НЕОСЛОЖНЕННЫЕ И ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВЫХ ПУТЕЙ. ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 20.12.1997 стр. 2
Рубрика: Урология

Для цитирования: Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ И ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВЫХ ПУТЕЙ. ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИЛЬНОЙ ТЕРАПИИ // РМЖ. 1997. №24. С. 2

Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. В статье рассматриваются вопросы лечения верхнего и нижнего отделов мочевыводящих путей: пиелонефрита, цистита, а также простатита и уретрита.

Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. В статье рассматриваются вопросы лечения верхнего и нижнего отделов мочевыводящих путей: пиелонефрита, цистита, а также простатита и уретрита.

Urinary tract infections are the most common infectious diseases both in out- and inpatient practice. The paper deals with treatment of diseases of the upper and lower urinary tract: pyelonephritis, cystitis, as well as prostatitis and urethritis.

Н.А. Лопаткин, академик РАМН, д.м.н., профессор, директор института
И.И. Деревянко, канд. мед. наук, зав. отделом. Научно–исследовательский институт урологии Минздрава РФ, Москва
Prof. N.A.Lopatkin, MD, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Director, Research Institute of Urology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
I.I.Derevyanko, Candidate of Medical Sciences, Head of Department of the same Institute

 

Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике.
   В
табл. 1 представлена классификация инфекций мочеполовых путей. По локализации они распределяются на инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей и инфекции мужских половых органов.
   К инфекциям верхних мочевыводящих путей относятся различные формы пиелонефрита, нижних мочевыводящих путей – цистит, уретрит. Эпидидимит, орхит и простатит относятся к инфекциям мужских половых органов.
   По характеру течения инфекции мочеполовых путей подразделяются на неосложненные и осложненные (см. табл. 1). Неосложненные инфекции мочеполовых путей возникают у больных при отсутствии обструктивных уропатий и стриктурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у больных без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные инфекции мочеполовых путей возникают у больных с различными обструктивными уропатиями (разные формы мочекаменной болезни, поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно–мочеточниковый рефлюкс, доброкачественная гиперплазия предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т. д.), на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицитные состояния).
   Неосложненные инфекции мочеполовых путей чаще встречаются в амбулаторной практике. К ним относятся острый первичный цистит, острый восходящий пиелонефрит без нарушения пассажа мочи у женщин, в некоторых случаях – острый первичный простатит. Больные с подобными заболеваниями обычно лечатся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации.
   Осложненные инфекции мочеполовых органов имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно–септических осложнений, бактериурии, сепсиса. К осложненным инфекциям относятся и внутрибольничные, вызванные полирезистентными видами микроорганизмов. Наряду с наличием у подобных больных обструктивных уропатий или тяжелых сопутствующих заболеваний
, существуют факторы, способствующие возникновению и прогрессированию гнойно–септической инфекции (табл. 2).
   В настоящее время важную роль отводят различным инструментальным методам исследования. Несмотря на появление новых современных методов диагностики (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и т. п.), в ряде случаев нельзя обойтись без цистоскопии, катетеризации почки, установки внутреннего катетера. С совершенствованием аппаратуры доля эндоскопических хирургических вмешательств в урологии, особенно в станционарах, достигает 60%.
   Традиционные вмешательства на почках и мочевыводящих путях, половых органах в большинстве случаев сопровождаются установкой различных дренажей, выпускников, способствующих отведению мочи в послеоперационном периоде. Все это является “входными воротами” для инфекции, особенно, когда в урологических стационарах существует высокая степень инфицирования полирезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов, достигающая 30–40%.
   К другим факторам относится рост в урологических стационарах числа больных пожилого и старческого возраста, у которых часто наблюдается иммунодефицит, полиорганная недостаточность. Кроме того, большое число стационарных больных страдает хронической почечной недостаточностью, способствующей прогрессированию воспалительного процесса.
   Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций мочевыводящих путей определяется существенным различием их этиологии и, соответственно, разными подходами к лечению. Основным возбудителем внебольничных неосложненных инфекций мочевыводящих путей является прежде всего кишечная палочка (Е. сoli), выделяемая в 80% случаев. Значительно реже выявляют другие грамотрицательные микроорганизмы: клебсиеллу, протей, энтеробактер. При осложненных инфекциях мочевыводящих путей в основном превалируют другие представители семейства Enterobacteriaceae-Enterobacter spp. P. aeruginosa, Serratia, а доля кишечной палочки составляет не более 30%
(табл. 3). Грамположительную флору при осложненных инфекциях мочевыводящих путей выявляют реже, чем при неосложненных [1 – 3].
   Лечение больных с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей, как правило, проводят в амбулаторных условиях, и обычно оно не представляет особых трудностей. В большинстве случаев это поверхностные инфекции, поражающие слизистую оболочку органа, и поэтому легко поддаются терапии многими антибактериальными препаратами, к которым чувствительны основные возбудители. Обычно применяют налидиксовую кислоту, нитроксолин, нитрофураны, сульфаниламидные препараты
, полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, оксациллин и др.), комбинацию пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам) [1, 3, 4].
   Лечение осложненных инфекций мочеполовых путей представляет значительные трудности, так как они характеризуются упорным, длительным течением, склонностью к переходу в хроническую стадию с частыми рецидивами. Важным моментом является устранение окклюзирующего фактора, т. е. восстановление адекватного пассажа мочи. При тяжелом течении гнойно-септического процесса приходится применять не только лекарства первого ряда, но и препараты резерва. Выбор антибиотика зависит от возбудителя инфекции и его чувствительности к антибактериальным средствам. Необходимо также учитывать особенности больного (тяжесть инфекции, состояние иммунитета, возраст, функция печени и почек) и свойства препарата (токсикологические, фармакологические, фармакокинетические). При эмпирическом лечении осложненных инфекций мочеполовых путей до установления возбудителя применяют препараты широкого спектра действия, охватывающие, по возможности, значительную часть грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Таблица 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕПОЛОВЫХ ПУТЕЙ

Пиелонефрит

   Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах [5, 6]. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом, женщины преобладают среди больных пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает чаще у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола. У молодых женщин особенно большое значение придается воспалительным заболеваниям гениталий, дефлорационному циститу и гестационному пиелонефриту, у пожилых мужчин –аденоме предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются элластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в нашей клинике классификация пиелонефрита достаточно полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке (табл. 4).
   Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, вызванное чаще всего грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами.
   В наших исследованиях установлено, что основными возбудителями пиелонефрита являются: Enterobacter spp. (28, 5%), Proteus spp. (16, 7%), E. сoli (15,8%), P. aeruginosa (22, 4%) Staphylococcus spp. (11,6%), Enterococcus spp. (5,
2%).
   Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного); этиотропную антибактериальную терапию; иммунокоррегирующую
терапию; симптоматическую терапию.
   Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных оперативных вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию
заболевания без длительной антибактериальной терапии.
   Без восстановления пассажа мочи применение антибактериальных препаратов обычно не дает устойчивого эффекта.
Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Современная антибактериальная терапия пиелонефрита построена на следующих принципах:

  • этиотропность воздействия: выбор и назначение антибиотиков в соответствии со свойствами идентифицированного микроорганизма – возбудителя инфекции;
  • определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения на основе фармакологических свойств и особенностей фармакокинетики в организме больного с целью достижения действующих концентраций препарата для выделенного возбудителя инфекции;
  • своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии необходимой продолжительности;
  • быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе;
  • выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств при проведении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза), переход на монотерапию после идентификации возбудителя.

   Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, аллергизации больных в процессе антибиотикотерапии, проявлений токсичности лекарственных средств.
   Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия давно и успешно применяются при лечении пиелонефрита. Они имеют спектр антибактериальной активности, охватывающий как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Известным их недостатком является подверженность действию специфических ферментов микроорганизмов – бета-лактамаз. В настоящее время этот недостаток пытаются преодолеть, создавая комбинированные препараты, содержащие в своей структуре ингибиторы бета-лактамаз, такие как сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам. Это заметно повышает их эффективность. Пенициллины высокоэффективны при лечении неосложненных форм пиелонефрита. У некоторых полусинтетических пенициллинов, таких как карбенициллин и уреидопенициллины, значительно расширен спектр антибактериального действия в отношении грамотрицательной микрофлоры, в частности они могут быть эффективны в отношении Р. aeruginosa.
   Поэтому эти препараты широко применяются при осложненных формах пиелонефритов.
  Таблица 2. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ И ПРОГРЕССИРОВАНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ (ИНВАЗИВНЫЕ) МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Катетеризация мочевого пузыря; бужирование уретры; цистоскопия; катетеризация почки

2. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Чрескожные пункционные нефролитолапаксии, трансуретральные уретротомии, трансуретральные электрорезекции

предстательной железы

3. ТРАДИЦИОННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЧКАХ И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ С ОСТАВЛЕНИЕМ

ДРЕНАЖЕЙ

4. ВЫСОКАЯ ЧАСТОТА ИНФИЦИРОВАНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫМИ ШТАММАМИ БАКТЕРИЙ,

ПОЛИРЕЗИСТЕНТНЫМИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ

5. РОСТ В УРОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ ЧИСЛА БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
6. ИММУНОДЕФИЦИТ
7. АЗОТЕМИЯ
8. ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

   Успешно используются при лечении пиелонефрита различные цефалоспорины. К цефалоспоринам относится обширная группа антибиотиков, которые в зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к бета-лактамазам классифицируются на четыре поколения. Цефалоспорины первого и второго поколения применяются обычно по тем же показаниям, что и полусинтетические пенициллины, так как по антибактериальному действию близки к ампициллину и амоксициллину, однако они устойчивы к действию стафилококковых бета-лактамаз, несколько превосходят ампициллин по степени активности против эшерихий и клебсиелл. Цефалоспорины третьего поколения существенно отличаются от цефалоспоринов предыдущих поколений высокой эффективностью в отношении большинства энтеробактерий, стабильностью к действию бета-лактамаз грамотрицательных бактерий. Некоторые из цефалоспоринов третьего поколения особенно активны против Р. aeruginosa (цефтазидим). Кроме того, у цефалоспоринов третьего поколения отмечены более лучшие фармакокинетические свойства. В последние годы в клинической практике появились цефалоспорины четвертого поколения (цефпиром, цефепим).
Таблица 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ ОСЛОЖНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Возбудители

%

Грамотрицательные  
Escherichia coli

21

Proteus spp.

7

Klebsiella spp.

2

Enterobacter agglomerans

19

Serratia marcescens

4

Pseudomonas aeruginosa

18

Acinetobacter spp.

2

Citrobacter spp.

1

Providencia spp., Morganella spp.

5

Грамположительные  
Staphyloccus epidermidis

6

Staphylococcus aureus

3

Staphyloccus saprophyticus

4

Enterococcus faecalis

8

 

   Эти препараты, сохраняя свойства цефалоспоринов третьего поколения, имеют более широкий спектр антибактериального действия и более активны в отношении грамположительных кокков. Цефпиром в отличие от остальных цефалоспоринов проявляет также умеренную активность в отношении энтерококков [7].
   Поэтому данные препараты применяют при более тяжелом течении пиелонефрита (осложненные формы и обострение хронического пиелонефрита).
   Антибиотики аминогликозидного ряда, несмотря на их нефро- и ототоксичность, находят широкое применение в урологии, так как они обладают широким спектром действия, а их концентрации в моче существенно превышают значение минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства возбудителей урологической инфекции.
Таблица 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)

   В настоящее время при лечении осложненных форм пиелонефрита применяют в основном, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин, дибекацин. Аминогликозиды в урологии используют в первую очередь при неясной этиологии пиелонефрита и необходимости немедленного начала лечения как средство эмпирической терапии (как правило, в комбинации с пенициллинами или цефалоспоринами). Аминогликозиды являются антибиотиками с низким химиотерапевтическим индексом, поэтому безопасное применение этой группы препаратов возможно при индивидуальном расчете доз и схем применения и мониторировании концентрации препарата в крови; при этом максимальные концентрации в крови (Смах) не должны превышать для гентамицина, сизомицина, тобрамицина, нетилмицина 6–8 мкг/мл, для амикацина – 16–20 мкг/мл [8]. Доказана высокая зависимость развития побочных реакций от уровня концентрации препаратов в крови. Поэтому появилась тенденция предупредить или уменьшить частоту их возникновения путем изменения схем введения.
Таблица 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРОСТАТИТОВ

1. Антибактериальная терапия
2. Обеспечение оттока воспалительно-гнойного отделяемого из выводных протоков ацинусов предстательной железы (массаж предстательной железы)
3. Физические методы воздействия с целью улучшения кровенаполнения предстательной железы (лазеротерапия, различные модификации физиотерапии, электрофорез, тепловые микроклизмы с ромашкой, шалфеем и т.д.)
4. Ферментотерапия (лидаза, трипсин, химотрипсин и т.д.)
5. Иммуностимулирующая терапия
6. Витаминотерапия
7. Седативная терапия, психотерапия

 

   Предложена новая схема лечения аминогликозидами, основанная на введении полной суточной дозы препаратов или 3/4 дозы 1 раз в сутки при той же продолжительности лечения.
   Препараты группы фторхинолонов широко применяют в лечении осложненных форм пиелонефрита. Они обладают широким антимикробным спектром действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, а также атипичные микроорганизмы; выраженным постантибиотическим эффектом; высокой биодоступностью; возможностью применения внутрь и парентерально; оптимальными фармакокинетическими свойствами; относительно низкой токсичностью; хорошей переносимостью больными [9]. После перорального приема в моче, в ткани почек и половых органов создаются концентрации препаратов, превышающие величины МПК в отношении практически всех возбудителей инфекции мочеполовой системы.
   Это обеспечивает высокую степень элиминации возбудителя из очага инфекции. В большинстве случаев при пиелонефритах фторхинолоны применяются внутрь. Парентеральное применение показано при особо тяжелых формах заболеваний, в случае генерализации инфекции и положительной гемокультуры. Благодаря высокой биодоступности, фторхинолоны открывают широкие возможности для так называемой ступенчатой или переходной терапии, которая заключается в том, что в первые 3 – 5 сут препарат вводят парентерально, а затем переходят на пероральный прием.
   В последние годы в лечении особо тяжелых форм осложненных пиелонефритов с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом нашли применение препараты из группы карбапенемов (имипенем/циластатин и меропенем).
Таблица 6. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРОСТАТИТОВ

ТЕТРАЦИКЛИНЫ МАКРОЛИДЫ ХИНОЛОНЫ
– доксициклин – эритромицин – норфлоксацин
– метациклин – азитромицин – перфлоксацин
– миноциклин – рокситромицин – офлоксацин
  – кларитромицин – ципрофлоксацин
    – ломефлоксацин

ПРЕПАРАТЫ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ

ПРОИЗВОДНЫЕ 5-НИТРОИМИДАЗОЛА

из групп:

– метронидазол

– бета-лактамов

– тинидазол

(цефалоспорины)

– орнидазол

– аминогликозидов

– ниморазол

   Эти препараты обладают расширенным спектром антимикробного действия. Они высокоэффективны в отношении грамположительных кокков, практически всех грамотрицательных бактерий, анаэробов (включая B. fragilis), актиномицетов. Проявляют умеренную активность в отношении стафилококков и энтерококков, кроме Е. falcium. Не активны в отношении хламидий, микоплазм. В нашей практике применение данных препаратов при лечении самых тяжелых форм осложненных пиелонефритов дало отличные результаты. Клиническая и бактериологическая эффективность составили 98 – 100%. Следует подчеркнуть, что эти препараты относятся к группе резерва и показаны в следующих случаях: 1) при неэффективности терапии у пациентов, получавших различные антибиотики; 2) при тяжелых внутрибольничных инфекциях, вызванных множественнорезистентными микроорганизмами; 3) при полимикробных инфекциях, особенно при сочетании грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов.
   Лечение пиелонефрита должно быть продолжительным, не менее 4 – 6 нед.
   Один из принципов лечения пиелонефрита – частая (обычно каждые 10 – 14 дней) смена антибактериальных средств для предотвращения развития резистентности к ним у возбудителей. Смену антибактериальных препаратов необходимо проводить под контролем чувствительности микрофлоры мочи.
   Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные средства, особенно нитрофураны, налидиксовую кислоту, нитроксолин (5–НОК), триметоприм. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксалина, чувствительность флоры мочи больных пиелонефритом сохраняется практически на том же уровне, что и десять лет назад. В связи с этим, они заняли ведущее место в схемах длительной терапии больных хроническим пиелонефритом. В острый период болезни к ним добавляют обычно более активные антимикробные средства, а после их отмены составляют основу лечения.
   Дозы антибактериальных препаратов и способы введения определяют индивидуально, в зависимости от характера и стадии процесса, функционального состояния почек. Большинству больных показаны средние терапевтические дозы, эффективность которых увеличивается за счет комбинации препаратов.
   Длительность курсов лечения антибактериальными средствами определяется индивидуально в зависимости от характера процесса, сроков и степени исчезновения симптомов. Если клинические и лабораторные проявления пиелонефрита исчезают в обычные сроки (3 – 4 нед), то поддерживающее лечение проводят на протяжении нескольких месяцев под постоянным контролем клинико-лабораторных показателей, что является залогом профилактики перехода воспалительного процесса в хроническую форму.
   Вспомогательное значение во время курса лечения имеют настои из растений, оказывающие дезинфицирующее, мочегонное, антиазотемическое действие (плоды можжевельника, листья земляники лесной, брусники, подорожника, трава хвоща полевого и т.п.).

Простатиты

   Заболеванию простатитом подвержены в основном мужчины наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста – 20 – 45 лет. Течение простатита чаще не угрожает жизни больного, но отличается длительностью, малой эффективностью проводимой терапии и нарушениями половой функции [10]. В зависимости от этиологии простатиты распределяют на инфекционные и застойные (конгестивные). Конгестивные простатиты могут быть обусловлены застоем секрета предстательной железы и эякулята, а также возникать вследствие венозного застоя в органах малого таза и мошонки.
   Инфекционные простатиты по этиологии можно разделить на следующие формы: 1) бактериальные или неспецифические; 2) вызванные атипичными микроорганизмами (хламидиями, уреаплазмами, гарднереллами и др.); 3) трихомонадные; 4) гонорейные. Часто встречаются простатиты, этиологическим фактором которых являются ассоциации нескольких возбудителей, как неспецифических, так и специфических.
   Терапия любых форм инфекционных простатитов должна быть комплексной и включать ряд компонентов (табл. 5).
   Важным компонентом является обеспечение оттока воспалительно-гнойного отделяемого из выводных протоков
ацинусов предстательной железы (массаж предстательной железы). Необходимым условием в комплексном лечении больных простатитом являются физические методы воздействия на ткань простаты с целью улучшения микроциркуляции (лазеротерапия, различные модификации физиотерапии, электрофорез, местные тепловые процедуры – микроклизмы с ромашкой, шалфеем и т. д.). Большое значение в комплексном лечении простатитов придается проведению ферментотерапии (лидаза, химотрипсин и т.д.) на фоне иммуностимулирующей и витаминотерапии.
   Основным и ведущим методом лечения является антибактериальная терапия. Правильный выбор антибактериальных препаратов основывается на видах микроорганизмов, выделенных из мочи, секрета предстательной железы, спермы больных бактериальными простатитами. По нашим данным, грамположительная кокковая флора встречается чаще у молодых людей, перенесших гонорейный или трихомонадный уретрит в сочетании со стафилококковой инфекцией, обусловленной устойчивыми штаммами. У больных среднего и пожилого возраста преобладает грамотрицательная флора, что обусловлено нарушением уродинамики. Грамотрицательная микрофлора определяется также при простатитах, возникших как осложнение различных инвазивных урологических манипуляций и операций. В редких случаях острый простатит может быть вызван анаэробными бактериями; клиническое течение таких форм заболевания характеризуется тяжелым гнойно-воспалительным процессом с исходом в абсцесс.
   Наш опыт показывает, что только в редких случаях простатит может быть вызван одним видом микроорганизма, очень часты сочетания нескольких видов, некоторые из них трудно выделить и идентифицировать.
   В связи с этим лечение простатитов должно быть сочетанным с применение антибактериальных препаратов разных групп для воздействия на разные виды микроорганизмов (табл. 6).
   Препараты тетрациклинового ряда успешно применяются при лечении простатитов. Спектр действия тетрациклинов охватывает практически все грамположительные микроорганизмы, некоторые грамотрицательные (кроме Proteus, P. аeruginosa) и атипичные микроорганизмы. Однако в последние годы отмечается значительное увеличение тетрациклиноустойчивых штаммов микроорганизмов. Равноценной альтернативой тетрациклинам являются макролиды. Синтезированные в последние годы новые макролиды имеют улучшенные фармакокинетические свойства, позволяющие применять их 1 раз в сутки (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Отличительной особенностью макролидов является их способность накапливаться в тканях организма, в том числе и в ткани предстательной
железы, с созданием там высоких бактерицидных концентраций.
   В случаях выявления грамотрицательной микрофлоры целесообразно назначение препаратов из группы фторхинолонов. Фторхинолоны применяются при различных формах простатитов, как острых, так и хронических, обусловленных атипичными возбудителями и госпитальными полирезистентными микроорганизмами. При тяжелых, длительно текущих формах простатитов возможно проведение так называемой ступенчатой терапии.
   В случаях полимикробной этиологии простатитов,
с преобладанием грамотрицательной микрофлоры, могут применяться также препараты широкого спектра действия из групп цефалоспоринов, аминогликозидов.
   В случаях подозрения на наличие анаэробной микрофлоры к лечению необходимо присоединить препараты с антианаэробным эффектом, в первую очередь – производные 5-нитроимидазола
(см. табл. 6). Данные препараты обладают также антитрихомонацидным действием, эффективным при сочетанной инфекции. Другим препаратом, активным в отношении анаэробной инфекции и грамположительной микрофлоры, является клиндамицин, который также может применяться в подобных случаях.
   Таким образом, лечение простатитов должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и этиологически направленным. Курсы лечения могут быть достаточно длительными, особенно в случаях хронического течения заболевания, трудно поддающегося лечению (в среднем 6 – 8 нед).
   Следовательно, успех лечения больных бактериальными простатитами зависит от многих факторов, но ведущим среди них является правильно подобранная антибактериальная терапия.

Циститы

   Цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) относят к наиболее частым заболеваниям в урологии. Он сопровождает самые разнообразные патологические состояния мочевыводящих путей и половых органов и может явиться первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний [11]. Необходимо различать неосложненные (первичные) и осложненные (вторичные) циститы. При неосложненных первичных циститах поражается только слизистая оболочка мочевого пузыря без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой.
   Осложненные (вторичные) циститы развиваются как осложнение порока развития или заболевания мочевого пузыря, после оперативных вмешательств на мочевом пузыре и близлежащих органах. Принципиально важно различать осложненные и неосложненные циститы, так как в терапии этих заболеваний имеются существенные различия.
   По нашим данным, различные формы циститов были обусловлены в 37,2% случаев E. coli, в 23,2% – Е. agglomerans, в 11,6% – Proteus spp., в 4,6% – Р. aeruginosa, в 11,8% – Staphylococcus epidermidis, в 11,6% – Streptococcus spp. Как видно из представленных данных, в этиологии циститов преимущественную роль играют грамотрицательные микроорганизмы.
   Лечение неосложненных циститов не представляет особых трудностей.
   Наиболее часто применяются нитрофураны, нитроксолин, налидиксовая кислота, оксолиниевая кислота, пипемидиевая кислота. Данные препараты назначают в средних терапевтических дозах, курс лечения
составляет 5 – 7 дней. Альтернативой вышеуказанным препаратам является триметоприм-сульфаметоксазол. При лечении неосложненных циститов можно применять фторхинолоны в небольших дозировках (100 – 200 мг). Курс лечения обычно короткий (от 1 до 3 сту). Для лечения неосложненных инфекций мочевого пузыря широко применяются полусинтетические пенициллины: ампициллин, амоксициллин. Альтернативой может быть назначение амоксициллина в комбинации с ингибитором бета-лактамаз – клавулановой кислотой.
   Все вышеперечисленные препараты применяются перорально.
   Препаратами второй очереди в лечении неосложненных инфекций мочевого пузыря являются оральные цефалоспорины I – II поколений (цефалексин, цефаклор, цефураксим аксетил и др.).
   В настоящее время, особенно за рубежом, очень популярны короткие курсы терапии неосложненных циститов. Для однодневной терапии рекомендуют применять триметоприм, триметоприм-сульфаметоксазол, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин и др.) [12 – 14]. Основанием для подобной терапии является высокая концентрация используемых антибактериальных средств в моче и наличие у них постантибиотического эффекта. После однодневного курса лечения симптомы цистита, как правило, обычно сохраняются еще 1 – 2 дня, что вызывает неуверенность в эффекте лечения. Поэтому мы считаем, что необходимо увеличить длительность курса лечения до 3 – 5 дней. По нашему мнению, короткие курсы антибактериальной терапии эффективны лишь у небольшого контингента больных – у молодых женщин с короткой продолжительностью симптоматики цистита и умеренной бактериурией. В остальных случаях длительность лечения неосложненных циститов с применением вышеуказанных препаратов должна составлять 3 – 5 дней.
   Гораздо большие трудности представляет лечение осложненных циститов различной этиологии. Особенно трудно поддаются лечению так называемые интерстициальные циститы, при которых поражены все слои стенки мочевого пузыря.
   Основными возбудителями осложненных циститов, по нашим наблюдениям, являются грамотрицательные микроорганизмы, тогда как в этиологии неосложненных циститов из грамотрицательных бактерий – лишь Е. coli. При осложненных формах циститов, по нашим данным, встречаются Р. aeruginosa (38%), Enterobacter spp. (24%), Proteus spp. (18%), E. coli (11%), Serratia
(6%), Staphylococcus epidermidis (3%). Поэтому в лечении осложненных циститов применяются цефалоспорины II – III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, т.е. препараты, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.
   Принципы лечения осложненных циститов основаны на следующих моментах:
   1) устранение причины заболевания; 2) антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры мочи к антибактериальным средствам; 3) местная терапия (введение в мочевой пузырь гелей, содержащих антибиотики, анальгетики, кортикостероидные гормоны как неспецифические противовоспалительные средства, обволакивающие средства – различные масла); 4) местная физиотерапия в различных модификациях (электрофорез, лазеротерапия и др);
   5) системное лечение основного заболевания, вызвавшего осложненный цистит (мочекаменная болезнь и т.д.).
   Таким образом, лечение осложненных циститов представляет значительные трудности и должно быть комплексным и этиологически обоснованным.

Уретриты

   Термином “негонококковый” или “неспецифический” уретрит принято обозначать обширную группу разнообразных по этиологии и патогенезу воспалений мочеиспускательного канала, кроме вызванных гонококками.
   Большинство авторов относят уретрит к заболеваниям, передающимся половым путем [15]. Основными возбудителями уретритов являются атипичные микроорганизмы: Clamydia trachomatis (30–40% случаев), Ureaplasma urealyticum, а также Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, вирусы. В некоторых случаях могут обнаруживаться грамположительные бактерии, представители сапрофитной флоры: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.
   Лечение бактериальных уретритов проводят препаратами тетрациклинового ряда (доксациклин), так как они эффективны против грамположительной флоры и атипичных микроорганизмов. Альтернативой тетрациклинам могут быть макролиды (эритромицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Благодаря своим фармакокинетическим свойствам макролиды хорошо проникают в ткани и клетки организма и создают там высокие концентрации, удерживающиеся длительное время и во много раз превышающие МПК для атипичных микроорганизмов. Самый низкий МПК для С. trachomatis у кларитромицина, поэтому он считается препаратом выбора для лечения хламидиозной инфекции.
   В качестве препаратов второго ряда в лечении хламидиоза рассматривают фторхинолоны. Из препаратов этой группы наиболее эффективен офлоксацин, так как его МПК для С. trachomatis составляет 0,5 г/л. Как и макролиды, фторхинолоны эффективны против М. hominis и U. urealyticum.
   Лечение хронических, генерализованных форм хламидиоза (синдром Рейтера) представляет значительные трудности. Помимо антибактериальной терапии в комплексное лечение необходимо включать иммуностимулирующую терапию (тимоптин, тимоген, тимолин), рассасывающую терапию (лидаза), трихопол, поливитамины, противовирусные препараты (неовир, виферон).
   Сроки лечения должны быть длительными – не менее 2 – 3 нед.
   Очень важен вопрос о так называемой бессимптомной бактериурии.

Бактериурия является значимой, если в двух анализах мочи с интервалом в 3 – 7 дней число бактерий одного вида равно 105/мл и более. Факт выявления асимптомной бактериурии может свидетельствовать об окклюзии мочевыводящих путей, поэтому в подобных случаях необходимо выполнить урологическое обследование в полном объеме.
   Антибактериальное лечение при асимптоматической бактериурии показано в следующих случаях: при беременности (лечение проводят до родов), у детей (от периода новорожденности до школьного возраста), у больных сахарным диабетом, после длительной катетеризации или других инвазивных манипуляций. При нейрогенном мочевом пузыре у спинальных больных лечение асимптоматической бактериурии не показано. Необходимо отметить, что эмпирическую терапию в лечении асимптоматической бактериурии не проводят, необходимо идентифицировать микроорганизм и лечить согласно чувствительности к антибактериальным препаратам.
   Таким образом, инфекции мочеполовых путей являются широко распространенными заболеваниями. Необходимость выделения осложненных и неосложненных форм обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и, соответственно, разными подходами к лечению.
   Лечение основных нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний в урологии должно быть комплексным, этиологически направленным и патогенетически обоснованным.

Литература:

   1. Neu H. Urinary tract infections., Am J Med, 1992;92 (sppl. 4 A):63–70.
   2. Jolroff-Rubin N. Rubin R. New Approaches to the Treatment of Urinary Tract Infection., Am. J. Med., 1987, Vol. 82 (Suppl. 4 A), p. 270–7.
   3. Jolroff–Ru
bin N Rubin R. Urinary tract infection: significance and management., Bull. NY Acad., Med., 1986, 62: 131-48.
   4. Фролова М.В. “Общие аспекты диагностики и лечения пиелонефритов в поликлинической практике”, Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов, Москва, 1996, с. 212–3.
   5. Лопаткин Н.А. “Хронический пиелонефрит”, Материалы Пленума Правления Всероссийского общеста урологов, Москва, 1996, стр. 107–125.
   6. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. “Пиелонефриты”, Санкт–Петербург, 1996, с
. 238.
   7. Яковлев В.П. “Цефалоспорины”, Пульмонология, Приложение, 1993, с. 7 – 11.
   8. Фомина И.П. “Место аминогликозидов в лечении бактериальных инфекций”, Антибактериальное лечение в больнице и дома, Москва, 1995, стр. 53–62.
   9. Падейская Е.Н.,
Яковлев В.П. “Фторхинолоны”, Москва, 1995, с. 208.
   10. Тиктинский О.Л. “Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов”, Л., Медицина, 1984, с. 302.
   11. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Суходольская А.Е. “Цистит”, Киев, Здоровье, 1988, с
. 176.
   12. Bailey R Management of lower urinary tract infections., Drugs, 1993, 45 (suppl. 3), 139–44.
   13. Neu H. Williams J. New trends in urinary tract infections: single dose therapy. Karger, Basle, 1988.
   14. Norrby. R. Short-term treatment o
f uncomplicated urinary infections in women. Rev. Infect. Dis., 1990, 12, 458–467.
   15. Ильин И.И. “Негонококковые уретриты у мужчин”, Москва, Медицина, 1977, с. 238.
   


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak