Механизм действия НПВП одинаков для всех подгрупп препаратов и основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты, обладающих провоспалительным эффектом и непосредственно участвующих в терморегуляции и формировании болевых ощущений. Угнетая указанный фермент, НПВП уменьшают проявления воспаления [2].

Способность купировать боли различного происхождения является главным фактором широкого применения НПВП в терапевтической, хирургической и ревматологической практике. В отличие от наркотических анальгетиков НПВП не вызывают привыкания и не угнетают дыхательный центр [3]. НПВП назначаются приблизительно 20% стационарных больных, страдающих заболеваниями внутренних органов [3].

По данным отечественных авторов, к 20-му году жизни каждый второй житель России имеет то или иное ревматическое заболевание, а к 65 годам этот показатель достигает 100% [4].

Основная задача медикаментозного лечения ревматических болезней заключается в купировании боли и тугоподвижности мышц и суставов с помощью НПВП [5].

Сравнительная характеристика некоторых наиболее употребимых НПВП приведена в табл. 1, где они ранжированы в порядке убывания степени выраженности того или иного действия.

Таким образом, диклофенак относится к наиболее мощным нестероидным противовоспалительным средствам [6]. Кроме того, у препарата также очень низкая вероятность ульцерогенного действия [4].

Многолетний положительный опыт применения диклофенака в разных странах, обилие доступных лекарственных форм, широкий диапазон допустимых дозировок - все это дает возможность считать его препаратом первого выбора при большинстве ревматических заболеваний и для купирования болевого синдрома небольшой и средней интенсивности [1].

Дикловит представляет собой ректальные суппозитории, содержащие в качестве активного действующего вещества диклофенак и используемые как болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее средство.

Фармакологическое действие

Согласно современным представлениям, диклофенак обладает целым рядом фармакологических эффектов, из которых главным является ингибирование активности фермента ЦОГ, катализирующего образование из арахидоновой кислоты простагландинов - мощных медиаторов воспалительного процесса [3]. Установлено существование двух изоэнзимов ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ЦОГ-1 индуцирует продукцию простаноидов: простагландинов, обладающих цитопротективным эффектом в отношении слизистой оболочки желудка, и тромбоксана А₂, влияющего на агрегацию тромбоцитов.

ЦОГ-2 экспрессируется в очагах воспаления и способствует синтезу провоспалительных простагландинов. Таким образом, противовоспалительный эффект диклофенака связывается с подавлением активности ЦОГ-2, а развитие побочных эффектов - с подавлением ЦОГ-1.

Диклофенак способен вызывать разобщение окислительного фосфорилирования в митохондриях с уменьшением синтеза АТФ и снижением энергообеспечения воспалительной реакции, а также тормозить перекисное окисление липидов.

Способность диклофенака воздействовать на острое экссудативное воспаление за счет ингибирования ЦОГ делает его одним из наиболее мощных НПВП, используемых для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) [1].

Диклофенак подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. При этом снижается образование различных простагландинов, простациклинов в очагах воспаления и предупреждается образование свободных радикалов из циклических эндоперекисей и образование перекисей липидов в клеточных мембранах, что приводит к ограничению воспаления.

Ограничивая экссудацию, диклофенак препятствует попаданию в ткань факторов плазмы крови, стимулирующих ферменты, которые активируют синтез коллагена фибробластами. В результате подавляется и пролиферативный компонент воспаления [7].

Непосредственный обезболивающий эффект диклофенака, так же как и противовоспалительный, в основном объясняется блокированием синтеза простагландинов как в периферических тканях, так и в ЦНС.

Наиболее частой причиной хронических болей в пожилом возрасте является остеоартроз. В связи с тем, что воспалительные реакции синовиальной оболочки и периартикулярных тканей играют важнейшую роль в патогенезе болевого синдрома, диклофенак при остеоартрозе в большинстве случаев обеспечивает более выраженный обезболивающий эффект, чем ненаркотические анальгетики [1]. Анальгезирующее действие препарата также связано с уменьшением экссудации и ослаблением механического давления на болевые рецепторы в тканях, а также с предупреждением развития гипералгезии [6].

Жаропонижающее действие обусловлено угнетением синтеза простагландинов E₁ в центральной нервной системе и уменьшением его влияния на центр терморегуляции. Жаропонижающее действие диклофенака также можно объяснить ингибирующим влиянием на синтез эндогенных пирогенов с молекулярной массой 10 000 - 20 000 Д в полиморфноядерных нейтрофилах, моноцитах и ретикулоцитах [6].

Антиагрегантный эффект характерен для всех неселективных ингибиторов ЦОГ и связан с ингибированием синтеза тромбоксана А₂ [1, 6].

Десенсибилизирующий эффект диклофенака развивается медленно. Для его получения препарат необходимо назначать в течение 2-х месяцев и более. В механизме возникновения десенсибилизирующего эффекта имеют значение следующие механизмы:

• Ингибирование синтеза простагландинов E₂ в очаге воспаления и в лейкоцитах, а также снижение хемотаксической активности моноцитов.

• Снижение образования гидро-гептранотриеновой кислоты, что уменьшает хемотаксическую активность Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных нейтрофилов в очаге воспаления.

• Торможение бласттрансформации лимфоцитов вследствие блокирования образования простагландинов [6, 7].

Многочисленные физиологические функции простоноидов обусловливают применение НПВП в различных областях медицины, в частности в гинекологии. Диклофенак может с успехом применяться при первичной дисменорее, которая связана с образованием большого количества простагландинов в матке и ее повышенной способностью сокращаться, что служит основой для лечения ингибиторами простагландинового синтеза [1, 7].

Диклофенак относится к короткоживущим НПВП - период полувыведения препарата составляет 1,5-3,5 ч.

Необходимо иметь в виду, что кинетические параметры НПВП в сыворотке крови и в синовиальной жидкости различны. При этом синовиальная концентрация длительноживущих препаратов коррелирует с уровнем в сыворотке, а при приеме короткоживущих препаратов она сначала низкая, но затем существенно нарастает и может превышать сывороточную концентрацию. Это позволяет объяснить длительно сохраняющуюся клиническую эффективность короткоживущих препаратов [3].

Диклофенак обладает высокой степенью абсорбции и биодоступности. В печени метаболизируется до 99% препарата, 75% диклофенака выводится через почки.

Таким образом, в качестве патогенетического или симптоматического средства диклофенак показан:

• при воспалении различного генеза;

• для снятия болевого синдрома легкой или умеренной степени выраженности различного генеза;

• для снижения повышенной температуры тела (при необходимости) [3].

Лекарственная форма диклофенака в виде суппозиториев Дикловит имеет ряд преимуществ:

• Свечи не вызывают тех осложнений, которые возможны при парентеральном введении лекарственных средств. Для НПВП при длительном применении характерно развитие мышечных некрозов на месте инъекции. Длительное (более 2-3 дней) парентеральное применение чревато развитием инфильтратов и нагноений.

• Немаловажное значение, особенно для пожилых больных, имеет сокращение числа приемов препарата в день. Очень часто суппозитории применяются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает или инъекции или таблетки, а на ночь - свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови.

• Свечи целесообразно назначать при невозможности принимать препараты через рот (у ослабленных больных, при наличии стриктур пищевода и т.д.).

• При приеме per os существует непосредственный повреждающий эффект диклофенака .на клетки слизистой желудка с повреждением митохондрий и разобщением окислительного фосфорилирования. Вот почему при наличии признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки отдается предпочтение свечевым формам диклофенака [1, 5, 8].

Клинические испытания Дикловита

В исследованиях, проведенных на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Московского стоматологического института, суппозитории Дикловит использовались у больных с широким спектром артрологических заболеваний (рис. 1.). При лечении достоверно снижались показатели СОЭ, С-реактивного белка, серомукоидов крови (табл. 2).

Высокая терапевтическая эффективность препарата была продемонстрирована и в исследованиях, проведенных в Институте ревматологии РАМН.

Выявленное анальгетическое, противовоспалительное действие свечей Дикловит положительно сказывалось на функции суставов: уменьшались или исчезали экссудативные проявления, продолжительность утренней скованности, выраженность болевого синдрома, увеличивался объем движений в суставах, уменьшалось количество пораженных суставов и степень их функциональной недостаточности (рис. 2).

В исследовании эффективности и безопасности свечей Дикловит, проведенном в Главном военном клиническом госпитале им. Н.И. Бурденко, показано, что продолжительность действия свечей Дикловит больше продолжительности действия таблетированной формы диклофенака.

Показания к применению

• Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов - ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), болезнь Рейтера, остеоартрозы, псориатический артрит, подагра:

• ревматические поражения мягких тканей - бурсит, тендовагинит, синовит;

• заболевания нервной системы - плечелопаточный периартрит, люмбаго, люмбалгии, невралгии, миалгии;

• гинекологические заболевания - первичная дисменорея, аднексит, периметрит;

• фебрильные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов;

• воспаление, боль, тризм, отек вследствие стоматологических, ортопедических, гинекологических и других хирургических вмешательств.

Способ применения и режим дозирования

Освободив суппозиторий от контурной упаковки, его вводят в прямую кишку после клизмы или самопроизвольного опорожнения кишечника. После введения следует находиться в постели в течение 20-30 мин. Применяют по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 150 мг.

Длительность курса лечения определяется врачом в зависимости от тяжести заболевания.

Побочное действие и противопоказания

Препарат обычно хорошо переносится и редко вызывает побочные явления.

Однако возможны (особенно в начале лечения) диспепсические явления, диарея, тяжесть в эпигастрии, сонливость, головные боли и легкое головокружение. Эти явления обычно проходят самостоятельно. В редких случаях возможно местнораздражающее действие на слизистую оболочку кишечника.

Противопоказаниями к применению Дикловита являются: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, геморрагический колит, обострение геморроя, нарушения кроветворения неясной этиологии, повышенная индивидуальная чувствительность к диклофенаку, ацетилсалициловой кислоте или другим НПВП, III триместр беременности, детский возраст (до 15 лет).