Эректильная дисфункция и хроническая урогенитальная боль у мужчин: патофизиологические корреляции и оптимизация современной полимодальной фармакотерапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 01.08.2014 стр. 1264
Рубрика: Урология

Для цитирования: Тюзиков И.А. Эректильная дисфункция и хроническая урогенитальная боль у мужчин: патофизиологические корреляции и оптимизация современной полимодальной фармакотерапии // РМЖ. 2014. №17. С. 1264

Введение. Боль относится к одной из самых частых жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачам различных специальностей. Она сопровождает не менее 70–90% заболеваний человека, распространенность хронических болевых синдромов достигает 45–68%, и сегодня боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с мировой пандемией [1–6]. Одновременно с этим в клинической практике возрастает количество пациентов со стойким синдромом хронической боли, резистентным к большинству современных противоболевых препаратов и немедикаментозных методик, что представляет уже серьезную проблему всей клинической медицины, а не отдельных ее специальностей [5, 7, 8].

Одной из наиболее значимых причин резистентности хронической боли называют низкую психологическую мотивацию пациентов к лечению (дезадаптивное болевое поведение) [9–11]. Хорошо известно, что со временем кардинально изменяется портрет любого пациента с хронической болью: изменения касаются биологического портрета (люди, испытывающие постоянную боль, начинают опережать скорость своего биологического старения и со временем выглядят старше своих лет), соматического портрета (наблюдается взаимное психосоматическое отягощение с развитием новых заболеваний и патологических состояний) и психосоциального портрета (человек, постоянно жалующийся на боли, со временем остается в социальной изоляции, один на один со своей проблемой) [12]. Поэтому сегодня хроническая боль – это междисциплинарная проблема, имеющая настолько глубинные общебиологические, медицинские и психосоциальные последствия для конкретного индивидуума и социума в целом, что игнорировать это влияние на качество жизни современного человека никак нельзя.

Боль: определение и классификация. Боль – это неприятное сенсорное ощущение или эмоциональное переживание, которому сопутствует имеющееся или потенциальное повреждение тканей либо нечто, описываемое понятиями подобного повреждения [13–15]. Различают острую и хроническую боль [13]. Острая боль – это новая, недавно и внезапно возникшая, как правило, весьма интенсивная по выраженности боль, которая практически всегда ассоциирована с внезапно возникшей внешней или внутренней проблемой и связана с определенным нарушением (поражением, повреждением или воспалением органа или ткани). После их устранения острая боль обычно исчезает [13].

Хроническая боль – это боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления – несколько недель, месяцев или лет (точные временные рамки не установлены) [15]. Она продолжается в течение длительного времени даже после устранения причины, вызвавшей боль, и часто приобретает статус самостоятельной болезни [16]. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно другие нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения в ее патогенезе [14, 15]. Согласно большинству определений, хроническая боль – это невыраженная, тупая боль в течение не менее 6 мес. подряд, выраженность которой не соответствует выраженности повреждения органа или ткани [14]. При этом соответствующее противоболевое лечение малоэффективно, поэтому у пациента возникают признаки депрессии на фоне ограничения физической активности, а также наблюдаются поведенческие расстройства и межличностные проблемы, приводящие к его социально-бытовой дезадаптации [14, 17].

Патогенетическая классификация болевых синдромов основана на выделении главного механизма формирования боли. В связи с этим обычно выделяют 3 основных вида болевых синдромов [13–18]:

  • ноцицептивная (соматогенная) боль возникает в связи с прямым действием раздражителя на кожу или ткани организма как результат раздражения болевых рецепторов и локализуется непосредственно в области пораженного органа. Это ключевой механизм защиты организма при повреждении или воспалении, поэтому она еще называется воспалительной болью;
  • нейропатическая (нейрогенная) боль исходит из места поражения или возникает вследствие дисфункции центральной или периферической нервной системы и, как правило, сохраняется после действия раздражителя, она нечетко локализована и сопровождается различными нарушениями чувствительности. При этом могут быть как положительные (парестезия, диз­естезия, гипералгезия, аллодиния (ощущение боли при воздействии неболевым стимулом)), так и отрицательные (гипоестезия, гипоалгезия, слабость и изменения рефлексов) сенсорные признаки;
  • психогенная боль возникает при отсутствии органической патологии (эмоциональные боли, боли как бред или галлюцинации, боли при истерии, ипохондрии, депрессии). Чаще всего она хроническая и не соответствует анатомии органа или нервных структур, поражение которых могло бы быть причиной этого болевого синдрома. К психогенной боли примыкает так называемое соматоформное болевое расстройство – тяжелая изнуряющая боль без какой-либо известной соматической причины длительностью не менее 6 мес.

Место хронической боли в андрологическом портрете современного мужчины. Мужчины XXI в. отличаются худшими показателями сексуального, репродуктивного и соматического здоровья, чем мужчины того же возраста еще 20–25 лет назад: исследование MMAS (2006) выявило, что в течение последних 20 лет в популяции мужчин прогрессирует снижение уровня тестостерона, которое находится в достоверной взаимосвязи с возрастом, и одной из ведущих причин этого может быть ожирение [19]. Сегодня мы наблюдаем настоящую «неинфекционную эпидемию» ожирения, сахарного диабета 2-го типа и метаболического синдрома, приведшую к росту частоты практически всех андрологических нозологий: эректильной дисфункции (ЭД), заболеваний предстательной железы, уролитиаза, мужского бесплодия [20–26]. Примерно 52% мужчин старше 40 лет имеют ЭД различной степени выраженности, и с возрастом число сталкивающихся с этой проблемой мужчин значительно увеличивается (с 40% в 40–50 лет до 67% к 70 годам) [27].

Эректильная дисфункция и хроническая урогенитальная боль у мужчин: патофизиологические корреляции и оптимизация современной полимодальной фармакотерапии

Современные эпидемиологические данные однозначно свидетельствуют об увеличивающейся частоте не только ЭД, но и симптомов нижних мочевых путей (СНМП) в мужской популяции, а также о росте числа мужчин, имеющих одновременно оба вида нарушений [28, 29]. В России каждый пятый мужчина отмечает расстройства мочеиспускания, каждый третий страдает ЭД, а каждый восьмой – девятый отмечает оба расстройства одновременно [30]. Аналогичные данные получены и в Кельнском исследовании, которое показало, что частота сочетания ЭД и СНМП у мужчин 30–80 лет достигает 72,2% [31].

Гораздо меньшее внимание при анализе андрологического портрета современного мужчины привлечено к хронической боли, роль которой в патогенезе заболеваний мужского урогенитального тракта сегодня явно недооценивается [12]. Тем не менее, по данным широкомасштабного исследования «Pain in Europe», в котором участвовало 46 тыс. человек из 16 стран, каждый пятый взрослый европеец страдает от хронической боли [32]. В среднем продолжительность хронической боли составляет 7 лет, но каждый пятый больной испытывает хроническую боль в течение 20 лет и более [32]. По данным Российской ассоциации по изучению боли, распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8 до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек [33]. Более чем 40% людей, страдающих хронической болью, указывают на то, что боль серьезно снижает их качество жизни [33]. Обычные явления при хронической боли – страх, связанный с болью, озабоченность тем, как избежать ее вредного воздействия, и депрессия, которые усугубляют симптомы заболевания, вызвавшего хроническую боль [34].

К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии эмоций на восприятие боли. Высокий уровень тревожности способствует повышению интенсивности боли, а четкая связь между степенью выраженности соматического болевого синдрома и депрессией является доказанным научным фактом [35]. По данным A. Okifuji et al. (2000), промежуточными звеньями между болью и депрессией являются оценка пациентами влияния боли на их жизнь, а также оценка собственной способности контролировать боль и свою жизнь: пациенты, которые считали, что могут продолжать функционировать и контролировать свою боль, не были подвержены депрессии [36].

С учетом особенностей мужской соматики, психосоматики и психологии следует четко понимать, что в андрологической практике решаются настолько интимные вопросы мужского здоровья, что влияние любого болевого синдрома у мужчин нужно увязывать с так называемыми «андрологическими последствиями» боли и прежде всего с ее влиянием на мужскую половую функцию [12]. Боль-индуцированная ЭД в большинстве случаев хронической боли у мужчин не выявляется, т. к. все силы и средства пациента и врача направлены исключительно на ликвидацию боли как ведущего клинического синдрома, резко снижающего все стороны качества жизни мужчины [12]. Однако урологи хорошо знают, что при наличии болевых симптомов хронического простатита у многих мужчин развивается временное снижение половой активности, вплоть до полного отказа от секса, которое можно рассматривать и как физиологический охранительный механизм для половой функции, и как патофизиологический механизм, замыкающий «порочный круг патогенеза» при синдроме хронической простатической (тазовой) боли или хроническом инфекционном простатите (рис. 1).

Поэтому «андрологические последствия» любой боли у мужчин существенно зависят, кроме ее интенсивности и длительности, еще и от локализации болевого синдрома (генитальная или экстрагенитальная зоны) [12]. Эту важнейшую гендерную особенность хронической боли можно сформулировать так: не только выраженность или длительность хронической боли, но прежде всего ее локализация играет важную роль в патофизиологическом и психоэмоциональном восприятии боли мужчиной, и чем ближе к генитальной зоне локализуется боль, тем более драматичны ее «андрологические последствия» [12] (табл. 1).

Эректильная дисфункция и хроническая урогенитальная боль у мужчин: патофизиологические корреляции и оптимизация современной полимодальной фармакотерапии

Современные патогенетические подходы к фармакотерапии ЭД, ассоциированной с хронической генитальной болью. В настоящее время при всем многообразии арсенала противоболевой терапии искусство врача состоит в том, чтобы назначить пациенту с хронической болью такое лечение, для которого у пациента имеются точки приложения фармакологических эффектов препаратов. Иными словами, любая противоболевая терапия должна быть по возможности максимально патогенетической и индивидуальной, что основывается на тщательной диагностике всех возможных этиологических причин хронической боли [18]. Таким образом, речь идет о полимодальной комплексной патогенетической терапии урологических синдромов, сопровождающихся хронической урогенитальной болью [12, 18].

Любая хроническая боль – это стресс и оксидативный стресс, приводящие через активацию симпато-адреналовой системы к метаболической нейропатии, системной вазоконстрикции и ишемии вследствие блокады синтеза нейронального и эндотелиального оксида азота (NO) – основного вазодилататора на фоне относительного или абсолютного повышения концентрации в эндотелии самого мощного вазоконстриктора – эндотелина-1 [22–26, 37, 38]. Одновременно угнетается тестикулярный стероидогенез, что приводит к транзиторному андрогенному дефициту, сопровождающему мужчину весь период персистенции хронической боли [12, 22–26]. Таким образом, при любой хронической боли возникают патофизиологические условия для развития ЭД, т. к. эрекция является нейроваскулярным феноменом, находящимся под контролем половых гормонов и психогенных факторов (рис. 2) [39].

Согласно концепции полимодального патогенетического управления хронической болью, ассоциированной с ЭД, в процессе терапии такой боли у мужчин необходимо решить прежде всего 3 важнейшие фармакотерапевтические задачи, независимо от нозологической принадлежности заболевания, вызвавшего синдром хронической урогенитальной боли.

Во-первых, необходимо максимально быстро и надолго купировать болевой синдром, но не просто в рамках симптоматической эмпирической терапии боли, а на основе индивидуально подобранной в соответствии с выявленными механизмами боли у конкретного пациента комбинации фармакологических препаратов разного механизма действия, т. е. терапия хронической боли должна быть комплексной (табл. 2).

Эректильная дисфункция и хроническая урогенитальная боль у мужчин: патофизиологические корреляции и оптимизация современной полимодальной фармакотерапии

Однако, как видно из таблицы 2, в настоящее время все средства, используемые для лечения хронической урогенитальной боли у мужчин, связанной с воспалительными заболеваниями предстательной железы, носят преимущественно симптоматический характер, поскольку в рутинной урологической практике выявляются далеко не все потенциальные механизмы хронического тазового или простатического болевого синдрома у мужчин с ЭД. Чаще всего диагностика причин боли заканчивается, если в секрете предстательной железы при микроскопии выявляются лейкоциты и бактерии. В таком случае выставляется диагноз хронического инфекционного простатита и активно назначается антибактериальная терапия. Эффективность такого подхода весьма сомнительна, а результаты эмпирической антибактериальной терапии хронических простатитов, которая в нашей стране проводится необоснованно короткими курсами, оставляют желать лучшего.

Изолированная инфекционная воспалительная боль («моноболь») в предстательной железе у метаболически и соматически компенсированного мужчины с инфекционным простатитом адекватно может купироваться длительным (не менее 4–6 нед.) курсом правильно подобранного по результатам индивидуального бактериологического исследования антибиотика. При полной лабораторной санации секрета простаты после курса целенаправленной антибактериальной терапии сохранение болевого синдрома может указывать на наличие нейропатического или другого неинфекционного компонента боли. Так называемые резидуальные (остаточные) боли в области малого таза / предстательной железы после рационального курса противомикробной химиотерапии доказанного инфекционного простатита практически всегда будут связаны с нейропатическими/психогенными или иными причинами, воздействуют на которые урологи редко и еще реже выявляют их, надеясь лишь на силу простатических эффектов антибиотиков [12].

На самом деле при простатическом хроническом болевом синдроме мы имеем дело с болью самой различной этиологии и в самых непредсказуемых сочетаниях, например с:

  • нейропатической тазово-простатической болью в чистом виде («моноболь»);
  • нейропатической тазово-простатической болью в виде ее «клинических» масок:
    • ишемическая боль,
    • конгестивная боль,
    • мионеврогенная боль,
    • нейрорецепторная (нейромодулирующая) боль,
    • их сочетание (чаще всего);
  • сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (инфекционной) боли при одновременном наличии патогена в секрете простаты;
  • сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (неинфекционной) боли вследствие асептического воспаления в ткани простаты под влиянием продуктов деградации, биологически активных веществ и цитокинов;
  • сочетанием соматогенных (инфекционных), нейропатических (неинфекционных) и психогенных механизмов хронического тазового (простатического) болевого синдрома [12].

Отсутствие эффекта от антибиотиков заставляет врача-уролога назначать другие антибиотики в более высокой дозе и/или более длительным курсом, «снежный ком» антибактериальной терапии растет, что создает у пациента впечатление о «неизлечимости хронического простатита», усугубляющее как и без того депрессивное и тревожное психологическое состояние мужчины, так и имеющиеся нарушения эрекции. Так замыкается «порочный круг» патогенеза хронических воспалительных заболеваний предстательной железы, сочетающихся с ЭД.

Эректильная дисфункция и хроническая урогенитальная боль у мужчин: патофизиологические корреляции и оптимизация современной полимодальной фармакотерапии

Поэтому, во-вторых, для скорейшей ликвидации этого «порочного круга» следует реализовать еще одну важнейшую задачу патогенетической полимодальной фармакотерапии: ускорить репаративные процессы, индуцированные боль-ассоциированным окислительным стрессом, в нейротелии и эндотелии полового члена и предстательной железы, а также стабилизировать центральные механизмы восприятия боли в головном мозге посредством влияния на обмен мозговых нейротрансмиттеров боли (серотонин, норадреналин, субстанция Р, дофамин, мелатонин, галанин, гонадотропин-рилизинг-гормон, нейропептид Y и другие опиоидные пептиды, ацетилхолин, γ-аминомасляная кислота, аллопрегнанолон и т. д.) [12].

При длительной персистенции болевого синдрома также повышается риск развития стресс-индуцированных нарушений стероидогенеза (андрогенный дефицит), патогенез которого связан как с угнетением секреции гонадотропинов в гипофизе, так и прямыми эффектами симпатической нервной системы на тестикулярный кровоток, что ведет к уменьшению как синтеза, так и секреции тестостерона [12, 22–25]. Поэтому всем мужчинам с хронической урогенитальной болью обязательно следует проводить скрининг на тестостерон, а по мере купирования боли осуществлять его мониторинг. У мужчин с длительной хронической болью априори имеется более низкий уровень тестостерона по сравнению с теми же мужчинами, но в любой другой безболевой ситуации [12, 22–25]. Независимо от уровня тестостерона в крови у мужчины во время обострения хронической боли имеет смысл назначать «фармакологическую гормональную подушку» любыми препаратами тестостерона, которые мы рассматриваем как эффективные и безопасные средства коррекции любой хронической боли у мужчин с учетом известных природных анальгетических и антидепрессивных эффектов мужских половых гормонов [12].

Более того, сегодня хроническая тазово-простатическая боль может рассматриваться как новый маркер андрогенного дефицита у мужчин [12]. Такой подход является профилактикой в отношении инициации и усугубления ЭД (тестостерон – основной гормон сексуальности), профилактикой рецидивов болевого синдрома (тестостерон – основной гормон болевой рецепции и перцепции у мужчин, повышающий порог чувствительности болевых рецепторов) и воспалительных заболеваний предстательной железы (андрогены являются важнейшими регуляторами всех ее функций). Кроме того, андрогены в этой ситуации запускают половую функцию у мужчин, что ведет к возобновлению ритма индивидуальных эякуляций и улучшению дренирования и секреции предстательной железы. Одновременно назначение андрогенов мужчинам в период сезонных обострений воспалительных заболеваний предстательной железы приводит к выраженному антидепрессивному эффекту (тестостерон – мощный природный антидепрессант) и ликвидации других клинических симптомов андрогенного дефицита, которые нередко протекают как «клинические маски».

И, в-третьих, на фоне вышеописанных фармакотерапевтических мероприятий всем пациентам с хронической урогенитальной болью следует проводить эффективную медикаментозную психокоррекцию, направленную на профилактику перехода транзиторных функциональных нарушений эрекции на фоне генитального болевого синдрома в стойкие психогенные, а затем (возможно) и органические формы ЭД [40–42]. Для этой цели нужна фармакологическая «терапия запуска механизма эрекции», роль которой могут сыграть любые донаторы NО, обладающие, помимо позитивных эффектов на нейро-эндотелиальный аппарат кавернозных тел, дополнительными непрямыми эффектами, улучшающими эректильную функцию: антидепрессивными, анксиолитическими, противотревожными, антиастеническими, антиоксидативными и т. д. На эту роль сегодня, кроме тестостерона и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, претендуют фитоадаптогены, например, на основе женьшеня и родиолы розовой [46–50].

Заключение. Хроническая боль является одной из актуальнейших проблем современной медицины не только потому, что она и целый ряд других социально важных заболеваний человека, сопровождающихся или не сопровождающихся хронической болью, как «неинфекционная мировая эпидемия XXI в.» уже шагает по планете. О проблеме хронической боли в урологии и андрологии говорят недостаточно, хотя у мужчин любая хроническая боль имеет весьма драматические «андрологические последствия», включая индукцию и прогрессирование ЭД. Мы уверены, что проблема хронической боли в андрологии есть, но кто, когда и как должен помогать этим пациентам – однозначных ответов на эти вопросы нет. Традиционно сложилось так, что мужчины с хронической болью обращаются либо к терапевту, либо к неврологу. К сожалению, у узких специалистов в российской медицине нет привычки «заглядывать» за рамки своих профессиональных интересов. В итоге мужчины с болью, закономерно имеющие эректильные нарушения, активно не выявляются, а к кому обратиться, они не знают или стесняются, а потому остаются вариться в собственном соку переживаний, стресса, депрессии, страха, отчужденности и т. д. Это, безусловно, усугубляет и без того в лучшем случае «пограничное», а в худшем – депрессивное психоэмоциональное состояние пациентов. Они безрезультатно мечутся от невролога к терапевту, от терапевта к урологу, и каждый пытается полечить его в соответствии со своими медицинскими стандартами. Итог плачевен, потому что совершенно ясно, что тема хронической боли в урологии и андрологии не просто незаслуженно забыта, она сегодня практически не развивается. Но в XXI в. пришло время очертить эту проблему и в условиях междисциплинарных взаимодействий осуществлять рациональную фармакотерапию хронической боли и связанной с ней ЭД, основанную на междисциплинарной и доказательной медицине, чтобы лечение, которое мы могли бы предложить нашим мужчинам, было комплексным и патогенетическим, а значит, эффективным.

Литература
  1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 2. С. 96–102.
  2. Голубев В.Л. Боль – междисциплинарная проблема // РМЖ. 2008. Т.16 (Спец. вып.). С. 3–7.
  3. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 144 с.
  4. Яхно Н.Н. (ред.). Боль: руководство для врачей и студентов. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 304 с.
  5. Gureje O., Simon G. E., Van Korff M. A cross–national study of the course of persistent pain in primary care // Pain. 2001. Vol. 92. Р. 195–200.
  6. Mdntyselka P., Kumpusalo E., Ahonen R. et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care // Ibid. 2000. Vol. 89. Р. 175–80.
  7. Karoly P. Person variables in therapeutic change and development. In: P. Karoly, J.J. Steffen (Eds.). Improving the long–term effects of psychotherapy. New York: Gardner Press, 1980. Р. 195–261.
  8. Turk D.С. Customizing treatment for chronic pain patient: who, what and why? // Clinical Journal of Pain. 1990. Vol. 6. Р. 255–270.
  9. Вейн А.М. (ред.) Болевые синдромы в неврологической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 372 с.
  10. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997. 280 c.
  11. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики и др. специальностей. М., 2011.
  12. Тюзиков И.А. Клинико-патофизиологические и фармакотерапевтические аспекты хронической боли в андрологической практике // Российский журнал боли. 2012. № 3-4. С. 39-45.
  13. Bader P., Meerleer G. De., Echtle D. Pain Management. EAU, 2013. 86 р.
  14. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press. 1994.
  15. Woolf C.J. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management // Ann. Intern. Med. 2004. Vol. 140 (6). Р. 441–451.
  16. Schtolz J., Woolf C.J. Can we conquer pain? // Nat. Neurosci. 2002. Vol. 4 (Suppl.). Р. 1062–1067.
  17. Wenof M., Perry C. Chronic pelvic pain: a patient education booklet. Birmingham, Ala: International Pelvic Pain Society, 1999.
  18. Engeler D., Baranowsky A.P., Elneil S. et al. Guideline on Chronic Pelvic Pain Syndrome. EAU, 2013. 132 р.
  19. Kupelian V., Shabsigh R., Araujo A.B. Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study // J. Urol. 2006. Vol. 176. Р. 222–226.
  20. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Заболевания предстательной железы и метаболический синдром: новая патогенетическая концепция (литературный обзор). Медицинский алфавит // Больница. 2011. № 4. С. 38–43.
  21. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Греков Е.А., Ворслов Л.О., Фомин А.М., Тишова Ю.А. Метаболический синдром и доброкачественная гиперплазия предстательной железы: единство патофизиологических механизмов и новые перспективы патогенетической терапии // Consilium Medicum. 2012. № 7. С. 19–24.
  22. Тюзиков И.А. Взаимосвязь системных факторов в патогенезе синдрома хронической тазовой боли у мужчин // Урология. 2012. № 6. С. 48–51.
  23. Тюзиков И.А. Иванов А.П., Федоров В.Н. Влияние острого операционного стресса на обмен биогенных аминов и стероидогенез у крыс в эксперименте // Андрология и генитальная хирургия. 2011. № 4. С. 29–33.
  24. Тюзиков И.А. Клинико-экспериментальные параллели в патогенезе заболеваний предстательной железы. Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2012. № 1. URL: www.science-education.ru/101-5476 (дата обращения: 08.02.2012).
  25. Тюзиков И.А., Мартов А.Г., Греков Е.А. Взаимосвязь компонентов метаболического синдрома и гормональных нарушений в патогенезе заболеваний предстательной железы (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 3. С. 39–46.
  26. Gorbachinsky I., Akpinar H., Assimos D.G. Metabolic Syndrome and Urological Diseases. Rev. Urol. 2010. Vol. 12 (4). Р. 157–180.
  27. Stellato R.K., Feldman H.A., Hamdy O. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. Р. 490–494.
  28. Demir O., Akgul K., Akar Z. Association between severity of lower urinary tract symptoms, erectile dysfunction and metabolic syndrome // Aging Male. 2009. Vol. 12. Р. 29–34.
  29. Gravas S., Melekos M.D. Male lower urinary tract symptoms: how do symptoms guide our choice of treatment? // Curr. Opin Urol. 2009. Vol. 19 (1). Р. 49–54.
  30. Коган М.И., Савзиханов Р.Т. Взаимосвязь эректильной дисфункции и симптомов нарушенного мочеиспускания у мужчин (Дагестанское исследование). Материалы IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье». М., 2008. С. 164–165.
  31. Braun M.H., Sommer F., Haupt G. LUTS and ED: co-morbidity or typical «aging-male» symptoms? Results of «Cologne Male Survey» // Eur. Urol. 2003. Vol. 44. Р. 588–594.
  32. Fricher J. Pain in Europe report. Pain in Europe: www. journal//2006. painineurope.com.
  33. Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л., Давидов М. Л., Данилов А. Б., Амелин А. В., Куликов С. М. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. 2008. № 3 (20). С. 24–32.
  34. Vlaeyen J. W., Kole-Snijders A. M., Boeren R. G., van Eek H. Fear of movement / (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance // Pain. 1995. Vol. 62. Р. 363–372.
  35. Freidl M., Piralic-Spitzl S., Grohe N., Aigner M. Association between fear of stigma, depressive and anxiety symptoms in patients with somatoform pain disorder // Psychiatr. Prax. 2012. Vol. 39 (6). Р. 263–236.
  36. Okifuji A., Turk D. C, Sherman J. J. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: Why aren’t all patients depressed? // Journal of Rheumatology. 2000. Vol. 34. (27). Р. 212–219.
  37. McVary K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology // BJU Int. 2006. Vol. 97. Suppl. 2. Р. 23–28.
  38. McVary K.T., Rademaker A., Lloyd G.L., Gann P. Autonomic nervous system overactivity in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia // J. Urol. 2005. Vol. 174 (4 Pt 1). Р. 1327–433.
  39. Wespes E., Amar E., Eardly I. et al. Guideline on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. EAU, 2013.
  40. Тюзиков И.А. Применение фитоадаптогенов на основе женьшеня у пациентов с доклиническими формами нарушений эрекции и бессимптомным простатостазом // Фарматека. 2013. № 3. С. 65–71.
  41. Тюзиков И.А., Греков Е.А., Калинченко С.Ю., Мартов А.Г. Оптимизация диагностики воспалительных заболеваний предстательной железы на основе междисциплинарного подхода // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 1. С. 44–51.
  42. Тюзиков И.А. Ренессанс фитоадаптогенов в современной терапии эректильной дисфункции: от эмпирического применения до научно обоснованного клинического эффекта // Справочник поликлинического врача. 2012. № 11. С. 68–80.
  43. Баринов А.Н. Комплексное лечение боли // Русский медицинский журнал. Человек и лекарство. 2007. Т. 15. № 4. С. 4–9.
  44. Cohen J.M., Fagin A.P., Hariton E. et al.Therapeutic intervention for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2012. Vol. 7 (8). Р. 419–441.
  45. McNaughton Collins M., MacDonald R., Wilt T.J. Interventions for chronic abacterial prostatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002080. DOI: 10.1002/14651858.CD002080.
  46. Chen X., Lee T.J. Ginsenosides-induced nitric oxide-mediated relaxation of the rabbit corpus cavernosum // Br. J. Pharmacol. 1995. Vol. 115 (1). Р. 15–18.
  47. Hong B., Ji Y.H., Hong J.H. et al. A double-blind crossover study evaluating the efficacy of korean red ginseng in patients with erectile dysfunction: a preliminary report // J. Urol. 2002. Vol. 168 (5). Р. 2070–2073.
  48. Murphy L.L., Lee T.J. Ginseng, sex behavior, and nitric oxide. Ann // NY Acad Sci. 2002. Vol. 962. Р. 372–377.
  49. Shergis J.L., Zhang A.L., Zhou W., Xue C.C. Panax ginseng in Randomised Controlled Trials: A Systematic Review. Phytother. Res. 2012. Sep 12. doi: 10.1002/ptr.4832. [Epub. ahead of print].
  50. Wang X., Chu S., Qian T., Chen J. et al. Ginsenoside Rg1 improves male copulatory behavior via nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate pathway // J. Sex. Med. 2010. Vol. 7 (2 Pt 1). Р. 743–750.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak