Необструктивная азооспермия – клинические рекомендации

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 16.06.2015 стр. 595
Рубрика: Урология

Для цитирования: Гамидов С.И., Попова А.Ю., Овчинников Р.И. Необструктивная азооспермия – клинические рекомендации // РМЖ. 2015. №11. С. 595
a:2:{s:4:"TEXT";s:76322:"Введение
Азооспермия определяется как полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Распространенность азоо­спермии в популяции всех мужчин составляет примерно 1%, среди бесплодных мужчин – 10–15% [2, 3]. В подавляющем большинстве случаев азооспермия связана с рядом необратимых нарушений работы яичек, приводящих к угнетению сперматогенеза [4]. Такие нарушения чаще всего связаны с генетическими, эндокринными, а также воспалительными заболеваниями. Но, несмотря на выраженные изменения сперматогенеза, у данной категории пациентов имеется шанс зачатия ребенка. В таких ситуациях сохранность сперматогенеза может быть очаговой и присутствует в 10–50% случаев в тканях яичек [5, 6]. При этом получение сперматозоидов возможно только при выполнении биопсии яичек, с последующим их использованием в процедуре интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) [5–9]. Тем не менее при лечении бесплодных мужчин с необструктивной азооспермией (НОА) андрологи сталкиваются с множеством трудностей. К их числу относятся определение шансов успешной биопсии, а также выбор наилучшего метода получения сперматозоидов, результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и рождение здорового ребенка. В такой ситуации необходим четкий алгоритм обследования для определения тактики ведения пациентов (рис. 1).

Дифференциальная диагностика
Спермограмма
Больные с НОА обычно имеют нормальные объем (>1,5 мл) эякулята и значение pH (>7,2), что говорит о нормальном состоянии семенных пузырьков и отсутствии обструкции в семявыносящих каналах пациента [2, 10].
После оценки объема эякулята изучают центрифугированную сперму для исключения криптозооспермии, которая определяется как присутствие очень маленького числа живых сперматозоидов [2]. Обнаружение живых сперматозоидов может позволить провести ИКСИ с их использованием, что исключает проведение хирургического извлечения сперматозоидов. До 10% пациентов, которым изначально определили отсутствие сперматозоидов в эякуляте, удается получить сперматозоиды для ИКСИ после дополнительного анализа центрифугированного образца [13].
Диагноз азооспермии подтверждают по нескольким спермограммам, поскольку возможна транзиторная азооспермия, которая может быть связана с воздействием токсических веществ, факторов окружающей среды, инфекций или ятрогенных факторов [14, 15].

Клинический диагноз
У подавляющего большинства пациентов НОА можно на клиническом уровне отличить от обструктивной азооспермии (ОА) путем тщательного анализа диагностических показателей, в т. ч. анамнеза, результатов медицинского осмотра и анализа уровней гормонов. Эти показатели позволяют с достаточно высокой уверенностью определить, обструктивный или необструктивный характер имеет азооспермия (табл. 1) [16].
Это важно, поскольку при ОА, в отличие от НОА, определяется сохранность сперматогенеза [9, 17, 18]. В случае ОА чаще всего происходит механическая обструкция в каком-либо участке половых путей: семявыносящем протоке, семенных канальцах.

В целом при ОА высок процент успеха реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость семявыносящих путей, а также пункционных видов биопсии яичек [19–21], несмотря на это, имеются исследования, которые демонстрируют угнетение функции яичек, связанное с длительностью и уровнем обструкции.

Говоря о НОА, в качестве более благоприятного для терапии состояния следует отметить гипогонадотропный гипогонадизм (ГГ). ГГ – редкое эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточностью сперматогенеза вследствие отсутствия стимуляции его гонадотропинами [22]. Пациентов с ГГ легко распознать по крайне низкому уровню гонадотропинов гипофиза и андрогенов (фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны (ЛГ) <1,2 МЕ/мл; тестостерон (Т) <300 нг/дл), а также отсутствию или недостаточной маскулинизации [3, 22]. Эта категория больных с НОА включает как врожденные, так и приобретенные формы ГГ. Больным ГГ назначается гормональная терапия препаратами гонадотропинов или гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), и у них часто восстанавливается сперматогенез [22].

Но, к сожалению, в основе НОА часто лежат более тяжелые, необратимые нарушения: генетические (микроделеции Y-хромосомы и синдром Клайнфелтера (КС)) и врожденные (аплазия яичек, крипторхизм), осложнения инфекций (орхит при паротите), воздействие на синтез гонадотропинов (лучевой или химиотерапии), травма яичек. Также НОА может быть идиопатической. Поэтому у всех пациентов с азооспермией следует собирать анамнез и проводить медицинский осмотр для определения генеза НОА (табл. 1) [3, 7]. Во время осмотра пациентов особое внимание уделяют половому развитию. У мужчин с неполной маскулинизацией, например при КС, обычно слишком длинные конечности и неполное оволосение [23]. Очень важны пальпация и измерение обоих яичек, поскольку при НОА они обычно маленькие и дряблые. Если учесть, что примерно 85% паренхимы яичек участвует в сперматогенезе, то чем меньше яички, тем меньше образуется сперматозоидов [3, 16]. С учетом этого факта у таких мужчин следует проводить ультразвуковое исследование мошонки [3, 23]. Во время осмотра необходимо обращать внимание на вены гроздевидного сплетения.

Всем пациентам с азооспермией определяют уровни ФСГ, ЛГ и общего Т, а также пролактина [3], эстрадиола (Э) и прогестерона. У большинства больных с НОА уровень ФСГ повышен (>7,6 МЕ/мл) [16, 18, 26]. Уровень ЛГ у этих мужчин обычно повышен или близок к верхней границе нормы. Поскольку отрицательная обратная связь секреции ФСГ и ЛГ определяется количеством сперматогониев и клеток Лейдига, уровни ФСГ и ЛГ могут быть нормальными [24]. Гипогонадизм определяется низким уровнем Т (<300 нг/дл), отмечается примерно у половины больных с НОА и обычно отражает недостаточность клеток Лейдига [27–29]. Низкий уровень Т также может быть следствием ожирения, при котором повышается уровень Э в сыворотке крови в связи с усилением ароматизации С19-андрогенов ароматазой в периферических тканях [30–32]. Повышенный уровень Э (>60 пг/мл) подавляет секрецию ЛГ и ФСГ и напрямую ингибирует биосинтез Т [30]. Низкий уровень Т у мужчин, страдающих ожирением, также может отражать адаптацию к изменениям уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), а не истинный дефицит Т [33]. Поэтому необходимо оценивать уровень Э и ГСПГ в сыворотке у мужчин с азооспермией и ожирением. Эти анализы могут помочь принять решение относительно лечения перед выполнением биопсии яичек. По причине суточных колебаний уровня Т кровь для его измерения забирают до 10:00 [27, 34].
Из-за необратимого характера поражения сперматогенеза у больных с НОА биопсия яичек и ВРТ являются единственной возможностью получить биологическое потомство. Однако неопределенность исхода биопсии яичек заставляет искать надежные прогностические факторы.

Клинико-лабораторные показатели
К сожалению, на сегодняшний день прогностическая ценность существующих маркеров, таких как ФСГ и Т сыворотки, уровень ингибина Б, а также суммарного объема яичек достаточно низка. Это подтверждается многочисленными зарубежными и собственными исследованиями. И даже после объединения клинических и лабораторных параметров, результатов гистопатологического анализа, этиологии заболевания эти результаты также не могут являться надежным прогностическим фактором [40].
По результатам обследования 101 мужчины с НОА в нашей клинике сперматозоиды были найдены у 59,1% мужчин после микрохирургической биопсии яичка [41]. Нами были сделаны выводы о том, что хотя такие факторы, как этиология, объем яичек и уровни гонадотропинов гипофиза в сыворотке могут отражать общее состояние сперматогенеза, они не позволяют точно определить, следует ли пациенту выполнять биопсию, и выделить пациентов с большей вероятностью успеха этой манипуляции.

Молекулярно-генетическое исследование
Молекулярная диагностика – это важный диагностический метод, позволяющий не только выявить мужчин, у которых НОА вызвана генетическими проблемами, но и определить шансы пациентов на успех биопсии [46–53].
Микроделеция – это делеция части хромосомы, которая обычно затрагивает несколько генов, но имеет небольшой размер и не выявляется обычными цитогенетическими методами, такими как кариотипирование [53, 54]. Длинное плечо Y-хромосомы содержит область Yq11, в которой расположены 26 генов, участвующих в регуляции сперматогенеза [49, 53, 55, 56]. Эту область называют AZF (azoospermia factor, «фактор азооспермии»), поскольку происходящие в ней микроделеции часто связаны с азооспермией (рис. 2). Молекулярно-биологические исследования позволили выявить 3 участка AZF, названные AZFa, AZFb и AZFc и содержащие по одному основному гену-кандидату AZF [56]. Микроделеции в области AZF выявляются примерно у 10% мужчин с НОА [49].

Чаще всего выявляются делеции на участке AZFc (~80%), за которым следуют AZFb (1–5%), AZFa (0,5–4%) и AZFbc (1–3%) [54–56]. Делеции в этих участках области AZF вызывают видимые нарушения развития половых клеток.
Делеции фактора азооспермии, при которых удаляется весь участок AZFa, всегда связаны с тестикулярной гистопатологической картиной – тотальной аплазией герминогенного эпителия, без областей активного сперматогенеза. Поэтому микроделеция в участке AZFa означает практически нулевые шансы на успех биопсии яичка [46, 48–50, 59].
Клинические проявления полных делеций AZFb и AZFbc сходны с таковыми AZFa, поскольку шансы на успешность биопсии близки к нулю [46, 48, 50]. Блок или остановка сперматогенеза – наиболее частый тестикулярный гистопатологический фенотип делеций AZFb и AZFbc, но встречается и аплазия герминогенного эпителия [49].

У пациентов с делецией AZFc, напротив, обычно имеется очаговый сперматогенез: биопсия яичка успешна в 50–70% случаев [47, 49]. У таких мужчин микроделеции AZFc, по-видимому, не влияют на вероятность зачатия ребенка с помощью ИКСИ [47, 62–66], хотя некоторые исследователи отмечали нарушения развития эмбриона [49, 67]. Сыновья мужчин с микроделециями AZFc могут унаследовать этот генетический порок, следовательно, иметь бесплодие. В таком случае необходима генетическая консультация по поводу риска зачатия сына с бесплодием и другими генетическими нарушениями.
В настоящее время имеются работы, в которых продемонстрированы исследования микроделеций в регионе AZFc у здоровых мужчин, в которых также были обнаружены делеции, но при этом сперматогенез не страдал.
После генетического анализа больным, не имеющим полной микроделеции AZFa, AZFb или AZFb и других нарушений кариотипа, связанных с отсутствием сперматогенеза, предлагается биопсия яичек с целью получения сперматозоидов.

Роль предоперационной терапии, проводимой перед извлечением сперматозоидов
Медикаментозное лечение
Пациенты с ГГ имеют высокий шанс на получение сперматозоидов при приеме экзогенных гонадотропинов, в то время как у мужчин с нормогонадотропной или гипергонадотропной функцией гипофиза эмпирическое медикаментозное лечение считается менее эффективным из-за высокого уровня гонадотропинов в крови. Тем не менее такое лечение может быть потенциально полезным мужчинам с НОА, поскольку стимуляция клеток Лейдига и Сертоли эндогенными гонадотропинами очень слаба. Секреция гонадотропинов определяется частотой, амплитудой и продолжительностью ее импульсов, но из-за высоких исходных уровней эндогенных гонадотропинов у большинства мужчин с НОА относительные амплитуды секреции ФСГ и ЛГ низки [71–74]. Кроме того, примерно у половины этих мужчин низок эндогенный уровень общего Т (<300 нг/дл), вследствие чего уровень Т в яичках у них может быть слишком низким для нормальной регуляции сперматогенеза в сочетании с достаточной стимуляцией клеток Сертоли ФСГ [27–29].

Для стимуляции сперматогенеза применяются следующие препараты: кломифена цитрат (КЦ), гонадотропины и ингибиторы ароматазы (ИА) [30, 75]. КЦ, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, конкурентно связывается с эстрогеном на рецепторах к нему в гипоталамусе и гипофизе. После введения КЦ гипофиз воспринимает меньшее количество эстрогена, что способствует секреции ФСГ и ЛГ. Последний связывается с рецепторами на клетках Лейдига и вызывает синтез андрогенов, в результате повышается уровень Т [30]. Человеческий хорионический гонадотропин (чХГ) – гликопротеин, сходный по строению с нативным ЛГ, но обладающий более высоким сродством к рецепторам и длительным периодом полувыведения [76]. В клетках Лейдига чХГ связывается с теми же рецепторами к ЛГ и также стимулирует продукцию андрогенов. С другой стороны, ИА ингибируют фермент ароматазу, присутствующий в жировой ткани, печени, яичках и коже и отвечающий за превращение Т и других андрогенов в Э. Пероральный прием ИА позволяет восстановить нарушенное соотношение Т к Э (Т/Э), часто наблюдаемое у мужчин с ожирением [29, 31, 77]. На сегодняшний день данная терапия имеет эмпирический характер, подбирается индивидуально, эффективность достигается при успешном повышении уровня эндогенного Т даже при повышенном уровне гонадотропинов (табл. 2) [29, 77–82].

Точный механизм положительного воздействия медикаментозного лечения пока неизвестен, но предполагается, что повышение уровня Т в яичках стимулирует синтез ДНК сперматогониев и спермиогенез у пациентов с остаточной сперматогенной активностью [71, 90, 91]. Это может привести к формированию хорошо дифференцированных семенных канальцев, которые можно извлечь путем биопсии яичек. Хотя имеющиеся данные показывают, что вышеупомянутые препараты увеличивают синтез эндогенного Т, точное заключение об их действии на образование сперматозоидов еще нельзя сделать по причине отсутствия хорошо спланированных клинических исследований.

Лечение варикоцеле
Варикоцеле – еще один важный вопрос лечения НОА. Данная патология обнаруживается примерно у 5% мужчин с НОА [92]. На сегодняшний день точно не установлено, играет ли варикоцеле роль в нарушении сперматогенеза у таких мужчин, но его хирургическое лечение направлено на улучшение образования сперматозоидов [92–94]. Цели лечения – добиться появления небольшого количества сперматозоидов в эякуляте, что порой позволяет избежать биопсии яичек, либо повысить вероятность ее успеха.

Недавний метаанализ 11 когортных исследований с участием в совокупности 233 пациентов с НОА и клиническим варикоцеле показал, что после микрохирургического лечения варикоцеле и контрольного наблюдения после операции в среднем в течение 13 мес. подвижные сперматозоиды были найдены в эякулятах 39% мужчин [93]. При среднем количестве сперматозоидов 1,6 млн/мл 26% мужчин удалось зачать ребенка естественным путем или с применением ВРТ. Анализ биоптатов яичек, взятых до или во время лечения варикоцеле, показал, что гипосперматогенез и блок сперматогенеза были в значимо большей степени связаны с присутствием сперматозоидов в эякуляте после операции по сравнению с аплазией герминогенного эпителия (отношение шансов (ОШ) 9,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 3,2–27,3).
Хотя описанные исследования и показывают, что примерно у 1/3 мужчин с НОА после варикоцелэктомии улучшается сперматогенез и появляются сперматозоиды в эякуляте, у большинства пациентов азооспермия сохраняется, и требуется биопсия. Основываясь на данных литературы и нашем собственном опыте, мы предлагаем микрохирургическое лечение варикоцеле перед биопсией для повышения эффективности последней. Исследования в этой области небольшие и имеют ретроспективный характер, поэтому требуются контролируемые исследования относительно роли лечения варикоцеле при НОА.

Выбор метода извлечения сперматозоидов
Для пациентов с НОА при отсутствии оптической техники предпочтение отдается стандартной тестикулярной экстракции сперматозоидов (TESE) [98]. Обычно берут и изучают несколько биоптатов ткани яичек в нескольких случайным образом выбранных местах, поскольку до TESE невозможно предсказать, где будут найдены сперматозоиды или островки нормального сперматогенеза, если таковые есть [5, 7, 40, 98, 99]. Недостаток TESE состоит в том, что удаление больших фрагментов тканей яичка может вызвать временное или постоянное ухудшение уже нарушенного образования андрогенов и привести к тяжелому гипогонадизму [100]. Кроме того, лабораторное исследование большого количества ткани яичек занимает много времени, при этом можно пропустить редкие сперматозоиды среди множества клеток и фрагментов ткани [37, 38].
В идеале биопсия при НОА должна давать максимальный шанс на получение достаточного количества тестикулярных сперматозоидов хорошего качества, которые можно сразу использовать или криоконсервировать для ИКСИ. Кроме того, следует минимизировать повреждение яичек для сохранения андрогенной активности и шанса на успех следующих попыток извлечения. Данными преимуществами обладает микроскопическая TESE (микро-TESE) – микрохирургический метод поиска сперматозоидов, изначально описанный Р.Н. Schlegel и предложенный в качестве альтернативы TESE при НОА [101]. Принцип микро-TESE – выявление областей активного сперматогенеза под микроскопом. После обработки яичек при 6–8-кратном увеличении делают большой надрез в бессосудистой области белочной оболочки для открытия паренхимы яичек. Расслаивание ткани при 15–25-кратном увеличении позволяет хирургу найти и выделить отдельные семенные канальцы большего диаметра по сравнению с другими здоровыми или спавшимися канальцами [42]. Извлекают только канальцы большего диаметра, поскольку предполагается, что они с большей вероятностью будут содержать сперматозоиды [101].

В контролируемом исследовании с участием 60 мужчин с НОА успех биопсии был выше в группе микро-TESE в сравнении с группой обычной TESE с 1 биопсией (45% против 25%, р=0,005). Результаты после оценки по гистопатологическому фенотипу яичек также говорят в пользу микро-TESE (гипосперматогенез: 93% против 64%, остановка созревания (ОС): 64% против 9%, аплазия герминативных клеток (АГК): 20% против 6%, р<0,01) [41]. Другие исследователи также подтверждают данные результаты и отмечают снижение частоты осложнений при микро-TESE [101–106]. Оптическое увеличение уменьшает вероятность повреждения сосудов, поскольку легче сохранить их целостность, а это снижает риск гематомы и нарушения кровоснабжения яичек. После преходящего снижения уровня Т в сыворотке вследствие микро-TESE этот показатель возвращается к норме в течение 18 мес. примерно в 95% случаев, за исключением мужчин с очень маленькими яичками и тяжелой степенью нарушения андрогенной активности, например, больных КС, у которых этот эффект сохраняется [45, 106]. Недавний систематический обзор 7 сравнительных исследований с участием в совокупности 1062 пациентов подтвердил, что микро-TESE более успешна, чем обычная TESE: 42,9–63% и 16,7– 45% случаев нахождения сперматозоидов соответственно [107]. Было показано, что микро-TESE позволяет «спасти» примерно 1/3 случаев неудачных попыток извлечения методом обычной TESE или чрескожной аспирации сперматозоидов из яичка (TESA), что особенно благоприятно для пациентов с НОА с более тяжелыми поражениями сперматогенеза [100, 107, 108]. После успешной процедуры микро-TESE можно провести еще раз, но не ранее чем через 3–6 мес. в связи с воспалительными изменениями тканей. Если проводить микро-TESE в течение 6 мес. после первой операции, то успех ее будет существенно ниже (25% против 80%) [100].

Гистологическая картина
Биопсия яичек позволяет не только получить сперматозоиды у больных с азооспермией, но и оценить гистологическую картину биоптата. Гистопатологический анализ биоптатов показывает следующее: гипосперматогенез; ОС половых клеток; аплазию половых клеток (АГК); склероз канальцев или сочетание этих патологий [35]. Другими словами, результаты биопсии использовали не только для подтверждения диагноза НОА, но и в некоторых случаях для предварительной оценки успеха TESE при Fresh-биопсии [7, 26].
В настоящее время диагностическую биопсию с целью одной лишь гистопатологической оценки проводить нецелесообразно, т. к. это может повлечь за собой удаление зоны очагового сперматогенеза, вызвать появление рубцовых изменений и понизить шансы на успешное извлечение сперматозоидов в будущем.

Репродуктивный потенциал мужчин с НОА и здоровье их детей
Частота беременности в циклах ИКСИ с использованием сперматозоидов мужчин с НОА ниже, чем при использовании эякулированных сперматозоидов и эпидидимальных/тестикулярных сперматозоидов мужчин с ОА. В группе НОА частота рождения живого ребенка была ниже (21,4%), чем в группах ОА (37,5%) и эякулированных сперматозоидов (32,3%) (р=0,003). При изучении большой когорты из 365 мужчин с НОА, прошедших микро-TESE для ИКСИ, сравнивались результаты лечения в циклах с успешным извлечением тестикулярных сперматозоидов с результатами 40 пар, которые использовали для ИКСИ донорскую сперму по причине неудачной биопсии [9]. Для сравнения в анализ также включили группу из 146 мужчин с ОА, прошедших чрескожную пункционную биопсию. Неудивительно, что при НОА успех биопсии был ниже, чем при ОА (41,4% против 100%, скорректированное ОШ 0,033, 95% ДИ 0,007–0,164; р<0,001). Частота рождения живых детей после инъекции сперматозоидов у мужчин с НОА была ниже (19,9%), чем у использовавших донорскую сперму (37,5%, скорректированное ОШ 0,377, 95% ДИ 0,233–0,609; р<0,001) и у мужчин с ОА (34,2%, скорректированное ОШ 0,403, 95% ДИ 0,241–0,676; р=0,001). В этом исследовании между группами не было значимых различий по частоте выкидышей и параметрам новорожденных (гестационный возраст, масса тела при рождении, частота пороков развития, перинатальная смертность).

Отрицательное влияние НОА на частоту наступления беременности было подтверждено многими исследователями. Это может быть связано с большей частотой дефектов центриолей и генетического материала сперматозоидов мужчин с НОА, что влияет на их способность вызывать развитие жизнеспособного эмбриона [110–113, 124, 125]. В отчете по оценке уровня фрагментации ДНК тестикулярных сперматозоидов (ФДС) было показано, что у сперматозоидов пациентов с НОА в среднем значимо выше степень повреждения ДНК (46,9%) по сравнению с таковой у мужчин с ОА (35,9%; р<0,05). В этом исследовании авторы оценивали ФДС по тесту дисперсии хроматина сперматозоидов, было отмечено, что ФДС отрицательно влияла на морфологию эмбриона (r=-0,163; р=0,01) [111]. В связи с небольшим размером изученной популяции требуется непрерывный мониторинг рожденных после ИКСИ детей [8, 126, 127]. Кроме того, требуется длительное контрольное наблюдение, поскольку отсутствуют физические и неврологические данные и сведения о развитии зачатых детей.

Перспективы лечения мужчин с НОА
Для случаев, в которых невозможно извлечение зрелых сперматозоидов, было предложено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) незрелыми сперматозоидами и in vitro культурами этих клеток [128]. ИКСИ с использованием незрелых половых клеток, в т. ч. удлиняющихся и круглых сперматид, дало противоречивые результаты, и, несмотря на рождение здоровых детей, метод в современном его виде имеет очень низкую эффективность [129]. В некоторых странах, например в Великобритании, по этическим соображениям и из-за беспокойства о небезопасности, связанного с возможностью передачи геномных заболеваний, инъекции сперматид были запрещены [129]. Сперматозоиды человека – высокоспециализированные клетки, которые должны не только доставить в ооцит компетентную отцовскую ДНК, но и внести надежный эпигенетический вклад в эмбриогенез. Последнее требует содержания в хроматине слоев регуляторных элементов, активирующих или подавляющих экспрессию генов после попадания в ооцит [130].

Поскольку ВРТ требуют зрелых половых клеток, усилия исследователей в настоящее время сосредоточены на дифференциации незрелых половых клеток или получении сперматозоидов из соматических клеток. Биотехнология – ценный инструмент повышения фертильности при сохранении биологического отцовства. Прорыв в этой области был совершен азиатскими учеными, использовавшими стволовые клетки эмбрионов мышей для создания зачатков половых клеток, которые дифференцировались в сперматозоиды после трансплантации в яички мышей [131]. Что касается человека, то с помощью новой методики получения сперматозоидов in vitro из полипотентных стволовых клеток соматического происхождения были сформированы гаплоидные клетки человека [128]. Гаплоидизация – еще одна изучаемая методика создания гамет с использованием технологий биологического клонирования. Эти методы являются экспериментальными, несмотря на их возможные перспективы. Получение гамет в лаборатории – очень сложный процесс, еще не полностью освоенный у человека.

Выводы
НОА – наиболее тяжелое проявление мужского бесплодия. Несмотря на отсутствие сперматозоидов в эякуляте, примерно у 50% мужчин с НОА в яичках образуется минимальное количество сперматозоидов. Эти сперматозоиды можно извлечь и использовать для ЭКО и рождения жизнеспособного потомства. Лечение связанного с НОА бесплодия осуществляется с использованием широкого спектра методов – от генетического тестирования до гормонального контроля, микрохирургической и медикаментозной терапии, а также ВРТ. Для лечения такого бесплодия проводятся и инновационные исследования стволовых клеток с целью создания искусственных гамет. С медицинской точки зрения, лечение мужчин с НОА подразумевает несколько этапов: дифференциальную диагностику азооспермии, генетическое тестирование и консультирование, отбор пациентов, которые могут выиграть от медикаментозного и хирургического лечения (в отличие от биопсии), использование наилучшего метода для хирургического извлечения тестикулярных сперматозоидов, а также применение современных технологий ЭКО. Только координированная работа многопрофильной команды специалистов: урологов, андрологов, генетиков, репродуктивных эндокринологов и эмбриологов позволяет сделать все возможное, чтобы получить биологическое потомство у мужчин с НОА.






Литература
1. Cooper T.G., Hellenkemper B., Jonckheere J., Callewaert N., Grootenhuis A.J. et al. Azoospermia: virtual reality or possible to quantify? // J Androl. 2006. Vol. 27. Р. 483–490.
2. Aziz N. The importance of semen analysis in the context of azoospermia // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 35–38.
3. Esteves S.C., Miyaoka R., Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected] // Clinics (Sao Paulo). 2011. Vol. 66. Р. 691–700.
4. Esteves S.C., Agarwai A. The azoospermic male: current knowledge and future perspectives // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 1–4.
5. Silber S.J. Microsurgical TESE and the distribution of spermatogenesis in non-obstructive azoospermia // Hum Reprod. 2000. Vol. 15. Р. 2278–2284.
6. Esteves S.C., Miyaoka R., Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction // Int Braz J Urol. 2011. Vol. 37. Р. 570–583.
7. Carpi A., Sabanegh E., Mechanick J. Controversies in the management of nonobstructive azoospermia // Fertil Steril. 2009. Vol. 91. Р. 963–970.
8. Belva F., De Schrijver F., Tournaye H., Liebaers I., Devroey P. et al. Neonatal outcome of 724 children born after ICSI using non-ejaculated sperm // Hum Reprod. 2011. Vol. 26. Р. 1752–1758.
9. Esteves S.C., Prudencio C., Seol B., Verza S., Knoedler C. et al. Comparison of sperm retrieval and reproductive outcome in azoospermic men with testicular failure and obstructive azoospermia treated for infertility // Asian J Androl. 2014. Vol. 16. Р. 602–606.
10. Esteves S.C., Hamada A., Kondray V., Pitchika A., Agarwal A. What every gynecologist should know about male infertility: an update // Arch Gynecol Obstet. 2012. Vol. 286. Р. 217–229.
11. Jaffe T.M., Kim E.D., Hoekstra T.H., Lipshultz L.I. Sperm pellet analysis: a technique to detect the presence of sperm in men considered to have azoospermia by routine semen analysis // J Urol. 1998. Vol. 159. Р. 1548–1550.
12. Corea M., Campagnone J., Sigman M. The diagnosis of azoospermia depends on the force of centrifugation // Fertil Steril. 2005. Vol. 83. Р. 920–902.
13. Esteves S.C. Clinical relevance of routine semen analysis and controversies surrounding the 2010 World Health Organization criteria for semen examination // Int Braz J Urol. 2014. Vol. 40. Р. 443–453.
14. Castilla J.A., Alvarez C., Aguilar J., Gonzalez-Varea C., Gonzalvo M.C. et al. Influence of analytical and biological variation on the clinical interpretation of seminal parameters // Hum Reprod. 2006. Vol. 21. Р. 847–851.
15. Keel B.A. Within- and between-subject variation in semen parameters in infertile men and normal semen donors // Fertil Steril. 2006. Vol. 85. Р. 128–134.
16. Schoor R.A., Elhanbly S., Niederberger C.S., Ross L.S. The role of testicular biopsy in the modern management of male infertility // J Urol. 2002. Vol. 167. Р. 197–200.
17. Esteves S.C., Agarwal A. Reproductive outcomes, including neonatal data, following sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 141–150.
18. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in Collaboration with Society for Male Reproduction and Urology. Evaluation of the azoospermic male // Fertil Steril. 2008. Vol. 90. Р. 74–77.
19. Baker K., Sabanegh Jr.E. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 61–73.
20. Esteves S.C., Lee W., Benjamin D.J., Seol B., Verza Jr. A. et al. Reproductive potential including neonatal outcomes of men with obstructive azoospermia undergoing percutaneous sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection according to the cause of obstruction // JUrol. 2013. Vol. 189. Р. 232–237.
21. Miyaoka R., Esteves S.C. Predictive factors for sperm retrieval and sperm injection outcomes in obstructive azoospermia: do etiology, retrieval techniques and gamete source play a role? // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 111–119.
22. Fraietta R., Zylberstejn D.S., Esteves S.C. Hypogonadotropic hypogonadism revisited // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 81–88.
23. Cocuzza M., Alvarenga C., Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 15–26.
24. Hung A.J., King P., Schlegel P.N. Uniform testicular maturation arrest: a unique subset of men with nonobstructive azoospermia // J Urol. 2007. Vol. 178. Р. 608–612.
25. Sokol R.Z., Swerdloff R.S. Endocrine evaluation. In: Lipshultz LI, Howards SS, editors. Infertility in the Male. 3 rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1997. P. 210–218.
26. Gudeloglu A., Parekattil S.J. Update in the evaluation of the azoospermic male // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 27–34.
27. Sussman E.M., Chudnovsky A., Niederberger C.S. Hormonal evaluation of the infertile male: has it evolved? // Urol Clin North Am. 2008. Vol. 35. Р. 147–155..
28. Bobjer J., Naumovska M., Giwercman Y.L., Giwercman A. High prevalence of androgen deficiency and abnormal lipid profile in infertile men with non-obstructive azoospermia // Int J Androl. 2012. Vol. 35. Р. 688–694.
29. Reifsnyder J.E., Ramasamy R., Husseini J., Schlegel P.N. Role of optimizing testosterone before microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia // J Urol. 2012. Vol. 188. Р. 532–536.
30. Kumar R. Medical management of non-obstructive azoospermia // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 75–79.
31. Hammoud A., Carrell D.T., Meikle A.W., Xin Y., Hunt S.C. et al. An aromatase polymorphism modulates the relationship between weight and estradiol levels in obese men // Fertil Steril. 2010. Vol. 94. Р. 1734–1738.
32. Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., Moretti C., Frajese G. et al. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced androgen levels // J Clin Endocrinol Metab. 1999. Vol. 84. Р. 3673–3680.
33. Strain G., Zumoff B., Rosner W., Pi-Sunyer X. The relationship between serum levels of insulin and sex hormone-binding globulin in men: the effect of weight loss // J Clin Endocrinol Metab. 1994. Vol. 79. Р. 1173–1176.
34. Vesper H.W., Botelho J.C., Wang Y. Challenges and improvements in testosterone and estradiol testing // Asian J Androl. 2014. Vol. 16. Р. 178–184.
35. Dohle G.R., Elzanaty S., van Casteren N.J. Testicular biopsy: clinical practice and interpretation // Asian J Androl. 2012. Vol. 14. Р. 88–93.
36. Esteves S.C., Agarwal A. Re: sperm retrieval rates and intracytoplasmic sperm injection outcomes for men with non-obstructive azoospermia and the health of resulting offspring // Asian J Androl. 2014. Vol. 16. Р. 642.
37. Esteves S.C., Verza S. Jr. PESA/TESA/TESE sperm processing. In: Nagy ZP, Varghese AC, Agarwal A, editors. Practical Manual of In Vitro Fertilization. New York: Springer, 2012. P. 207–220.
38. Esteves S.C., Varghese A.C. Laboratory handling of epididymal and testicular spermatozoa: what can be done to improve sperm injections outcome // J Hum Reprod Sci. 2012. Vol. 5. Р. 233–243.
39. Verza S. Jr., Esteves S.C. Microsurgical versus conventional single - Biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled study // Fertil Steril. 2011. Vol. 96. Suppl. Р. 53.
40. Tournaye H., Verheyen G., Nagy P., Ubaldi F., Goossens A. et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? // Hum Reprod. 1997. Vol. 12. Р. 80–86.
41. Сухих Г.Т., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. и соавт. Оптимизация подхода к решению проблемы бесплодного брака у мужчин с секреторной азооспермией // Тер. архив. 2013. № 10. С. 70–75.
42. Esteves S.C. Microdissection testicular sperm extraction (micro-TESE) as a sperm acquisition method for men with nonobstructive azoospermia seeking fertility: operative and laboratory aspects // Int Braz J Urol. 2013. Vol. 39. Р. 440.
43. Chan P.T., Palermo G.D., Veeck L.L., Rosenwaks Z., Schlegel P.N. Testicular sperm extraction combined with intracytoplasmic sperm injection in the treatment of men with persistent azoospermia postchemotherapy // Cancer. 2001. Vol. 92. Р. 1632–1637.
44. Raman J.D., Schlegel P.N. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive azoospermia associated with cryptorchidism // J Urol. 2003. Vol. 170. Р. 1287–1290.
45. Schiff J.D., Palermo G.D., Veeck L.L., Goldstein M., Rosenwaks Z. et al. Success of testicular sperm extraction [corrected] and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome // J Clin Endocrinol Metab. 2005. Vol. 90. Р. 6263–6267.
46. Krausz C., Quintana-Murci L., McElreavey K. Prognostic value of Y deletion analysis: what is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis? // Hum Reprod. 2000. Vol. 15. Р. 1431–1434.
47. Peterlin B., Kunej T., Sinkovec J., Gligorievska N., Zorn B. Screening for Y chromosome microdeletions in 226 Slovenian subfertile men // Hum Reprod. 2002. Vol. 17. Р. 17–24.
48. Hopps C.V., Mielnik A., Goldstein M., Palermo G.D., Rosenwaks Z. et al. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions // Hum Reprod. 2003. Vol. 18. Р. 1660–1665.
49. Simoni M., Tuttelmann F., Gromoll J., Nieschlag E. Clinical consequences of microdeletions of the Y chromosome: the extended Munster experience // ReprodBiomed Online. 2008. Vol. 16. Р. 289–303.
50. Kleiman S.E., Yogev L., Lehavi O., Hauser R., Botchan A. et al. The likelihood of finding mature sperm cells in men with AZFb or AZFb-c deletions: six new cases and a review of the literature (1994–2010) // Fertil Steril. 2011. Vol. 95. Р. 2005–2012.
51. Esteves S.C., Agarwal A. Novel concepts in male infertility // Int Braz J Urol. 2011. Vol. 37. Р. 5–15.
52. Kleiman S.E., Almog R., Yogev L., Hauser R., Lehavi O. et al. Screening for partial AZFa microdeletions in the Y chromosome of infertile men: is it of clinical relevance? // Fertil Steril. 2012. Vol. 98. Р. 43–47.
53. Hamada A.J., Esteves S.C., Agarwal A. A comprehensive review of genetics and genetic testing in azoospermia // Clinics (Sao Paulo). 2013. Vol. 68. Suppl 1. Р. 39–60.
54. Navarro-Costa P., Plancha C.E., Goncalves J. Genetic dissection of the AZF regions of the human Y chromosome: thriller or filler for male (in)fertility? // J Biomed Biotechnol. 2010. 2010. 936569.
55. Repping S., Skaletsky H., Lange J., Silber S., van der Veen F. et al. Recombination between palindromes P5 and P1 on the human Y chromosome causes massive deletions and spermatogenic failure // Am J Hum Genet. 2002. Vol. 71. Р. 906–922.
56. Krausz C., Hoefsloot L., Simoni M., Tuttelmann F., European Academy of Andrology et al. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the-art 2013 // Andrology. 2014. Vol. 2. Р. 5–19.
57. Tyler-Smith C., Krausz C. The will-o'-the-wisp of genetics - Hunting for the azoospermia factor gene // N Engl J Med. 2009. Vol. 360. Р. 925–927.
58. Wu Q., Chen G.W., Yan T.F., Wang H., Liu Y.L. et al. Prevalent false positives of azoospermia factor a (AZFa) microdeletions caused by single - Nucleotide polymorphism rs72609647 in the sY84 screening of male infertility // Asian J Androl. 2011. Vol. 13. Р. 877–880.
59. Vogt P.H., Bender U. Human Y chromosome microdeletion analysis by PCR multiplex protocols identifying only clinically relevant AZF microdeletions // Methods Mol Biol. 2013. Vol. 927. Р. 187–204.
60. Soares A.R., Costa P., Silva J., Sousa M., Barros A. et al. AZFb microdeletions and oligozoospermia - Which mechanisms? // Fertil Steril. 2012. Vol. 97. Р. 858–863.
61. Longepied G., Saut N., Aknin-Seifer I., Levy R., Frances A.M. et al. Complete deletion of the AZFb interval from the Y chromosome in an oligozoospermic man // Hum Reprod. 2010. Vol. 25. Р. 2655–2563.
62. Kent-First M.G., Kol S., Muallem A., Ofir R., Manor D. et al. The incidence and possible relevance of Y-linked microdeletions in babies born after intracytoplasmic sperm injection and their infertile fathers // Mol Hum Reprod. 1996. Vol. 2. Р. 943–950.
63. Mulhall J.P., Reijo R., Alagappan R., Brown L., Page D. et al. Azoospermic men with deletion of the DAZ gene cluster are capable of completing spermatogenesis: fertilization, normal embryonic development and pregnancy occur when retrieved testicular spermatozoa are used for intracytoplasmic sperm injection // Hum Reprod. 1997. Vol. 12. Р. 503–508.
64. Kamischke A., Gromoll J., Simoni M., Behre H.M., Nieschlag E. Transmission of a Y chromosomal deletion involving the deleted in azoospermia (DAZ) and chromodomain (CDY1) genes from father to son through intracytoplasmic sperm injection: case report // Hum Reprod. 1999. Vol. 14. Р. 2320–2322.
65. Cram D.S., Ma K., Bhasin S., Arias J., Pandjaitan M. et al. Y chromosome analysis of infertile men and their sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and rarity of de novo deletions // Fertil Steril. 2000. Vol. 74. Р. 909–915.
66. Oates R.D., Silber S., Brown L.G., Page D.C. Clinical characterization of 42 oligospermic or azoospermic men with microdeletion of the AZFc region of the Y chromosome, and of 18 children conceived via ICSI // Hum Reprod. 2002. Vol. 17. Р. 2813–2824.
67. Van Golde R.J., Wetzels A.M., de Graaf R., Tuerlings J.H., Braat D.D. et al. Decreased fertilization rate and embryo quality after ICSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region of the Y chromosome // Hum Reprod. 2001. Vol. 16. Р. 289–292.
68. Siffroi J.P., Le Bourhis C., Krausz C., Barbaux S., Quintana-Murci L. et al. Sex chromosome mosaicism in males carrying Y chromosome long arm deletions // Hum Reprod. 2000. Vol. 15. Р. 2559–2562.
69. Rajpert-De Meyts E., Ottesen A.M., Garn I.D., Aksglaede L., Juul A. Deletions of the Y chromosome are associated with sex chromosome aneuploidy but not with Klinefelter syndrome // Acta Paediatr. 2011. Vol. 100. Р. 900–902.
70. Patsalis P.C., Sismani C., Quintana-Murci L., Taleb-Bekkouche F., Krausz C. et al. Effects of transmission of Y chromosome AZFc deletions // Lancet. 2002. Vol. 360. Р. 1222–1224.
71. Shinjo E., Shiraishi K., Matsuyama H. The effect of human chorionic gonadotropin-based hormonal therapy on intratesticular testosterone levels and spermatogonial DNA synthesis in men with non-obstructive azoospermia // Andrology. 2013. Vol. 1. Р. 929–935.
72. Spratt D.I., Carr D.B., Merriam G.R., Scully R.E., Rao P.N. et al. The spectrum of abnormal patterns of gonadotropin - Releasing hormone secretion in men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism: clinical and laboratory correlations // J Clin Endocrinol Metab. 1987. Vol. 64. Р. 283–291.
73. Keenan D.M., Veldhuis J.D. Divergent gonadotropin-gonadal dose - Responsive coupling in healthy young and aging men // Am J Physiol Regul Integr CompPhysiol. 2004. Vol. 286. Р. 381–389.
74. Coviello A.D., Bremner W.J., Matsumoto A.M., Herbst K.L., Amory J.K. et al. Intratesticular testosterone concentrations comparable with serum levels are not sufficient to maintain normal sperm production in men receiving a hormonal contraceptive regimen // J Androl. 2004. Vol. 25. Р. 931–938.
75. Ramasamy R., Stahl P.J., Schlegel P.N. Medical therapy for spermatogenic failure // Asian J Androl. 2012. Vol. 14. Р. 57–60.
76. Leao Rde B., Esteves S.C. Gonadotropin therapy in assisted reproduction: an evolutionary perspective from biologics to biotech // Clinics (Sao Paulo). 2014. Vol. 69. Р. 279–293.
77. Pavlovich C.P., King P., Goldstein M., Schlegel P.N. Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men // J Urol. 2001. Vol. 165. Р. 837–841.
78. Hussein A., Ozgok Y., Ross L., Niederberger C. Clomiphene administration for cases of nonobstructive azoospermia: a multicenter study // J Androl. 2005. Vol. 26. Р. 787–791.
79. Selman H., de Santo M., Sterzik K., Cipollone G., Aragona C. et al. Rescue of spermatogenesis arrest in azoospermic men after long-term gonadotropin treatment // Fertil Steril. 2006. Vol. 86. Р. 466–468.
80. Ramasamy R., Ricci J.A., Palermo G.D., Gosden L.V., Rosenwaks Z. et al. Successful fertility treatment for Klinefelter's syndrome // J Urol. 2009. Vol. 182. Р. 1108–1113.
81. Shiraishi K., Ohmi C., Shimabukuro T., Matsuyama H. Human chorionic gonadotrophin treatment prior to microdissection testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia // Hum Reprod. 2012. Vol. 27. Р. 331–339.
82. Hussein A., Ozgok Y., Ross L., Rao P., Niederberger C. Optimization of spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-obstructive azoospermia and its impact on sperm retrieval: a multicentre study // BJU Int. 2013. Vol. 111. Р. 110–114.
83. Foresta C., Bettella A., Spolaore D., Merico M., Rossato M. e

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak