Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются в клинической практике. Их эффективность при заболеваниях суставов связана с угнетением воспаления и обезболивающей активностью. Основной механизм их действия, связанный с ингибированием активности циклоксигеназ, довольно хорошо изучен. Кроме того, их противовоспалительный эффект реализуется за счет центральных механизмов и прямым подавлением активации нейтрофилов [1].
На сегодня существует более 60 препаратов, принадлежащих к группе НПВП. В основном НПВП представляют собой производные органических кислот, с чем связана их способность накапливаться в очаге воспаления, где наблюдаются более низкие значения рН. Разнообразие по химической структуре НПВП дает возможность выбора, который во многом носит эмпирический характер и основывается на личном опыте врача и больного. Вместе с тем, несмотря на широкий спектр НПВП и создание в последние годы препаратов с более низким потенциалом развития побочных эффектов (селективные ЦОГ–2 ингибиторы), наиболее используемым препаратом этой группы остается диклофенак. Это один из немногих препаратов, обладающих выраженным лечебным эффектом в сочетании с хорошей переносимостью [2], особенно при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартропатиях, суставном синдроме при системных заболеваниях соединительной ткани, когда требуется длительное пероральное использование препарата и необходим выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект.
Диклофенак, как и все НПВП, обладает рядом побочных эффектов, которые могут приводить к серьезным осложнениям. Прежде всего следует упомянуть воздействие на слизистую оболочку желудочно–кишечного тракта. Частота серьезных осложнений (кровотечения, перфорация) достигают 1,5% при 6–месячном исследовании [5]. Причем, как оказалось, длительное использование ЦОГ–2 селективных ингибиторов (средств, на которые возлагались резонные надежды) не позволяет говорить об их явном превосходстве перед традиционными НПВП (в частности, диклофенаком) в отношении влияния на желудочно–кишечный тракт [5]. Неоспоримо действие НПВП на задержку натрия и последующее повышение артериального давления. Поражение почек, печени, изменение кроветворения, поражение зрительного нерва наблюдаются нечасто, однако заставляют врача каждый раз взвешивать выгоды и возможные нежелательные последствия терапии НПВП. В этой связи возникает вопрос о возможностях локальной терапии НПВП, то есть использовании их в мазях, гелях или пластырях. Ведь в этой ситуации резко снижается системное влияние НПВП. Так, биодоступность диклофенака при пероральном пути введения достигает 50%, при локальном – 6% [3]. В последнем случае концентрации препарата в близлежащих тканях: воспаленном суставе и околосуставных структурах, достигают терапевтических. Одним из условий достижения клинического эффекта при локальной терапии считается частое (не менее 3–4 раз в день) нанесение препарата в область пораженного сустава [4]. Сохранение системного действия НПВП в лекарственных формах для локальной терапии все же определяет противопоказание для их использования при «аспириновой» бронхиальной астме и большую осторожность при использовании у детей, беременных и кормящих женщин. Сегодня существует большой выбор средств для локальной терапии. В частности, в России зарегистрировано (или регистрируется) около 10 таких препаратов, содержащих диклофенак, и не меньшее число содержащих иные НПВП (ибупрофен, фенилбутазон, пироксикам, кетопрофен, индометацин).
Чтобы оценить клиническую эффективность и переносимость препарата гель Диклоран Плюс (фармацевтическая компания Unique Pharmaceutical Laboratories), содержащего в качестве активного компонента диклофенак, в Институте ревматологии РАМН проведено открытое испытание на 30 больных с активным суставным синдромом. Диклоран Плюс представляет собой комбинированный препарат, основными компонентами которого являются диклофенак (1%) и метилсалицилат (10%). Кроме того, препарат содержит a–линоленовую кислоту (3%), обладающую противовоспалительным эффектом, и ментол (5%), вызывающий усиление локальной микроциркуляции и легкий анестетический эффект за счет раздражающего действия.
Материалы и методы
В исследование включались больные с воспалительным поражением хотя бы одного из суставов (коленного, голеностопного, лучезапястного, локтевого или мелких суставов кистей), не менявшие за последний месяц терапии пероральными НПВП и не использовавшие внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов. Больным не менялась терапия базисными и цитостатическими препаратами в течение предшествовавших 3 месяцев, и они нуждались в назначении дополнительной обезболивающей терапии. В исследовании участвовали 17 больных ревматоидным артритом, 9 больных гонартрозом, 3 – серонегативными спондилоартропатиями, 1 – системной красной волчанкой. Все больные получали терапию НПВП: 21 – диклофенак натрия в дозе 50–200 мг/сут, 4 – мелоксикам по 7,5 мг/сут, 3 – индометацин по 75 мг/сут, 2 – целекоксиб по 400 мг/сут. Оценка проводилась по одному целевому суставу, на который 3 раза в день наносилось 2–4 г препарата (полоска 4–8 см) в зависимости от величины сустава (табл. 1). Учитывались показатели до терапии и через 14 дней после ее начала. Учитывая нозологическую гетерогенность больных, участвующих в исследовании, и цель исследования – оценить локальную эффективность Диклорана Плюс, мы не приводим подробные характеристики групп по каждому из заболеваний. Проводилась оценка следующих показателей: боль в покое по визуальной аналоговой шкале в мм (ВАШ), боль при пальпации по ВАШ (мм), боль при движении по ВАШ (мм), окружность исследуемого сустава (мм), число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС). Одновременно проводился мониторинг общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи.
Все больные закончили двухнедельное исследование. В результате были получены данные, представленные в таблице 2.
Все больные закончили двухнедельное исследование. В результате были получены данные, представленные в таблице 2.
Рисунок. Снижение боли (по ВАШ) при двухнедельной терапии гелем Диклоран Плюс (95% доверительные интервалы)
Локальное лечебное действие препарата, по мнению больных, начиналось в среднем через 35,2 мин (от 10 до 120 мин) и продолжались в течение 146 мин (от 30 до 300 мин). При индивидуальной оценке эффективности препарата боли в покое снижались у 67% больных, при пальпации у 77%, при движении у 83%. Число болезненных суставов уменьшилось у 53% пациентов. За период исследования лабораторные показатели не претерпели существенных изменений.Безусловно, важным показателем терапевтического действия геля Диклоран Плюс является возможность снижения дозы перорально принимаемых НПВП, которая была снижена у 27% пациентов. Повышения дозы не потребовалось ни у одного из пациентов.
При оценке эффективности терапии пациентом значительное улучшение отмечено 4 больными (13%), улучшение – 23 (77%), отсутствие эффекта – 3 (10%). За исключением одного случая (отвращение к запаху ментола) переносимость препарата у всех пациентов была хорошей: не наблюдалось ни локальных, ни системных побочных эффектов.
Таким образом, гель Диклоран Плюс является эффективным препаратом для локальной терапии воспалительных заболеваний суставов. При трехкратном использовании в течение дня он позволяет существенно снизить боль и воспаление в пораженном суставе, в ряде случаев позволяет снизить дозу принимаемых перорально НПВП. При этом препарат обладает очень хорошей переносимостью. Учитывая сказанное, препарат может широко использоваться в лечении воспалительных заболеваний суставов, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями желудочно–кишечного тракта, артериальной гипертензией, при невозможности приема пероральных препаратов после оперативных вмешательств на органах желудочно–кишечного тракта и необходимости снижения дозы перорально принимаемых НПВП.
1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней М. 1996.
2. Насонова В.А. Бунчук Н.В. Ревматология. М 1996.
3. Регистр лекарственных средств России, выпуск 9, 2002.
4. Сhlud K. EULAR Bull., 1987, 16,2,40–43.
5. Juni P. Rutjes A. Dieppe P. Are selective COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti–inflammatory drugs? BMJ 2002, 324, 1287–8.
