Курация больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) предполагает перманентное назначение медикаментозной терапии [1–4,12]. Согласно рекомендациям согласительного комитета по ДГПЖ для лечения используются препараты 3 основных групп: 1) ингибиторы 5a–редуктазы, 2) a–адреноблокаторы, 3) фитостероловые производные [1–4,12]. К последним относится «Простамол уно». В настоящее время накоплен многолетний опыт применения этого средства у больных ДГПЖ во многих странах, в том числе и в России.
«Простамол уно» является фитостероловым экстрактом плодов Serenoa repens. В качестве наиболее вероятных фармакологических механизмов воздействия фитостеролов рассматривается ингибирование изоформ 1 и 2 типов 5a–редуктазы и ингибирование связывания дигидротестостерона с цитозолевыми рецепторами андрогена в клетках простаты [5–7], что чрезвычайно важно, принимая во внимание андрогенозависимый характер роста предстательной железы [8]. В отличие от синтетических ингибиторов 5a–редуктазы экстракты Serenoa repens не влияют на концентрацию сывороточного ПСА, что позволяет контролировать ПСА на фоне приема препарата [9].
К возможным дополнительным механизмам воздействия липидостероловых экстрактов Serenoa repens можно отнести: ингибирование роста простаты посредством связывания пролактина с рецепторами в железе, антиэстрогенный эффект [7]; подавление пролиферации эпителиальных клеток простаты (показано снижение уровня эпидермального фактора роста in vivo у мужчин с ДГПЖ после 3 месяцев лечения [6], подавление базального фактора роста [10]); противовоспалительное и противоотечное действие обусловлено способностью ингибировать ферменты арахидонового каскада – циклооксигеназу и липоксигеназу, которые отвечают за образование простагландинов и лейкотриенов [10], активных кислотных радикалов в нейтрофилах человека [7].
Результаты проведенных в клинике урологии РГМУ исследований показали, что не каждому больному требуется постоянный прием «Простамола уно». В ряде случаев эффект лечения являлся пролонгированным, что позволяло перевести пациента на «дробное» курсовое лечение. Обобщив накопленный опыт, мы попытались определить клинические критерии для выбора постоянной или периодической (отдельными курсами) схем терапии.
Материалы и методы исследования
Материалом для настоящего исследования послужили данные наблюдения 84 больных с ДГПЖ 1–2 ст., принимавших «Простамол уно» не менее 1 года (максимально – 3 года), полученные в клинике урологии РГМУ.
Объем проведенного обследования был определен в соответствии с рекомендациями IV Международной конференции по ДГПЖ. Мы оценивали следующие показатели: функцию почек (уровень сывороточного креатинина), уровень сывороточного ПСА, максимальную скорость потока мочи, объем остаточной мочи после мочеиспускания. Стандартная объективизация жалоб больных проводилась с помощью международной шкалы оценки симптомов I–PSS.
Все наблюдаемые больные соответствовали установленным критериям: добровольное информированное согласие на участие в исследовании, ДГПЖ 1–2 стадии, уровень ПСА менее 4 нг/мл., сумма баллов I–PSS более 7, индекс качества жизни более 3, максимальная скорость потока мочи менее 15 мл/с при объеме опорожнения более 150 мл, объем остаточной мочи менее 150 мл. Из программы исследования были исключены больные с подозрением на рак предстательной железы, с иными причинами инфравезикальной обструкции, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, получающими дополнительную терапию по поводу симптомов нижних мочевых путей (СНМП).
Характеристика
исследуемых больных
На момент включения в исследование выраженность симптомов нарушения мочеиспускания у всех 84 больных расценивалась как умеренная – 8–19 баллов по шкале I–PSS. Средние значения показателей мочеиспускания в представленной группе больных были следующими: суммарный балл I–PSS=14,7, QOL–4,1, максимальная скорость потока мочи 11,3 мл/с. 47 из 84 пациентов (55,95%) имели от 60 до 120 мл остаточной мочи после мочеиспускания.
Программа исследования
После стартового обследования по вышеприведенной схеме всем больным был назначен «Простамол уно» по 1 капсуле (320 мг) в сутки в течение 3 месяцев. По окончании первого курса лечения выполнялось повторное обследование в том же объеме с последующим решением вопроса о продолжении терапии. Отсутствие положительного эффекта служило поводом для прекращения приема препарата и выбора иного метода лечения. При эффективности терапии прием препарата временно прекращался на 1 мес. или – до ухудшения СНМП.
После указанного периода больным проводилось повторное обследование в предусмотренном объеме. Больным с ухудшением СНМП регистрировалась длительность «стабильного» периода без лечения и возобновлялась терапия «Простамолом уно». Остальным пациентам вопрос о возобновлении приема препарата решался на основании данных очередных контрольных обследований: отрицательная динамика результатов являлась показанием к возобновлению терапии (всегда фиксировалась протяженность «стабильного» периода без лечения). Позитивные результаты исследований предполагали продолжение динамического наблюдения еще на 1 мес. или – до ухудшения СНМП. В последующем представленная циклическая схема обследований повторялась необходимое (индивидуальное для пациента) количество раз до возврата СНМП.
Таким образом, были выделены и сформированы группы больных в зависимости от длительности «стабильного» периода без лечения. Результаты обследования больных выделенных групп сравнивались и анализировались для определения потенциальных критериев выбора продолжительности терапии. На основании установленных критериев больным давались соответствующие рекомендации по длительности последующего приема/отмены «Простамола уно». Правильность выбранных критериев оценивалась долгосрочным (1–3 года) наблюдением.
Результаты
Положительный эффект после 3–месячного курса терапии препаратом «Простамол уно» отметили 75% (63 из 84) больных (табл. 1). Динамика средних значений показателей мочеиспускания в исследуемой группе была следующей: суммарный балл I–PSS уменьшился до 9,6 (на 5,1 балла), QOL – до 3,2 (на 0,9), максимальная скорость потока мочи увеличилась до 13,6 мл/с (на 21%).
В 12 из 47 наблюдений пациентов с остаточной мочой после курса лечения она не определялась, а в 17 наблюдениях ее количество уменьшилось до 60–80 мл. В остальных 18 случаях количество остаточной мочи после лечения значимо не отличалось от исходного показателя.
18 больных, у которых стабильно сохранялась остаточная моча, выбыли из дальнейшего исследования. 3 больных – с выраженной (более 5 раз) ночной поллакиурией и/или симптомами опорожнения, резистентных к терапии – также не закончили участия в исследовании. Неэффективность терапии у 21 больного (25%) стала причиной ее отмены и выбора иного метода лечения.
Остальным 63 больным прием «Простамола уно» был временно прекращен в соответствии с ранее изложенной программой исследования.
Анализ обобщенных результатов контрольных обследований (через каждый месяц или до ухудшения симптоматики) позволил выделить 4 группы пациентов по срокам «стабильного» периода без лечения.
1 группа больных: 34 пациента (53,9%) сообщили об ухудшении СНМП в течение первых 2–х недель после прекращения терапии. При контрольном обследовании было зарегистрировано ухудшение показателей до значений сравнительно лучших, чем при стартовом обследовании. Лечение «Простамолом уно» было возобновлено в непрерывном режиме.
2 группа больных: У 13 мужчин (20,6%) ухудшение СНМП и/или показателей исследования мочеиспускания было зарегистрировано через 4 недели после отмены препарата.
3 группа больных: 11 пациентов (17,5%) отметили нарастание СНМП через 8 недель после прекращения лечения, что сопровождалось отрицательной динамикой исследуемых показателей мочеиспускания.
4 группа больных: 5 мужчин (7,9%), имевших «стабильный» период после отмены «Простамола уно» 10 недель и более (в 2 наблюдениях – до 14 недель).
Для определения критериев прогноза длительности периода без лечения мы сравнили показатели качества мочеиспускания в 4 выделенных группах больных (табл. 2).
Анализ исходных показателей качества мочеиспускания выявил, что неблагоприятным прогностическим фактором для прекращения терапии является наличие остаточной мочи. Количество остаточной мочи не является достоверным критерием при решении вопроса о продолжении или временном прекращении лечения. Однако отмечено, что у 5 больных с «бессимптомным» периодом в течение 4 недель исходное количество остаточной мочи не превышало 80 мл.
Равным образом не имеют значения для решения вопроса о временной отмене препарата показатели I–PSS, максимальная скорость потока мочи и частота ночной поллакиурии. Хотя, как следует отметить из таблицы 2, при значении I–PSS менее 12 баллов вероятность перерыва в лечении выше, чем при сумме баллов более 14.
Сопоставление результатов исследования качества мочеиспускания после 3–месячного приема «Простамола уно» показало, что благоприятными признаками для прекращения терапии являются: уменьшение симптоматики до 10 баллов по шкале I–PSS, увеличение максимальной скорости потока мочи до 14,1 мл/с. Достоверным критерием возможной отмены препарата оказалось исчезновение остаточной мочи. Уменьшение частоты ночной поллакиурии наблюдалось практически у всех больных и не имело достоверных различий в рассматриваемых группах (табл. 3).
Динамика показателей качества мочеиспускания после 3–х месяцев терапии «Простамолом уно» выявила определенные различия между исследуемыми группами больных. В группах больных со «стабильным» периодом без лечения от 4 недель динамика суммарного балла I–PSS составляла в среднем более 33%, прирост максимальной скорости мочеиспускания – более 25%, уменьшение ночной поллакиурии – на 64% (табл. 4). Динамика количества остаточной мочи была признана неинформативной.
Отдаленные результаты лечения
Показатели контрольного обследования 63 больных через 1 год от начала лечения оставались стабильными по сравнению с результатами, полученными после первого 3–месячного курса терапии (табл. 5). В течение последующих 2 лет наблюдения из программы исследования выбыли 10 пациентов, в связи с увеличением количества остаточной мочи после мочеиспускания и/или нарастанием симптомов опорожнения: 4 больных – в течение второго года наблюдения и 6 – в течение третьего года. Таким образом, долговременное наблюдение продемонстрировало стабильный положительный эффект лечения препаратом «Простамол уно» у 53 (84%) из 63 мужчин с ДГПЖ, продолжавших терапию как в непрерывном, так и в курсовом (прерывистом) режиме.
Обсуждение
Опыт применения фитостеролового препарата «Простамол уно» для лечения больных ДГПЖ, накопленный клиникой урологии РГМУ, позволил нам изменить подход к перманентной терапии. 29 из 84 больных (34,5%), наблюдаемых в нашей клинике, продемонстрировали стабильность достигнутого улучшения показателей мочеиспускания после лечения в течение 4–14 недель. Данное наблюдение позволило нам рекомендовать курсовое применение «Простамола уно» в соответствии с установленными критериями.
Достоверным прогностическим фактором для временного прекращения терапии являлось исчезновение остаточной мочи у 12 больных ДГПЖ после 3–месячного приема препарата (при условии уменьшения СНМП).
Благоприятными, но неспецифичными признаками для прекращения терапии являлись: уменьшение симптоматики до 10 баллов по шкале I–PSS, увеличение максимальной скорости потока мочи до 14,1 мл/с.
Данные, полученные нами при анализе динамических показателей, оказались более наглядными, чем абсолютные значения: снижение суммарного балла I–PSS более 33%, прирост максимальной скорости мочеиспускания – более 25%, уменьшение ночной поллакиурии – на 64%. Эти наблюдения после 3–месячного приема «Простамола уно» позволили прогнозировать стабилизацию СНМП на 4–14 недель без лечения.
Заключение
Приведенные в настоящем исследовании данные показали высокую эффективность «Простамола уно» в терапии СНМП, обусловленных ДГПЖ, достигающую 75%. Лечебный эффект достигается за счет многофакторного действия фитостеролов Serenoa repens [5–7,9,10]. Препарат хорошо переносится больными при длительном применении, что особенно важно, учитывая хронический характер заболевания [11]. Лечение «Простамолом уно» не оказывает влияния на концентрацию сывороточного ПСА. Этот факт актуален в связи с возрастным статусом пациентов с ДГПЖ, предполагающим риск развития рака предстательной железы и необходимость мониторинга ПСА для мужчин старше 50 лет [2,8,11]. Обнаруженный пролонгированный терапевтический эффект препарата, наблюдаемый нами у 34,5% больных, позволяет рекомендовать его не только для перманентного, но и в ряде случаев для курсового приема.

Литература

1. Мазо Е.Б. Достижения в медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии простаты. Материалы симпозиума «Новый взгляд на патогенез и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Мировой опыт». М. 2002:7–10.1.
2. Руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина, М., 1998, т.3:368–455.
3. Сивков А.В. Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология/приложение, Consilium medicum. 2002. 9–18.
4. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Раснер П.И. Медикаментозная терапия альфа–адреноблокаторами в урологии. Мед. Консилиум, 2002, 7:377–381.
5. Bayne CW, Donnelly F, Ross M, Habib FK. Serenoa repens: a 5alpha–reductase types 1 and 2 inhibitor – new evidence in a coculture model of BPH. Prostate 1999, 40: 232–241.
6. Di Silverio F et al. Effects of long–term treatment with Serenoa repens on the concentrations and regional distribution of androgens and epidermal growth factor in benign prostatic hyperplasia. Prostate 1998, 37: 77–83.
7. Plosker GL, Brogdan RN. Serenoa repens. Drugs and Aging 1996, 9 (5): 379–395.
8. Jenster G. The role of the androgen receptor in the development and progression of prostate cancer. Semin Oncol 1999, 9: 151–155.
9. Bayne CW, Donnelly F, Ross M, Habib FK. Serenoa repens: a 5alpha–reductase types 1 and 2 inhibitor – new evidence in a coculture model of BPH. Prostate 1999, 40: 232–241.
10. Paubert–Braquet M, Mencia Huerta JM, Cousse H, Braquet P. Effect of the lipidic lipidosterolic extract of Serenoa repens on the ionophore A23187–stimulated production of leukotriene B4 (LTB4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1997, 57: 299–304.
11. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Зиканов В.В. Комбинированное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом при подозрении на рак предстательной железы. РМЖ, 2005. 13, №9:615–619.
12. Мазо Е.Б., Шашин М.Н. Клинические направления применения альфа–адреноблокатора доксазозина в лечении симптомов нижних мочевых путей. РМЖ, 2005. 13, №9:602–606.