string(4) "9617"

Актуальность проблемы

a–Адреноблокаторы нашли свое клиническое применение в лечении доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Основными проявлениями заболевания являются нарушения мочеиспускания, связанные с развитием инфравезикальной обструкции. Исследования последних лет доказали, что динамический компонент инфравезикальной обструкции обусловлен повышением активности a₁–адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры [3,5,7], что приводит к спазму гладкой мускулатуры этих отделов мочеиспускательного тракта. Использование a₁–адреноблокаторов устраняет повышенный тонус мускулатуры, уменьшая выраженность клинических симптомов [1]. Большинство исследователей обращали свое внимание именно на этот механизм действия a–адреноблокаторов. Однако О.Б. Лоран и соавт. высказали предположение о влиянии этих препаратов на сосудистую систему мочевого пузыря, что и было доказано по результатам реоцервикоцистографии исходно и на фоне лечения [5,6]. Авторы полагают, что активация органного кровообращения существенно улучшает энергетический метаболизм и адаптационные свойства детрузора, что вносит свой вклад в регрессию клинических симптомов на фоне лечения, и указывают на необходимость дальнейшего изучения действия a–адреноблокаторов на сосудистую систему мочевого пузыря.

–Адреноблокаторы нашли свое клиническое применение в лечении доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Основными проявлениями заболевания являются нарушения мочеиспускания, связанные с развитием инфравезикальной обструкции. Исследования последних лет доказали, что динамический компонент инфравезикальной обструкции обусловлен повышением активности –адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры [3,5,7], что приводит к спазму гладкой мускулатуры этих отделов мочеиспускательного тракта. Использование –адреноблокаторов устраняет повышенный тонус мускулатуры, уменьшая выраженность клинических симптомов [1]. Большинство исследователей обращали свое внимание именно на этот механизм действия –адреноблокаторов. Однако О.Б. Лоран и соавт. высказали предположение о влиянии этих препаратов на сосудистую систему мочевого пузыря, что и было доказано по результатам реоцервикоцистографии исходно и на фоне лечения [5,6]. Авторы полагают, что активация органного кровообращения существенно улучшает энергетический метаболизм и адаптационные свойства детрузора, что вносит свой вклад в регрессию клинических симптомов на фоне лечения, и указывают на необходимость дальнейшего изучения действия –адреноблокаторов на сосудистую систему мочевого пузыря.

Нарушения мочеиспускания представляют собой одну из серьезных проблем современной урологии. Их связывают в большинстве случаев с хроническими рецидивирующими воспалительными процессами, изменением гормонального фона, которые, как правило, сопровождаются расстройством микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и прилежащих органов. Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболического гомеостаза в тканях [2,8,9], что играет не последнюю роль в патогенезе данного симптомокомплекса. Расширение представлений о механизме действия a–адреноблокаторов может открыть новые перспективы в клиническом применении этих препаратов у широкого круга пациентов, страдающих дизурией – одним из наиболее частых симптомов различных урологических заболеваний, существенно снижающих качество жизни пациента.

 

Диаграмма 1. Распределение пациентов, вошедших в исследование по нозологическим формам.

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является современным методом неинвазивной оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь – эритроцитов [10,11]. Лазерный луч проникает в ткани на глубину до 1,5 мм, поэтому допплерограмма характеризует кровоток в поверхностных микрососудах. Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ИМ), характеризующий перфузию тканей и прямо пропорциональный скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражающийся в перфузионных единицах (п.е.): s – среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, К_V = ПМ/s – коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости.

Скорость движения эритроцитов в капиллярах подвергается постоянным ритмическим колебаниям. Медленные колебания (LF), от 1 до 10 в минуту, определяются активностью собственных компонентов микроциркуляторного русла (ритмическая активность эндотелия, вазомоции, функционирование путей шунтирующего кровотока). Быстрые колебания (HF), 11–36 в минуту совпадают с дыхательными ритмами и зависят от колебаний венозного кровотока в связи с изменением давления в грудной клетке в фазы вдоха и выдоха. В норме они слабо выражены. Нарастание амплитуды этих колебаний происходит в условиях застоя крови в венулах. Наличие кардиоритмов (CF) связано с пульсовыми колебаниями кровотока. Таким образом, оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени, оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Однако на практике не всегда удобно использовать абсолютные величины амплитуд колебаний в выделяемом спектре частот [4]. Помимо ПМ, s и К_V, мы оценивали соотношение А_maxHF и А_maxСF к А_maxLF, а также индекс эффективности микроциркуляции, вычисляемый по формуле А_maxLF/A_maxHF+А_maxCF.

Цель исследования

Оценить действие a–адреноблокатора теразозина (Сетегис) на сосудистую систему мочевого пузыря и организма в целом у больных с различными заболеваниями мочеполовой системы.

Задача исследования

1. Оценить динамику показателей микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря на фоне лечения теразозином (Сетегисом) посредством транспузырной лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

2. Оценить влияние теразозина (Сетегиса) на системную гемодинамику и микроциркуляцию по результатам кожных ЛДФ–тестов.

Необходимое оборудование

1. Ригидный цистоскоп (Россия).

2. Лазерный анализатор капиллярного кровотока – 01 (ЛАКК–01, НПП «Лазма», Россия) в комплексе с компьютером и гибкими зондами для снятия показаний с поверхности кожи и слизистой.

3. Урофлоуметр.

Материал и методы

В исследование включены 12 пациенток в возрасте от 25 до 64 лет. Средний возраст пациентов составил 41,5 лет. Большинство больных страдали хроническими неспецифическими заболеваниями мочевой системы; третья часть – туберкулезом мочевой системы; у 2–х пациенток выявлена лейкоплакия, одной выставлен диагноз интерстициального цистита (ИЦ) (диаграмма 1).

7 пациенток (58,3%) были в менопаузе, 2 (16,7%) страдали ишемической болезнью сердца, у 7 (58,3%) зафиксирована артериальная гипертензия, по поводу которой пациентки не получали прежде плановой терапии. Все пациентки предъявляли жалобы на нарушения мочеиспускания. Поллакиурия имела место у 11 (91,7%), никтурия – у 10 больных (83,3%), жалобы на боли при мочеиспускании предъявляли 8 женщин (66,7%), императивные позывы – у 3 (25,0%), стрессорное недержание мочи – у 4 (33,3%).

Всем пациенткам до начала лечения была выполнена урофлоуметрия. Оценивались время мочеиспускания (T voiding), V выделенной мочи, максимальная скорость мочеиспускания (Q_max), время достижения Q_max (T Q_max).

Перед началом исследования микроциркуляции производилась калибровка лазерного анализатора капиллярного кровотока по стандартной методике. В помещении, где планировалось исследование, поддерживалась постоянная температура – 20–22°С. Предварительно проводилась беседа с целью уменьшить волнение и страх перед процедурой. На наружной поверхности предплечья, в точке, расположенной по средней линии на 4 см выше запястья, фиксировался накожный зонд анализатора. Затем проводилась стандартная цистоскопия. После осмотра в мочевой пузырь вводился зонд анализатора и под контролем зрения устанавливался на участке слизистой без видимых поражений. Производилась запись допплерограммы в течение минимум 3 мин.

В течение 2 недель после исходных измерений пациентки принимали теразозин (Сетегис) 2 мг в сутки, за один прием, на ночь. На фоне лечения жалобы на легкое головокружение, головную боль, слабость предъявляли 2 человека (16,7%); эти явления купировались в течение нескольких дней. Динамика клинических проявлений на фоне приема a–адреноблокатора теразозина (Сетегис) приведена в таблице 1.

 

Как следует из таблицы, монотерапия теразозином (Сетегис) в течение 14 дней привела к достоверному снижению частоты болезненных мочеиспусканий; урежению мочеиспусканий, в том числе и ночью, уменьшению императивных позывов. Эффекта a–адреноблокатора в отношении недержания мочи не выявлено.

Динамика урофлоуметрических данных приведена в таблице 2.

 

Таким образом, на фоне 2–недельного приема a–адреноблокатора теразозина (Сетегис) отмечено увеличение емкости мочевого пузыря, нарастание объема выделенной мочи, тенденция к увеличению максимальной скорости мочеиспускания. Существенной динамики времени мочеиспускания и времени достижения максимальной скорости мочеиспускания не произошло.

При анализе допплерограм мы оценивали динамику ИМ, s и К_V, соотношений A_max кардиоритмов, дыхательных ритмов и A_max в области низких частот А_maxCF/A_maxLF, А_maxHF/A_maxLF), а также индекс эффективности микроциркуляции, вычисляемый по формуле А_maxLF/A_maxHF+А_maxCF. Результаты оценки допплерограм приведены в таблице 3.

 

Как следует из таблицы 3, исходно и в процессе наблюдения микроциркуляцию слизистой мочевого пузыря характеризовал более интенсивный кровоток, колебания кровотока большей амплитуды в сравнении с характеристиками кровотока в коже. Большая подвижность, гиперреактивность микроциркуляции слизистой отразилась в достоверно более высоком К_V. На фоне приема теразозина отмечено нарастание ПМ как при оценке системной микроциркуляции, так и интрапузырно. Увеличивается вклад кардиального механизма регуляции капиллярного кровотока (нарастание A_maxCF/A_maxLF). При этом не происходит достоверного увеличения соотношения амплитуды дыхательных ритмов и ритмов низкой частоты (A_maxНF/A_maxLF). Показатель эффективности капиллярного кровотока существенно не изменяется, что косвенно свидетельствует о соответствующей активации механизмов активной регуляции капиллярного кровотока. Нарастание показателя микроциркуляции свидетельствует об улучшении перфузии тканей.

Итак, терапия в течение 2–х недель a–адреноблокатором теразозином (Сетегисом) у женщин с цисталгией способствовала уменьшению дизурии, улучшению локальной микроциркуляции. В качестве дополнительного положительного эффекта следует отметить гипотензивный эффект. 6 из 7 пациенток с артериальной гипертензией наряду с теразозином (Сетегисом) получали b–блокатор атенолол, в результате чего уже на третий день наступила стойкая нормализация давления. Мы полагаем, что причиной этого было не только непосредственное воздействие теразозином (Сетегисом) на a–рецепторы сосудов, но и улучшение сна вследствие исчезновения никтурии, снятия психо–эмоционального напряжения. После завершения исследования эти пациентки настаивали на продолжении лечения по прежней схеме, так как отмечали существенное улучшение самочувствия. Ни в одном случае не было отмены препарата из–за плохой переносимости или развития осложнений.

Считаем целесообразным включение Сетегиса в комплекс этиопатогенетической терапии любых заболеваний, проявляющихся цисталгией, у пожилых женщин с нарушенным обменом веществ, склонных к артериальной гипертензии.

 

Литература:

1. Аляев Ю.Г., Винаров А.З. a–адреноблокаторы в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы: настоящее и перспективы// Современные подходы к лечению гиперплазии простаты и эректильной дисфункции, материалы симпозиума (Омск, 23 марта 1999).– Москва. – 2000.– С. 2–10.

2. Гарганеева А.А., Тепляков А.Т., Савосин Ю.М., Мерунко О.Г. Диагностическая значимость лазерной доплер–флоуметрии (ЛДФ) в оценке расстройств микроциркуляции и анти–ишемической эффективности антиангинальных препаратов нового поколения// Методология флоуметрии.– 1999.– С. 61–68.

3. Кац М.М.// Хим.–фарм. журн.– 1984.–Т. 18, № 8.– С. 904–912.

4. Козлов В.И. Механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции и его расстройство при гипертонической болезни// Материалы II Всероссийского симпозиума «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва. 2000. С. 5–15.

5. Лоран О.Б., Вишневский А.Е., Раснер П.И. Современные возможности медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы// Лечащий врач.–2000.– N2.

6. Лоран О.Б., Вишневский А.Е. и соавт. Влияние доксазозина на функцию мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы// Современные подходы к лечению гиперплазии простаты и эректильной дисфункции, материалы симпозиума (Омск, 23 марта 1999).– Москва.– 2000.– С. 14–19.

7. Лоран О.Б., Пушкарь П.И., Раснер П.И. Оценка безопасности терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы a–адреноблокаторами (дальфаз)// Урология.– 2000.– N 2.– С. 1–4.

8. Мач Э.С. Лазер–доплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники// Материалы I Всероссийского симпозиума «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва. 1996. С. 56–64.

9. Неймарк Б.А. Роль микроциркуляционных и уродинамических нарушений в генезе стойкой дизурии у женщин// автореф. Дисс. К.м.н., Новосибирск, – 2001,– С 24.

10. Johnson J.M. The cutaneous circulation. / In book: Laser–Doppler blood flowmetry. Ed. by A.P.Shepherd. 1990. Kluwer Ac. Pub. P. 121–141.

11. Smits G.J., Roman R.J., Lombard J.H. Evaluation of laser–Doppler flowmetry as a measure of tissue blood flow. //J. Appl. Physiol. –1986. –V. 61. –P.666–672.