Вольтарен в практике ревматолога

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 14.12.2007 стр. 1987
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Имаметдинова Г.Р., Чичасова Н.В. Вольтарен в практике ревматолога // РМЖ. 2007. №26. С. 1987

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее широко применяемых в клинической практике лекарственных препаратов. Основными показаниями для их назначения являются воспалительные процессы различного генеза, боль, лихорадка, профилактика тромбозов [1]. Они обладают уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих, антитромботических свойств [2]. На сегодняшний день существует более 60 препаратов, принадлежащих к группе НПВП. Вместе с тем, несмотря на широкий спектр существующих в настоящее время НПВП и со­здание в последние годы нового класса симптоматических противовоспалительных средств (селективные ингибиторы ЦОГ–2), наиболее популярным препаратом среди НПВП остается Вольтарен (диклофенак натрия), который считается «золотым стандартом» в лечении ревматических заболеваний.

Вольтарен был впервые синтезирован в 1964 году компанией Ciba–Geigy, а с 1974 года этот препарат широко используется клиницистами во всем мире. Вольтарен обладает выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом и в ревматологии применяется для лечения хронических воспалительных заболеваний, дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, а также с успехом используется в других областях медицины: в хирургии, гинекологии, стоматологии, травматологии.
Вольтарен является слабой органической кислотой с низкой pH. Препарат активно (на 95–98%) связывается с белками плазмы, в основном с альбумином, и накапливается в очаге воспаления, в котором, в отличие от невоспаленной ткани, наблюдается повышение сосудистой проницательности и сравнительно низкая pH [1,3]. Вольтарен относится к короткоживущим НПВП, период полужизни в плазме составляет 1–2 часа, в синовиальной жидкости – 200 мин. [1,4], что способствует уменьшению количества побочных эффектов препарата, особенно у пожилых пациентов. Он хорошо проникает в полость сустава, максимум концентрации в синовиальной жидкости наблюдается на 2–4 часа позже, чем в плазме. Период полувыведения из синовиальной жидкости – 3–6 часов (концентрация активного вещества в синовиальной жидкости через 4–6 часов после введения выше, чем в плазме, в течение 12 часов) [3].
Биодоступность Вольтарена при пероральном введении достигает 50%. После перорального приема 50 мг Вольтарена максимальная концентрация в плазме отмечается через 2–3 часа. [3]. При парентеральном введении максимальная концентрация Вольтарена достигается через 20 мин., при ректальном введении – через 30 мин. [3]. У Вольтарена пролонгированного действия в результате замедленного высвобождения активного вещества пиковая концентрация в плазме ниже, чем при введении препарата короткого действия, однако она остается на высоком уровне в течение длительного времени [3]. При использовании 100 мг ретардированной формы Вольтарена максимальная концентрация в плазме достигается в среднем через 4–5 часов и со­храняется 24 часа [3–5]. Примерно 50% активного вещества подвергается метаболизму во время первого прохождения через печень («эффект первого прохождения»), площадь под кривой «концентрация–время» в два раза меньше после перорального введения, чем после парентерального введения эквивалентной дозы [3]. Метаболизм Вольтарена происходит в результате многократного или однократного гидроксилирования и конъ­югирования с глюкуроновой кислотой. Примерно 60% введенной дозы выводится в виде метаболитов почками, в неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Оставшаяся часть примененной дозы Вольтарена выводится в виде метаболитов с желчью и калом [3,5]. Прием пищи замедляет скорость абсорбции Вольтарена, однако количество всасывающегося препарата не изменяется. Изме­нения фармакокинетики Вольтарена на фоне многократного введения не меняется и при соблюдении рекомендуемого интервала между приемами отдельных доз препарата не кумулирует [3].
Основным механизмом действия Вольтарена является подавление циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ) – медиаторы воспаления, боли, лихорадки, простациклин (PGI2) и тромбоксан (ТхА2) [5,7]. По современным представлениям, большинство положительных эффектов НПВП (подавление воспаления, боли, лихорадки) связаны с ингибицией ЦОГ–2, а побочных реакций – с подавлением синтеза ЦОГ–1, изоферментов, регулирующих синтез соответственно «провоспалительных» и «цитопротективных» ПГ [8–10]. Большинство известных в настоящее время стандартных НПВП в большей степени ингибируют ЦОГ–1, чем ЦОГ–2. Вольтарен ингибирует оба изофермента примерно в одинаковой степени, в связи с чем реже вызывает поражение ЖКТ, включая тяжелые осложнения, чем другие неселективные НПВП [1,2].
Несомненным преимуществом Вольтарена является многообразие лекарственных форм, включающих таблетки (быстрого и ретардированного действия), раствор для парентерального введения, суппозитории, а также формы, используемые для локальной терапии: мази, кремы, гели (1–1,5%), что создает удобства при подборе индивидуальной дозы и способе применения препарата, а также дает возможность комбинации различных путей введения, что создает предпосылки для достижения положительного эффекта при уменьшении возможности развития побочных реакций. Выпускаются таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, что уменьшает риск развития гастропатии.
Клиническая эффективность и хорошая переносимость препарата Вольтарен были определены еще в 70–е годы XX века на основании результатов клинических исследованиях более чем у 6500 пациентов в 166 клиниках 21 страны, в том числе и в России. Много­центровые исследования продемонстрировали, что Вольтарен обладает выраженной анальгетической, противовоспалительной активностью и хорошей переносимостью при лечении ревматических заболеваний, включая ревматоидный артрит (РА), остеоартроз, заболевания периартикулярных тканей, подагрический артрит [11–13]. При этом число больных, положительно «отвечающих» на прием Вольтарена, по данным различных авторов, варьировало от 75 до 82%.
Было показано, что назначение Вольтарена уменьшает болевой синдром уже в первые сутки применения, а противовоспалительная активность препарата регистрируется через 7–15 дней применения (уменьшение скованности, припухлости суставов). За 3–4 недели приема Вольтарена по 150 мг/сут. при РА было зарегистрировано статистически значимое уменьшение суставного индекса Ritchie (Ричи) и Lansbury (Лансбури) (p<0,01), индекса припухлости Ritchie и Lansbury (p<0,05 и p<0,01 соответственно), счет боли Ritchie и Lansbury (p<0,05 и p<0,01 соответственно) (табл. 1) [14].
Выраженный противовоспалительный эффект Вольтарена при РА был показан российскими учеными при оценке воздействия препарата не только на клинические, биохимические, иммунологические, но и на морфологические показатели активности ревматоидного артрита при длительной терапии (до 4–х месяцев). Лечение Вольтареном в суточной дозе от 100 до 150 мг проводилось у 25 больных достоверным РА. У 12 больных, получавших монотерапию Вольтареном, в начале и конце лечения проводилось гистологическое и гистохимическое исследование биоптата синовиальной оболочки коленного сустава. Слепым методом оценивались 25 морфологических признаков ревматоидного синовита, которые были сгруппированы по родственным проявлениям. После лечения Вольтаре­ном отмечалось уменьшение выраженности тканевых проявлений ревматоидного синовита, достоверное уменьшение воспалительных проявлений – исчезновение отложений фибрина, отека, нейтрофильной инфильтрации синовиальной оболочки (р<0,01), уменьшение лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации, и, что особенно существенно, статистически значимая нормализация слоя синовиоцитов (р<0,05) (рис. 1 а, б; 2 а, б) [14]. Средний суммарный балл общей выраженности синовита у обследованных больных составлял до лечения 42, а в конце курса лечения – 29 (р<0,05). [14]
Многие годы Вольтарен неизменно оставался одним из наиболее применяемых НПВП. Высокая популярность Вольтарена послужила основанием для создания многочисленных «генериков», т.е. препаратов, имеющих аналогичную химическую структуру с оригинальным препаратом. В настоящее время генерики диклофенака производят уже более 100 различных фармацевтических лабораторий.
Оригинальный препарат Вольтарен, который и был признан «золотым стандартом» среди НПВП, обладает доказанной высокой эффективностью и хорошей переносимостью, сопоставимой с переносимостью ЦОГ–2 ингибиторов. По химической структуре Вольтарен является натриевой солью диклофенака, генерические препараты с такой же структурой имеются в нашей аптечной сети в большом количестве. Однако нередко «генерики» имеют меньшую степень очистки, хуже изготовленную лекарственную форму и больший спектр побочных реакций. Это может отражаться на степени биодоступности препаратов, их максимальной концентрации в крови.
Проведенное на добровольцах исследование фармакодинамики 100 мг Вольтарена по сравнению со 100 мг 3–х различных «генериков» (рис. 3) показало, что максимальная концентрация в крови у генерических препаратов явно ниже таковой при приеме Вольтарена, (приблизительно в 3 раза), что сопряжено и с меньшей их эффективностью. [15]. Биодоступность Вольтарена также была выше, чем у «генериков» (на основании клиренса диклофенака) – 45,9±9,9; 63,8±28,9; 130±120,4 и 100,7±35,4 л/ч соответственно [15]. Исследование, проведенное S. Zmeili и соавт., также выявило значительно более высокую концентрацию в плазме у добровольцев Вольтарена, чем генерического препарата (1,161±102 и 799±8,3 соответственно (p<0,05) [16].
Таким образом, оригинальный препарат Вольтарен является эффективным НПВП с небольшим спектром побочных реакций, с успехом применяемым в различных областях медицины. Несмотря на одинаковую химическую структуру оригинального препарата и «генериков», имеются различия в фармакокинетических свойствах этих препаратов, что может обусловливать их неэквивалентную эффективность и безопасность. Генерические препараты, как правило, дешевле оригинальных препаратов, что нередко служит основанием для выбора их пациентом, хотя им приходится подчас принимать более высокие суточные дозы генерических препаратов для достижения положительного эффекта и лечить нежелательные явления.
Эти данные следует учитывать при назначении пациентам различных препаратов диклофенака натрия и оценке эффективности и переносимости.







Литература
1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. Москва, 2000.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. Русский медицинский журнал, т 9,№ 7–8, 2001, 265–270.
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова, 2003.
4. Балабанова Р.М. Диклофенак – оптимальный выбор нестероидного противовоспалительного препарата для семейного врача. Русский медицинский журнал, т.10, № 15, 2002, 654–656.
5. Шостак Н.А., Хоменко В.В., Рябкова А.А., Бабадаева Н.М. «Диклофенак и его различные формы в лечении ревматических заболеваний». Русский медицинский журнал т11, №23, 2003, 1324 –1326
6. Насонов Е.Л. Ингибиторы циклооксигеназы 2: современная концепция. Тер. Архив, 1999, 11, 54–57.
7. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: новые аспекты применения в ревматологии и кардиологии. Русский медицинский журнал, т11, №23, 2003, 1280–1284.
8. Насонов Е.Л. Ингибиторы циклооксигеназы 2: современная концепция. Тер. Архив, 1999, 11, 54–57.
9. Crofford L.J., Lipsky P.E.,Brooks P., et al., Basic biology and clinical application of specific cyclooxigenase–2 inhibitors. Arthritis Rheum., 2000; 43: 4–13.
10. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце XX века. Русский медицинский журнал, т.8, № 17, 2000. 714– 717.
11. Смоленский В.С., Крель А.А., Янкин В.В. и соавт. «Клиническая оценка эффективности вольтарена у больных ревматоидным артритом в сравнении с аспирином с применением слепого перекрестного метода». Новые возможности клинического применения нестероидных противовоспалительных средств в ревматологии. Доклады, представленные на симпозиуме, проходившем 9 июня 1976 года в Москве, 59–69.
12. Чикколунги С.Н., Шубигер Б.И. «Результаты клинических испытаний Вольтарена в различных странах». Новые возможности клинического применения нестероидных противовоспалительных средств в ревматологии. Доклады, представленные на симпозиуме, проходившем 9 июня 1976 года в Москве, 39–53.
13. Комаров Ф.И., Савельев А.И., Шатрова И.Л. и соавт. «Вольтарен в лечении заболеваний суставов» Новые возможности клинического применения нестероидных противовоспалительных средств в ревматологии. Доклады, представленные на симпозиуме, проходившем 9 июня 1976 года в Москве, 71–77
14. Крель А.А., Шехтер А.Б., Болотин Е.В. и соавт., «Влияние вольтарена на некоторые лабораторные показатели активности ревматоидного артрита и морфологические проявления синовита». Новые возможности клинического применения нестероидных противовоспалительных средств в ревматологии. Доклады, представленные на симпозиуме, проходившем 9 июня 1976 года в Москве, 87–95.
15. Hooper I.T., Allen E., McLaughlin K., et al. «Bioavailabilityof generic sustained–release formulation of Diclofenac compared with the standard sustained–release formulation». Clin.Drug Invest., 1996, V12: 259–270.
16. Zmeili S., Nasan M., Najib N. et al., «Bioavailability and pharmacokinetic properties of 2 sustained–release formulations of Diclofenac sodium, Voltaren vs Inflaban: effect of food on Inflaban bioavailability». International Journal of clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 34, N 12, 1996, 564–570.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?