string(5) "23782"

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний, встречается у 3–4% взрослого населения [1–3]. Массовая доля больных МКБ среди пациентов урологических стационаров составляет 30–45% [3–5]. Этиология данного заболевания многообразна и до сих пор окончательно не выяснена [5, 6]. Мужчины страдают МКБ чаще, чем женщины [5, 6]. За последнее время наблюдается четкая тенденция к росту заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста. Массовая доля распространенности МКБ у людей пожилого возраста составляет 0,1–2‰ [2].
В 2000 г. в РФ людей старше 65 лет насчитывалось свыше 18 млн человек. В соответствии с классификацией ВОЗ возраст 60–74 года считается пожилым, 75–89 лет – старческим, свыше 90 лет – периодом долгожительства [7]. По прогнозам Министерства здравоохранения и социального развития РФ, к 2020 г. количество лиц пожилого и старческого возраста составит около 21 млн [8–10]. Большинство пациентов мужского пола в пожилом и старческом возрасте имеют инфравезикальную обструкцию (ИВО) разной степени выраженности. Сочетание МКБ с ИВО обусловливает поиск рациональной лечебной тактики, направленной на устранение нарушения мочеиспускания и избавления пациента от конкрементов [11].

По определению А.Я. Абрамяна (1972), «инфравезикальная обструкция» – термин, объединяющий группу заболеваний врожденного и приобретенного характера, в основе которых лежит препятствие к оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря и уретры. К этим заболеваниям относятся: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), рак предстательной железы, склероз простаты, обструктивные процессы шейки мочевого пузыря (контрактуры, фиброз), стриктуры уретры различной этиологии [11, 12].
В связи с частым наличием ИВО у лиц пожилого и старческого возраста процесс камневыделения может быть нарушен. Стаз мочи, обусловленный различными видами ИВО, является одним из компонентов камнеобразования в мочевых путях [2].

Ряд вопросов, посвященных применению малоинвазивных технологий лечения уролитиаза в сочетании с ИВО различного генеза, все еще мало освещены и требуют дальнейшего изучения. Активное внедрение современных малоинвазивных технологий диагностики и лечения позволяет пересматривать подход к лечению пациентов с данной патологией. Перед урологом встает вопрос о выборе тактики и метода лечения, последовательности или сочетанного проведения коррекции ИВО и избавления пациента от конкремента, временных рамок лечебных сессий при последовательной тактике лечения.

Материалы и методы
Анализировались результаты обследования и лечения 510 пациентов, страдающих уролитиазом в сочетании с различными видами органической ИВО, находившихся на лечении в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и Жуковской ГКБ. Основную долю поступивших составили пациенты пожилого возраста (1-я группа) – 78,8% (402 человека). Пациентов старческого возраста (2-я группа) было 9,7% (49 человек). Пациентов других возрастных категорий было 11,5% (59 человек). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 67,4±7 лет, пациентов 2-й группы – 78,2±3 года. С учетом наличия сопутствующих соматических заболеваний очевидна сложность выбора лечебной тактики.
У 429 (84,2%) больных с уролитиазом ИВО была представлена ДГПЖ, у 27 (5,2%) – раком предстательной железы, у 33 (6,4%) – склерозом шейки мочевого пузыря. Среди прочих причин у 21 пациента (4,2%) имели место меатостеноз, клапаны задней уретры, опухоли мочеиспускательного канала.
ИВО у 211 (41,3%) пациентов сочеталась с конкрементами в мочевом пузыре, у 299 (58,7%) – с камнями в верхних мочевых путях (ВМП). У 8 (1,5%) пациентов имел место двусторонний нефролитиаз.
С учетом пожилого и старческого возраста пациентов, наличия в большинстве клинических случаев сопутствующих соматических заболеваний требовалась коррекция общесоматического статуса. Данное обстоятельство диктовало необходимость тщательного выбора лечебной тактики, направленной на избавление пациента от конкремента и ИВО. Принимался во внимание и тот факт, что некоторым из больных на том или ином этапе ведения было показано открытое оперативное вмешательство.

Все пациенты в зависимости от лечебного подхода были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили пациенты, которым в первую очередь проводилось лечение по поводу МКБ, а вторым этапом устранялась ИВО. 2-ю группу составили пациенты, которым за 1 лечебную сессию проводилось лечение по поводу ИВО и конкрементов в мочевых путях. В 3-ю группу вошли пациенты, которым в первую очередь устранялась ИВО, а затем проводилось лечение, направленное на избавление от конкрементов.

Результаты
1-я группа, которая включала 336 (65,8%) пациентов, была разделена на 3 подгруппы.
В 1-ю подгруппу вошли 202 пациента с преобладанием симптомов МКБ над симптомами ИВО. В ее состав вошли 167 пациентов, имевших камни в мочеточниках, и 35 пациентов с камнями в почках. Данная клиническая ситуация была обусловлена нарушением уродинамики ВМП и, как следствие, преобладанием в клинической картине болевой симптоматики. В ряде случаев обострение хронического воспалительно-инфекционного процесса в мочевой системе требовало соответствующей коррекции возникших нарушений. При остром пиелонефрите, вызванном блокадой почки конкрементом, первым этапом осуществлялось дренирование ВМП посредством установки мочеточникового стента (24) или чрескожного пункционного нефростомического дренажа (9). После купирования симптомов воспаления проводились лечебные манипуляции, направленные на избавление пациента от камня.
У большинства пациентов (172) данной подгруппы в качестве метода лечения первой линии избрана дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Среднее число сеансов ДУВЛ составило 2,5 на 1 пациента. 6 пациентам с камнями в нижней трети мочеточника проведена контактная электроимпульсная уретеролито­трипсия. У 24 пациентов с камнями в нижней трети мочеточника и средним размером конкремента 4 мм на фоне спазмолитической терапии и звуковой стимуляции уродинамики отмечено самостоятельное отхождение камня. Средний объем предстательной железы у пациентов данной подгруппы составил 36±4 см3, средняя Qmax – 14±1 мл/с. Суммарный индекс оценки по шкале IPSS (International Prostate Symptom Score) не превышал 8 баллов. После избавления пациента от конкрементов в процессе последующего динамического наблюдении избиралась консервативная либо активная хирургическая лечебная тактика, направленная на устранение ИВО.

69 пациентов с конкрементами в ВМП с нефролитиазом без ярких клинических проявлений МКБ и невыраженными нарушениями уродинамики нижних мочевых путей составили 2-ю подгруппу. Конкременты в ВМП у данных пациентов были выявлены на догоспитальном этапе при скрининговом УЗИ мочевой системы. У пациентов отмечена низкая степень нарушения уродинамики нижних мочевых путей в сочетании с ИВО. Средний объем предстательной железы составил 37±8 см3, средняя Qmax – 13±2 мл/с. Индекс по IPSS – ≤7 баллов. Всем пациентам данной подгруппы альтернативной лечебной опцией избрана ДУВЛ. Среднее число сеансов ДУВЛ составило 2,7 на 1 человека. В дальнейшем активном динамическом наблюдении для данных больных, как правило, избиралась консервативная лечебная тактика. Затруднений в отхождении фрагментов конкрементов не отмечено.
Наличие сопутствующих соматических заболеваний кардинально меняет тактику ведения пожилых урологических больных, порой лимитируя объем оперативного вмешательства. Иногда приходится вовсе отказываться от радикальных методов лечения, сводя все к симптоматической терапии. В сложных клинических ситуациях, когда выбор лечебной тактики ограничен высоким риском оперативного пособия, связанным с тяжелым соматическим статусом, крайне актуальными становятся альтернативные методы терапии, которые, с одной стороны, достаточно эффективно уменьшают степень выраженности расстройств мочеиспускания и снижают риск острой задержки мочи, а с другой стороны, имеют меньшую вероятность развития осложнений, нежели оперативное лечение. На современном этапе развития урологии у больных гиперплазией простаты с сопутствующими соматическими заболеваниями к методам лечения, альтернативным хирургическому, можно отнести медикаментозную терапию.

У большинства пациентов 1-й группы имела место легкая степень нарушения мочеиспускания (IPSS≤8 баллов, Qmax>10 мл/с). Отсутствие абсолютных показаний к оперативному лечению аденомы простаты и одновременное наличие выраженных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) предопределили назначение простатоселективных α1-адреноблокаторов у 86% пациентов 1-й группы. Выполнение ДУВЛ конкрементов в ВМП в сочетании с ИВО считали допустимым при условии восстановления уродинамики нижних мочевых путей на фоне проводимой медикаментозной коррекции.
Полная элиминация конкрементов у пациентов 1-й и 2-й подгрупп, которым проводилась медикаментозная терапия, отмечена через 6–9 мес. наблюдения.
3-я подгруппа была представлена 65 пациентами, имевшими камни в мочевом пузыре. Наличие конкрементов в мочевом пузыре является условием, препятствующим применению медикаментозной терапии по поводу аденомы простаты как у пациентов пожилого и старческого возраста, так и у более молодых пациентов, отказывающихся от оперативного лечения. Использование α1-адреноблокаторов при данной клинической ситуации становится возможным только после удаления конкрементов. Большую часть данной подгруппы составили 49 пациентов с отягощенным соматическим статусом (ИБС, сахарный диабет, тромбоэмболический синдром в анамнезе). В нее также были включены пациенты с сохраненной половой функцией, отказавшиеся от оперативного лечения по поводу аденомы простаты. Средний размер конкремента у пациентов данной группы составил 12±3 мм, а объем простаты – 32±4 см3.

Все пациенты избавлены от камней в мочевом пузыре за 1 лечебную сессию при помощи контактной механической или пневматической цистолитотрипсии. Из осложнений послеоперационного периода необходимо отметить макрогематурию (2), купированную консервативно. У 1 пациента отмечена перфорация внутрибрюшинной части мочевого пузыря, в связи с чем выполнены лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия, дренирование брюшной полости.

У 16 пациентов данной подгруппы со средним размером камня 27±2 мм и объемом предстательной железы 59±8 см3 была использована ДУВЛ с УЗ-наведением на отечественном литотрипторе «ЛГК-Компакт», позволяющем в режиме реального времени осуществлять процесс фрагментации осколков до размеров, допускающих их самостоятельное отхождение. Большие размеры конкрементов, значительный объем аденомы простаты, внутрипузырный тип ее роста являлись препятствиями к использованию эндоскопических методов лечения вследствие возможной травматичности. Конструктивные особенности литотриптора позволяли осуществлять ДУВЛ без анестезии. Среднее количество сеансов ДУВЛ составило 1,7 на 1 больного. Временной интервал между сеансами составил 1–5 дней. Всем пациентам были назначены α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5-α-редуктазы. При последующем динамическом наблюдении у всех пациентов в течение 3 мес. отмечена полная элиминация осколков конкремента.

Следует отметить, что камни в мочевом пузыре являются почти идеальной «моделью» для проведения ДУВЛ: неглубокое залегание конкремента, отсутствие интерпозиции мягких тканей и органов по ходу следования ударной волны, возможность динамического ультразвукового наблюдения процесса дробления, малое число осложнений. Таким образом, предварительное проведение ДУВЛ конкрементов в мочевом пузыре расширяет возможности медикаментозного лечения пациентов с отягощенным соматическим статусом, которым противопоказано выполнение радикальной операции или пациентов с сохранной половой функцией, отказавшихся от оперативного лечения. У данных пациентов не отмечено осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах.

2-я группа представлена 145 (28,6%) пациентами, которым за 1 лечебную сессию проводилось лечение по поводу конкрементов в мочевыводящих путях и ИВО. У подавляющего большинства больных из этой выборки нарушение мочеиспускания было обусловлено наличием ДГПЖ в сочетании с первичными или вторичными камнями в мочевом пузыре. Такая клиническая ситуация является прямым показанием к оперативному лечению. Если раньше все пациенты с подобной клинической картиной подвергались открытой цистолитотомии и аденом­эктомии, то на сегодняшнем этапе развития урологии, по нашему мнению, подобная лечебная тактика приемлема у пациентов с объемом простаты более 100 см3 или крупными конкрементами мочевого пузыря.

У 47 пациентов данной группы со средними размерами конкрементов от 20 до 50 мм и объемом предстательной железы 88±9 см3 избрана лечебная тактика с одновременным выполнением цистолитотомии и чреспузырной аденомэктомии. При трансвезикальной аденомэктомии удаление конкрементов мочевого пузыря являлось этапом оперативного лечения. При длительном нахождении конкремента в полости мочевого пузыря в его стенке развиваются воспалительные изменения с уменьшением его емкости, поэтому оперативное лечение предусматривало дренирование органа при помощи цистостомы. Сроки нахождения дренажа составляли от 9 до 14 сут. У всех пациентов восстановлено удовлетворительное мочеиспускание со скоростью более 15 мл/с.

У 32 пациентов с крупными конкрементами в мочевом пузыре (38–55 мм) были выполнены лишь цистолитотомия и эпицистостомия. Данная тактика объяснялась тяжелым сопутствующим соматическим статусом этого контингента больных: у них имелись злокачественное течение ИБС, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, некорригируемая артериальная гипертензия, тяжелые неврологические расстройства центральной и периферической нервной системы. Необходимо отметить, что минимально инвазивные оперативные вмешательства, обрекающие больного на пожизненную цистостому, имеют крайне негативное влияние на качество жизни и едва ли считаются приемлемой альтернативой. Практически все пациенты 2-й группы поступили в стационар в экстренном порядке с развившейся острой задержкой мочеиспускания.
У остальной части больных данной группы были использованы малоинвазивные методы лечения в различных комбинациях. Одномоментная контактная механическая или пневматическая цистолитотрипсия и трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы выполнена у 42 пациентов с камнем в мочевом пузыре и средним объемом предстательной железы 52±18 см3.

При сочетании камней и склероза шейки мочевого пузыря (9) также выполнялись ТУР рубцовых тканей шейки мочевого пузыря и контактная механическая или пневматическая цистолитотрипсия.
Избирательно подходили к выбору лечебной тактики у 15 пациентов с конкрементами в средней и нижней третях мочеточника в сочетании с симптомами ИВО. Предпочтение отдавалось симультанным эндоскопическим вмешательствам на верхних и нижних мочевых путях. Данным больным проводились одномоментная контактная электроимпульсная уретеролитотрипсия и ТУР предстательной железы. У всех пациентов данной категории осуществлялось послеоперационное дренирование ВМП путем установки катетера-стента. У всех пациентов (за исключением группы с пожизненной цистостомой) достигнута полная элиминация конкрементов и восстановлено самостоятельное удовлетворительное мочеиспускание: Qmax>15 мл/с.

3-ю группу составили 29 (5,5%) пациентов, которым первоначально осуществлялось устранение ИВО, а затем проводилось лечение по поводу МКБ. Выбор подобной лечебной тактики обусловлен превалированием симптомов нарушения мочеиспускания и наличием бессимптомных конкрементов, не вызывающих нарушения уродинамики ВМП при отсутствии активного воспалительного процесса в мочевой системе. Пациенты данной группы обращались за медицинской помощью по поводу нарушения акта мочеиспускания в той или иной степени. Практически всегда ИВО в данной группе была обусловлена наличием аденомы простаты. Конкременты в ВМП были диагностированы случайно при скрининговом УЗИ мочевой системы.
У 18 пациентов данной группы имела место легкая степень нарушения мочеиспускания (Qmax – 10–15 мл/с) при небольших объемах предстательной железы (менее 45 см3) и остаточной мочи (менее 100 см3), сохранной половой функции. Всем пациентам была назначена медикаментозная терапия α1-адреноблокаторами и выполнена ДУВЛ по поводу конкрементов почек. Полная элиминация конкрементов достигнута при дальнейшем наблюдении в течение 1 года.

Иная лечебная тактика применялась у 11 пациентов с выраженными клиническими проявлениями нарушения мочеиспускания (IPSS≥15 баллов, объем остаточной мочи – более 150 см3, Qmax≤10 мл/с). Первым этапом была выполнена ТУР предстательной железы. Вторым этапом в другую лечебную сессию проведена ДУВЛ камней в почках. Сроки элиминации конкрементов у данных больных составили до 6 мес.
Подчеркивая сложность выбора лечебной тактики у данной категории пациентов, обусловленного длительным анамнезом заболевания, наличием сопутствующих соматических патологий, приводим клиническое наблюдение.

Пациент Ч., 74 года, поступил в урологическое отделение Жуковской ГКБ с жалобами на постоянные императивные позывы к мочеиспусканию, чувство тяжести внизу живота, периодически возникающую субфебрильную лихорадку, мочеиспускание тонкой, вялой струей мочи.
Из анамнеза: в 1985 г. пациенту выполнено грыжесечение по поводу правосторонней паховой грыжи. В 2003 г. проведена трансвезикальная аденомэктомия. В 2004 г. перенес ДУВЛ камня в нижней трети левого мочеточника. В 2007 г. – цистолитотомия по поводу камня мочевого пузыря.
При настоящем поступлении: эхографическая картина двустороннего уретерогидронефроза, кист левой почки, псевдодивертикулов, гигантского камня в мочевом пузыре. На обзорной и серии экскреторных урограмм определяется картина двустороннего уретерогидронефроза. В проекции мочевого пузыря тень гигантского конкремента.
Клинический диагноз: склероз шейки мочевого пузыря. Вторичный гигантский камень в мочевом пузыре. Дивертикулы мочевого пузыря. Двусторонний уретерогидронефроз. Кисты в левой почке. Обострение хронического пиелонефрита. Послеоперационная вентральная грыжа. Церебральный атеросклероз. Артериальная гипертензия II б стадии.
В первую лечебную сессию пациенту выполнены: лапаротомия, цистолитотомия, пластика вентральной грыжи, эпицистостомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 мес. больному вторым этапом выполнена ТУР рубцов шейки мочевого пузыря. Цистостома удалена сразу после операции. Уретральный катетер удален на 3 сут после операции. Восстановлено самостоятельное удовлетворительное мочеиспускание, Qmax – 12 мл/с. При активном динамическом амбулаторном наблюдении отмечена нормализация показателей креатинина, мочевины крови.

Заключение
Выбор метода лечения напрямую зависит от выраженности клинической симптоматики, обусловленной ИВО и МКБ, с одной стороны, и степенью нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей – с другой. При тщательном отборе пациентов и определении показаний комбинированное использование малоинвазивных, эндоскопических и открытых методов является эффективным способом лечения пациентов, страдающих уролитиазом в сочетании с ИВО.

Литература
1. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. и соавт. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения // Врачебное сословие. 2004. № 4. С. 4–10.
2. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Мочекаменная болезнь у пожилых пациентов / В кн.: Избранные главы гериатрической урологии / под ред. проф. Л.М. Гориловского. М., 2000. С. 119–137.
3. Ненашева Н.П., Поповкин Н.П., Орлова Е.В., Носова Т.А. Динамика урологической заболеваемости по регионам Российской Федерации: Мат-лы пленума правления Российского общества урологов. Саратов, 1998. С. 215–216.
4. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни: Мат-лы пленума правления Российского общества урологов. М., 2003. С. 5–25.
5. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000. С. 1–3.
6. Полиенко А.К., Севостьянова О.А., Мосеев В.А. Эпидемиология мочекаменной болезни // Урология. 2005. № 5. С. 68–70.
7. WHO. Ageing and health. Global movement for active ageing. Geneva, 1999.
8. Заболеваемость населения России в 2005 году: стат. материалы. М., 2006; ч. I-II.
9.  Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и соавт. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. 2008. № 3. С. 3–9.
10. Лазебник Л.Б. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения // Клиническая геронтология. 1999. № 1. С. 3–7.
11. Борисов В.В. Уродинамика при инфравезикальной обструкции у мужчин // Урология и нефрология. 1999. № 3. С. 26–30.
12. Абрамян А.Я., Трапезникова М.Ф., Алпатов В.П. Инфравезикальная обструкция у детей (10-летний опыт клинических наблюдений): В сб. под ред. проф. Абрамяна А.Я.: Актуальные вопросы урологии. М.: МОНИКИ, 1974. С. 62–67.