Современные представления о диагностике и лечении неосложненного острого цистита

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 07.06.2006 стр. 892
Рубрика: Урология

Для цитирования: Локшин К.Л. Современные представления о диагностике и лечении неосложненного острого цистита // РМЖ. 2006. №12. С. 892

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов, опубликованными в 2001 и обновленными в 2004 году, существует следующая клиническая классификация инфекций мочевых путей:

• Неосложненная инфекция нижних мочевых путей (острый неосложненный цистит)
• Неосложненная инфекция верхних мочевых путей (острый неосложненный пиелонефрит)
• Осложненная инфекция мочевых путей (с пиелонефритом или без)
• Уросепсис
• Уретрит
• Специальные формы: простатит, эпидидимит
и орхит
Неосложненная инфекция нижних мочевых путей или, другими словами, острый цистит, представляет собой гнойно–воспалительное заболевание слизистой мочевого пузыря и является наиболее распространенной формой инфекции мочевыводящей системы. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев возбудителями неосложненной инфекции нижних мочевых путей являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном, Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки [Т. Hooton, W. Stamm, 1997].
Встречается неосложненная инфекция нижних мочевых путей преимущественно у женщин. Эпидемиологические данные свидетельствуют о большой социальной значимости острого цистита. Так, в России ежегодно регистрируется около 36 млн. случаев острого цистита, а заболеваемость острым циститом в среднем составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Известно также, что клинические симптомы острого цистита обычно сохраняются на протяжении 5–6 дней, снижая активность и дееспособность больной в течение 2–3 дней.
Сегодня определен ряд ключевых предрасполагающих факторов развития цистита у женщин. К ним относятся:
• Анатомо–физиологические особенности женского организма (короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу и влагалищу)
• Активная половая жизнь
• Сопутствующие гинекологические заболевания, изменяющие нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессы, гормональные нарушения)
• Контрацепция спермицидами
Диагноз острого цистита устанавливают на основании клинических симптомов и данных анализа мочи. Клинические проявления острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей хорошо известны. К ним относится боль внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи и субфебрильная температура тела. Подчеркнем, что температура тела выше 38 градусов для острого цистита нехарактерна, и если таковая регистрируется, то обычно это связано уже с развитием восходящего острого пиелонефрита.
Для подтверждения диагноза острого цистита показано выполнение общего анализа мочи, хотя назначение лечения возможно и без него – только на основании анамнеза заболевания и клинических симптомов.
Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания или неэффективности корректно назначенной терапии данное исследование является обязательным [EAU guidelines, 2001, 2004]. При остром неосложненном цистите у женщины диагностическим критерием является наличие >103 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи.
Необходимо отметить, что есть категории больных, у которых инфекция мочевых путей априори должна расцениваться как осложненная и, соответственно, к этим пациентам неприменимы диагностические и лечебные действия, показанные при «банальном» неосложненном остром цистите. Так, осложненной инфекция мочевых путей считается у пожилых людей, пациентов мужского пола и у беременных. Помимо этого, в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации урологов, инфекция мочевыводящих путей считается осложненной при наличии:
• обструкции мочевых путей
• камней в мочевых путях
• аномалий мочевых путей
• пузырно–мочеточникового рефлюкса
• госпитальной инфекции
• вмешательств на мочевых путях в анамнезе
• катетера или дренажа в мочевых путях
• трансплантированной почки
• азотемии
• сахарного диабета
• иммуносупрессивного состояния
Продолжительность симптомов на момент консультации >7 дней и неэффективность адекватной антибиотикотерапии >72 часов также требуют отнесения заболевания к разряду осложненных.
Для подбора оптимальной эмпирической терапии (а как мы уже отмечали, при впервые возникшем остром цистите бактериологическое исследование не проводится) чрезвычайно важно знать современные характеристики возбудителей инфекций мочевых путей в конкретной местности.
С этой целью в настоящее время в мире регулярно проводятся многоцентровые клинические исследования. Так, крупнейшее международное исследование ECO–SENS (n=4734, 252 клиники в 16 странах Европы и в Канаде), закончившееся в 2003 году [G. Kahlmeter, 2003], позволило выявить следующие закономерности:
• У 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана Escherichia coli, у 5,2% – Proteus mirabilis, у 2,8 % – Klebsiella spp., у 3,9% – другими представителями семейства Enterobacteriaceae, у 4,6 % – Staphylococcus saprophyticus и у 5,8 % пациенток – прочими микроорганизмами.
• Отсутствие чувствительности к ампициллину имело место в 29,8 % случаев, сульфаметоксазолу в 29,1% наблюдений и триметоприму у 14,8% выделенных штаммов микроорганизмов.
• Устойчивость штаммов E. coli, менее чем у 3% пациентов была отмечена к ципрофлоксацину, нитрофурантоинам, гентамицину и фосфомицину трометамолу.
В России под руководством проф. Л.С. Страчунского и проф. В.В. Рафальского были проведены и продолжают проводиться аналогичные исследования – UTIAP I (1998–1999), UTIAP II (2000–2001), UTIAP III (2004–2005). В результате данных исследований установлено, что на территории РФ:
• Острый цистит в 85,9% наблюдений вызывала Escherichia coli, до 6,0% – Klebsiella spp., до 1,8% – Proteus spp., до 1,6% – Staphylococcus saprophyticus, в 1,2% – Pseudomonas aeruginosa и др.
• Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину, встречаются в 22,7–44% случаев, ко–тримоксазолу –16,2–26,9%, нитроксолину – 6,8–7,9%.
• Устойчивость штаммов E. coli, менее чем у 3% больных острым циститом, была отмечена к норфлоксацину, ципрофлоксацину и нитрофурантоину.
Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что в последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов E. coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 10–20% штаммов микроорганизмов.
До представления конкретных схем терапии хотелось бы остановиться на задачах, решаемых при лечении острого цистита:
1. Быстрое исчезновение клинических проявлений заболевания.
2. Быстрое избавление от возбудителя (микроорганизма).
3. Профилактика реинфекции (рецидива).
Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день доказана адекватность использования короткого курса антибиотикотерапии для решения этих задач. Установлено, что лечение острого неосложненного цистита фторхинолонами в течение 3–х дней является оптимальным, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ [K. Naber, 1999].
Учитывая представленные выше исследования особенностей возбудителей и в соответствии с существующими клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации урологов, при остром неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей) у женщин наиболее предпочтительна антибиотикотерапия одним из фторхинолонов: норфлоксацином (Нолицин), ципрофлоксацином или офлоксацином. В качестве альтернативной терапии допустимо использование фосфомицина трометамола. Триметоприм сульфаметоксазол является препаратом первой линии при условии, что резистентность к нему не превышает 10–20%: как уже отмечалось ранее, в нашей стране она слишком высока и составляет 16,2–26,9%.
Лечение рекомендуется проводить по одной из следующих схем:
Норфлоксацин (Нолицин) по 400 мг 2 раза в день – 3 дня
Ципрофлоксацин или офлоксацин – по 100 мг 2 раза в день – 3 дня.
Норфлоксацин (Нолицин), в частности, является хорошо изученным антибиотиком с доказанной клинической и бактериологической эффективностью, и самое главное – безопасностью применения при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Отличительной особенностью норфлоксацина (Нолицина) от других фторхинолонов является его направленное локальное действие на мочевыводящие пути – концентрация препарата в моче в десятки раз превышает МПК 90 E. coli, основного возбудителя неосложненной инфекции мочевых путей. Противомикробное действие препарата направлено против основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей, при этом воздействие на нормальную микрофлору кишечника и влагалища отсутствует или настолько минимально, что не имеет негативных последствий. Кроме этого норфлоксацин (Нолицин) подавляет кишечный резервуар уропатогенной E. coli, снижая количество рецидивов после терапии. Установлено, что при 3–дневном режиме лечения нолицином по 400 мг 2 раза в сутки элиминация бактерий и клинический эффект имеют место на 5–9 сутки после лечения у 83–98% пациенток. Следует также отметить, что у больных острым циститом результаты сравнительных исследований свидетельствуют об отсутствии преимуществ ципрофлоксацина по сравнению с норфлоксацином (Нолицином): клиническая эффективность препаратов соответственно составляет 91,2 и 93,8%, бактриологическая – 91,2 и 91,9%, статистически достоверных отличий между этими показателями нет.
Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого уменьшения степени выраженности симптомов заболевания при остром цистите целесообразно обильное (2–2,5 литра в сутки) питье и назначение анальгетиков (ибупрофен, диклофенак, парацетамол, феназопиридин).
Выводы
• Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острого неосложненного цистита.
• Формирование резистентности штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменить спектр лекарственных средств терапии острого цистита.
• Фторхинолоны с преимущественным воздействием на мочевые пути являются оптимальными антибиотиками для лечения острой неосложненной инфекции нижних мочевых путей.



Литература


1. Hooton TM, Stamm WE.Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection Infect Dis Clin North Am. 1997 Sep;11(3):551–81. Review.
2. Kahlmeter G.Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO.SENS study. Int J Antimicrob Agents. 2003 Oct;22 Suppl 2:49–52.
3. Kahlmeter G; ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother. 2003 Jan;51(1):69–76.
4. Naber K. Short–term therapy of uncomplicated cystitis. Curr Opin Urol 1999, 57–64.
5. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund–Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jinenez Cruz F, Selvaggi FP; Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU).Eur Urol. 2001 Nov;40(5):576–88. Updated 2004.
6. В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова, И.А. Эйдельштейн, Л.И. Ахметова, П.А. Бабкин, Е.Н. Гугуцидзе, В.Н. Ильина, М.И. Коган, В.В. Копылов, И.В. Малев, С.Б. Петров, Л.В. Рафальская, Н.М. Фурлетова. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–II. Урология», 2004; 2: 13–17.
7. Страчунский Л.С. и др. Многоцентровое исследование структуры и резистентности к антибиотикам возбудителей инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов. KRKA. Novo mesto, 1998:1–16
8. Дриновец Й. Фторхинолоны и инфекции мочевыводящих путей . Материалы международного симпозиума. М., 1999, 23–29.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak