем отрицает.
     При проведении физикального осмотра в момент госпитализации в ревматологическое отделение: индекс массы тела – 23,2 кг/м2; по органам и системам – без особенностей; болезненность при пальпации и дефигурация правых лучезапястного и голеностопного суставов с локальной гиперемией и гипертермией, отек тыла правой стопы, преимущественно у основания пальцев, множественные тофусы с локализацией на кистях и стопах. При проведении дополнительного лабораторного исследования выявлены повышение СОЭ (по методу Панченкова) до 21 мм/ч и СРБ до 18,9 мг/л, гипоизостенурия, ГУ (551 мкмоль/л) при снижении суточной экскреции мочевой кислоты до 1,0 ммоль/сут (при норме 1,5–4,5 ммоль/сут). На рентгенограмме суставов кистей в прямой проекции: кистовидные просветления в эпифизах костей, мелкие эрозии на суставных поверхностях, сужение суставных щелей ряда пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, значительное уплотнение околосуставных мягких тканей в проекции плюснефаланговых суставов 3-х пальцев обеих кистей (рис. 9).

1508-5.gif1508-6.gif1508-7.gif 

     Был выставлен диагноз «Первичная хроническая тофусная подагра преимущественно метаболического типа тяжелого течения. Хронический подагрический полиартрит, активность 2-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 2 степени. ГУ (551 мкмоль/л). Множественные крупные неизъязвленные тофусы с локализацией в области суставов кистей и стоп. Хроническая подагрическая нефропатия по типу хронического интерстициального нефрита, азотемическая стадия, ХБП 2 стадии. Состояние после экзартикуляции 2-го пальца правой стопы. Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 3 (высокий)». Для купирования артрита пациенту был назначен АМГ по 600 мг 2 р./сут (с рекомендациями приема препарата строго натощак). На фоне продолжающегося приема АМГ была повышена доза аллопуринола до 200 мг/сут, через 1 нед. повторно был определен уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, который составил 370 мкмоль/л, что требовало дальнейшего титрования дозы аллопуринола до достижения нормоурикемии (целевой уровень мочевой кислоты – менее 360 мкмоль/л) при продолжении превентивной противовоспалительной терапии АМГ.

     В момент обострения хронического подагрического артрита перед врачом стоит задача максимально быстро, эффективно и безопасно купировать артрит. В этом случае препаратами первой линии становятся НПВП. По мнению М.С. Елисеева и В.Г. Барсковой, это может быть как неселективный, так и селективный ингибитор циклооксигеназы-2 при условии максимально быстрой реализации его противовоспалительного и анальгетического эффекта с минимальной частотой развития неблагоприятных реакций [18]. 
     В последние годы в арсенале отечественных врачей появился принципиально новый неселективный НПВП – амтолметин гуацил (Найзилат®, Dr. Reddy’s Lab), обладающий наряду с выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием гастропротективным эффектом. Последнее стало возможным благодаря модификации молекулы толметина путем введения аминокислоты ванилина, что позволило достичь реализации защитного действия АМГ по отношению к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при сохранении класс-специфических положительных эффектов НПВП. Гастропротективные свойства препарата связаны со стимуляцией рецепторов капсаицина (так называемые ваниллоидные рецепторы, название которых происходит от наличия ванилиновой группы в молекуле АМГ), находящихся в стенках ЖКТ. Возбуждение капсаициновых рецепторов приводит к высвобождению пептида, кодируемого геном кальцитонина, что в свою очередь приводит к локальному повышению продукции оксида азота (NO) именно в слизистой оболочке желудка, а не в других органах и тканях [21, 22]. Как известно, NO является одним из важных компонентов эндогенной системы защиты слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ от повреждений, он сохраняет целостность структуры путем увеличения образования слизи и секреции бикарбонатов, усиления кровотока и репарации эпителиальных клеток, снижения хемотаксиса нейтрофилов и перекисного окисления липидов. 
     Эффективность и безопасность АМГ продемонстрированы в ряде клинических исследований. Так, A. Tavella и G. Ursini показали большую эффективность 4-недельной терапии АМГ по сравнению с диклофенаком у больных с мышечно-скелетной болью по влиянию на снижение выраженности боли в покое, при движении, а также нарушения функции [23]. Метаанализ 18 клинических исследований, проведенный R. Marcolongo et al. по оценке безопасности применения АМГ у пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом по сравнению с другими неселективными НПВП, такими как диклофенак, толметин, индометацин, напроксен, пироксикам и ибупрофен, показал, что частота побочных эффектов и случаев преждевременного прекращения терапии была более низкой в группе АМГ. Отношение шансов (ОШ) неблагоприятных реакций АМГ по сравнению с таковыми других НПВП, оцененных вместе, составило 0,2 (95% ДИ 0,1–0,3). При эндоскопической оценке частота и выраженность повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ в группе пациентов, принимавших АМГ, оказались значимо ниже, чем в группах контроля, – ОШ умеренных и тяжелых эрозивно-язвенных изменений составило 0,1 (95% ДИ 0,1–04) [24].
     Еще одно исследование безопасности и эффективности АМГ у больных ревматоидным артритом было проведено группой хорватских ученых. В 24-недельное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование было включено 180 пациентов с ревматоидным артритом, из них 85 больных получали АМГ в дозе 1200 мг/сут и 95 – целекоксиб 200 мг/сут. Оба НПВП продемонстрировали одинаковую клиническую эффективность (по ACR-20) при ее оценке на 4-й, 12-й и 24-й нед. терапии. При анализе эндоскопических данных не было выявлено статистически значимой разницы в группах, применявших АМГ или целекоксиб, какие-либо гастроинтестинальные изменения по данным эзофагогастродуоденоскопии были отмечены у 24,8% и 22,3% больных соответственно. В то время как клинические проявления симптома диспепсии (боль и дискомфорт в эпигастральной области) через 4 нед. терапии встречались реже на фоне приема АМГ [25].
     Рекомендуемая доза АМГ составляет 600 мг 2 р./сут (максимальная суточная доза – 1800 мг), поддерживающая доза – 600 мг 1 р./сут, для сохранения гастропротективного действия препарата АМГ следует принимать натощак. Как показали исследования, АМГ хорошо переносился пациентами и при длительном применении (в течение 6 мес.).
     Среди зарегистрированных ревматологических показаний для применения АМГ значатся не только ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, поражение околосуставных мягких тканей (бурсит, тендовагинит), но и суставной синдром при обострении подагры. И хотя в настоящее время нет исследований, посвященных применению АМГ у больных подагрой, наш позитивный опыт использования нового эффективного неселективного НПВП с собственным гастропротективным эффектом в купировании обострения хронического подагрического артрита дает право надеяться на успешное применение препарата в борьбе с острой и хронической болью.
Литература
1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры – научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных // Научно-практическая ревматология. 2004. № 1. С. 5–7.
2. Барскова В.Г., Насонова В.А. Дифференциальная диагностика подагрического артрита и методы его купирования // Русский медицинский журнал. 2004. № 6. С. 399–404.
3. Juraschek S.P., Miller E.R. 3rd, Gelber A.C. Body mass index, obesity and prevalent gout
in the United States in 1988-1994 and 2007-2010: Body Mass Index, Obesity and Gout // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2013. Vol. 65 (1). P. 127–132.
4. Choi H.K., Ford E.S., Li C. et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout: the Third National Health and Nutrition Examination Survey // Arthr. Rheum. 2007. Vol. 57. P. 109.
5. McAdams-DeMarco M.A., Maynard J.W., Baer A.N., Coresh J. Hypertension and the risk of incident gout in a population-based study: the atherosclerosis risk in communities cohort // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2012. Vol. 14 (10). Р. 675–679.
6. Барскова В.Г. Как быстро помочь больному с подагрическим артритом и не совершить ошибок (рекомендации практикующему врачу) // Русский медицинский журнал. 2012. № 7. С. 394–397.
7. Якунина И.А., Ильиных Е.В., Удельнова И.А. и др. Частота выявления симптома «пробойника» при рентгенологическом исследовании дистальных отделов стоп больных с подагрой: связь с длительностью болезни и течением артрита // Научно-практическая ревматология. 2003. № 2. С. 222–231.
8. Барскова В.Г. Что должен знать терапевт о ведении больного острым подагрическим артритом // Современная ревматология. 2012. № 3. С. 84–87.
9. Thanassoulis G., Brophy J.M., Richard H. et al. Gout, allopurinol use and heart failure outcomes // Arch. Int. Med. 2010. Vol. 170 (15). Р. 1358–1364.
10. Денисов И.С., Елисеев М.С., Барскова В.Г. Исходы подагры. Обзор литературы. Часть II. Коморбидные заболевания, риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти при подагре // Научно-практическая ревматология. 2013. № 51 (6). С. 703–710.
11. Vazguez-Mellado J., Garsia C.G., Vazguez S.G. et al. Metabolic syndrome and ischemic heart disease in gout // J. Clin. Rheumatol. 2004. Vol. 10 (3). Р. 105–109.
12. Primatesta P., Plana E., Rothenbacher D. Gout treatment and comorbidities: a retrospective cohort study in a large US managed care population // BMC Musculoskelet. Disord. 2011. Vol. 12. Р. 103.
13. Roddy E., Zhang W., Doherty M. Concordance of the management of chronic gout in a UK primary-care population with the EULAR gout recommendations // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. Р. 1311–1315.
14. Муравьев Ю.В., Алексеева А.В., Муравьева Н.В. Подагра у молодых женщин, индуцированная фуросемидом // Научно-практическая ревматология. 2011. № 4. С. 75–77.
15. Кинев К. Подагра / пер. с болг. М.: Медицина, 1980. 128 с.
16. Ермоленко В.М., Балкаров И.М., Рождественская Т.М. Случай вторичной подагры, связанной с длительным приемом диуретиков // Клиническая медицина. 1985. № 2. С. 128–129.
17. Елисеев М.С. Алгоритм диагностики и лечения подагры // Русский медицинский журнал. 2015. № 7. С. 410–414.
18. Елисеев М.С., Барскова В.Г. Лечение подагры: что важно помнить, чтобы избежать ошибок // Доктор.Ру. 2013. № 2 (80). С. 63–69.
19. Барскова В.Г., Елисеев М.С. Больная хронической подагрой: комментарии к течению болезни // Современная ревматология. 2010. № 1. С. 32–38.
20. Склянова М.В., Калягин А.Н. Первичная медико-санитарная помощь больным подагрой // Современная ревматология. 2012. № 3. С. 52–55.
21. Coruzzi G., Coppelli G., Spaggiari S. et al. Gastroprotective effects of amtolmetin guacyl: a new non-steroidal anti-inflammatory drug that activates inducible gastric nitric oxide sunthase // Dig. Liver Dis. 2002. Vol. 34 (6). Р. 403–410.
22. Tubaro E., Belogi L., Mezzadri C.M. The mechanism of action of amtolmetin guacyl, a new gastroprotective nonsteroidal anti-inflammatory drug // European Journal of Pharmacology. 2000. Vol. 387. Р. 233–244.
23. Tavella A., Ursini G. A clinical study on the anti-inflammatory activity and gastrointestinal tolerability of amtolmetin guacyl, a new NSAID, compared with diclofenac in aged patients with osteoarticular diseases // Clin. Ter. 1997. Vol. 148 (11). Р. 543–548.
24. Marcolongo R., Frediani B., Biasi G. et al. A Meta-Analysis of the Tolerability of Amtolmetin Guacil, a Novel, Effective Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug, Compared with Established Agents // Clin. Drug Invest. 1999. Vol. 17 (2). Р. 89–96.
25. Jajić Z., Malaise M., Nekam K. et al. Gastrointestinal safety of amtolmetin guacyl in comparison with celecoxib in patients with rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2005. Vol. 23 (6). Р. 809–818.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak