Патогенетические механизмы нарушений мочеиспускания и эрекции у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и их фармакологическая коррекция

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 26.06.2015 стр. 639
Рубрика: Смежные проблемы урологии

Для цитирования: Шварц П.Г. Патогенетические механизмы нарушений мочеиспускания и эрекции у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и их фармакологическая коррекция // РМЖ. 2015. №11. С. 639

Введение

Нарушения функционирования тазовых органов, часто сопровождающие неврологические заболевания, имеют весьма разнообразные клинические проявления и полисистемные сочетания. Во многом характер того или иного нарушения обусловлен процессом, происходящим в самой нервной системе. Течение болезни определяет динамику симптомов, а общность эмбриологических закладок тазовых органов обусловливает все разнообразие сочетаний мочевой, половой и кишечной дисфункции, которое клиницист может выявить у одного неврологического больного [10]. Прогноз тазовых нарушений определяется течением основного заболевания. Так, если нарушения мочеиспускания, наблюдающиеся после ишемического инсульта (ИИ), имеют тенденцию к регрессу симптоматики, то при дисцирку-ляторной энцефалопатии (ДЭ), болезни Паркинсона и других нейродегенеративных заболеваниях прогноз неблагоприятен. При рассеянном склерозе (РС) чаще отмечается стабилизация мочевых и половых расстройств, за исключением первично- и вторично-про-гредиентных форм заболевания.

Современное уродинамическое, нейровизуализа-ционное и нейрофизиологическое оборудование позволяет подробно изучить физиологические и патофизиологические механизмы формирования нарушения тазовых функций, диагностировать форму нарушения и объективно оценить результаты лечения. Доступность и разнообразие лекарственных средств, которые можно применить с целью коррекции этих нарушений, позволяют индивидуализировать терапию при любом сочетании «тазовых» симптомов. В ряде случаев использование монотерапии позволяет купировать несколько проявлений дисфункции тазовых органов. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) (силденафила цитрат) применяют при эректильной дисфункции (ЭД) в сочетании с симптомом гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) у пациентов с РС; антихолинергические средства (АХС) — для купирования недержания мочи, сиало-реи и спастического запора, возникших на фоне болезни Паркинсона [5, 6].

Центральные механизмы мочеиспускания и эрекции

Можно выделить несколько уровней регуляции работы тазовых органов: высший корковый, подкорковый, стволовой, мозжечковый, спинальный (нижнегрудной, симпатический) и пояснично-крестцовый (парасимпатический и соматический), ганглионарный (симпатический), периферический, внутриорганный ганглионарный (парасимпатический), нейромедиаторный, рецепторный, алостерический рецепторный (околорецепторный).

Корковые центры, регулирующие тазовые органы, представлены в лобной, височной (островке Рейля) и затылочной областях (табл. 1).

Патогенетические механизмы нарушений мочеиспускания и эрекции у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и их фармакологическая коррекция

Роль нервных центров, расположенных в лобных долях, состоит в подавлении позывов на мочеиспускание, координации полового и мочевого поведения. Эти области имеют тесную связь с обонятельными, осязательными, слуховыми и зрительными центрами. Поражение этих зон при инсульте, объемном воздействии опухолей головного мозга и гематом может приводить к императивному мочеиспусканию, императивному недержанию мочи (ИНМ), усилению либидо (полового влечения) вследствие утраты подавляющего влияния этих зон. Больные с указанной локализацией патологических процессов в головном мозге могут осуществлять мочеиспускание и дефекацию в необычных для себя местах, отмечается растормаживание половых инстинктов с проявлениями половой агрессии. Зрительная кора у мужчин во многом определяет формирование полового стимула, в то время как у женщин не имеет такого значения. Нейромедиатором служит ацетилхолин (рис. 1).

Патогенетические механизмы нарушений мочеиспускания и эрекции у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и их фармакологическая коррекция

Подкорковые и стволовые центры мочеиспускания, расположенные в зрительных буграх, гипоталамусе (медиальная преоптическая область (МПО), пара-вентрикулярное ядро (ПВЯ)) и Варолиевом мосту (центр Баррингтона), обеспечивают бессознательное влияние на работу мочевого пузыря и уретры, реализуя акт мочеиспускания. Преимущественно это тормозные центры. Основными нейромедиаторами на этом уровне являются окситоцин, гормоны КРФ и дофамин (табл. 2).

В нижнегрудном отделе спинного мозга (ТИ12) расположены симпатические вставочные нейроны (ядра которых расположены вне спинного мозга), осуществляющие контроль над работой непроизвольной мускулатуры уретры и реализацией эмиссии спермы, эякуляцией и детумесценцией. Медиаторами служат ацетилхолин (преганглионарные волокна) и норадреналин (по-стганглионарные волокна).

В поясничном отделе спинного мозга и конусе располагаются парасимпатический и соматический центры, осуществляющие контроль над сократительной активностью детрузора (мышцы мочевого пузыря), обеспечивающие реализацию эрекции (ядро тазового нерва, сакральный центр мочеиспускания) и регулирующие тонус мышц тазового дна (ядро срамного нерва Онуфа-Онуф-риевича). Основным нейромедиатором сакрального центра мочеиспускания являются у-аминомасляная кислота (ГАМК) и ацетилхолин, ядра Онуфа-Онуфровича -глутамат, серотонин и норадреналин) (табл. 2).

Патогенетические механизмы нарушений мочеиспускания и эрекции у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и их фармакологическая коррекция

Разнообразие нейромедиаторов, благодаря которым осуществляется передача нервных импульсов в центральных и периферических звеньях, позволяет избирательно влиять на нарушенные функции, используя лекарственные средства различных нейрофармаколо-гических групп (АХС и антихолинэстеразные средства, адреноблокаторы, холиномиметики, центральные мио-релаксанты, ингибиторы ФДЭ-5) (табл. 3).

Распространенность нарушений мочеиспускания и половой функции при СЗГМ

Наиболее распространенной формой нарушения мочеиспускания при сосудистых заболеваниях головного мозга (СЗГМ) является синдром ГАМП. У 9% больных ДЭ нарушение мочеиспускания отмечается на ранних стадиях заболевания. По мнению R. Sakakibara в! а1. (1999), еще до появления нейровизуализационных признаков заболевания (лейкоареоза) частота встречаемости нейрогенной детрузорной гиперактивности (НДГ) преобладает над двигательными и когнитивными нарушениями. Таким образом, раннее выявление симптомов нарушения функций нижних мочевых путей (СНМП) может облегчить выявление ДЭ на ранних стадиях заболевания [32].

По данным З. А. Суслина, Ю. Я. Варакина (2007), инсульт является ведущей причиной инвалидизации населения. Ежегодно в мире диагностируется около 10 млн случаев инсульта, из которых в России регистрируется более 450 тыс. Смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1 тыс. населения, в течение 1 года после перенесенного инсульта умирает около 50% больных [9].

D. Merrill, Brikner et al. (2007) в исследовании POLYCLASS показали, что недержание мочи входит в пятерку признаков, определяющую риск смертности после инсульта [9]. J. C. Daviet et al. (2004) выявили частоту встречаемости СНМП в различные периоды ИИ: в первые сутки — 40% больных, на 15-е — 32%, 90-е — 19% [9]. D. A. Gelber еt al. (1993) определили, что уродинамиче-ские исследования у больных, перенесших ИИ, выявляют НДГ (37%), гипотонию детрузора (21%) и детру-зорно-сфинктерную диссинергию ДСД (5%). На рисунке 1 представлены основные механизмы формирования нейрогенных нарушений мочеиспускания и половой функции при СЗГМ [9].

Для развития ЭД и СЗГМ необходимо сочетание различных предрасполагающих факторов. К наиболее часто выявляемым факторам риска развития ЭД относят: артериальную гипертензию (АГ), гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, гормональные нарушения, прием некоторых гипотензивных, гормональных, психотропных и других препаратов. Наиболее часто эти факторы ассоциированы с развитием метаболического синдрома (МС) (Х-синдрома). Распространенность ЭД у мужчин с МС достаточно высокая — отмечается более чем у 50% пациентов. Нередко именно ЭД является поводом для первого обращения к врачу пациента с МС [1, 2, 4, 5].

Данные, представленные в работе Е. А. Ефремова и соавт. (2011), показали, что ЭД у больных с МС возникает в качестве раннего проявления болезни и имеет более тяжелое течение. Авторы установили, что степень влияния компонентов МС на тяжесть ЭД разная [28, 29]. Наличие дислипидемии, АГ, сахарного диабета 2-го типа чаще всего обусловливают развитие более тяжелых форм ЭД. Анализ полученных результатов позволил авторам также определить в основном артериогенный характер нарушений, лежащих в основе патогенеза этого состояния у больных МС [3].

В основе этих изменений лежит эндотелиальная дисфункция. Анализ многочисленных отечественных и зарубежных научных работ, посвященных урологическим осложнениям МС, позволил нам составить классификацию этих нарушений [4, 15, 16, 22, 24, 28, 30]. В этой классификации урологические проявления МС представлены различными расстройствами мочеполовой системы, в т. ч. почечными, мочепузырными и половыми, однако только ЭД возникает при любом проявлении МС, что делает ее универсальным маркером этого состояния.

Классификация урологических и нейроурологиче-ских проявлений МС (ФГБНУ «НЦН») (данные приведены с частотой встречаемости в %) [Шварц П.Г., 2014]

1. Сосудистые расстройства:

  • Диабетическая нефропатия - 32%.
  • Инфаркт почки - 4%.
  • ЭД (эндотелиальная дисфункция) - 50%.

2. Поражения нервов (полинейропатия):

  • ЭД (пудендопатия) - 15%.
  • Нарушения эякуляции (поражение симпатической нервной системы) - 7%.
  • Диабетическая цистопатия (сенсорные расстройства) - 12%.

3. Цереброваскулярные расстройства (поражение центров):

  • Нейрогенные расстройства мочеиспускания:
    • постинсультные нарушения мочеиспускания (задержка мочи в остром периоде - 45%, ИНМ в резидуальном периоде - 24%);
    • нарушения мочеиспускания при ДЭ - до 76% (императивные нарушения мочеиспускания);
    • стрессовое недержание мочи (нарушение контроля над мышцами тазового дна) - 10%.
  • ЭД (поражение центров эрекции) - 24%.

4. Гормональные расстройства:

  • Вторичный гипогонадизм - 15%.
  • ЭД (дефицит тестостерона) - 21%.
  • Снижение либидо и фертильности - 18%.
  • Остеопороз - 13%.
  • Надпочечниковая недостаточность - 10%.

5. Лекарственные осложнения:

  • ЭД (прием тиазидных диуретиков) - 15%.
  • Гематурия (при применении антикоагулянтов) - 2%.

I. M. Thompson et al. (2005), обследовав значительное количество больных с цереброваскулярными заболеваниями, оценивали время появления ЭД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пришли к выводу, что это состояние предшествовало развитию инфарктов миокарда и инфарктов мозга значительно чаще, чем появлялось вследствие данных патологических состояний. Таким образом, ЭД является одним из первых симптомов, которые может выявить невролог у больных с цереброваскулярными заболеваниями на ранних этапах диагностики [35].

Клиника нейрогенных нарушений мочеиспускания и половой функции при СЗГМ

В классической урологии принято предложенное P. Abrams в 1997 г. разделение СНМП на ирритативные и обструктивные. Данное разделение имеет значение для описания таких заболеваний нижних мочевых путей (НМП), как доброкачественная гиперплазия и рак простаты, простатит, цистит и др. и в некоторых случаях служит основанием для проведения оперативных пособий [15, 16]. В тех случаях, когда речь идет о диагностике нейрогенных нарушений мочеиспускания, которые напрямую не связаны с патологическими изменениями НМП, симптомы нарушения мочеиспускания являются важными (неврологическими) признаками заболевания центральной, реже периферической, нервной системы! Для иллюстрации приведем список СНМП, разделив их на обструктивные и ирритативные и указав зону повреждения нервной системы.

Ирритативные симптомы:

1. Учащение мочеиспусканий, поллакиурия (количество дневных мочеиспусканий более 8 р./сут) — левая лобная доля.

2. Ноктурия (наличие ночных мочеиспусканий) при учащенном дневном мочеиспускании — множественное поражение головного мозга.

3. Ноктурия (наличие ночных мочеиспусканий) при неучащенном дневном мочеиспускании — ПВЯ гипоталамуса.

4. Ночная полиурия — гипоталамус, дефицит секреции вазопрессина.

5. Наличие императивных позывов на мочеиспускание — лобная доля.

6. Наличие эпизодов ИНМ — ядро Баррингтона.

7. Наличие эпизодов недержания мочи при повышении брюшного давления (стрессовое недержание мочи) — сторожевой центр ствола.

8. Недержание мочи, вызванное шумом падающей воды, — реорганизация височной слуховой коры при поражении белого вещества лобных долей.

Обструктивные симптомы:

1. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря в конце мочеиспускания — правая лобная доля.

2. Слабый напор струи мочи во время мочеиспускания — островок Рейля.

3. Неоднократное непроизвольное прерывание струи мочи во время мочеиспускания — нижнегрудные сегменты спинного мозга.

4. Необходимость натуживания для начала и/или продолжения мочеиспускания — островок Рейля.

5. Использование приема Креда (давление ладонью над лоном) для начала мочеиспускания — островок Рейля.

6. Затрудненное начало мочеиспускания при наличии императивного позыва — нижнегрудные сегменты спинного мозга.

7. Затрудненное начало мочеиспускания при отсутствии императивного позыва — мозжечок.

8. Необходимость расслабления мышц промежности для начала мочеиспускания — мозжечок.

9. Длительный период ожидания с момента возникновения позыва на мочеиспускание до его начала — мозжечок, реже — островок Рейля.

10. Отсутствие позыва к мочеиспусканию — правая лобная доля.

11. Ослабление ощущения позыва на мочеиспускание — правая лобная доля.

12. Ощущение позыва на мочеиспускание как чувства давления или распирания в нижних отделах живота — правая лобная доля, чаще — при поражении поясничных сегментов спинного мозга [10].

Приняв во внимание наличие у больного СНМП, врач-невролог сможет диагностировать поражение головного мозга на ранних стадиях заболевания. Особенно это актуально у пациентов с так называемыми «немыми инфарктами».

У больных с вертебрально-базиллярной недостаточностью часто предъявляемой жалобой является недержание мочи при физическом напряжении — так называемое «стрессовое недержание мочи» или «недержание мочи при напряжении у женщин» (38%), чаще встречается ИНМ (54%) вследствие поражения L- и М-регио-нов ядра Баррингтона.

У больных с мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией (МИГЭ) отмечается большее разнообразие симптомов, чем у пациентов, страдающих вертебрально-базиллярной недостаточностью. Для данной формы хронического СЗГМ характерны учащение мочеиспускания (более 8 р./сут (18%)), в т. ч. с ноктури-ей (17%), наличие эпизодов ИНМ (12%) и уменьшение объема каждого мочеиспускания в среднем до 120–180 мл. Подобная симптоматика, по мнению П. Г. Шварца (2013), даже без проведения дополнительного комплексного уродинамического обследования может свидетельствовать о наличии НДГ. Анализ дневников мочеиспускания больных субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией (САЭ) показывает, что наиболее часто больные отмечают комплекс ирритативных симптомов (23%), а также изолированно учащенное мочеиспускание (23%), наличие императивных позывов (19%) и др. Ниже представлена классификация нарушений мочеиспускания при СЗГМ [9].

Классификация нарушений акта мочеиспускания при СЗГМ [9]

1. Корковые нарушения мочеиспускания

Сенсорные (лобные) расстройства мочеиспускания:

  • ГАМП без детрузорной гиперактивности (гипер-сенсорная форма);
  • гипосенсорная форма (синдром Фунакоши -Домашенко).

Моторные (теменные) сфинктерные расстройства мочеиспускания:

  • псевдодиссинергия.

Моторные (инсулярные) детрузорные расстройства мочеиспускания:

  • снижение сократительной активности детрузора (гипотония).

2. Мозжечковые расстройства мочеиспускания

  • Позиционные расстройства мочеиспускания.

3. Подкорковые расстройства мочеиспускания Моторные детрузорные расстройства мочеиспускания:

  • НДГ

Дизритмия мочеиспускания:

  • ноктурия.

Нарушение мочеобразования:

  • ночная полиурия.

4. Стволовые расстройства мочеиспускания Моторные детрузорные расстройства мочеиспускания (первичные):

  • НДГ;
  • снижение сократительной активности детрузора (гипотония).

Моторные сфинктерные расстройства мочеиспускания (вторичные):

  • стрессовое недержание мочи.

Поражение корковых центров (ИИ) и корково-подкорковых связей приводит к развитию психогенной ЭД (ДЭ). Пациенты с подобными расстройствами жалуются на снижение интенсивности эрекции и невозможность закончить половой акт ввиду ее быстрого исчезновения. Возможность завершить половой акт появляется лишь при механической стимуляции (мастурбация - активация спинальных центров эрекции) [19]. Нарушение либидо наиболее часто встречается при поражении лобных долей (ИИ, ДЭ) и проявляется повышенным сексуальным влечением. Повышение либидо также может быть симптомом РС и опухолей лобных долей. В ряде случаев этот симптом сочетается с ЭД или полной импотенцией. Находясь на лечении в стационаре, такие больные проявляют повышенную половую активность в отношении медперсонала и пациентов противоположного пола. Напротив, снижение либидо отмечается у больных с постинсультной депрессией. В пожилом возрасте или при наличии МС возможно снижение гормональной активности, связанное в т. ч. с вторичным гипо-гонадизмом.

Нарушение ночных эрекций может служить симптомом повреждения подкорковых центров (МИГЭ), в т. ч. расположенных паравентрикулярно (САЭ). Этот симптом часто сочетается с изолированной ноктурией и является проявлением изменения суточных ритмов. Нарушение рефлекторной эрекции, проявляющееся в невозможности поддерживать эрекцию даже при мастурбации, наблюдается при спинальных поражениях, особенно в поясничных и сакральных очагах (миелит, спинальный инсульт, травма) [11].

Расстройства эякуляции, как правило, связаны с дисфункцией симпатической составляющей регуляции половых органов. За реализацию эякуляции и детумес-ценции (опадения полового члена) отвечает височная доля, стимуляция D1-подтипа дофаминовых рецепторов МПО и ПВЯ и соподчиненных интернейронов грудного отдела спинного мозга. Наиболее часто расстройства эякуляции сопровождаются сфинктерными нарушениями мочеиспускания (ДСД). Преждевременная эякуляция является корковым симптомом (поражения передней центральной извилины), в то время как анэякуляция чаще встречается при заболеваниях спинного мозга (сирингомиелия, миелит, РС) и периферических нарушениях (диабетическая полинейропатия, последствия ятрогенных травм подчревного нерва). Наиболее полно перечень вопросов, которые необходимо задавать неврологическому больному для оценки его половой жизни, представлен в опроснике «Международный индекс эректильной функции» [6].

Параклинические методы оценки эрекции и эякуляции

Ведущая роль в диагностике уровня и характера повреждения нервной системы принадлежит нейрофизиологическим методам исследования. Одним из наиболее информативных методов исследования являются вызванные потенциалы (ВП). ВП представляет собой продукт сложной обработки афферентного импульса на уровне рецепторов, периферических нервов, специфических реле, неспецифических звеньев ретикулярной формации и лимбической системы и коркового звена. В форме ВП определенным образом отражаются влияния каждого из перечисленных уровней перцепторной системы. Метод ВП является главным способом выявления афферентных функциональных связей периферии с центральными нервными структурами и исследования межцентральных соотношений в нервной системе. Для диагностики причин нейрогенных нарушений половой функции наиболее информативными являются соматосенсорные ВП со срамных нервов (правого и левого). Диагностические возможности соматосенсорных ВП в диагностике нейрогенной ЭД и его доступность в клинической практике позволяют включить этот метод в рутинное обследование неврологических больных. Другие нейрофизиологические методы — исследование бульбокаверноз-ного рефлекса, электронейромиография полового члена позволяют оценить соматическую, по большей части эфферентную, составляющую половой функции.

Лечение нейрогенных расстройств мочеиспускания и половых расстройств

Консервативное лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания является основным видом медицинских мероприятий и чаще всего включает использование фармакологических средств (фармакотерапию), а также другие методы неоперативного лечения.

Основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения ГАМП (его моторной и сенсорной форм), являются АХС, в литературе нередко обозначаемые как холинолитические, холиноблокирующие и антимускариновые средства. Эти препараты с разной степенью органной специфичности и избирательности в отношении разных подтипов блокируют мускарино-вые холинорецепторы, конкурируя с ацетилхолином (табл. 3).

В настоящее время перечень АХС при лечении ГАМП включает троспия хлорид, оксибутинина хлорид, толте-родина тартрат, дифенилтропина хлорид и солифенаци-на сукцинат, оказывающие блокирующее влияние на МЗ-холинорецепторы мочевого пузыря, за счет чего достигается уменьшение действия ацетилхолина на дет-рузор, что вызывает уменьшение его сократимости в условиях повышенного тонуса (табл. 3).

Патогенетические механизмы нарушений мочеиспускания и эрекции у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и их фармакологическая коррекция

Помимо АХС при ГАМП применяют антагонисты ионов Са++ (нифедипин), агонист ГАМК (диазепам), три-циклические антидепрессанты (амитриптилин, имипра-мин). Лечебный эффект последних связывают с умеренными антиадренергическими и антимускариновыми свойствами, блокирующим влиянием на Са++ и К+ каналы, а также ингибирующим влиянием на обратный захват моноаминов в нервных синапсах [8].

У больных с нарушением сократительной активности детрузора применяют ингибиторы ацетилхолин-эстеразы (АХЭ) — фермента, расщепляющего ацетилхо-лин на ацетил и холин, что приводит к накоплению не-расщепленного медиатора в синаптической щели и повышает степень взаимодействия последнего с мускари-новыми постсинаптическими МЗ-рецепторами.

К таким средствам относятся неостигмина метил-сульфат, пиридостигмина бромид, дистигмина бромид (табл. 3).

Клинический эффект, который развивается в первые сутки приема, проявляется в появлении позывов на мочеиспускание, облегчении его начала, уменьшении объема остаточной мочи. Применение этих средств в сочетании с, а^адреноблокаторами позволяет купировать острую и хроническую нейрогенную задержку мочи в течение 1–2 нед. постоянного приема. В этот же период больным с мочевыми дренажами целесообразно осуществлять тренировку детрузора, пережимая катетер или цистостомический дренаж по 3–4 ч в дневное время суток. Пациенты с цистостомическим дренажом могут осуществлять попытки мочеиспускания при возникающем позыве на пережатом дренаже. Больные с уретральным катетером могут осуществить подобные попытки после удаления дренажа.

Одновременно с восстановлением мочеиспускания возможны купирование явлений атонического запора и восстановление половой чувствительности. В некоторых случаях отмечаются тошнота и учащенное мочеиспускание, вплоть до ИНМ.

Больным, страдающим ДСД и псевдодиссинергией, показан прием а1-адреноблокаторов с различной степенью избирательности, блокирующих постсинаптиче-ские адренорецепторы шейки мочевого пузыря, гладкомышечного сфинктера уретры и ядра Онуфа, конкурирующих с норадреналином и вызывающих их расслабление.

К средствам с таким механизмом действия относятся празозин, алфузозин, доксазозин, теразозин, тамсу-лозин и силодозин. Эффект от начатой терапии развивается через 3–4 дня, достигая своего максимума к концу 1–2 нед. лечения, и поддерживается при длительном приеме. Клинический эффект проявляется в облегчении начала мочеиспускания, уменьшении объема остаточной мочи. Побочные эффекты в основном связаны с ортостатическими реакциями (гипотензия). Прием а1-адреноблокаторов в некоторых случаях позволяет уменьшить дозы антигипертензивной терапии. В то же время препараты этой группы следует назначать с осторожностью больным с недостаточностью мозгового кровообращения. Другим побочным эффектом является некоторое улучшение качества эрекции.

В комплексной терапии пациентов со спастич-ностью мышц тазового дна используют центральный миорелаксант баклофен, который применяют внутрь. Среди малоинвазивных методов лечения НДГ и ДСД применяют введение ботулинового токсина, А в детру-зор и область уретрального сфинктера. При неэффективности фармакотерапии у больных с НДГ используют физиотерапевтические процедуры, среди которых особое место занимают тибиальная и пудендальная нейромодуляции. На области проекции указанных нервов накожными электродами проводят стимуляции с частотой 30 Гц, амплитудой импульса от 3 до 25 мА (вариабельно) и длительностью импульса 200 мс. Процедуры повторяют с интервалом в 1 нед., курс — до 15 процедур. К 3–5 процедуре появляется лечебный эффект, сравнимый с действием АХС.

Основным методом лечения половых расстройств является фармакотерапия. Изучение биохимических основ формирования эрекции позволило объяснить вероятный механизм действия группы препаратов, изначально предлагавшихся в качестве сердечнососудистого средства — ингибиторов ФДЭ-5, фермента, осуществляющего инактивирование циклического гуа-нозинмонофосфата (цГМФ), участвующего в расслаблении гладкой мускулатуры кавернозных тел и улучшающего кровоснабжение полового члена. Эти препараты не оказывают прямого расслабляющего действия на сосуды кавернозного тела, но усиливают сосудорасширяющий эффект высвобождаемого при сексуальной стимуляции оксида азота в отношении этой ткани.

Одним из наиболее эффективных препаратов на фармацевтическом рынке является силденафила цитрат (Эрексезил), который в дозе 25–100 мг за 1 ч до полового акта обеспечивает поддержание эрекции до 6 ч. Сходным по длительности эффекта является препарат варденафила гидрохлорид тригидрат — доза 10–20 мг. По длительности действия эти 2 препарата уступают тадалафилу 20 мг в продолжительности действия (эффект до 36 ч при однократном приеме), однако у пожилых пациентов с СЗГМ период действия силденафила предпочтителен [6, 37, 38].

Побочные эффекты препаратов этой группы сходны и, как правило, связаны с системным сосудистым действием (приливы крови к лицу и др.). Возможны также головокружения, покраснение глаз, затуманивание зрения, диспепсия, жажда, заложенность носа, одышка и головная боль [29, 30, 33, 34].

Одно из перспективных направлений лекарственной терапии дисфункции тазовых органов является использование ингибиторов ФДЭ, механизм действия которых осуществляется через систему NO/цГМФ и обеспечивает расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря [12–14].

K. E. Andersson, K. Persson (1995) установили, что в мышечном слое стенки уретры человека вокруг кровеносных сосудов и в уротелии присутствует большое количество нервных волокон, содержащих NO-синтазу. Авторы предположили, что в НМП NO выполняет функции нейромодулятора, а NO-система является возможной целью прямого или опосредованного фармакологического воздействия при повышенной сократимости НМП. Как было установлено в исследовании in vivo, повреждения системы NO/цГМФ играют ключевую роль в развитии ГАМП [7].

K. Sairam, E. Kulinskaya, T. A. McNicholas et al. (2002) первыми нашли клиническое подтверждение этой теории, обследовав 112 мужчин с ЭД и СНМП. Было наглядно продемонстрировано улучшение симптоматики после приема ингибитора ФДЭ-5 [31].

J.P Mulhall, P Guhring, M. Parker et al. (2006) показали улучшение симптоматики на 4,6 балла по шкале AUASS (шкала симптомов Американской урологической ассоциации) после 3-месячного курса терапии силденафилом. Это исследование положило начало дальнейшему изучению терапевтических эффектов ингибиторов ФДЭ-5 в отношении СНМП. В 4-х крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях была доказана эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в отношении СНМП [7].

G. Christian, C. G. Stief, H. Porst et al. (2008) показали в своем исследовании, что ни один из препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 не вызывает значимых изменений пиковой скорости мочеиспускания (Qmax) и объема остаточной мочи. M. Gacci, G. Del Populo, A. Macchiarella et al., напротив, выявили у мужчин с нейрогенным нарушением функции НМП на фоне повреждения спинного мозга улучшение параметров мочеиспускания при условии принятия ингибитора ФДЭ-5 за 1–3 ч до уродинамического исследования [18]. Наиболее перспективным представляется применение ингибиторов ФДЭ-5 при сочетании ЭД с СНМП [15, 16, 20, 21].

Таким образом, наличие взаимосвязи ЭД с СНМП у мужчин не оставляет сомнений. Принятые в настоящее время теории патогенеза данной взаимосвязи, особенно гипотеза о роли эндотелиальной дисфункции, на патофизиологическом уровне обосновывают применение пациентами с сочетанием ЭД и СНМП препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5. Пплацебо-контролируемые исследования непосредственно подтверждают эффективность применения силденафила у данной категории пациентов [23, 25–27]. В настоящее время рынок ингибиторов ФДЭ-5 пополнился качественным препаратом силденафила — препаратом Эрексезил (ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС» (Венгрия)). Он выпускается в упаковке по 1 или 4 таблетки, содержащих каждая 50 или 100 мг силденафила цитрата, что позволяет оптимизировать дозу и делает Эрексезил удобным для применения пациентами, таким образом повышая их комплаентность.

Литература
  1. Бойко Н.И, Нуриманов К.Р. Центральные и периферические механизмы регуляции эрекции// Андрология и генитальная хирургия. 2001. № 1. С. 34-41.
  2. Грегуар А, Прайор Д.П. Импотенция: интегрированный подход в клинической практике. М.: Медицина, 2000. 85 с.
  3. Ефремов ЕА и соавт. Эректильная дисфункция как проявление метаболического синдрома // Вестник РНЦРР МЗ РФ. 2011. № 11. С. 43-49.
  4. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И, Андреева ЕН. Комплексный подход к лечению эректильной дисфункции у мужчин с ожирением // Андрология и генитальная хирургия. 2002. № 4. С. 28-30.
  5. Попов С.В. Эректильная дисфункция при заболеваниях центральной нервной системы // Фарматека. 2014. № 19. С. 74-75.
  6. Пушкарь ДЮ, Верткин А.Л. Эректильная дисфункция: кардиологические . М.: МЕД- пресс-информ, 2005. 144 с.
  7. Тажетдинов ОХ, Тхагапсоева РА, Павловичев АА. Эффективность и безопасность ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа у мужчин с эректильной дисфункцией и симптомами нижних мочевых путей// Фарматека. 2011. № 20, С, 22-29.
  8. Шварц Г.Я, Шварц П.Г, Плотников АН, Савин ДЮ, Лекарственные средства для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря: настоящее и будущее // Хим.-фарм. журн. 2012. Т. 46. № 2. C. 95-102.
  9. Шварц П.Г. Нейрогенные нарушения мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (клиника, диагностика и лечение): Дисс. докт, мед. наук. М, 2013.
  10. Шварц П.Г. Феноменология нейрогенных нарушений мочеиспускания // Рус. мед. журн. 2012. № 18. C. 912-916.
  11. Шварц П.Г, Попов С.В. Нейрогенная задержка мочи. М.: Пресс Бюро, 2011.224 с, 12. Andersson K.E, Arner A. Urinary bladder contraction and relaxation: physiology and pathophysiology // Physiol Rev. 2004. Vol. 84. Р. 935-986.
  12. Andersson K.E. LUTS treatment: future treatment options//Neurourol Urodyn. 2007. Vol. 26. P. 934-947.
  13. Andersson KE. Pathways for Relaxation of detrusor smooth muscle, in L.S. and Hay- ward, S.W. (eds) Advances in Bladder Research. Kuwer Academic / Plenum 1999 Publishers: New York. P. 241-252.
  14. Aytac LA, Araujo A.B., Johannes C.B. et al. Socioeconomic factors and incidence of erectile dysfunction: findings of the longitudinal Massachusetts Male Aging Study // SocSciMed. 2000. Vol. 51. P. 771-778.
  15. Billups KL, Edina M.N., Kaiser D. et a. Erectile dysfunction as an early indicator of systemic oxidative stress and endothelial cell dysfunction // J. Urol. 2003. Vol. 169. P. 323-327.
  16. Chang S.W., Fine R. //Arch Intern Med. 1991. Vol. 151. P. 2402-2408.
  17. Christian Guilleminault Clinical Neurophysiology of Sleep Disorders. Elsevier Health Sciences. 2005.363p.
  18. Esposito K, Ciotola M. Giugliano F. et al. Effects of intensive lifestyle changes on erectile dysfunction in men / J. Sex Med. 2009 Jan. Vol. 6 (1). P. 243-250.
  19. Giembycz MA Lfe after PDE4: overcoming adverse events with dual-specificity phosphodiesterase inhibitors // CurrOpinPharmacol. 2005. Vol. 5. P. 238-244.
  20. Gillespie J. L Phosphodiesterase-linked inhibition of nonmicturition activity in the isolated bladder // BJU Int. 2004. Vol. 93. P. 1325-1332.
  21. Guay AT. Testosterone and erectile physiology //Aging Male. 2006. Vol. 9 (4). P. 201-206.
  22. Kaiho Y., Nishiguchi J. et al. The effects of a type 4 phosphodiesterase inhibitor and the muscarinic cholinergic antagonist tolterodine tartrate on detrusor overactivity in female rats with bladder outlet obstruction // BJU Int. 2008. Vol. 101. P. 615-620.
  23. Kuan J. Brock G. Expert Opin. Investig // Drugs. 2002. Vol. 11 (11). P. 1605-1613.
  24. Longhurst PA, Briscoe, JA, Rosenberg, DJ. and Leggett, R.E. The role of cyclic nucleotides in guinea-pig bladder contractility // Br J Pharmacol. 1997. Vol. 121. P. 1665-1672.
  25. McVary KT. et al. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial // J Urol. 2007. Vol. 177. P. 1071-1077.
  26. McVary KT. Roehrborn C.G. et al. Tadalafil relieves lower tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia // J Urol.2007. Vol. 177. P. 1401-1407.
  27. Neumeyer K, Kirkpatrick P. Tadalafil and vardenofil Nature Reviews Drug Discovery. 2004. Vol. 3. P. 231-236.
  28. Nishiguchi J., Kwon D.D. et al. Suppression of detrusor overactivity in rats with bladder outlet obstruction by a type 4 phosphodiesterase inhibitor // BJU Int. 2007. Vol. 99. P. 680-686.
  29. Rosen R., Shabsigh R., Berber M. et al. Vardenafil Study Site Investigators. Efficacy and tolerabili-ty of vardenafil in men with mild depression and erectile dysfunction: the depression-related improvement with vardenafl for erectile response study //Am J Psychiatry, 2006 Jan. Vol. 163 (1). P. 79-87.
  30. Sairam K, Kulinskaya E et al. Sildenafil influences lower urinary tract symptoms // BJU Int 2002. Vol. 90. P. 836-839.
  31. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T. et al. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999. Vol. 67. P. 658-660.
  32. Sparling J. Penile erections: shape, angle and length // Journal of Sex & Marital Therapy 1997. Vol. 23 (3). P. 195-207.
  33. Stef C.G., Porst H. et a. A randomised, placebo-controlled study to assess the efficacy of twice-daily vardenafil in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia // EurUrol. 2008. Vol. 53. P. 1236-1244.
  34. Thompson IM et al. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease// JAMA 2005. Dec. 21. Vol. 294. P. 2996-3002.
  35. Truss M.C. et al. Initial clinical experience with the selective phosphodiesterase-I isoenzyme inhibitor vinpocetine in the treatment of urge incontinence and low compliance bladder// World J Urol. 2000. Vo. 18. P. 439-443.
  36. Truss M.C., Stef C.G. et a. Phosphodiesterase 1 inhibition in the treatment of lower urinary tract dysfunction: from bench to bedside //World J Urol. 2001. Vol. 19. P. 344-350.
  37. Uckert S. Kuthe A, Jonas U. and Stef C.G. Characterization and functional relevance of cyclic nucleotide phosphodiesterase isoenzymes of the human prostate // J Urol. 2001. Vol. 166. P. 2484-2490.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak