Подходы к терапии мужского бесплодия после оперативного лечения варикоцеле

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 16.12.2015 стр. 1557-1560
Рубрика: Урология

Для цитирования: Чалый М.Е., Усачева О.А., Краснов А.О. Подходы к терапии мужского бесплодия после оперативного лечения варикоцеле // РМЖ. 2015. №26. С. 1557-1560

В статье приведены подходы к терапии мужского бесплодия после оперативного лечения варикоцеле

Для цитирования. Чалый М.Е., Усачева О.А., Епифанова М.В., Краснов А.О. Подходы к терапии мужского бесплодия после оперативного лечения варикоцеле // РМЖ. 2015. № 26. С. 1557–1560.

     Варикоцеле расценивается как причина мужской инфертильности, которая поддается оперативной коррекции. Так, по оценке различных исследователей, нарушение сперматогенеза наблюдается у 20–90% мужчин с варикоцеле [1]. Однако высказываемые предложения по лечению и профилактике сперматогенных нарушений при этом состоянии разнообразны. В частности, ставится под сомнение необходимость оперативной коррекции варикоцеле у подростков.
     Впервые об улучшении спермограммы после хирургического лечения варикоцеле сообщили D. Macomber и M. Sanders [2]. Детальное исследование взаимосвязи варикоцеле с бесплодием провел W.S. Tulloch (1952–1955 гг.). Он доказал возможность восстановления сперматогенеза после перевязки яичковой вены. В ходе контролируемого нерандомизированного исследования Р. Perimenis и S. Markou показали более высокий результат наступления беременности (с разницей в 33,7%) после выполнения варикоцелеэктомии по сравнению с частотой беременности у партнерш пациентов, получавших консервативное лечение.
     Спорным вопросом остается тактика лечения. Одни исследователи указывают, что пациентов с варикоцеле необходимо оперировать в подростковом возрасте, поскольку патологическое состояние отрицательно влияет на морфологию яичка и репродуктивный прогноз в дальнейшем. Другие исследователи не обнаруживают значимого эффекта профилактики сперматогенной недостаточности от варикоцелеэктомии и ставят под сомнение вопрос о правомочности профилактического оперирования репродуктивно сохранных пациентов в подростковом возрасте. Возможно, столь диаметрально противоположные оценки эффективности лечения объясняются отсутствием критериев отбора и наблюдения пациентов. Улучшение сперматогенеза после оперативного лечения отмечается в среднем через 2–3 мес. после операции, причем чем лучше анализы эякулята до операции, тем больше вероятность нормализации их в послеоперационном периоде с восстановлением фертильности. Несмотря на то, что положительные изменения в сперме наблюдаются у 50–80% больных, зачатие имеет место только у 20–40% пар [1, 3]. 
     Проведено множество исследований, в которых изучаются причины нарушения сперматогенеза у пациентов с варикоцеле и бесплодием. Авторам удалось показать, что проблема является многофакторной. Между тем, несмотря на высокую распространенность сочетания варикоцеле и нарушения фертильности, убедительных данных в пользу какой-либо из гипотез, объясняющих измененный сперматогенез при варикоцеле, не получено.
     Н.А. Лопаткин с соавт. (1984) проводили исследования [4] по содержанию гидропероксиэйкозтетраеновых кислот (ГЭТК) в плазме крови раздельно из каждой почки, а также в моче и периферической крови. Содержание ГЭТК в плазме крови из левой почки больных варикоцеле значительно превышало аналогичный показатель правой почки, что свидетельствовало о выраженной селективной (левосторонней) органной гиперчувствительности. Также установлены превышение содержания ксантиноксидазы и снижение содержания супероксиддисмутазы в левой почке по сравнению с правой. 
     При варикоцеле вследствие локальных расстройств венозного кровотока температура кожи мошонки повышается (рис. 1). H.A. Davidson предложил теорию «подогретой в забрюшинном пространстве крови». Основой этой теории явилась гипотеза ретроградного тока крови. Согласно этой теории, «подогретая» в забрюшинном пространстве венозная кровь ретроградно оттекает в лозовидное сплетение. Это приводит к нарушению температурного обмена и, в дальнейшем, к угнетению сперматогенеза.

1557-1.gif

Новое направление в лечении 
мужской инфертильности
     В последние годы в ряде стран проведены исследования по установлению роли делеционных полиморфизмов в генах глутатионтрансфераз Т1 и М1 (GSTT1, GSTM1) в развитии патозооспермии и мужского бесплодия [5]. Гены семейства глутатион-S-трансфераз (GSTT1, GSTM1, GSTP1) кодируют ферменты системы детоксикации ксенобиотиков и эндогенных генотоксичных метаболитов. Изменения функций ферментов системы детоксикации ксенобиотиков повышают восприимчивость организма к вредным воздействиям и, как следствие, к увеличению риска некоторых заболеваний.
     Ген GSTТ1 кодирует аминокислотную последовательность фермента тета-1-глутатион-S-трансферазы, который содержится в эритроцитах и участвует в освобождении организма от многих ксенобиотиков (в частности, хлорметанов и других промышленных канцерогенов). В случае делеции (отсутствия) гена GSTТ1 фермент тета-1-глутатион-S-трансфераза не образуется, в результате чего способность организма избавляться от некоторых вредных соединений значительно снижается. Это приводит к повышению риска развития различных форм рака, а также ишемической болезни сердца. Во всех случаях риск развития заболеваний многократно увеличивается при курении, а также воздействии некоторых химических канцерогенов. Повышение частоты делеции гена глутатион-S-трансферазы М1 обнаружено у пациенток со спонтанными выкидышами. B. Aydemir et al. (2001) установили, что у мужчин, страдающих идиопатической олигозооспермией (42 чел.), в отличие от здоровых добровольцев (60 чел.) обнаруживается нулевой генотип. Авторы предположили, что причиной нарушения сперматогенеза является оксидативный стресс сперматозоидов. В аналогичном исследовании Q. Wu et al. (2007) изучали полиморфизм гена GSTT1 у мужчин, страдающих варикоцеле и бесплодием. В исследование были включены 63 бесплодных пациента и 54 здоровых мужчины [6]. Установлено, что у пациентов с варикоцеле причиной бесплодия, по мнению авторов, явился оксидативный стресс, также у всех пациентов был выявлен нулевой генотип исследуемого гена.
     В конце исследования был сделан вывод о том, что нулевой генотип является предиктором оксидативного повреждения сперматозоидов бесплодных пациентов с варикоцеле. G. Triumala Vani, N. Mukesh et al. (2007) изучили роль полиморфизма гена GSTM1 в развитии идиопатической олигозооспермии у инфертильных мужчин. В исследование были включены 42 пациента с бесплодием и 43 здоровых добровольца [7]. В исследовании доказано, что частота обнаружения делеции гена GSTM1 в группе пациентов с бесплодием достигала 45,2% против 20,09% у здоровых мужчин. Итальянские ученые M. Rossitto, L. Rigoli (2009) изучили отдаленные результаты хирургического лечения варикоцеле (восстановление сперматогенеза) у 56 пациентов, имеющих генетические нарушения, и у 38 без таковых [8]. В исследовании было установлено, что сперматогенез восстановился только у пациентов без генетических альтераций. Известно, что глютатионтрансферазы Т1 и М1 являются ферментами, которые катализируют конъюгацию генотоксических метаболитов (ксенобиотиков, канцерогенов, липидов, продуктов свободнорадикальных реакций) с глютатионом, вызывая их инактивацию посредством фермента глутатионпероксидазы. Каталитическая активность обеспечивает защиту клетки от вредных веществ благодаря поддержанию фосфолипидного состава их мембран.
     Из-за отсутствия в доступной нам литературе результатов исследований качества эякулята после оперативного лечения варикоцеле и возможностей медикаментозной терапии у таких пациентов, нами было решено оценить эффективность и безопасность комплексного препарат АндроДоз® у пациентов с патозооспермией после варикоцелэктомии. Основанием для этого послужили результаты доклинических и клинических результатов исследований АндроДоза.
     АндроДоз® представляет собой сбалансированную комбинацию 9 активных веществ, повышающих качество спермы, воздействующих на различные звенья развития нарушений сперматогенеза. Основные компоненты особенно перспективны в плане предотвращения оксидативного стресса и снижения его негативного влияния на сперматогенез.
     Компоненты АндроДоза проявляют синергизм, т. е. при использовании в данной комбинации действуют намного сильнее и достигают более выраженного клинического эффекта в гораздо более низких дозах, чем при применении этих действующих веществ по отдельности. Препарат содержит L-аргинин (720 мг), L-карнитин (240 мг), L-карнозин (92 мг), коэнзим Q10 (10 мг), глицирризиновую кислоту (6 мг), цинк (4,8 мг), витамин Е (3,2 мг), витамин А (0,36 мг), селен (0, 034 мг) (табл.1).

1557-2.gif

     Для оценки фертилизирующей эффективности препарата АндроДоз® на базе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» обследовано 40 пациентов после оперативного лечения варикоцеле слева: 15 (37,5%) – после лапароскопического клипирования яичковой вены, 15 (37,5%) – после операции Мармара, 10 (25%) – после операции Иваниссевича. Средний возраст пациентов составил 22,4±1,9 года, средняя длительность послеоперационного периода – 1,3±1,1 года. Исследование было открытое не контролируемое нерандомизированное.
    Главным параметром, который оценивался в ходе исследования, было качество спермы у прооперированных пациентов, т. к. варикоцеле, как уже было сказано, является  причиной мужской инфертильности,  а хирургическое лечение благоприятно влияет на характеристики эякулята. Спермограмму выполняли через 6 мес. после варикоцелеэктомии.
     Было обнаружено, что тенденция к патозооспермии сохранялась спустя это время, что  явилось основанием для более детального изучения патогенетических механизмов ее развития. На основании многоэлементного анализа эякулята исследована панель бионеорганических элементов. Впервые определены нормы содержания металлов в эякуляте. У пациентов после оперативного лечения отмечалась тенденция к снижению концентрации эссенциальных элементов (Na, K, Ca, P, Fe).
     Для нормализации состава спермы пациентам назначался курс терапии АндроДозом. Доза препарата подбиралась эмпирически, исходя из выраженности отклонений в  элементом составе эякулята и ежедневной потребности в биологически активных веществах для нормализации сперматогенеза. Большинство пациентов имели невыраженные или умеренные микроэлементные отклонения, поэтому исследователями было принято решение о назначении 3-х капсул препарата в сутки (а не 4-х, как рекомендовано в инструкции), но на более длительный срок (3 мес.).
     В результате применение препарата АндроДоз® через 6 мес. после оперативного лечения в течение 3 мес. привело к увеличению объема эякулята на 45,7%, концентрации сперматозоидов – на 18,5%, их общей подвижности – на 33,7%, активной подвижности – на 38,4%, количества морфологически нормальных форм – на 50%. 
     Таким образом, можно констатировать, что взаимосвязь между варикоцеле и бесплодием очевидна, однако четкие данные по многим вопросам отсутствуют. Так, нет единой концепции в отношении патогенеза патозооспермии на фоне варикоцеле и обоснованной целесообразности медикаментозной терапии в послеоперационном периоде. Проведенное нами исследование продемонстрировало фертилизирующий эффект АндроДоза у больных после оперативного лечения варикоцеле, что позволяет рекомендовать этот препарат данной группе пациентов.

Литература
1. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Григорян В.А. Нарушения репродуктивной функции у мужчин. Практическое руководство. М., 2006.
2. Macomber D., Sanders M. The spermatozoa count: its value in the diagnosis, prognosis and concentration in fertile and infertile men // N Engl J Med. 1929. Vol. 200. Р. 981–984.
3. Таневский В.Э. Сравнительный анализ эффективности варикоцелеэктомии у суб(ин-)фертильных пациентов // Андрология и генитальная хирургия. 2001. № 1. С. 25–39.
4. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле // Урология и нефрология.1983. Вып. 6. С. 50–53.
5. Ying H.Q., Qi Y. Association of GSTM1 and GSTT1 genes with the susceptibility to male infertility: result from a meta-analysis // Genet Test Mol Biomarkers. 2013 Jul. Vol.17 (7). Р. 535–542. Epub 2013 Apr 30.
6. Wu Q.F., Xing J.P. Genetic polymorphism of glutathione S-transferase T1 associated with idiopathic azoospermia and oligospermia // Zhonghua Nan Ke Xue. 2007 May. Vol. 13 (5). Р. 407–410.
7. Tirumala Vani G., Mukesh N. Role of glutathione S-transferase Mu-1 (GSTM1) polymorphism in oligospermic infertile males // Andrologia. 2010 Aug. Vol. 42 (4). Р. 213–217.
8. Rossitto M., Rigoli L., Procopio V., Ciccolo A. The role of the incidence of genetic abnormalities on the onset and on the results of the surgical repair of varicocele // Ann Ital Chir. 2010 May-Jun. Vol. 81 (3). Р. 161.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak