Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: назад в будущее

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 16.12.2014 стр. 2077
Рубрика: Урология

Для цитирования: Дутов В.В. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: назад в будущее // РМЖ. 2014. №29. С. 2077

«Время разбрасывать камни и время собирать камни»

«Время разбрасывать камни и время собирать камни»
Библия. Ветхий Завет, Книга Екклесиаста

Вероятно, не существует других патологических состояний, равных по значимости мочекаменной болезни (МКБ), которые могли бы служить примером триумфа технологических достижений в борьбе с людскими несчастьями. Об этом свидетельствуют древние хроники со времен зарождения письменности [1]. Камни мочевого пузыря были обнаружены среди останков молодого мужчины в захоронении прединастического периода (7000–3100 гг. до н. э.) Верхнего Египта, а камни почек – в захоронении, датированном примерно 3000 г. до н. э. Однако наиболее значимым явилось обнаружение камней мочевого тракта в ходе обширного изучения 10 тыс. египетских мумий [2].
Классическое хирургическое лечение камней в почках, берущее начало от первых запланированных нефр­эктомий [G. Simon, 1869] и пиелолитотомий [Heineke, 1879], открыло двери в технологическую эру [3, 4]. На протяжении столетия – между 1870-ми и 1970-ми гг. – происходило совершенствование оперативной техники, анестезиологического обеспечения, антибактериальной терапии, трансфузиологии и ряда других. Успеху терапии способствовали исследования эпидемиологии заболевания, развитие диетотерапии и фармакологического лечения, направленных на замедление или пре­дупреждение камнеобразования.

Эпидемиология нефролитиаза
Важность и актуальность проблемы МКБ определяются ее эпидемиологией. Известно, что более 1 млн жителей США ежегодно госпитализируются для лечения камней в почках и мочевыводящих путях, а общий уровень заболеваемости при этом достигает 5–10% всего населения [5–7]. В странах Центральной Европы уролитиаз проявляется главным образом (97%) в почке и мочеточнике [1]. От 2 до 3% жителей Германии хотя бы 1 раз в жизни испытывали симптомы МКБ, а ежегодный уровень первичной заболеваемости уролитиазом составляет 0,1% [8, 9]. В той же Германии более 300 тыс. пациентов ежегодно госпитализируются, а 40 тыс. оперируются по поводу камней в почках и мочеточниках [10].

В Российской Федерации, по данным НИИ урологии МЗ РФ, доля МКБ в структуре урологической заболеваемости составляет от 28,3 до 33,9% [11]. Эндемичными зонами распространенности МКБ остаются Дальний Восток (40,7%), Центрально-Черноземный (35,1%), Восточно-Сибирский (32,8%) и Уральский (30,3%) регионы, а также районы Крайнего Севера, Средней Азии и Закавказья. Ежегодный прирост заболеваемости составляет от 1,1 до 3% [12, 13]. Проведенным в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского исследованием доказано существование в Московской области зон с повышенным уровнем заболеваемости МКБ [14].

У большинства пациентов нефролитиаз выявляется в наиболее трудоспособном возрасте – 30–50 лет [15, 16]. МКБ имеет выраженную склонность к рецидивированию. Даже после первого эпизода спорадического отхождения конкремента из почки вероятность его рецидива в течение последующих 5 лет составляет от 27 до 50% [17]. Суммарная частота рецидива первичного мочевого камня составляет 14% на 1-м году, 35% – на 5–м году, достигая к 10 годам 52% вероятности рецидива заболевания. При этом более 60% всех рецидивов имеют место уже спустя 3 года после первого признака заболевания.

Уролитиаз продолжает оставаться одной из основных причин почечной недостаточности: от 3,6 до 7,3% пациентов, нуждающихся в проведении программного гемодиализа, составляют пациенты с МКБ [16, 18]. Более того, весьма высока частота распространенности скрытых форм почечной недостаточности. Некоторые исследователи отметили почечную недостаточность в качестве первого симптома заболевания у 30% больных уролитиазом [18].
Увеличение заболеваемости МКБ значительно повышает затраты на ее лечение. Расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных нефролитиазом и связанных с ним осложнений составляют значительную и ежегодно возрастающую часть бюджета многих стран, во многом определяя концептуальные изменения в лечебной тактике. Снижение производительности труда, временная или стойкая утрата трудоспособности при заболеваемости нефролитиазом также остаются серьезной медико-социальной проблемой. Приведенные выше обстоятельства послужили побудительным мотивом к поиску принципиально новых подходов к лечению.
В 1980-х гг. произошел качественный скачок в разрешении проблемы лечения МКБ. Первые попытки бескровного разрушения камней в мочевом пузыре были предприняты еще в конце 1950-х гг. Профессор В. Гольдберг (г. Рига, Латвия) 7 мая 1959 г. осуществил эндоскопическое дробление фосфатного камня в мочевом пузыре размером 3 см при помощи аппарата «Урат», в основу действия которого был положен электрогидравлический эффект, открытый инженером Л.А. Юткиным (г. Ленинград, в наст. вр. – г. Санкт-Петербург, Россия ).

Минула четверть века с того момента, когда появилась аппаратура первого поколения, предназначенная для разрушения камней в почках при помощи ударных волн, способных без повреждения проникать в человеческое тело. После десятилетия интенсивных исследований, преодоления иллюзий, многих неудач впервые успешное клиническое применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) произошло 7 февраля 1980 г. в Германии в урологической клинике университета Людвига-Максимилиана (г. Мюнхен). В России первая литотрипсия была выполнена 4 ноября 1987 г. в Москве, в клинике НИИ урологии под руководством академика Н.А. Лопаткина. Для жителей Московской области этот высокотехнологичный метод лечения МКБ стал доступен начиная с 1988 г. Сегодня уже нет сомнения, что литотрипсия прошла проверку временем. Она трансформировала подходы врачей к ведению больных МКБ, ограничив применение открытых оперативных вмешательств приблизительно до 2–5%.

Вместе с тем по прошествии времени ДУВЛ не стала тем «волшебным фонарем», на который рассчитывало большинство урологов [1]. Важные вопросы все еще остаются без должного ответа. Какова судьба резидуальных фрагментов камня после литотрипсии? Являются ли эти резидуальные фрагменты значимыми для пациента и врача? Каков риск развития артериальной гипертензии и других осложнений литотрипсии? Каким должен быть подход к лечению одиночных, множественных и коралловидных камней, а также камней мочеточника? Каковы особенности лечебной тактики при сочетании уролитиаза с инфравезикальной обструкцией? Каковы особенности литотрипсии у детей, а также у пациентов с единственной и аномалийными почками? Какими рамками ограничивается применение литотрипсии? Какова роль современных эндоскопических технологий в сочетании с ДУВЛ в лечении камней в почках и мочеточниках? Каковы экономические аспекты современных методов лечения уролитиаза? И, наконец, каково место открытых хирургических вмешательств в лечении больных МКБ на современном этапе?
Понимая, что приведенный перечень не отражает в полной мере всех встающих перед исследователями вопросов, мы, ограничиваясь рамками настоящего обзора, рассмотрим наиболее важные, с нашей точки зрения, особенности ДУВЛ в историческом и современном аспектах.

Показания и противопоказания к ДУВЛ
Определение противопоказаний к дистанционной литотрипсии с самого начала применения метода больше основывалось на гипотезах, чем на основательных экспериментальных и клинических исследованиях. Этим объясняется широкий диапазон ограничений применения метода, указанных различными авторами, вплоть до последнего времени. В суммарном виде [3] противопоказания к ДУВЛ на начальном этапе ограничивались следующими условиями: общие (не поддающаяся лечению кровоточивость, высокий риск анестезии, беременность, наличие кардиостимулятора), технические (избыточная масса тела – >130 кг, дети ростом до 100 см, пациенты выше 200 см), урологические (обструкция дистальнее камня, стеноз шейки чашечки почки, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, инфравезикальная обструкция, требующая оперативной коррекции).
В то же время многочисленные фундаментальные исследования по воздействию ударно-волновых импульсов на биологические ткани, проведенные в НИИ урологии МЗ РФ, Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпитале, госпитале им. Н.Н. Бурденко, МОНИКИ, позволили констатировать, что ударные волны при определенных параметрах могут оказывать не только лечебный, но и травматический эффект. Были конкретизированы формы МКБ, при которых ДУВЛ наиболее эффективна и при которых она не оправдала ожиданий.

По мере накопления опыта лечения, совершенствования применяемых аппаратов противопоказания к ДУВЛ стали подразделять уже на абсолютные и относительные. К первым относят беременность и нелеченные коагулопатии, ко вторым – нелеченную инфекцию мочевых путей, активный туберкулез и обструкцию собирательной системы дистальнее места локализации конкремента.
К настоящему времени принято говорить о наличии факторов риска, которые следует учитывать при проведении литотрипсии. К ним относятся коагулопатии, лечение антикоагулянтами, ожирение, сахарный диабет, единственная и губчатая почка, предсуществующая артериальная гипертензия, высокий титр бактери­урии [20, 21]. Анализ современной литературы показывает, что ДУВЛ может эффективно применяться и в тех случаях, которые 10–15 лет назад считались абсолютно неприемлемыми.

Аневризмы брюшного отдела аорты или почечной артерии a priori рассматривались как противопоказания к литотрипсии из-за бытовавшего мнения, что они могут явиться поверхностью, отражающей или поглощающей ударные волны, что в конечном итоге может привести к эмболии и даже разрыву стенки аневризмы. Экспериментально было доказано, что ДУВЛ не вызывает рентгенологически определяемого повреждения сосудистой стенки. Гистологические исследования in vitro не выявили повреждающего воздействия ударных волн на кальцифицированную стенку аорты. Успешное применение ДУВЛ у пациента с аневризмой брюшной аорты в дальнейшем нашло подтверждение при клинических исследованиях.

Остаются противоречивыми мнения относительно возможности применения метода при аневризмах магистрального ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии, когда имеется довольно близкая их расположенность к камню, а значит, и к фокусу ударной волны. Исследователи, имевшие опыт лечения таких пациентов, приходят к заключению, что современная конструкция литотрипторов и постоянный ультразвуковой мониторинг процесса дробления позволяют достаточно надежно обезопасить пациента от повреждения сосудистой стенки и добиться освобождения его от камня даже при единственной почке.
В общем виде отбор пациентов с сосудистыми аневризмами должен удовлетворять следующим критериям. Аневризмы должны быть:
1) бессимптомными;
2) не более 2 см в диаметре для почечной артерии и не более 5 см для брюшного отдела аорты;
3) расстояние от центра фокального пятна лито­триптора до аневризмы должно быть не менее 5 см;
4) аневризма не должна располагаться по ходу ударной волны;
5) необходимо постоянное ультразвуковое мониторирование процесса литотрипсии;
6) должны применяться «щадящие» режимы генерации ударных волн.
Имплантированные кардиостимуляторы до недавнего времени также ограничивали возможности применения ДУВЛ из-за предполагавшегося неблагоприятного влияния ударных волн на работу пейсмекера по 2-м возможным причинам: 1) механическое повреждение пейсмекера давлением ударной волны и 2) расстройство программы пейсмекера помехами, обусловленными электромагнитным полем генератора ударных волн [1, 3]. Экспериментальные работы in vitro и клиническое применение ДУВЛ у значительного числа пациентов (более 40 человек) подтвердили возможность применения и относительную безопасность метода литотрипсии у данной категории больных. При синхронизации генерируемых литотриптором импульсов с работой пейсмекера существенных изменений в работе водителя ритма не наблюдалось. По окончании сеанса ДУВЛ основные характеристики пейсмекера – чувствительность, диапазон задаваемого ритма сердечных сокращений – оставались на дооперационном уровне [5]. На сегодняшний день десятки тысяч пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миграция водителя сердечного ритма, аорто-коронарное шунтирование, артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз и др.) успешно избавлены от камней в почках и мочеточниках при помощи ДУВЛ.

Говоря о противопоказаниях, следует отметить тот факт, что большинство клиницистов благодаря внедрению литотрипторов второго и третьего поколений, разработке и клинической апробации новейших эндоскопических технологий лечения, а также накопленному опыту анестезиологического обеспечения значительно расширили рамки применения ДУВЛ у пациентов с крупными, множественными, в т. ч. коралловидными, камнями, при сопутствующем хроническом пиелонефрите и почечной недостаточности, а также при наличии аномалийных и так называемых «немых» почек; сочетании уролитиаза с кистами и опухолями почек, язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки; инфравезикальных обструкций; нарушений в системе гемокоагуляции; избыточной массы тела и даже у больных с трансплантированной донорской почкой. Вместе с тем все еще встречаются публикации, авторы которых придерживаются более строгих ограничений при определении показаний и противопоказаний к ДУВЛ.

В последние годы появились первые сообщения об успешном клиническом применении литотрипсии у беременных женщин, несмотря на то, что исследования клеточной пролиферации и тканевого ответа на энергию ударных волн продемонстрировали возможность повреждений, вплоть до разрывов, которые, как правило, ограничиваются фокальной зоной ударной волны. Биологические изменения под влиянием ударных волн присущи определенным клеточным линиям репродуктивной системы, включая яичники крысы-самки и яички крысы-самца, беременных крыс, куриные эмбрионы, человеческие сперматозоиды. Влияние данного вида лечения на плод остается неустановленным. Несмотря на отдельные успешные попытки применения ДУВЛ в основном на ранних, большей частью выявляемых ретроспективно, сроках беременности, либо вынужденно на сроке свыше 25 нед., когда уже пройдена фаза эмбриональной чувствительности к тератогенному воздействию ударной волны, вынашиваемая беременность все еще остается, по сути, единственным противопоказанием к литотрипсии. Относительным противопоказанием к ДУВЛ может также служить пубертатный период у девочек при камнях в тазовом отделе мочеточника ввиду отрицательного и не до конца изученного воздействия ударной волны на внутренние половые органы.

Метаморфозы лечения МКБ
За последние 2 десятилетия применения малоинвазивных методов лечения выработались единые взгляды на общие принципы их применения при камнях в почках и мочеточниках. Различия остаются в частностях. Ниже мы остановимся на основных особенностях ведения пациентов.
«Идеальным» камнем для ДУВЛ признается неинфицированный рентгенопозитивный камень в почечной лоханке размером до 2 см в диаметре или множественные конкременты, соответствующие объему до 5 см3, не нарушающие внутрипочечную уродинамику. Те же по объему и локализации конкременты, но при наличии нарушенной внутрипочечной уродинамики подлежат «диагностической» литотрипсии. При неуспехе первого сеанса рассматривается вопрос о повторном дроблении или чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ).

Весьма существенным для пациента и врача является рассмотрение вопроса о «бессимптомных» камнях в чашечках. При отсутствии клинической симптоматики, прогрессирующего роста конкремента и нарушения функции почки большинство урологов в отношении этих камней придерживаются тезиса: ДУВЛ действительно революционизировала подход к ведению больных МКБ, но она вовсе необязательно должна применяться при любом камне.
С другой стороны, отмечается тенденция к повышению частоты лечения бессимптомных камней в чашечках как при помощи ДУВЛ, так и посредством чрескожных методов, а в последние годы, с появлением минископов и новейших лазерных технологий, и посредством трансуретрального уретеропиелонефроскопического доступа. Сторонники такого подхода аргументируют свою позицию тем, что бессимптомные камни могут со временем себя проявить, и что пассивное ожидание отхождения конкремента имеет для пациента более серьезные последствия, чем естественный пассаж осколков дезинтегрированного камня после ДУВЛ либо ЧНЛТ. В целом точка зрения большинства урологов сводится к тому, что отсутствие клинической симптоматики при диагностированном одиночном камне в чашечке размером до 1 см в диаметре, без нарушения уродинамики и активности пиелонефрита позволяет врачу придерживаться тактики активного выжидания. Однако данный тезис не распространяется на пациентов с двусторонними камнями в почках. Специальные показания к лечению одиночных камней в чашечках обусловлены возможностью выполнения пациентом своих профессиональных обязанностей. В данную группу входят гражданские и военные летчики, космонавты, моряки надводного и подводного флота, водолазы, рабочие, занятые на производствах с экстремальными условиями труда, военнослужащие отдаленных гарнизонов и ряд других [21–27].

Концептуально близко к проблеме «бессимптомных» камней стоит вопрос о том, как следует относиться к резидуальным фрагментам после ДУВЛ. Хотя эффективность разрушения камней на фрагменты менее 5 мм, по разным данным, достигает 85–96% [28], уже через 3 мес. после ДУВЛ резидуальные камни обнаруживаются у 24–36% пациентов. Бессимптомные фрагменты менее 4–5 мм в диаметре, не ассоциированные с инфекцией, первоначально оценивались как клинически незначимые резидуальные фрагменты [1, 28]. По мере увеличения сроков катамнеза у 21,7–26% пациентов отмечен повторный рост резидуального камня, который в значительной степени коррелировал с местоположением камня (лоханочно-чашечковые, нижне-чашечковые) и наличием исходно множественных и инфицированных конкрементов. С целью улучшения результатов отхождения резидуальных камней предлагается повторная литотрипсия, приводящая почти у 90% пациентов к полному освобождению почки от конкремента. Следует отметить, что дополнительные вспомогательные меры (медикаментозная терапия пиелонефрита, назначение цитратных смесей, применение низкоинтенсивного лазерного излучения, физиотерапевтическое воздействие и т. д.) способствуют спонтанному отхождению до 80% резидуальных камней.
Лечение крупных камней подразумевает наличие одиночных, диаметром до 3 см и более, или односторонних множественных конкрементов общим объемом более 5 cм3. Общепринятой особенностью применения ДУВЛ в качестве монотерапии является повышенная опасность развития обтурационного пиелонефрита за счет миграции большого количества осколков дезинтегрированного камня по мочеточнику. В связи с этим необходимо проведение профилактических и вспомогательных лечебных процедур при планировании сеанса ДУВЛ. При одиночных крупных камнях с нарушением внутрипочечной уродинамики принято осуществлять предварительное внутреннее дренирование почки. При множественных одиночных камнях в чашечках признается возможным постепенное, «этапное» разрушение, начиная с камня в верхней чашечке [29].

В последние годы дискутабельным и противоречивым является определение подходов к лечению крупных конкрементов в почках с отростками в чашечки (коралловидный нефролитиаз) и крупных камней в обеих почках. Какой метод лечения избрать? Каким должно быть дренирование почки? Какие дополнительные условия следует принимать во внимание при планировании лечения? На этапе внедрения метода имело место желание урологов экстраполировать применение ДУВЛ на все формы МКБ, несмотря на то, что положительный эффект лечения крупных и коралловидных камней не превышал 25%, а количество сеансов нередко достигало 10–12 на одного больного. Изучение пределов применения данного способа лечения в зависимости от исходного размера конкремента, его формы и структуры еще не закончено, представлены противоречивые результаты лечения. Это объясняется как отсутствием унифицированной рабочей классификации коралловидного нефролитиаза, так и проведением нерандомизированных исследований, что не позволяет осуществить корректное сравнение результатов лечения.
При крупных и коралловидных камнях отношение исследователей как к открытым операциям, так и к различным видам комбинированного лечения все еще остается неопределенным. Открытое хирургическое вмешательство зачастую проводится в 55% случаев, в то время как при других формах нефролитиаза – не более чем в 5% случаев. Наилучшие результаты хирургического лечения получены после анатрофической нефролитотомии, при которой полнота удаления конкремента достигает от 71 до 100%.

Вместе с тем в соответствии с общим требованием минимизации инвазивности и повышения эффективности лечения при возможно низкой частоте осложнений обсуждению подлежат возможности применения ДУВЛ и чрескожных методов удаления коралловидных и крупных камней как в качестве самостоятельного метода лечения, так и при их сочетании, что в литературе получило название «сэндвич»-терапии [30, 31].
Приверженцы ДУВЛ в качестве самостоятельного метода лечения коралловидного нефролитиаза отдают ей предпочтение из-за малой инвазивности, лучевой нагрузки на пациента и врача и кровопотери, а также возможности проведения манипуляции под в/в седацией. Противники ДУВЛ-монотерапии отмечают необходимость множественных повторных сеансов лечения, высокую степень обтурационных осложнений и большое количество вторичных незапланированных процедур. Не обсуждается возможность проведения монотерапии в амбулаторных условиях и при выраженной бактери­урии – более 4 lg КОЕ/мл. Обязательным условием является также необходимость установления мочеточникового стента непосредственно перед первым сеансом литотрипсии для минимизации риска возникновения обтурационных осложнений. С этой же целью в первую очередь фрагментируют отросток в верхней чашке, затем лоханочный фрагмент и далее последовательно отростки в средней и нижней группах чашечек, придерживаясь принципа «этапной» литотрипсии. Первый, так называемый пробный сеанс литотрипсии рекомендуется проводить не на максимальных режимах работы аппарата. При положительном эффекте от ДУВЛ более 3-х ее сеансов за 1 лечебную сессию не выполняют. Само  лечение растягивается на период от 1,5 до 6 мес. Полного освобождения от камня удается добиться примерно в 60% почечных единиц. Это напрямую зависит от плотности конкремента, его размеров, степени заполнения собирательной системы массивом камня, состояния внутрипочечной уродинамики и гемодинамики, характера и степени бактериограммы мочи.

В контексте применения ДУВЛ-монотерапии весьма существенным аспектом является решение вопроса о необходимости осуществления внутреннего дренирования почки. Мочеточниковые стенты, как известно, используются уже более 40 лет начиная с 1967 г. Новейшие исследования НИИ урологии МЗ РФ, а также отечественных и зарубежных авторов показали быстрое, уже к исходу 1-х сут, инфицирование внутренних почечных дренажей, что наряду с отмечаемым общим феноменом быстрой инкрустации даже новейших моделей стентов диктует, с одной стороны, необходимость динамического контроля за пациентами, включая ежемесячный рентгенконтроль, а с другой – периодическую замену стента. Принято считать, что усредненные сроки пребывания стента in situ не должны превышать 6–8 нед., хотя известно и о пребывании неизмененного стента в течение 13 лет.
Положительные результаты применения ДУВЛ при коралловидных камнях, как правило, не отражают тех огромных затрат и усилий для достижения поставленной цели. Значительное количество лечебно-вспомогательных манипуляций и продолжительность лечения более полугода не позволяют рекомендовать ДУВЛ в качестве самостоятельного метода лечения коралловидного нефролитиаза [37, 38].

Изначально запланированная комбинированная «сэндвич»-терапия, включающая ЧНЛТ с последующей ДУВЛ резидуальных фрагментов, на настоящем этапе рассматривается как метод выбора, поскольку цель лечения при коралловидном литиазе заключается в наиболее полном и быстром освобождении почки от камня с наименьшей частотой осложнений и незапланированных дополнительных вмешательств. Таким образом, хотя некоторые формы крупных и коралловидных камней могут успешно быть излечены при помощи ДУВЛ и ЧНЛТ самостоятельно, лечение более эффективно при их сочетании. Частоту безрецидивного течения в сроки до 3-х лет при односторонней локализации процесса удается таким образом повысить с 22 до 78%. Немаловажным является и то обстоятельство, что итоговая стоимость лечения при комбинированном подходе значительно ниже, чем аналогичная при применении как ДУВЛ-монотерапии, так и при повторных ЧНЛТ из нескольких доступов. А это является социально значимым, поскольку средний возраст больных в данном случае, как правило, не превышает 50 лет.
Особую группу составляют пациенты с МКБ единственной почки. В настоящее время большинством авторов признается, что ДУВЛ является эффективным методом лечения больных с уролитиазом единственной почки без выраженных негативных последствий воздействия энергии ударной волны на функциональное состояние органа. При этом многие исследователи подчеркивают риск консервативного лечения таких больных и рекомендуют вмешательство даже при бессимптомных камнях. Подход к лечению крупных и коралловидных камней единственной почки, в т. ч. и комбинированному, не отличается существенным образом от изложенных выше. Однако планируемая последовательность применения современных малоинвазивных технологий, а также место открытых оперативных вмешательств в общей структуре применяемых методов лечения еще являются предметом научной полемики. Также не установлены необходимость, последовательность применения и объем дополнительных манипуляций для достижения полноты освобождения единственной почки от камня и предупреждения возможного риска осложнений при агрессивном подходе к лечению.

Аномалийные почки
Под термином «МКБ аномалийных почек» подразумеваются камни в сросшихся, дистопированных, с аномалиями количества и структуры почках. Публикации по данной проблематике немногочисленны, носят разрозненный характер. При этом сообщается, что до 40% всех патологических состояний почек и мочеточников связаны с врожденными аномалиями. Сложности применения современных технологий обусловлены рядом анатомических и функциональных особенностей, присущих аномалийным почкам. Такие почки чаще сопровождаются сочетанными пороками развития верхних и нижних мочевых путей, более предрасположены к развитию хронического пиелонефрита; в большинстве случаев страдает уродинамика верхних мочевых путей. Отсюда следуют «разночтения» в определении доступов к почке как при выполнении чрескожных вмешательств, так и при осуществлении дистанционной литотрипсии. Также не до конца определена необходимость во внутреннем дренировании почки до или после ДУВЛ посредством мочеточникового стента, хотя большинство урологов считают дренирование абсолютно необходимым. Вследствие наличия аномалий почки и особенностей ее уродинамики при прочих равных условиях частота послеоперационного отхождения разрушенного в ходе ДУВЛ конкремента снижается на 25–50%.
Такие же сложности в определении метода лечения испытывают врачи при выборе лечебной тактики в отношении камней, локализующихся в дивертикулах чашечек и имеющих манифестную клиническую симптоматику. Альтернативой открытому хирургическому лечению подобных аномалий является использование эндохирургического подхода. Существует многообразие потенциальных лечебных эндоурологических методик, таких как ДУВЛ, чрескожная нефроскопия, ретроградная уретеропиелоскопия. Большинство прочих форм лечения первично ориентированы на камень в большей степени, а не на дивертикул, а значит, не являются в достаточной степени патогенетическими.

В ряду пороков развития почек находится сочетание уролитиаза с кистозной дегенерацией почечной паренхимы (простые, множественные, парапельвикальные кисты; поликистозные почки). За последние годы накоплен определенный опыт успешного применения современных лечебных технологий у данной категории больных [38, 82, 84, 85, 90]. Проведена оценка возможности и безопасности их применения in situ, равно как отношения к необходимости предварительного лечения кист, показаний к выполнению открытого хирургического лечения, объему мер профилактики и лечению возникших осложнений.

Лечение камней мочеточников
Внедрение в урологическую практику литотрипторов второго и третьего поколений позволяет разрушать камни в мочеточниках любой локализации. Вместе с тем частота дезинтеграции камней в мочеточниках в зависимости от их исходной локализации составляет от 60 до 86%.
Подходы к лечению камней в мочеточниках все еще находятся в стадии обсуждения. Следует ли при камнях в верхней трети мочеточника для лечения осуществлять его ретроградное смещение в лоханку? Каково соотношение уретероскопических методик, ДУВЛ и открытых оперативных вмешательств при камнях в мочеточниках на разном уровне их локализации? Каковы должны быть очередность и объем лечения при одновременной односторонней и контралатеральной локализации камней в почках и мочеточниках? Влияют ли внутреннее дренирование почки и так называемое «орошение» камня на результаты литотрипсии? Какова должна быть лечебная тактика при почечной колике, острой и хронической обструкции верхних мочевых путей? Каким должно быть отношение к так называемой «каменной дорожке» («steinstrasse»)?
В странах Европы (при общественной системе здравоохранения и хорошо адаптированных методиках лечения уретеролитиаза) делается ставка на минимальную инвазивность и отсутствие необходимости достижения немедленного результата. Необходимо учитывать и тот факт, что в зависимости от размеров и сроков нахождения от 60 до 93% камней, локализующихся в нижней трети мочеточников, имеют тенденцию к произвольному отхождению, без необходимости выполнения какого-либо вмешательства [1].

Повторные сеансы лечения и разумное увеличение количества койко-дней необременительны как для пациентов, так и для страховых компаний. В России, как известно, ДУВЛ находится преимущественно вне сферы страховой медицины, имея явно недостаточное бюджетное финансовое обеспечение. В США и странах Западной Европы, напротив, на первом месте находится результат, которого стремятся достичь в амбулаторных условиях. Эта практика поощряется страховыми компаниями, для которых важны прежде всего экономические аспекты лечения. Результатами этого стали изменение отношения к лечению пациентов с камнями мочеточника, увеличение количества вспомогательных эндоскопических манипуляций. В развивающихся странах, несмотря на сравнимую стоимость лечения, ДУВЛ при камнях в мочеточниках применяется в качестве монотерапии в большем объеме. Это объясняется, с одной стороны, страхом пациентов перед инвазивными методами лечения, а с другой – религиозно-национальными особенностями и недостаточной подготовленностью урологов к применению современных эндоскопических технологий лечения.

При камнях, локализующихся в верхней трети мочеточника, стратегические и тактические вопросы лечения решаются сходно с таковыми при камнях в почечной лоханке. «Разночтения» возникают при определении лечебной тактики в случае неэффективности ДУВЛ даже при повторных сеансах литотрипсии при «жестких» режимах ее выполнения. До недавнего времени многие урологи придерживались тактики, направленной на ретроградное смещение камня в лоханку, а при неудаче – на установление временного мочеточникового катетера и орошение препятствующего его прохождению камня стерильными растворами. Теоретически эти действия бездоказательно объяснялись необходимостью создания улучшенных условий для электрогидравлического эффекта в замкнутом пространстве мочеточника. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения последнего времени убедительно показали отсутствие достоверной корреляции между результатами разрушения конкремента и описанными выше манипуляциями.

Если для камней в лоханках и верхней трети мочеточника ДУВЛ определена большинством исследователей в качестве метода выбора, то методы оптимального лечения камней в средней и нижней трети мочеточника значительно варьируют и включают ДУВЛ, уретероскопию, их комбинацию, контактную уретеролито­трипсию, а также открытую и лапароскопическую уретеролитотомию. Сторонники ДУВЛ отмечают достаточно высокий уровень эффективности метода, при котором у 80% пациентов удается достичь фрагментации камня. При этом полное отхождение осколков достигает 75%. Литотрипсия может выполняться амбулаторно, а минимальное число осложнений обеспечивается применением литотрипторов последнего поколения. Вместе с тем достижение столь высоких уровней излеченности, особенно при камнях в нижней трети мочеточника, нередко обеспечивается за счет увеличения количества повторных сеансов лечения и применения дополнительных манипуляций (до 51% при ДУВЛ-монотерапии), удлиняя сроки лечения и увеличивая его стоимость.

В последние годы важную роль стал играть альтернативный метод лечения камней в мочеточниках, в наибольшей степени соответствующий концепции «максимальный эффект при минимальной инвазивности и себестоимости», а также мировой тенденции миниатюризации эндоскопической техники при расширении технологических возможностей. Внедрение гибкой уретероскопической техники способствовало повышению частоты удаления камней мочеточников от 90% (средняя и верхняя треть) до 93–100% (нижняя треть) при невысокой частоте осложнений, низкой стоимости, возможности их выполнения в амбулаторных условиях. Современная уретероскопическая техника включает жесткие уретероскопы с внешним диаметром 9 Fr и рабочими каналами, достаточными для проведения различных зондов, электродов, световодов, захватывающих инструментов. Современные гибкие уретероскопы имеют наружные размеры от 4,8 до 7,5 Fr с диаметром рабочего канала от 3,3 до 3,6 Fr. Данная технология позволяет, как правило, не применяя предварительной дилатации устья и интрамурального отдела мочеточника, легко преодолевать его естественные сужения, вплоть до верхней трети мочеточника и лоханки, а в отдельных случаях – и чашечек почки. Однако эти достижения не были бы полными без значительного прогресса в создании эндоскопических литотрипторов.

Ультразвуковая контактная уретеролитотрипсия в настоящее время выполняется все реже, равно как и электрогидравлическая литотрипсия с использованием зондов 1,6 и 1,9 Fr. Более эффективным при камнях любой локализации и композиции стало применение цветных пульсирующих лазеров (кумариновый зеленый, александритовый) с максимальной энергией 140 или 200 мДж (в зависимости от фирмы-изготовителя). В последнее время внедрена уретеролитотрипсия с использованием гольмиевого (Ho:YAG) лазера, оказавшаяся исключительно эффективной даже при очень прочных камнях, каковыми являются цистиновые камни и камни из моногидрата оксалата кальция.
Необходимо также отметить единодушное мнение урологов: в настоящее время неконтролируемая уретеролитоэкстракция при помощи корзин и петель с использованием блочного механизма передачи внешней нагрузки представляет исключительно исторический интерес и должна быть повсеместно оставлена.

В самое последнее время появились новые технологии разрушения мочевых камней при помощи электронной лазерной аблации – Free electron laser ablation. Последняя выполняется при изменяющейся длине волны от 2,1 до 9,8 мкм с продолжительностью импульса в 5 мкс. При этом высвобождается энергия до 100 мДж/импульс. Облучение вызывает непосредственную аблацию камня по оси в виде своеобразного кратера с минимальным латеральным повреждением. Изменение длины волны позволяет менять форму и размеры кратера, добиваясь разрушения различных по составу и плотности конкрементов.
При все более широком применении ДУВЛ весьма важной и не до конца разрешенной проблемой остается тактика уролога при формировании так называемой «каменной дорожки». Она, хотя и является хорошо известным осложнением монолитотрипсии главным образом крупных почечных конкрементов, по своей локализации и тактическим подходам должна рассматриваться как составная часть проблемы уретеролитиаза. Существуют различные мнения относительно путей предупреждения «каменной дорожки». Достаточно общей практикой является установка мочеточникового стента накануне литотрипсии. Однако хорошо известен тот факт, что стентирование мочеточника не позволяет во всех случаях предупредить формирование «дорожки». Также неизвестно, является ли более сложным ведение больных со сформировавшейся «дорожкой» при помощи стента, чем без него. Неоднозначно исследователи относятся и к выжидательной и максимально агрессивной тактике при формировании «дорожки» в различных отделах мочеточника. Не установлены очередность и объем оказания лечебной помощи, равно как и режимы проведения ДУВЛ, меры профилактики и лечения возможных осложнений.

К середине 1990-х гг. был успешно внедрен в клиническую практику еще один способ контактного разрушения камней в мочеточнике – электромеханическая (баллистическая) литотрипсия при помощи специальной аппаратуры, получившей название «Lithoclast» (Electro-Medical System, Швейцария). Эта более простая и менее дорогая аппаратура оказалась высокоэффективной при различной плотности камней, локализующихся в средней и нижней трети мочеточника (случаев неудач и возрастающей частоты осложнений не отмечалось).

Новые технологии лечения МКБ у детей
Весьма важным аспектом проблемы уролитиаза является лечение детей при помощи современных технологий. Хотя принято считать, что МКБ является уделом взрослых пациентов, она встречается и у детей. Распространенность заболевания у детей существенно ниже, чем во взрослой популяции, и находится в пределах от 1 до 3%. Распространенность, клинические характеристики, состав камней у детей весьма вариабельны в зависимости от географических регионов и исторических периодов. В некоторых регионах мира, включая Индию, Восточную Европу, Средний Восток, Юго-Восточную Азию и, как ни удивительно, некоторые области США, детский уролитиаз является эндемичным образованием, достигая 15%. Хотя причины высокой заболеваемости уролитиазом в указанных районах объяснить затруднительно, их связывают с социально-культурными факторами, общими для развивающихся стран, хотя это и не объясняет ее высокую встречаемость в ряде областей США, а в последние годы – и в Великобритании. Мальчики, согласно статистике, и заболевают раньше, и болеют в 1,3–2,1 раза чаще, чем девочки. При этом особенно значимо это различие у новорожденных и детей в возрасте от 7 до 9 лет. Камни у детей чаще носят вторичный характер, проявляясь на фоне пороков развития верхних и нижних мочевых путей, тубулопатий, хронического пиелонефрита, тогда как так называемый идиопатический нефролитиаз имеет место только у 10–15% обследованных.

Сообщение об успешном применении ДУВЛ у детей впервые было опубликовано D.M. Newman et al. в 1986 г. В России первая успешная литотрипсия была проведена в НИИ урологии МЗ РФ в 1988 г. ребенку 2-х лет с двусторонними камнями почек. Из особенностей литотрипсии в педиатрической практике следует отметить меньшую, чем у взрослых, плотность конкрементов, более высокую эластичность мочеточника, что способствует произвольному отхождению даже крупных осколков разрушенного камня без развития обструкции верхних мочевых путей. Наибольший мировой опыт применения ДУВЛ у детей накоплен в НИИ урологии МЗ РФ, где пролечено более 1200 детей с различными формами МКБ в разных возрастных группах. В МОНИКИ первое клиническое применение ДУВЛ у ребенка 1,5 лет с двусторонним коралловидным нефролитиазом датировано ноябрем 1989 г. С того времени высокотехнологичные методы лечения МКБ применены более чем у 300 пациентов в возрасте от 11 мес. до 18 лет.

Результаты отдаленных исследований не выявили каких-либо травматических повреждений растущей детской почки. Данное обстоятельство позволило расширить показания к применению ДУВЛ в качестве монотерапии коралловидной формы нефролитиаза, которая встречается у 3–19% детей. Последнее обстоятельство особенно оправданно в контексте внедрения миниатюрного эндоскопического оборудования, позволяющего надежно решать возникающие осложнения у пациентов даже младшей возрастной группы. К особенностям литотрипсии у детей следует также отнести повышенные меры защиты организма от ионизирующего излучения и негативных последствий воздействия ударной волны на морфологически и функционально незрелые ткани и органы, а также тщательность анестезиологического обеспечения. Учет этих факторов позволил успешно применять современные технологии лечения МКБ у детей начиная с 9 мес. жизни. Имеется сообщение об успешном применении литотрипсии даже у 4-месячного младенца.

Социально-экономические аспекты лечения уролитиаза
На протяжении последних лет у пациентов с МКБ применяется минимально инвазивное лечение. Фактически все камни в естественных или подвергшихся реконструкции мочевых путях, вне зависимости от плотности, размера и локализации конкремента, могут надежно контролироваться при помощи ДУВЛ и различных видов эндоскопических процедур. В 1980-х гг. урологи исходили из предпосылки минимальных инвазивности и вреда при формировании показаний к индивидуальному способу лечения. Первоначальная эйфория от применения новейших лечебных технологий уступила место трезвому анализу полученных результатов, а на смену ретроспективным исследованиям пришли проспективные рандомизированные. Полученные данные показали, что, вопреки доминирующему представлению, ДУВЛ, ЧНЛТ и уретероскопия не могут одинаково успешно решать все виды проблем, связанных с камнем в почках. Проблемой 1990-х гг. для урологов всего мира явилось обеспечение оптимального лечения пациентов в рамках новых социально-экономических границ, определяемых правительством конкретного государства. Это в свою очередь означает риск того, что выбор метода терапии будет в первую очередь основываться на анализе результатов лечения и оценке его стоимостной эффективности. Принятие подобных решений актуально и для современной России, ибо при переходе на страховую форму организации здравоохранения политика страховых компаний, направленная на получение максимального эффекта в максимально короткие сроки и при минимальных финансовых издержках, может сказаться на свободе выбора урологом способа лечения больных МКБ.

Место и значимость открытого оперативного лечения МКБ на современном этапе
В контексте изложенного выше материала находится вопрос о месте и роли открытых оперативных вмешательств при МКБ на современном этапе развития урологии. С 1990-х гг. открытое оперативное удаление мочевых камней стало играть ограниченную роль. Частота проведения открытых операций повсеместно снизилась до 5–10%, а в отдельных случаях составляла 2,5%. Они применяются главным образом при неудачах малоинвазивных технологий, а также в случае возникновения осложнений ДУВЛ, ЧНЛТ и уретероскопии. В настоящее время также разрабатываются новые оперативные доступы и принципы хирургического лечения коралловидного нефролитиаза как в виде самостоятельной лечебной опции, так и в качестве одного из этапов сочетанной терапии. Применение открытого вмешательства большинством урологов, безусловно, считается оправданным при необходимости выполнения коррекции анатомических пороков верхних и нижних мочевых путей. Резекция почки и нефрэктомия также являются лечебными опциями при нефролитиазе. Вместе с тем следует отметить явный перекос в сторону увлечения новейшими технологиями. Мы согласны с утверждением о том, что в последние годы рассмотрению подлежала только дистанционная литотрипсия, которая является лишь составной частью лечения уролитиаза, и вовсе не рассматривались открытые вмешательства. И это притом, что в определенных обстоятельствах открытые операции продолжают оставаться альтернативой (подчас единственной) эндоурологическим вмешательствам.  
Технологические достижения последнего времени в перспективе могут значительно видоизменить существующие сегодня стереотипы поведения при выборе лечебной тактики у больных уролитиазом. Современная роль лапароскопии в лечении МКБ пока ограничена определенными рамками, однако сообщения о ее успешном применении при камнях в мочеточниках и почках, в т. ч. коралловидных, при тазовой дистопии почек, в т. ч. у детей, вселяют определенный оптимизм.

Основные осложнения применения современных технологий лечения МКБ
Неизбежным следствием любого лечения являются осложнения, которые могут быть связаны как непосредственно с применяемой методикой, так и с неправильным определением показаний, неадекватным и несвоевременным назначением дополнительных манипуляций, направленных, в частности, на устранение обструкции и купирование острого пиелонефрита и т. д. Осложнения могут сопровождать само лечение (ДУВЛ, ЧНЛТ, уретероскопия) или развиться в различные сроки после его выполнения.

При экспериментах на животных показано, что после ДУВЛ имеют место ближайшие и отдаленные повреждения почечной паренхимы, окружающих почку органов и тканей. Существует прямая зависимость влияния ДУВЛ на степень острого повреждения почки. Такие острые биоэффекты ударных волн тщательно изучены в нескольких экспериментальных исследованиях с использованием различных животных моделей. Так, у крыс, получивших от 1000 до 2000 импульсов, отмечена легкая или умеренная кровоточивость в течение 24 ч после осуществленного воздействия. Гистологически обнаружены вакуолизация, дилатация и частичная атрофия тубулярного эпителия. При высоких дозах воздействия имел место спорадический тубулярный некроз. Наиболее общими острыми проявлениями повреждения почки были гематомы на границе коркового и мозгового слоев вследствие разрыва междолевых и дугообразных вен. У собак подобные изменения обнаружены спустя 48 ч после ДУВЛ. Артериальная васкуляризация была также нарушена, причем степень ее изменялась от полной окклюзии дугообразной артерии до легкой экстравазации афферентной артериолы и клубочковых капилляров. Характер и степень повреждения почечной паренхимы в отдаленные сроки определяются параметрами ДУВЛ и возрастом. Проведенными в НИИ урологии МЗ РФ исследованиями в 2-х группах белых крыс было показано, что степень выраженности склеротических процессов в ткани почки в отдаленные сроки после ДУВЛ возрастала от мелких фокусов склероза до формирования массивных очагов соединительной ткани. Причем это напрямую зависело от увеличения параметров ударных волн, количества сеансов и сокращения промежутков между ними. Более того, при «жестких» режимах дробления даже после однократного сеанса ДУВЛ (300 импульсов) в интерстиции почек отмечалось наличие гемосидерина, что свидетельствовало о перенесенных интрамуральных гематомах. И, наконец, у половозрелых особей склеротические изменения были менее выражены, а площадь распределения гемосидерина также была меньше, чем у неполовозрелых.

В клинической практике морфологические изменения в почках варьируют от легкой контузии до больших размеров субкапсулярной или периренальной гематомы. Небольшое повреждение почки проявляется тотальной перемежающей гематурией. В этой связи остается неясным, отражает ли гематурия эффективность проведенного сеанса ДУВЛ или она служит маркером неадекватности избранных параметров дробления. Магнитно-резонансная томография, а также рентгеновская компьютерная и ультразвуковая томография являются чувствительными методами выявления морфологических изменений после ДУВЛ. Эти изменения встречаются в 63–74% случаев и выражаются в потере кортико-медулярной границы, периренальном отеке, а также субкапсулярной гематоме, кровоизлиянии в почечную кисту с одновременным снижением почечной функции. Одновременно отмечено снижение функции контралатеральной почки, не подвергавшейся воздействию ударной волны. Тем не менее эти морфологические изменения регрессируют, а почечная функция со временем частично восстанавливается.
Поскольку акустические импедансы околопочечной клетчатки и других мягких тканей существенно различаются, имеется соблазн высказать гипотезу о том, что рассеивание и отражение ударных волн от поверхности клетчатки и мягких тканей отклоняет ряд ударных волн в сторону противоположной почки, вызывая ее повреждение. Теоретически противоположная почка и другие органы также могут быть повреждены ударными волнами, которые отражаются от поверхности камня. Очевидность последнего связывают с развитием артериальной гипертензии, частота возникновения которой, как это ни парадоксально, была существенно выше после ДУВЛ камней в мочеточниках, чем после литотрипсии камней в почках.

Хотя кратковременное повреждающее воздействие ДУВЛ переносится хорошо, существуют противоречивые точки зрения относительно возможных отдаленных последствий литотрипсии на почечную функцию и АД. Оказывает ли ДУВЛ какое-либо воздействие на АД? Этот основной вопрос породил бурный интерес и привел к противоречивым суждениям. В настоящее время в целом имеется несколько сообщений о возможности повышения АД после сеансов ДУВЛ, хотя работы других авторов данное обстоятельство не подтвердили. Имеется ли прямая или опосредованная взаимосвязь между ДУВЛ и развитием артериальной гипертензии? Согласно классической концепции реноваскулярной гипертензии в этом случае следовало бы ожидать повышения уровня ренина.

В последние годы появилось несколько новых концепций о роли ренин-ангиотензиновой системы. Например, отмечаются важность локальной тканевой продукции ангиотензина и открытие биологически активных пептидов, отличных от ангиотензина-2. Доказано, что секреция ренина опосредованно стимулируется через ангиотензин веществом под названием «эндотелин», обладающим выраженным сосудосуживающим действием. Эндотелин существует в виде 3-х изомеров, и его выработка почечными клубочками, эндотелиальными и мезенхимальными клетками, клетками почечных канальцев индуцируется различными эффектами (сепсис, тканевые яды, нарушение кровотока и т. д.), в т. ч. и ДУВЛ. В достаточных концентрациях эндотелин-2 суживает эфферентные и афферентные артериолы и сокращает мезенхимальные клетки, снижая тем самым уровни почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, играя важную роль в патогенезе острого тубулярного некроза и, возможно, формировании или усилении артериальной гипертензии. Максимальные уровни концентрации периферического ренина отмечены у молодых пациентов к 3-му дню после ДУВЛ, к исходу 5-х сут возвращаются почти к нормальному состоянию. Прямой корреляции между количеством сеансов, напряжением генератора ударных волн и активностью секреции эндотелина и ренина к настоящему времени не установлено.

Причиной травмы почки может также служить преходящее после ДУВЛ повышение уровней ряда энзимов. Экстраренальные травмы весьма редки (менее 1%), к ним относятся эпизодически описываемые желудочно-кишечные эрозии, повреждение висцеральной плевры, печени, толстой кишки после применения малоинвазивных лечебных технологий.

Заключение
Необходимо отметить, что современные малоинвазивные методы лечения МКБ существенно расширили рамки применения и повысили эффективность лечения пациентов с различными клиническими формами МКБ. Данные лечебные технологии являются относительно безопасными, высокоэффективными, хотя и имеющими определенную контролируемую частоту осложнений.

Литература
1. Eisenberger F., Miller K., Rassweiler J. Stone Therapy in Urology. Stuttgart – New York, George Thieme Verlag, 1991. 173 p.
2. Whitfield H.N. The management of ureteric stones. Part 1: diagnosis // B.J.U. Int. 1999. Vol. 84. N 8. P. 911–915.
3. Kandel L.B., Harrison L., McCullough D.L. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Mount Kisko, New York. Future Pub. Co., inc., 1987. 386 p.
4. Simon G. Chirurgie der Nieren. 1. Gluckliche Extirpation einer Niere zur Heilung einer Harnleiter-Bauchfister. Erlangen. Enne, 1871.
5. Gentle D.L., Stoller M.L., Bruce J.E., Leslie S.N. Geriatric urolithiasis // J. Urol. 1997. Vol. 158. N 6. P. 2221–2224.
6. Lingeman J.E., Mardis H., Kahnoski R. et al. Medical reduction of stone risk in a network of Treatment centers compared to research clinic // J. Urol. 1998. Vol. 160. N 5. P. 1629–1634.
7. Pak C.Y.C. Role of medical prevention // J. Urol. 1989. Vol. 141. P. 798–801.
8. Vahlensieck W., Hesse A., Bach D. Zur Pravalenz des Harnsteinleidens in der Bundesrepublik Detschland // Urologe (B). 1980. Vol. 273. Р. 6–8.
9. Vahlensieck W., Bach D., Hesse A. Inzidenz, Pravalenz und Mortalitat des Harnsteinleidens in der BRD // Helv. Clin. Acta. 1982. Vol. 49. Р. 445–447.
10. Schneider H.J., Rugendorff E.W. Bedeutung der Nachsorge Harnsteinkranker im Zeitalter von extrakorporaler Stosswellentherapie, perkutane Litholapaxie und ureterorenoskopie // Urologe (B). 1986. Vol. 26. Р. 23–27.
11. Ненашева Н.П., Поповкин Н.Н., Орлова Е.В., Носова Т.А. Динамика урологической заболеваемости по регионам Российской Федерации: Мат-лы пленума правления Рос. общ-ва урологов. Саратов, 1998. С. 215–216.
12. Тиктинский О.Л. Уролитиаз. Л.: Медицина, 1980. 192 с.
13. Хурцев К.В. Современные методы лечения и прогноз функционального состояния почек у больных коралловидным нефролитиазом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. 19 с.
14. Фомичев И.Л. Материалы к изучению эндемического нефролитиаза в Московской области: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1973. 200 с.
15. Павлов С.М. Лечение больных с двухсторонним нефролитиазом дистанционной литотрипсией. М., 1997. 24 с.
16. Agraval M.S., Aron M., Asopa H.S. Endourological renal salvage in patients with calculus nephropathy and advanced uremia // B.J.U. Int. 1999. Vol. 84. N 3. P. 252–256.
17. Kočvara R., Plasgura P., Petrič A. et al. A prospective study of nonmedical prophylaxis after a first kidney stone // B.J.U. Int. 1999. Vol. 4. P. 393–398.
18. Gupta M., Bolton D.M., Gupta P.N., Stoller M.L. Improved renal function following aggressive treatment of urolithiasis and concurrent mild to moderate renal insufficiency // J. Urol. 1994. Vol. 152. P. 1086–1090.
19. Аполихин О.И., Сивков А.В., Гущин Б.Л. Перспективы технологического развития современной урологии: Мат-лы 9-й Всерос. съезда урологов. Курск, 1997. С. 181–200.
20. Lingeman J.E., Preminger G.M. New Developments in Management of Urolithiasis. New York, Tokyo. Igaku-Shoin,– 1996. 202 p.
21. Fuchs E.F., Brewer J. Ureteral stent complications // J. Urol. 1990. Vol. 143. N 4. P. 269.
22. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 1994. 30 с.
23. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 2000. 44 с.
24. Paik M.L., Wainstein M.A., Spirnak J.P. et al. Current indication for open stone surgery in treatment of renal and ureteral calculi // J. Urol. 1998. Vol. 159. N 2. P. 374–378.
25. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Современные аспекты экстракорпоральной литотрипсии // Урол. и нефрол. 1999. № 1. С. 12–16.
26. Олексюк И.И. Прогнозирование результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии и рецидивного камнеобразования у больных с мочекаменной болезнью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 1997. 18 с.
27. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия спустя 10 лет: Мат-лы пленума правления Всерос. общ-ва урологов. Екатеринбург, 1996. С. 313–323.
28. Zanetti G., Seveso M., Mintanari E. et al. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy // J. Urol. 1997. Vol. 158. N 2. P. 352–355.
29. Kamihira O., Ono Y., Katoh N. et al. Long-term stone recurrence rate after extracorporeal shock wave lithotripsy // J. Urol. 1996. Vol. 156. N 4. P. 1267–1271.
30. Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G. et al. Nephrolithiasis clinical guidelines panel summary report on the management of staghorn calculi // J. Urol. 1994. Vol. 151. P. 1648–1654.
31. Streem S.B., Geisinger M.A., Risius B. et al. Endourologic «sandwich» therapy for extensive staghorn calculi // J. Endourol. 1987. Vol. 1. P. 253–258.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak