Метаморфозы современной диагностики калькулезного пиелонефрита

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 16.12.2014 стр. 2087
Рубрика: Урология

Для цитирования: Дутов В.В., Русанова Е.В., Румянцев А.А. Метаморфозы современной диагностики калькулезного пиелонефрита // РМЖ. 2014. №29. С. 2087

Введение Хронический пиелонефрит – наиболее частое (от 43–81 до 100%) осложнение таких проблемных форм мочекаменной болезни, как коралловидный нефролитиаз и уролитиаз аномалийных почек. Определение степени активности воспаления при хроническом калькулезном пиелонефрите имеет существенное значение для клинической практики. Это объясняется необходимостью своевременной и адекватной коррекции терапии, является составной частью мониторинга основного заболевания, играет существенную роль в прогнозировании результативности применяемых методов лечения [1, 2].

Хронический пиелонефрит – наиболее частое (от 43–81 до 100%) осложнение таких проблемных форм мочекаменной болезни, как коралловидный нефролитиаз и уролитиаз аномалийных почек. Определение степени активности воспаления при хроническом калькулезном пиелонефрите имеет существенное значение для клинической практики. Это объясняется необходимостью своевременной и адекватной коррекции терапии, является составной частью мониторинга основного заболевания, играет существенную роль в прогнозировании результативности применяемых методов лечения [1, 2].

Материалы и методы
Комплексному иммуно-микробиологическому исследованию были подвергнуты 656 проб мочи и 71 проба крови, полученные от 71 пациента с хроническим пиелонефритом, протекавшим на фоне коралловидного нефролитиаза.
Материалом для исследования служили пробы средней порции мочи при произвольном акте мочеиспускания и пробы крови, забор которой осуществлялся из локтевой вены. Необходимо отметить, что данные пробы мочи и крови собирали для анализа в один и тот же день. Первичный посев проб мочи осуществляли на плотные питательные среды – агар с 5% крови барана, среды Эндо, Плоскирева, желточно-солевой агар, Сабуро. Степень бактериурии определяли на чашках с кровяным агаром и оценивали в колониеобразующих единицах (КОЕ) бактерий в 1 мл объема выделенной мочи. Идентификацию выделенных бактериальных штаммов проводили классическими методами [3–5].

В пробах крови определяли фагоцитарную активность (ФА) нейтрофилов и фагоцитарный индекс (ФИ) захвата в незавершенном (30 мин) и завершенном (2 ч) вариантах с Staphylococcus (S.) aureus 209P, уровни иммуноглобулинов (Ig) классов A, M, G (в МЕ/мл), гемолитического комплемента (CH-50), Т- и В-лимфоцитов и О-клеток с помощью общепринятых методик [3].

Результаты
Характеризуя структуру микробного пейзажа при посеве проб мочи, следует отметить, что из 656 проб в 228 (34,75%) роста не зафиксировано. В остальных 428 пробах (65,25%) были идентифицированы условно-патогенные бактерии (УПБ) в титре от lg 2 до lg 5 КОЕ/мл и более. По нашим данным, при посеве мочи преимущественно выделялись монокультуры УПБ (319 проб; 48,6%). Ассоциации, обнаруженные в 109 пробах (16,65%), большей частью были 2-компонентными (13%), эпизодически – 3–компонентными (3,7%). Анализ количества изолятов, выделенных из проб мочи в соответствующих структурных единицах микробного пейзажа, также свидетельствовал о том, что более половины всех УПБ приходилось на долю монокультур, 1/3 – на бактерии в составе 2–компонентных ассоциаций и 12,8% – в 3-компонентных.
Исходя из полученных данных, бактериурия у пациентов с клинически диагностированным пиелонефритом на почве нефролитиаза обнаружена лишь в 65,4%; микробная флора представлена преимущественно монокультурами и существенно реже в виде 2- и 3-компонентных ассоциаций УПБ.

Спектр УПБ в пробах мочи с обнаруженным ростом представлен 27 видами. Среди идентифицированных культур ведущее место занимают грамотрицательные палочковидные УПБ. Среди них превалировали штаммы Escherichia сoli (28,9%). Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) встречались в 27,7% случаев и были представлены Pseudomonas (P.) aeruginosa (12,3%), НГОБ-spp. (8,5%), Acinetobacter calcoaceticus (1,5%). Эпизодически идентифицировались P. cepacia, P. fluorescens, P. maltjfilia. Из бактерий родов Proteus, Providencia (суммарно 22,1%) чаще других высевались Proteus mirabilis (16,2%), Proteus vulgaris (1,2%), Providencia Stuartii (2,1%), Providencia Rettgеri (1,7%), Morganella morgani (0,5%). Среди других энтеробактерий чаще встречались Enterobacter cloacea (7,2%), Klebsiella pneumoniaе (6,4%), Citrobacter freundii и Serratia marcescens (по 4,7% каждый).
Грамположительные кокки составили 18,6% изолятов, они представлены в 60% случаев стафилококками и в 40% – стрептококками. Наиболее часто выделялись коагулазонегативные стафилококки – S. epidermidis (38,3%) и S. saprophyticus (20,0%), некоторые из которых в настоящее время приобретают значение основных этиологических агентов инфекции мочевыводящих путей [5]. S. aureus встречался эпизодически (1,7%). Enterococcus faecalis и другие стрептококки группы D идентифицированы в 20% случаев каждый.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать заключение о том, что для пациентов с калькулезным пиелонефритом посевы мочи характеризуются преобладанием (как в количественном, так и в видовом отношении) микроорганизмов преимущественно семейства Enterobacteriaceae и НГОБ, а именно: Escherichia coli, Рroteus mirabilis, НГОБ-spp. и Pseudomonas aerugenosa. Примечательно, что грамотрицательные палочки выделялись в титрах lg 4 – lg 6 KOE/мл, тогда как грамположительные кокки и дрожжеподобные грибы обнаруживали в концентрациях lg 2 – lg 3 KOE/мл.
Следующим этапом работы стало изучение факторов системы антиинфекционной резистентности (САИР) организма. Было установлено, что у большинства обследованных (73%) при поступлении в отделение в стадии обострения заболевания, когда прогнозировался максимальный иммунный ответ организма, была выявлена недостаточность как клеточного, так и гуморального компонента САИР. С наименьшей частотой встречались пациенты с недостаточностью ФА нейтрофилов (26%). Однако о существенных нарушениях первой линии защиты против бактериальной инвазии свидетельствует факт отсутствия полноценной переваривающей способности нейтрофилов у 62% обследованных. Последнее обстоятельство можно объяснить дефектом самих сегментоядерных клеток и недостаточностью опсонизирующей активности – основного фактора захвата и последующего переваривания бактерий, поскольку дефицит комплемента отмечен в 66% случаев, а Ig классов M и G – в 45 и 66% случаев соответственно.

Среди лиц с недостаточностью гуморальных факторов иммунитета наименьший удельный вес составляли пациенты со сниженным уровнем IgМ (45%), что свидетельствовало о наличии хронического воспаления, а также отражало отсутствие дефекта активности В-лимфоцитов. Но недостаточность Т-розеткообразующих клеток (РОК) у 68% и В-РОК у 52% пациентов, а также снижение уровней IgG и IgA в 66–73% случаев явилось свидетельством не только дефицита иммунокомпетентных клеток и их функциональной активности, но и нарушений в системе кооперации Т- и В-лимфоцитов. Полученные данные свидетельствуют, что пиелонефрит на фоне коралловидного нефролитиаза развивается у пациентов с дефицитом и клеточных, и гуморальных компонентов САИР.

Зависимости показателей клеточных и гуморальных факторов САИР от уровня бактериурии практически не обнаружено. Во всех группах пациентов отмечено нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов в отношении завершенности фагоцитоза. Отмечена тенденция к увеличению удельного веса Т-РОК при титре более lg 5 КОЕ/мл при одновременном снижении В-РОК по сравнению с другими группами. Увеличение кооперативной активности между Т- и В-лимфоцитами в некоторой степени подтверждается реакцией организма на продукцию IgG и IgA, являющихся Т-зависимыми Ig. То есть, вне зависимости от регистрации бактериурии иммунологический аспект САИР у больных калькулезным пиелонефритом отражает реакцию организма на бактериальный антиген.

Обсуждение
Микробная флора мочи при наличии хронического калькулезного пиелонефрита, по данным различных авторов, представлена широким спектром микроорганизмов [4–6]. Это определяется многообразием причин: применением антибиотиков, наличием госпитальной инфекции, а также возможностями лабораторных служб. Все больший удельный вес в этиологии воспаления приобретают УПБ, которые могут стать индуктором воспаления только при нарушениях в САИР [7].

До последнего времени в урологии и нефрологии активность воспаления при пиелонефрите классифицировалась по титру микробных тел – КОЕ бактерий в 1 мл пробы мочи. При этом истинной бактериурией, свидетельствующей об активной фазе воспаления и требующей лечения в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя к антибактериальным химиопрепаратам, считалось суммарное количество микробных тел, равное или превышающее lg 5 КОЕ/мл [4, 5, 8]. Вместе с тем при различных формах пиелонефрита положительные результаты посева мочи получают в 30–51% случаев. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют, что и при сравнительно меньшем титре микроорганизмов (lg 2 – lg 4 KOE/мл) проявления воспаления могут носить манифестный характер [7, 9, 10]. Определение степени активности пиелонефрита приобретает особую важность с внедрением в урологическую практику методов дистанционного и контактного разрушения конкрементов в почках и верхних мочевых путях. Данное обстоятельство обусловило поиск и внедрение в клиническую практику дополнительных методов объективизации диагностики хронического калькулезного пиелонефрита. Более того, при наличии бактери­урии подобная реакция прослеживается вне зависимости от ее степени – выше или ниже общепризнанного диагностического титра.
Следует подчеркнуть, что только у 21 из 71 пациента (30%) степень бактериурии соответствовала общепризнанному диагностическому титру на уровне lg 5 КОЕ/мл при клинически диагностированном пиелонефрите. В то же время более чем у половины пациентов (36; 50,7%) в средней порции мочи роста микробных тел не обнаруживали вовсе. Последняя группа пациентов, по нашему мнению, представляет особый интерес, т. к., несмотря на отсутствие бактериурии, реакция организма на бактериальный антиген была выявлена в 69,4% (IgG) – 100% (комбинация IgM, IgG, СН-50 и ФА-30). У 19,4% пациентов изменился уровень комплемента (СН-50), что отражало наличие бактерий, с которыми организм имел предшествующий контакт и которые определяли потребление СН-50. Изменение уровня IgМ (77,8%) в этой группе свидетельствовало об обострении хронического воспалительного процесса. Этот факт нашел свое подтверждение в комплексе показателей, отражающих процесс фагоцитоза (100% случаев).

В группах пациентов с верифицированным уровнем бактериурии в титре lg 3 – lg 4 КОЕ/мл реакция организма на наличие хронического калькулезного пиелонефрита особенно характеризовалась изменениями показателей Ig классов M и G, а также ФА-30 (83,3–100% случаев).
В целом при отсутствии бактериурии в диагностическом титре определение любого из перечисленных факторов САИР позволило повысить уровень лабораторной диагностики пиелонефрита при коралловидном нефролитиазе с 22,5% при определении только СН-50 до 73,5% (p<0,05) при определении только ФА в незавершенных вариантах и до 83,7% (p<0,01) при суммарном учете показателей IgМ и IgG. Комплексные исследования показателей в этих случаях выявляли воспалительный процесс в 91,7% случаев при сочетанном определении уровней IgМ, IgG и ФА-30. Если уровень предпринятых исследований дополнялся определением показателей СН-50, то вероятность диагностики пиелонефрита при бактериурии в подпороговом титре составляет до 99,0% (p<0,001).

Заключение
Таким образом, следует отметить, что у 50,7% пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом рост микробной флоры в отобранной средней порции мочи может отсутствовать вовсе, тогда как у 18,3% больных степень бактериурии соответствовала титру lg 3 – lg 4 KOE/мл, и только у 29,6% пациентов данный показатель оказался равным или превышал значения диагностического титра, соответствующего lg 5 КОЕ/мл. Следовательно, пиелонефрит на фоне нефролитиаза протекает с недостаточностью как клеточных, так и гуморальных компонентов САИР. Если для подтверждения диагноза хронического калькулезного пиелонефрита придерживаться общепринятого критерия, то около 70% пациентов будут лишены адекватной антибактериальной терапии.

Литература
1. Ahlstrand C., Tiselius H.G. Recurrences during a 10-year follow-up after first renal stone episode // Urol. Res. 1990. Vol. 18. P. 397–399.
2. Kamihira O., Ono Y., Katoh N. et al. Long-term stone recurrence rate after extracorporeal shock wave lithotripsy // J. Urol. 1996. Vol. 156. № 4. P. 1267–1271.
3. Лабинская А.С. Микробиология с техникой микробиологических исследований. М.: Медицина, 1978.
4. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1996. 199 с.
5. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1998. 57 с.
6. Kirkali Z., Esen A.A., Mungan M.U. Effectivness of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in the Management of Stone-Bearing Horseshoe Kidney // J. Endourol. 1996. Vol. 10. P. 13-15.
7. Савицкая К.И., Скала Л.З., Насонов В.Н. и др. Характеристика микрофлоры мочи больных уроинфекциями // В кн.: Акт. вопр. микробиологии. М., 1989. С. 116–119.
8. Авдошин В.П. Этиопатогенетическое обоснование применения низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных острым пиелонефритом: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.,1992. 44 с.
9. Яцык П.К., Сенцова Т.Б., Ботвинева В.В., Ахмедов Ю.М. Функциональное состояние фагоцитарной активности нейтрофилов и характер бактериурии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом // Урол. и нефрол. 1986. № 5. С. 24–26.
10. Kaye D., Faunier G.R. Urinary tract infection. Int. Med. Boston, Little, Brown, 1987. P. 1540–1548.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak