Некоторые вопросы диагностики и фармакотерапии заболеваний предстательной железы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 07.06.2006 стр. 901
Рубрика: Урология

Для цитирования: Ефимова Е.В. Некоторые вопросы диагностики и фармакотерапии заболеваний предстательной железы // РМЖ. 2006. №12. С. 901

Проблема роста количества заболеваний предстательной железы имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку эта группа заболеваний все больше охватывает мужскую часть населения как пожилого, так и репродуктивного и самого трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). За последние десятилетия отмечается увеличение в общей мировой популяции доли лиц старшего возраста. В России число пожилых людей приближается к 50 млн., что составляет пятую часть населения. Распространенность заболеваний предстательной железы (ПЖ) увеличивается и в связи со старением популяции. Так, если в возрасте 50 лет доброкачественной гиперплазией предстательной железы страдает 50% мужчин, то в возрасте 80 лет – 88%, а хронический простатит встречается вплоть до 80 лет.

Как известно, двумя наиболее частыми болезнями ПЖ являются простатит и доброкачественная гиперплазия.
Простатитом страдают, по различным данным, 30–58% мужчин, и он является причиной примерно четверти всех обращений мужчин с урогенитальными расстройствами. Согласно классификации 1995 г., предложенной Национальным институтом по проблемам диабета, питания и болезням почек при Институте здоровья США, выделяют следующие формы простатита: острый бактериальный простатит (частота этого вида составляет 5–10%); хронический бактериальный простатит (6–10%, по данным отечественных авторов, 8–35%); синдром хронической тазовой боли – воспалительный и невоспалительный (80–90%), и бессимптомный воспалительный простатит.
В этиологии простатитов выделяют две группы действующих факторов – инфекционные и застойные.
Установлено, что этиологически значимыми микроорганизмами при простатите являются бактерии семейства Enterobacteriacea, (E. coli, Kiebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и др.), Pseudomonas spp. К вероятным возбудителям относят Enterococcus faecalis, а к возможным – C. trachomatis, U. urealiticum, S. aureus, S. saprophyticus, Trichomonas spp., Anaerobes, Candida spp. Именно хламидии, уреаплазму, анаэробные бактерии, грибы, трихомонады считают возможным причинным инфекционным агентом бактериального простатита. У больных с иммунными нарушениями и ВИЧ–инфицированных простатит может быть обусловлен, помимо Candida spp., и редко встречающимися Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma capsulatum. Продолжаются дискуссии о роли микоплазм, микобактерий, коринебактерий, и обсуждается также значение гонококков. Причем, у пациентов молодого возраста существенное значение в этиологии простатита имеют гонококки и хламидии, в то время как у пациентов старше 35 лет заболевание в основном вызывается типичными грамотрицательными бактериями. Количество вирусных простатитов особенно возрастает во время эпидемий гриппа.
Второй группой этиологических факторов, являются застойные, способные вызвать развитие застойного или конгестивного простатита. В качестве причин можно назвать отсутствие регулярности в половой жизни, прерванное половое сношение, половые излишества и извращения, половую абстиненцию.
Если острый бактериальный простатит характеризуется острым началом с повышением температуры тела (до 39°С и более), ознобом, выраженными болевым синдромом и симптомами гнойной интоксикации, нарушением мочеиспускания и другими яркими характерными симптомами, такими как увеличение предстательной железы, пастозность и резкая болезненность ее при пальпации, то хронический простатит (ХП) может протекать со скудной клинической симптоматикой. ХП обычно не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой и репродуктивной функций. Несмотря на то, что ХП известен медицине более ста лет, он все еще остается недостаточно изученным заболеванием, в связи с чем возникают большие трудности при диагностике.
Диагностика основывается на сборе анамнеза, оценке симптоматики (с использованием шкал оценки симптоматики), осмотре, лабораторных и инструментальных методах исследования.
Очень важно пальцевое ректальное исследование предстательной железы, при котором оценивают величину, форму простаты, ее симметричность, консистенцию, границы, состояние поверхности, срединной бороздки, семенных бугорков, окружающих тканей и степень болезненности.
Определяющее значение в диагностике простатитов принадлежит лабораторным методам обследования, которые включают:
– общий анализ крови, серологические методы и ПЦР–диагностику для исключения атипичной внутриклеточной инфекции;
– общий анализ мочи, посев средней порции мочи, микроскопическое исследование секрета ПЖ, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета ПЖ (тест Meares–Stamey), а также бактериоскопию мазков из уретры для обнаружения гонококков.
Из инструментальных методов возрастает роль УЗИ с использованием ректальных датчиков, что позволяет точно исследовать ПЖ, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы.
Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, что позволяет рано обнаружить признаки инфравезикальной обструкции при простатитах и осуществлять динамическое наблюдение [Н.А. Лопаткин, 1998]. Однако идеальным методом, способным диагностировать инфравезикальную обструкцию и визуально продемонстрировать ее уровень, считается видеоуродинамическое исследование давления/потока. Расширенное уродинамическое обследование с измерением давления закрытия уретры актуально у пациентов с синдромом хронической тазовой боли, у которых не выявлено возбудителя.
Пункционная биопсия простаты используется в исключительных случаях, с целью обнаружения внутриклеточных возбудителей или с исследовательской целью, оставаясь в основном методом дифференциальной диагностики.
Больным старше 45 лет целесообразно проводить определение уровня общего простатоспецифического антигена (ПСА) с целью ранней диагностики рака ПЖ, однако данный параметр не имеет диагностического значения при простатите. Чаще всего уровень ПСА повышается при остром простатите и абсцессе предстательной железы, реже – при хроническом простатите.
Возможно применение прочих специальных методов обследования (рентгенологический, компьютерная томография, КТ магнитно–ядерный резонанс, исследование ферментов ПЖ, эндоскопические исследования, определение иммунологического и гормонального профиля и т.д.) по показаниям.
Лечение любых форм простатитов должно быть комплексным и направленным на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты.
Из общих рекомендаций выделяются седативная терапия и диета с исключением алкоголя, острой пищи.
Антибактериальная терапия является ведущим методом лечения простатита при всех его формах, кроме синдрома хронической тазовой боли невоспалительного характера и бессимптомного воспалительного простатита. При выборе режима антибактериальной терапии необходимо учитывать полиэтиологичность заболевания и проникновение антибиотиков в ткань предстательной железы. Наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет предстательной железы обладают фторхинолоны, несколько меньшим – ко–тримоксазол и доксициклин. Однако препаратами выбора следует признать фторхинолоны, активные в отношении грамотрицательных бактерий, атипичных внутриклеточных микроорганизмов и способные воздействовать на бактерии в биологических пленках. С появлением фторхинолонов III (левофлоксацин, спарфлоксацин) и IV поколений (моксифлоксацин) сделан новый шаг в терапии бактериальных простатитов, обусловленных грамположительными и анаэробными микроорганизмами. При остром простатите необходима длительная антибактериальная терапия – в течение, как минимум, 4 недель с последующим бактериологическим контролем. При сохранении в анализе мочи пиурии или бактериурии более 103 КОЕ/мл в третьей порции мочи и секрете простаты при пробе по методу Meares – Stamey необходим повторный курс антибактериальной терапии в течение 2–4 недель. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии хронического бактериального простатита и воспалительного синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед. (после установления предварительного диагноза). В случае СХТБ назначение антимикробной терапии осуществляется с надеждой на избавление от скрытой атипичной или не обнаруженной по тем или иным причинам бактериальной инфекции. После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно до 4–6 недель только при положительном результате микробиологического исследования секрета ПЖ, взятого до начала лечения или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов [1]. При сохранении симптоматики от продолжения антимикробной терапии отказываются. При обнаружении атипичных внутриклеточных микроорганизмов возможно назначение антимикробных препаратов из групп макролидов и тетрациклинов.
Очевидна необходимость применения и других методов лечения. Для обеспечения оттока гнойно–воспалительного отделяемого из выводных протоков ацинусов ПЖ используется ее пальцевой массаж (только при ХП, при остром процессе массаж противопоказан!).
Распространение получили физиотерапевтические средства, доказавшие свою эффективность: электростимуляция ПЖ модулированными токами накожными или ректальными электродами; термотерапия в различных вариантах (в т.ч. высокочастотная термотерапия); магнитотерапия; микроволновая СВЧ–терапия; инфракрасная лазерная и лазеромагнитная терапия. Физическое воздействие улучшает кровообращение в ПЖ, а некоторые из этих методов обладают противовоспалительным, спазмолитическим, обезболивающим, противоотечным и множеством других действий, а также способностью к потенцированию и пролонгированию действия медикаментов.
Целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов – ингибиторов циклооксигеназы–2 per rectum. Эти препараты уменьшают содержание простагландинов в сперме и моче, снижают повышенную болевую чувствительность и уменьшают отек ПЖ.
Также отечественные специалисты, относительно часто, используют препараты, корригирующие процессы иммунитета, и ферментные препараты при ХП.
Новый подход в лечении ХП и СХТБ – использование a1–адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин), которые при приеме в течение не менее 6 месяцев существенно уменьшают болевой синдром, увеличивают максимальную объемную скорость потока мочи и улучшают качество жизни больных. Действие этих препаратов является этиопатогенетическим и основано на блокировании постсинаптических нервных путей.
Для лечения простатита широко используется также фитотерапия, о которой будет рассказано позже.
Теперь перейдем к рассмотрению доброкачественной гиперплазии ПЖ (ДГПЖ), самому частому урологическому заболеванию у мужчин в пожилом и старческом возрасте, смертность от которого в индустриальных странах Европы составляет 30 на 100000 населения. ДГПЖ представляет собой увеличение предстательной железы, связанное с усиленным клеточным ростом.
Этиология заболевания изучена недостаточно. К установленным факторам риска относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек. Раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени не являются этиологическими факторами ДГПЖ [2].
Развитие ДГПЖ приводит к нарушению функции нижних мочевыводящих путей, проявляющемуся в виде обструктивных (вялая струя мочи; прерывистое, затрудненное мочеиспускание и увеличение его времени; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; задержка мочи) и ирритативных (императивные позывы к мочеиспусканию; мочеиспускание малыми порциями, его учащение в дневное и ночное время; невозможность удержать мочу при возникновении позыва) симптомов. Также клиническую картину ДГПЖ определяют увеличение размеров ПЖ и возникновение дисфункции мочевого пузыря.
В соответствии с современными представлениями диагностическая программа у больных с ДГПЖ должна включать:
– обязательные исследования – сбор анамнеза; использование 35–балльной шкалы I–PSS для количественной оценки симптомов и 6–балльной шкалы оценки качества жизни QOL, заполнение дневника мочеиспусканий; физикальное обследование; пальцевое ректальное исследование ПЖ и семенных пузырьков; общий анализ мочи; с целью оценки морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей определение уровней мочевины, креатинина сыворотки крови и применение рентгеновских или радиоизотопных методов обследования; анализ сыворотки крови на простатоспецифический антиген (в норме не должен превышать 3–4 нг/мл), а в случае необходимости определение его фракций;
– рекомендуемые исследования – урофлоуметрия, позволяющая количественно оценить зависимость объемной скорости потока мочи от времени в процессе мочеиспускания, и ультразвуковое определение наличия и количества остаточной мочи (RV);
– факультативные методы – комбинированное уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование ПЖ, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС), экскреторная урография, уретроцистоскопия.
В программу обследования при ДГПЖ могут быть также включены морфологическое исследование ПЖ посредством ее биопсии ректальным или промежностным путем, рентгеновская компьютерная томография и магнитно–резонансная томография.
После получения данных обследования решается вопрос о наличии у пациента показаний к назначению медикаментозного лечения. Фармакотерапию следует применять у больных ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, пациентам с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению и отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам [3]. Задачами лечения являются устранение интравезикальной обструкции (или ее уменьшение), что обеспечивает улучшение качества жизни больного, уменьшение или остановка гиперплазии простаты.
В настоящее время существует большое количество препаратов для лечения ДГПЖ, используемых как для монотерапии, так и в комплексе. Однако, получили широкое распространение и доказали свою эффективность при минимальном риске осложнений финастерид, b–адреноблокаторы и фитотерапевтические средства.
Фермент 5 a–редуктаза II типа вызывает превращение тестостерона после поступления в клетки ПЖ в более активную форму – дигидротестостерон, активизирующий процесс клеточной пролиферации в простате. Финастерид ингибирует этот фермент, что приводит к снижению уровня дигидротестостерона в сыворотке крови приблизительно на 70%, а в простате – на 85–90%. Благодаря индуцированному финастеридом включению механизмов апоптоза происходит остановка, а затем и редукция гиперпластического роста железистого эпителия ацинусов и стромы простаты. Таким образом, целью андрогенной блокады является уменьшение размеров ПЖ и снижение сопротивления потоку мочи. Объем простаты сокращается на 3–м месяце лечения в среднем на18%, а на 6 месяце – на 27%. Максимальная скорость потока мочи через 6 месяцев увеличивается на 2,6 мл/с. Риск развития острой задержки мочи снижается на 57%, а необходимость оперативного лечения любого типа – на 55% и более [4]. Через 6 месяцев также отмечается снижение уровня простатического специфического антигена приблизительно на 50% [5]. Клинический эффект при применении финастерида наступает не ранее 3–го месяца от начала приема. Продолжительность лечения должна быть не менее 6 месяцев и может доходить до 5–6 и более лет. Как правило, данный препарат назначается больным со значительным увеличением размеров ПЖ и умеренной выраженностью обструктивной симптоматики.
У 70% больных хорошие результаты дает использование a–адреноблокаторов (a–АБ). Они преимущественно применяются на ранней стадии развития ДГПЖ, когда еще нет остаточной мочи и значительной обструкции, а имеют место выраженная дневная и ночная поллакиурия, а также императивные позывы на мочеиспускание. a–адреноблокаторы – это первая линия медикаментозной терапии у больных с симптоматической ДГПЖ.
a–адренорецепторы (a–АР) локализуются преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, капсуле и строме предстательной железы. ДГПЖ приводит к увеличению активности симпатических нервных волокон и стимуляции a–АР, что влечет за собой повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры, ПЖ и развитие обструкции динамического типа. Процесс гиперплазии развивается преимущественно за счет стромального компонента ПЖ (отношение строма/железистый эпителий увеличивается с 2:1 до 5:1). Именно строма содержит до 60% гладкомышечных волокон, являющихся точкой приложения a–адреноблокаторов.
При ДГПЖ назначение a1–АБ приводит к снижению тонуса гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что, в свою очередь, проявляется уменьшением уретрального сопротивления и, как следствие – интравезикальной обструкции. В настоящее время при лечении больных ДГПЖ с успехом применяются селективные a1–АБ: празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин. При сравнительном анализе результатов лечения различными a–АБ доказано, что их эффективность идентична: наблюдается уменьшение симптомов ДГПЖ в среднем на 50–60% (60–75%), увеличивается максимальная скорость потока мочи – на 30–47%, снижается количество остаточной мочи примерно на 50%. Достоверного изменения объема ПЖ, уровня ПСА, а также снижения риска необходимости хирургического вмешательства при лечении указанными лекарственными средствами не продемонстрировано. При длительном приеме препаратов отмечается уменьшение частоты возникновения острой задержки мочи. Симптоматическое улучшение и динамика объективных показателей обычно наблюдаются в первые 2–4 недели применения a1–АБ и сохраняются в течение последующего лечения. Если положительного эффекта не удается достичь через 3 месяца, то дальнейшее использование этих препаратов является бесперспективным и необходимо решить вопрос о выборе другого метода лечения ДГПЖ. Частота возникновения побочных эффектов зависит от дозы препарата и длительности его приема.
Фитотерапевтические средства занимают далеко не последнее место в фармакотерапии как ДГПЖ, так и простатита. Назначение лекарств растительного происхождения оптимально у больных хроническим простатитом, ДГПЖ с умеренно выраженной интравезикальной обструкцией при незначительном увеличении предстательной железы в размерах и как альтернатива длительному динамическому наблюдению.
Фитопрепараты – лекарственные средства, получаемые из растительного сырья, целого растения или его экстракта. Если в начале XX столетия в России они составляли 80% всех используемых лекарственных средств, то на сегодня – всего 30–40%. Однако сейчас во всем мире наблюдается увеличение частоты применения фитопрепаратов (только в США стоимость их продаж составляет 1,5 млрд. долларов). Популярность фитопрепаратов понятна: больные стремятся предотвратить или отсрочить операцию, препараты безвредны и, как правило, безрецептурны и не дороги. Кроме того, пациенты склонны верить в то, что натуральные экстракты должны содержать еще не изученные полезные ингредиенты.
В настоящее время существуют объективные сложности разработки рекомендаций по применению фитопрепаратов в связи с тем, что большинство из них мультикомпонентны, изготовлены различными экстрактивными процедурами, которые предотвращают сравнение различных препаратов [6], а также в связи с кратковременностью проведенных исследований, вариабельностью их дизайна и множественностью механизмов действия. Необходимы дальнейшие исследования с использованием стандартизованных препаратов в долгосрочных плацебо–контролируемых, двойных слепых клинических испытаниях.  С другой стороны, с позиции немецких урологов, при первичном обращении пациента с ДГПЖ отдается предпочтение в первую очередь фитопрепарату с точки зрения экономического фактора и положительного лечебного эффекта у ряда больных.
Наиболее часто используются растительные экстракты из Sabal serulata (Serenoa repens), Hypoxis rooperi, Pygenum africanum, Cucuibita реро, Echinacea purpurea, Populus tremula и другие. По предположениям, лечебное воздействие фитопрепаратов обусловлено антиандрогенным и антиэстрогенным действием, подавлением 5 a–редуктазы, ароматазы и факторов роста, ингибированием синтеза простагландинов, метаболитов 5–оксигеназы и арахидоновой кислоты. Также исследователи уделяют внимание содержанию в указанных средствах фитостеролов, механизм действия которых до конца не изучен. Не стоит забывать и об «эффекте плацебо». Фитопрепараты улучшают примерно у 60% больных субъективную оценку качества мочеиспускания и объективные параметры, такие как скорость мочевого потока и количество остаточной мочи после опорожнения. Об эффективности терапии судят не ранее, чем через 2–3 месяца после ее начала. Лечение растительными препаратами не связано с какими–либо серьезными побочными эффектами. Они хорошо переносятся подавляющим числом больных (88–96%), в том числе и лицами пожилого возраста.
Одним из представителей группы фитотерапевтических средств является Спеман. Спеман – это комплексный препарат, содержащий порошки и экстракты 9 различных лекарственных растений, благодаря которым, Спеман обладает простатотропным, противовоспалительным действиями, а также улучшает микроциркуляцию в ткани простаты и способствует улучшению сперматогенеза. Кроме того, препарат Спеман уменьшает застойные явления в ПЖ, снижает дизурические нарушения при ДГПЖ, улучшая качество жизни пациента, а также повышает подвижность сперматозоидов и уменьшает вязкость спермы, что немаловажно в лечении мужского бесплодия, неизбежно возникающего на фоне хронического простатита. При ДГПЖ препарат назначают в начальной дозе по 2 таблетки 2–3 раза в сутки с последующим уменьшением до поддерживающей дозы, при олигоспермии – 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 4–6 месяцев.
Таким образом, благодаря наличию в современных условиях широкого арсенала лекарственных средств и рациональному подходу можно добиться хорошей эффективности медикаментозной терапии заболеваний предстательной железы.

 

Литература:


1. Набер К., Бергман Б. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002; 4 (4): 347–63.
2. Сивков А.В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. – В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы М., 1997. – С. 67–83.
3. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Алгоритм обследования и лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, МГМСУ имени Н.А. Семашко.
4. Hald T. Urodynamics in benign prostatic hyperplasia: a survey. Prostatic supplement 1989;2:69–77.
5. Степанов В.Н., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Крохотина Л.В. – Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простатспецифического антигена (ПСА). Пособие для врачей. М., 1996. –17 с.
6. Перепанова Т.С. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с позиций доказательной медицины и фармакоэкономики, НИИ урологии Минздрава РФ, Москва, Consilium Medicum
7. Пытель Ю.А. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты // Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. Саратов, 1994. – С. 5–19.
8. Руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина. Т.2. М., 1998; с. 393–440.
9. Lowe FC, Ku JC. Phytotherapy in treatment of benign prostatic hyperplasia: A critical review. Urology 1996;48:12–20.
10. Гориловский Л.М. Лечение пермиксоном больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Клиническая геронтология. – 1997. – 3. – С. 40–42.
11. Madsen FA, Bruskewitz RC. Cystoscopy in the evaluation of benign prostatic hyperplasia. World J Urol 1995;13:14–6.
12. Lytton D. Interracial incidence of benign prostatic hyperplasia. In: Hinman F.Jr. (ed) Benign prostatic hypertrophy. Springer. New York, Berlin, Heidelberg. 1993, p. 22–6.
13. Meares EM, Stamey TA. Invest Urol 1968; 5: 492.
14. Пытель Ю.А., Винаров А.З. «Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы» В книге «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» М., 1999, стр.21–37
15. Л.М. Гориловский. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М., 1997 – С. 10–18.
16. Пушкарь Д.Ю., Коско Д.В., Лоран О.Б. и соавт. Опыт применения финастерида и теразозина у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урол. и нефрол.–1995.–№4.–С. 32–35.
17. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed. A. Cockett et al.) – S.C.I. – Paris.– 1997.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak