Во всем мире инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются наиболее частым урологическим заболеванием. В России заболеваемость ИМП составляла около 1000 случаев на 100000 населения [2]; ежегодно по этому поводу госпитализируется более 300 000 человек. В США по поводу ИМП каждый год обращаются к врачу 7 млн. человек, в том числе 2 млн. – по поводу острого цистита [6]. Около 15% антибиотиков в США назначаются по поводу ИМП; более 100 000 пациентов в год госпитализируются преимущественно по поводу острого пиелонефрита.
Женщины более подвержены ИМП в силу анатомо–функциональных особенностей мочеполовой системы. Во время менструации, беременности возникает уростаз, что способствует развитию инфекционно–воспалительного процесса в почках. Предрасполагающим фактором к инфицированию мочевого пузыря является короткая и широкая уретра, применение спермицидов, несоблюдение правил гигиены половой жизни. Частота неосложненного пиелонефрита у здоровых сексуально активных женщин составляет 28 на 100000, причем у 20–30% возникают повторные эпизоды заболевания, обусловленные как рецидивами, так и реинфекцией [5].
Несмотря на огромный выбор средств для этиопатогенетической терапии больных ИМП (цистит, пиелонефрит), заболевание имеет тенденцию к хронизации, число больных не снижается. Причин этому несколько: мутация микроорганизмов, неадекватное лечение, приводящее к селекции более агрессивных и антибиотико–резистентных штаммов, снижение защитных сил человека вследствие плохих условий жизни и т.д. Таким образом, проблема ИМП не потеряла своей актуальности.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 28 молодых женщин в возрасте от 18 до 38 лет, сексуально активных и небеременных. Все они обратились в медицинский центр с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, постоянную тупую ноющую боль в поясничной области. У 12 также отмечалось болезненное учащенное мочеиспускание с резью, у 16 – подъем температуры тела до 37,8°С.
В обследовании применялись следующие методы: общий анализ мочи и крови, проба Нечипоренко, биохимические тесты (мочевина и креатинин крови, клиренс эндогенного креатинина), посев мочи на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к основным антибиотикам и на микобактерию туберкулеза. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование почек, 20 – экскреторная урография.
При сборе анамнеза обращалось внимание на перенесенный ранее туберкулез или контакт с больным туберкулезом, на давность заболевания, периодичность рецидивов и предшествующее лечение.
Результаты
Все женщины имели хроническое заболевание почек, по поводу которого наблюдались более 10 лет 7 пациенток, 5–10 лет – 12 больных, у остальных 9 давность страдания составила менее 5 лет, что наглядно демонстрирует рисунок 1.
Частота рецидивов колебалась от одного в два года до трех ежегодно. Лечение получали преимущественно амбулаторно, на общее число 165 эпизодов рецидивов приходилось только 47 госпитализаций. Наблюдались у уролога 6 человек (21,4%), у участкового терапевта – 8 человек (28,6%), остальные 14 (50%) на диспансерном учете не состояли, профилактическое лечение не получали и обращались к врачу в момент обострения хронического пиелонефрита.
Ухудшение состояния связывали: с перенесенной недавно ангиной – 3 женщины, с переохлаждением – 5 пациенток, с предшествующим стрессом – 11 больных.
При первичном приеме диагноз «обострение хронического пиелонефрита» выставлялся на основе клинико–анамнестических данных, положительной пробы Пастернацкого и ультразвуковой картины. Методами лучевой диагностики у всех пациенток были исключены объемные образования в почках, конкременты, деструктивные полостные процессы. У 8 женщин был нефроптоз I–II ст., других аномалий развития не было. У 24 определялась умеренная ретенция чашечно–лоханочной системы с обеих сторон, у 22 – ее деформация, что свидетельствует о длительно текущем процессе. В моче у всех 28 была пиурия, у 11 – также микрогематурия.
Не дожидаясь получения дальнейших результатов лабораторных тестов, назначалась эмпирическая терапия: норфлоксацин (Нолицин фармацевтическая компания «КРКА», Словения) по 400 мг дважды в день как этиотропный препарат – и комплекс патогенетического лечения: дипиридамол по 25 мг дважды в день, Уро–Ваксом по 1 капсуле ежедневно, фитолизин, лазеротерапия. Рекомендовался прием бруснично–клюквенного морса до 1 л в день. Пациентки с дизурией дополнительно получали галидор и белластезин (белалгин) в течение 3 дней.
Из мочи были высеяны следующие виды микроорганизмов: E. сoli – у 22 (78,6%), Staphylococcus spp. – у 4 (14,3%), по одному случаю пришлось на Citrobacter spp. (3,6%) и Р. mirabilis (3,6%). Спектр патогенной микрофлоры представлен на рисунке 2.
Ни в одном случае не была обнаружена устойчивость микрофлоры к норфлоксацину, и следовательно, не было показаний к замене эмпирической терапии.
Курс лечения составил 10 дней у 20 больных; восьми пациенткам, учитывая склонность к непрерывно–рецидивирующему типу течения пиелонефрита, был рекомендован прием препаратов 14 дней, причем курс Уро–Ваксома составил у всех 30 дней.
Эффективность лечения была достаточно высока. Эрадикация возбудителя достигнута в 92,9% к 10–му дню лечения; через месяц бактериурии не было ни в одном случае (рис. 3). Нормализация анализов мочи через 10 дней наступила у 21 женщины (75%) и значительное улучшение – у 7 пациенток (25%); через месяц лейкоцитурия сохранялась только у одной пациентки. Дизурия купировалась полностью к пятому дню терапии, боль в поясничной области сохранялась лишь у 4 больных. Таким образом, назначенное лечение оказалось полностью эффективным у 21 больной и у оставшихся 7 достигнуто значительное улучшение. Тем не менее из этих 7 у 6 к 30–му дню наступила полная ремиссия. У одной пациентки сохранялась лейкоцитурия и жалобы, что послужило основанием для углубленного обследования, в ходе которого был выявлен туберкулезный папиллит.
Обсуждение результатов
В основе лечения любого инфекционного процесса лежит антибактериальная терапия, и очень важно правильно подобрать антибиотик. Многоцентровыми исследованиями [4] было доказано, что в России в 85% случаев возбудителем неосложненных ИМП у амбулаторных больных является E. coli. Была также определена ее чувствительность к группе основных антибиотиков. Установили, что в Новосибирске 96,6% патогенных штаммов кишечной палочки высокочувствительны к норфлоксацину, следовательно, наш выбор был оправдан. Но есть еще один немаловажный аспект для жителей Сибири, где до сих пор сохраняется неблагополучная обстановка по туберкулезу (заболеваемость в 2004 году составила 131,4 на 100000 населения) [1]. В такой ситуации необходимо учитывать высокую вероятность наличия туберкулеза и избегать назначения системных антибиотиков, обладающих ингибирующим действием по отношению к M. tuberculosis.
Норфлоксацин высокоактивен в отношении большинства аэробных грамотрицательных бактерий, активен в отношении стафилококков, слабо активен или не активен в отношении стрептококков и энтерококков, большинства анаэробных бактерий, хламидий, микоплазм и микобактерий [3]. Кроме того, норфлоксацин является единственным уроселективным препаратом из этой группы антибиотиков и, следовательно, позволяет избежать отрицательного воздействия на бактериологическую верификацию потенциального туберкулеза легких в данном регионе. Вместе с тем норфлоксацин обладает оптимальной для ИМП фармакокинетикой. Так, спустя 12 часов после приема 400 мг норфлоксацина его концентрация в моче составляет 15 мг/мл, что в 15 раз выше МПК90 этого препарата в отношении E. coli [4].
Заключение
На территории, неблагополучной по туберкулезу, лечение больных с ИМП следует начинать норфлоксацином, поскольку этот препарат обладает высокой эффективностью в отношении основных возбудителей ИМП, не влияя в то же время на M. tuberculosis, и следовательно, не осложняя затем диагностику этого потенциального заболевания. В нашем наблюдении эффективность лечения составила 96,4%; выбор в качестве эмпирического препарата норфлоксацина позволил в последующем установить у одной пациентки нефротуберкулез на ранней стадии заболевания, что было бы невозможно при начале лечения системным фторхинолоном.
Литература
1. Кульчавеня Е.В. Служба внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. //Науч. тр. Всерос. науч.–практ. конф. «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза». – СПб, 2006. – С. 63–65.
2. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы международного симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных». М., 1999. – с. 5–8.
3. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М.: ЛОГАТА, 1998. – 352 с.
4. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–II. /Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. с соавт. //Урология, 2004. – № 2. – С. 13–17.
5. Ушкалова Е.А. Фторхинолоны в лечении инфекций мочевыводящих путей: современное состояние вопроса. //Фарматека, 2005. – № 16 (III). – С. 15–21.
6. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs. // Am. S. Med. 2002.; 113 (Suppl 1A): 5S – 13S.
