Обзор применения силденафила в лечении эректильной дисфункции при любой сочетанной патологии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 25.05.2016 стр. 488-490
Рубрика: Урология

Для цитирования: Моргунов Л.Ю. Обзор применения силденафила в лечении эректильной дисфункции при любой сочетанной патологии // РМЖ. 2016. №8. С. 488-490

В представленном обзоре освещены вопросы применения силденафила в лечении эректильной дисфункции при любой сочетанной патологии

Для цитирования. Моргунов Л.Ю. Обзор применения силденафила в лечении эректильной дисфункции при любой сочетанной патологии // РМЖ. 2016. No 8. С. 488–490. 

     Эректильная дисфункция (ЭД) – хорошо известная патология, рост которой прогнозируется в ближайшие годы. Это обусловлено как увеличением продолжительности жизни мужчин, так и ростом распространенности различных заболеваний. ЭД – сложная патология, негативно влияющая на мужскую самооценку, качество сексуального удовлетворения, межличностные отношения и качество жизни. К факторам риска ЭД относят употребление алкоголя, табака и ряда лекарственных препаратов.
     Эректильная функция является ключевым индикатором качества жизни мужчин. Прогнозы Всемирной организации здравоохранения показывают, что к 2025 г. распространенность ЭД в мире достигнет 322 млн человек [1], в Российской Федерации она встречается у 31,1% мужчин, а отклонения от нормы эректильной функции выявляются у 90% [2].
    Нарушение эрекции – проблема, которая затрагивает более половины мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Это вызывает серьезные опасения из-за негативного влияния ЭД на самооценку и качество их жизни. Заболеваемость ЭД увеличивается с возрастом, однако следует помнить, что она не является неизбежным следствием старения, и возраст не исключает наличия у мужчин сексуального интереса. ЭД оказывает негативное влияние и на партнерш мужчин с ЭД, вызывая у них вторичную сексуальную дисфункцию [3].
     Исследования в области нейрофизиологии эрекции привели к существенному прогрессу в лечении больных с ЭД. Они увенчались созданием принципиально нового средства в лечении данного заболевания – ингибитора фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) силденафила, отвечающего всем современным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД. Силденафил признан средством первой линии в лечении ЭД, высокоэффективный и надежный, прост в употреблении, обладает малым числом побочных эффектов [4] и на сегодня является «золотым стандартом» в лечении ЭД. 
     Известно, что мужчины с максимальной (4-й) степенью твердости эрекции и женщины, чьи партнеры имеют эту же степень твердости эрекции, испытывают более высокую удовлетворенность сексом и чаще занимаются им по сравнению с мужчинами, чья твердость эрекции не оптимальна. Между тем доказано, что силденафил обеспечивает в 20 раз большую способность к пенетрации, чем плацебо, а такие ингибиторы ФДЭ-5, как варденафил, – лишь в 7,5 раза, а тадалафил – только в 1,4 раза [4]. Cилденафил начинает действовать уже через 20 мин и продолжает работать до 5 часов, хотя многие пациенты на практике отмечают продолжительность эффекта по улучшению эрекции более чем 24 ч. Безопасность силденафила была подтверждена в дозах, превышающих максимально рекомендованную в 8 раз. Среди наиболее распространенных побочных эффектов отмечены головная боль и гиперемия лица, которые продолжаются недолго и проходят самостоятельно [5].
     Эффективность и безопасность силденафила подтверждена у пациентов с ЭД самой разной этиологией. Только к 2003 г. более 20 млн человек во всем мире получили лечение силденафилом с превосходными результатами. Частота побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов, принимающих силденафил, не отличалась от таковой в популяции в целом. Силденафил оказался безопасным и эффективным у пациентов, принимающих различные медикаменты, в том числе несколько гипотензивных препаратов одновременно, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, сердечно-сосудистые и противодиабетические средства [6]. Тиазидные диуретики, петлевые и калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, бета-блокаторы, варфарин, ацетилсалициловая кислота не оказывают влияния на фармакокинетику силденафила. Основные побочные явления – транзиторные – возникают, как правило, при применении дозировки 100 мг и характеризуются незначительной или умеренной выраженностью (головная боль, покраснение лица и шеи, заложенность носа, диспепсия). Самым важным противопоказанием к применению силденафила является терапия нитратами – из-за риска развития гипотензии [7].
     S. Sunwoo et al. провели постмаркетинговое исследование безопасности и эффективности силденафила. Из 651 мужчины с ЭД в общей сложности было зарегистрировано 71 неблагоприятное событие, развившееся у 56 пациентов (8,6%), среди которых наиболее частыми были приливы к коже лица (5,6%), головная боль (2,6%), сердцебиение (1,0%), тревожность (0,5%) и повышенный уровень аланинаминотрансферазы (0,5%). Эти результаты продемонстрировали, что силденафил переносится очень хорошо [8]. 
     Анализ последних опубликованных данных рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного у мужчин с ЭД, получающих силденафил, вновь продемонстрировал высокую эффективность препарата. Участники исследования получали силденафил в течение 12 нед. Оценка проводилась с помощью модели логистической регрессии. Позитивные результаты были получены по всем параметрам шкалы Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) [9].
     ЭД у пациентов с сахарным диабетом ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Эндотелиальная дисфункция, сосудистые изменения и развитие фиброза – вот те изменения, которые характерны для пациентов, страдающих сахарным диабетом. У пациентов с сахарным диабетом ЭД наиболее рефрактерна к лечению ингибиторами ФДЭ-5, но длительный прием силденафила улучшает функцию эндотелия, сохраняет гладкие мышцы сосудов и снижает степень фиброза у таких больных. Это в конечном итоге дает двойной эффект – уменьшает риск сердечно-сосудистой патологии и улучшает эректильную функцию у диабетиков [10].
     ЭД в значительной степени зависит от высвобождения оксида азота (NO) в эндотелиальных клетках. Резистентность к инсулину является причиной эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется снижением синтеза и высвобождения NO. Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование с участием 30 мужчин с ЭД, инсулинорезистентностью и плохим ответом на силденафил показало, что для нивелирования этого эффекта достаточно бывает снизить инсулинорезистентность. У исследуемых пациентов измерялся индекс инсулинорезистентности HOMA (достоверно высоким считался его уровень ≥3). Пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1) получающие метформин (n=17) и 2) получающие плацебо (n=13). После лечения метформином у пациентов было отмечено значительное улучшение эректильной функции по шкале МИЭФ-5 и значительное снижение индекса НОМА со 2-го месяца лечения (МИЭФ-5: 17,0±6,0 против 14,3±3,9, р=0,01; HOMA: 3,9±1,6 против 5,5±2,4, р=0,01) до 4-го месяца лечения (МИЭФ-5: 19,8±3,8 против 14,3±3,9, р=0,005; HOMA: 4,5±1,9 против 5,5±2,4, р=0,04); в группе плацебо изменений данных параметров не произошло. Таким образом, не следует забывать о биохимических механизмах эндотелиальной дисфункции и путях комплексного воздействия на нее [11]. 
     Снижение васкулярной эндотелиальной функции связано с ЭД у пациентов, страдающих диабетом 2-го типа. Двойное слепое плацебо-контролируемое проспективное исследование L. Deyoung et al. (2012), в котором приняли участие 24 мужчины, проводилось в целях выяснения: может ли ежедневное употребление силденафила изменить функцию эндотелия и повысить степень жесткости эрекции в группе больных с диабетической ЭД? Исследуемые были рандомизированы на 2 группы: 1-я получала ежедневно силденафил в дозе 50 мг (n=12), 2-я – плацебо (n=12) в течение 10 нед. Эректильная функция оценивалась с использованием шкалы МИЭФ-5, а функцию эндотелия определяли путем измерения величины дилатации плечевой артерии. Обе группы не имели существенных различий в возрасте пациентов, длительности заболевания сахарным диабетом 2-го типа, длительности заболевания ЭД и ее базовых значениях. Сопутствующие факторы, в том числе курение, употребление алкоголя, гипертония и гиперлипидемия, также были схожими. По окончании 10-недельного исследования у пациентов, которые ежедневно получали силденафил, значительно улучшилась степень жесткости эрекции по шкале МИЭФ-5 (р<0,001) и возросло значение величины дилатации плечевой артерии (р<0,01) [12].
     Побочные эффекты, возникающие при лечении силденафилом, непродолжительны – в среднем 3,9 ч после приема, в то время как после приема варденафила и тадалафила они длятся в среднем 7,7 и 14,9 ч соответственно [13]. 
     Прием алкоголя в умеренных дозах не оказывает никакого влияния на фармакокинетику и гемодинамику силденафила при их совместном приеме. Как показали исследования, прием силденафила одновременно с алкоголем не приводит к изменению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, артериального давления и периферического сосудистого сопротивления [14]. 
     ЭД нередко сочетается с депрессивными расстройствами. Силденафил оказался эффективным у мужчин с депрессией на фоне ЭД. S.H. Kennedy et al. (2011) продемонстрировали, что ЭД является предиктором депрессии. У 104 мужчин, получавших лечение силденафилом, через 6 нед. были отмечены достоверные изменения, свидетельствующие о том, что препарат в значительной степени уменьшил депрессию и одновременно улучшил эректильную функцию [15]. 
     Эректильная дисфункция и клинические проявления нарушений мочеиспускания имеют множество общих факторов риска и часто встречаются у пожилых мужчин. Ингибиторы ФДЭ-5 могут приводить к расслаблению гладкомышечной мускулатуры мочевыводящих путей, что стало поводом к исследованию их как средства патогенетической терапии у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и симптомами нарушения функции нижних мочевых путей (НМП). Поиск проведенных исследований в библиотеках MEDLINE позволил оценить шесть 12-недельных клинических исследований комбинированного применения альфа-адреноблокаторов и силденафила у пациентов с ДГПЖ. Три неконтролируемых исследования (общее число участников – 168) были посвящены изучению влияния дозировки силденафила на выраженность симптомов нарушения функции НМП. Два крупных исследования продемонстрировали, что чем в меньшей степени у пациента выражена ЭД, тем меньше и проявления нарушений со стороны НМП. В одном проспективном плацебо-контролируемом исследовании (число участников – 369) силденафил в дозе 100 мг в сутки у мужчин с ЭД и симптомами нарушений функции НМП значительно улучшил скорость потока мочи, причем при наибольшем исходном нарушении оттока получены наилучшие результаты. В открытом сравнительном исследовании с участием 62 мужчин, получавших только силденафил в дозе 25 мг  или силденафил в дозе 25 мг в сочетании с альфузозином 10 мг, комбинированная терапия привела к большему улучшению как эректильной функции, так и симптоматики нарушений функции НМП. Силденафил, полагают авторы исследования, может улучшить состояние НМП, и хотя влияние его в этом отношении не столь значимо, но лечение экономично и безопасно и препараты данной группы могут занять достойное место в комбинированной терапии доброкачественной ДГПЖ [16].
     Пока нет опубликованных исследований, посвященных лечению силденафилом пациентов с сексуальной дисфункцией, принимающих антидепрессанты для повышения качества жизни. 
     Интересным представляется проспективное рандомизированное исследование с участием 150 пациентов, страдающих ЭД и симптомами нарушений функции НМП, вызванных ДГПЖ. Пациенты были разделены на 3 равные группы, сопоставимые по шкалам IPSS и МИЭФ. В течение 4-х мес. пациенты 1-й группы получали силденафил в дозе 50 мг в качестве монотерапии, пациенты 2-й группы – доксазозин 2 мг и пациенты 3-й группы – комбинацию обоих препаратов. После этого оценивались симптомы нарушений функции НМП по шкале IPSS, эректильная функция, проводилась урофлоуметрия и оценивался объем остаточной мочи. Силденафил в качестве монотерапии вызывал умеренное улучшение симптомов нарушений функции НМП, существенно увеличивал количество баллов по шкале МИЭФ и незначительно влиял на скорость потока мочи и ее остаточный объем. Сочетание силденафила и доксазозина вызвало более значимое улучшение всех параметров, чем каждый препарат в отдельности. Авторы полагают, что существует тесная взаимосвязь между симптомами нарушений функции НМП и ЭД, а комбинированная терапия названными препаратами эффективна у пациентов с сочетанием указанной симптоматики [17].
     H. Cui et al. (2014) провели исследование, имеющее целью оценить эффективность и безопасность низких доз тадалафила, принимаемого в сочетании с силденафилом (при необходимости). В исследовании приняли участие 180 пациентов с тяжелой ЭД, разделенных на 2 группы: пациенты 1-й группы получали тадалафил 5 мг один раз в день, пациенты 2-й группы – тадалафил 5 мг  и дополнительно силденафил в дозе 50 мг по требованию. Результаты в группе комбинированной медикаментозной терапии оказались значительно лучше, чем в группе монотерапии тадалафилом. Не было отмечено каких-либо различий между двумя группами в частоте неблагоприятных событий. Таким образом, силденафил в дозе 50 мг оправдал себя как препарат, эффективно используемый даже при лечении ЭД другими ингибиторами ФДЭ-5 [18]. 
     M. Spitzer et al. (2013) продемонстрировали эффекты силденафила на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось у мужчин с ЭД и низким уровнем тестостерона. В исследовании приняли участие 140 мужчин в возрасте 40–70 лет. В начале исследования и после назначения силденафила определялись уровни половых стероидов и гонадотропинов. Уровень свободного тестостерона достоверно увеличился в среднем на 110 пмоль/л. Это сопровождалось параллельным увеличением в сыворотке дигидротестостерона (на 0,17 нмоль/л) и эстрадиола (на 14 пмоль/л) и значительным подавлением лютеинизирующего гормона, что было обусловлено непосредственным воздействием силденафила на уровне яичек. Уровни андростендиона и эстрона увеличились на 1,3 нмоль/л и 10,7 пмоль/л соответственно, поддерживая возможный эффект силденафила на стероидогенез надпочечников [19]. 
     J. Buvat et al. (2008) представили результаты многоцентрового исследования в параллельных группах, проводимого на протяжении двух 4-недельных периодов. Исходно пациенты получали 50 мг силденафила в течение 4 нед. Во 2-м периоде пациенты были рандомизированы в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании и получали силденафил 50 мг и 100 мг в течение 4 нед. Все пациенты были в возрасте старше 18 лет и страдали ЭД (сумма баллов по шкале МИЭФ составила 25 и более). Из 492 включенных в исследование пациентов 476 (97%) завершили 1-й период и 473 (96%) – 2-й период. Пациенты, получающие силденафил в дозе 50 мг в 1-м периоде, отметили увеличение среднего балла эректильной функции от 12,8 до 22,5 (р<0,001) и улучшение качества эрекции и сексуальной функции. У пациентов, титровавших дозу до 100 мг (237 человек), отмечено более значимое улучшение. При любой дозировке наиболее распространенными нежелательными явлениями были головная боль, покраснение лица из-за приливов к коже этой области. Ни частота, ни степень тяжести побочных событий не возрастали при увеличении дозировки до 100 мг [20]. 
     Для того чтобы исследовать влияние двух различных доз силденафила у пациентов с ЭД, H. Li et al. (2015) провели исследование с участием 3674 пациентов, из которых 977 получали силденафил в дозе 50 мг и 2697 – в дозе 100 мг. В обеих группах у пациентов возросла среднемесячная частота половых актов, улучшились эректильная функция, общее состояние и самооценка, а также усилилось сексуальное удовлетворение. Несмотря на более высокую степень коморбидности, пациенты, получающие дозу силденафила 100 мг, продемонстрировали лучший результат по сравнению с принимающими препарат в меньшей дозировке [21].
     Силденафил является ведущим препаратом для лечения ЭД, рекомендуется в качестве первой линии терапии европейскими и американскими урологическими обществами [22].
     На российском рынке недавно появился препарат Эрексезил, представляющий собой силденафила цитрат. Эрексезил полностью биоэквивалентен оригинальному силденафилу по всем фармакокинетическим параметрам, эффективно восстанавливает эрекцию и повышает качество оргазма, в том числе у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эрексезил оптимален по быстроте наступления эффекта – в течение 1 ч и длительности действия – 3–5 ч, не уступая по свойствам оригинальному силденафилу, выгодно отличается от него значительно большей экономичностью. Эрексезил выпускается в дозировке 50 и 100 мг, что позволяет пациенту выбрать любую из них в соответствии с потребностью в каждом конкретном случае. 
     Таким образом, силденафил успешно применяется в лечении ЭД у пациентов с различной патологией в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными препаратами. Терапия силденафилом (Эрексезилом) имеет высокую эффективность, сопровождается незначительными побочными эффектами и является безопасным способом коррекции ЭД. – значимым противопоказанием к назначению силденафила служит сочетанный прием нитратов. Препарат может назначаться специалистом любого профиля как амбулаторного, так и стационарного звена. Вызывает интерес возможность его использования у пациентов с различными соматическими заболеваниями, а проведение многочисленных клинических исследований открывает новые перспективы в его применении. 
Литература
1. Rastrelli G., Corona G., Mannucci E., Maggi M. Vascular and Chronological Age in Men With Erectile Dysfunction: A Longitudinal Study. // J Sex Med. 2016 Feb. Vol. 13 (2). P. 200–8. doi: 10.1016/j.jsxm.2015.11.014.
2. Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Аль-Шукри С.Х., Анализ результатов эпидемиологического исследования распространенности эректильной дисфункции в Российской Федерации. // Урология. 2012. № 6. С. 5–9.
3. Leonardi R., Alemanni M. The management of erectile dysfunction: innovations and future perspectives. // Arch Ital Urol Androl. 2011 Mar. Vol. 83 (1). Р. 60–62.
4. Gresser U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE–5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil review of the literature. // Eur J Med Res. 2002. Vol. 7. Р. 435–446.
5. McCullough A.R. Four-year review of sildenafil citrate. // Rev Urol. 2002. Vol. 4. Suppl 3. S. 26–38.
6. Carson C.C. Sildenafil: a 4-year update in the treatment of 20 million erectile dysfunction patients. // Curr Urol Rep. 2003 Dec. Vol. 4 (6). Р. 488–496.
7. Brown M., Prisant L.M. Collins M. Effect of sildenafil in patients with erectile dysfunction takin antihypertensive therapy. // AJH. 2001. Vol. 14. Р. 70–73.
8. Sunwoo S., Kim Y.S., Cho B.L. et al. Оst-marketing surveillance study of the safety and efficacy of sildenafil prescribed in primary care to erectile dysfunction patients. // Int J Impot Res. 2005 Jan-Feb. Vol. 17 (1). Р. 71–75.
9. Cappelleri J.C., Tseng L.J., Luo X. et al. Simplified Interpretation of the Erectile Function Domain of the International Index of Erectile Function. // J Sex Med. 2016 Apr. Vol. 13 (4). P. 690–696. doi: 10.1016/j.jsxm.2016.02.159.
10. Francis S.H., Corbin J.D. Curr Opin Pharmacol. PDE5 inhibitors: targeting erectile dysfunction in diabetics. 2011 Dec. Vol. 11 (6). P. 683–688.
11. Rey Valzacchi G., Costanzo P., Finger L. et al. Addition of metformin to sildenafil treatment for erectile dysfunction in eugonadal non-diabetic men with insulin resistance. a prospective, randomized, double blind pilot study. // J Androl. 2011 Oct. 20.
12. Deyoung L., Chung E., Kovac J.R. et al. Daily use of sildenafil improves endothelial function in men with type 2 diabetes. J Androl. 2012 Mar. Vol. 33 (2). P. 176–801.
13. Taylor J. et al. Differences in side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase type 5 inhibitors // BJU Int. 2009. Vol. 103. Р. 1392–1395.
14. Leslie S.J. et al. No adverse hemodynamic interaction between sildenafil and red wine. Clin Pharmacol Ther. 2004. Vol. 76. P. 365–370.
15. Kennedy S.H., Dugré H., Defoy I. A multicenter, double-blind, placebo-controlled study of sildenafil citrate in Canadian men with erectile dysfunction and untreated symptoms of depression, in the absence of major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 2011 May. Vol. 26 (3). P. 151–158.
16. Gales B.J., Gales M.A. Phosphodiesterase-5 inhibitors for lower urinary tract symptoms in men. Ann Pharmacother. 2008 Jan. Vol. 42 (1). P. 111–115.
17. Abolyosr A., Elsagheer G.A., Abdel-Kader MS, Hassan AM, Abou-Zeid AM. Urol Ann. Evaluation of the effect of sildenafil and/or doxazosin on Benign prostatic hyperplasia-related lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. 2013 Oct. Vol. 5 (4). P. 237–240.
18. Cui H., Liu B., Song Z. et al. Efficacy and safety of long-term tadalafil 5 mg once daily combined with sildenafil 50 mg as needed at the early stage of treatment for patients with erectile dysfunction. Andrologia. 2014 Jan 6. doi: 10.1111/and.12216
19. Spitzer M., Bhasin S., Travison T.G. et al. Andrology.Sildenafil increases serum testosterone levels by a direct action on the testes. 2013 Nov. Vol. 1 (6). P. 913–918.
20. Buvat J., Hatzichristou D., Maggi M. et al. Efficacy, tolerability and satisfaction with sildenafil citrate 100-mg titration compared with continued 50-mg dose treatment in men with erectile dysfunction. BJU Int. 2008 Dec. Vol. 102 (11). P. 1645–1650.
21. Li H., Bai G., Zhang X. et al. Effects of Two Different Dosages of Sildenafil on Patients With Erectile Dysfunction. Am J Mens Health. 2015 Dec 3. pii: 1557988315620467.
22. Ventimiglia E., Capogrosso P., Montorsi F., Salonia A. The safety of phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction. Expert Opin Drug Saf. 2016 Feb. Vol. 15 (2). P. 141–152. doi: 10.1517/14740338.2016.1131818.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak