Когда говорят о симптомах цистита (воспаление мочевого пузыря), то упоминают, в основном, такие его проявления, как частое мочеиспускание и болезненные ощущения при мочеиспускании. Они действительно составляют основу клинической картины заболевания, но не в полной мере отражают значимость данной проблемы для женщины. А ведь острый, и особенно хронический цистит, – это патология, которая оказывает огромное влияние на жизнь пациентки, значительно ухудшая ее качество и не только из-за плохого самочувствия. Острый цистит, симптомы которого возникают внезапно и проявляются ярко, нарушает планы, влияет на социальную активность женщины, создает выраженные неудобства и ограничивает свободу передвижения. Но в большей степени к снижению физической и эмоциональной активности приводит хронический цистит, который часто не только лишает женщину трудоспособности, но и способствует развитию депрессивных состояний. Постоянные болевые ощущения, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию, упускание мочи, нарушенный ночной сон, страх вовремя не найти туалет за пределами дома и прочий дискомфорт действуют на психику угнетающе. Таким образом, борьба с этим заболеванием является важной не только с медицинской, но и с социальной точки зрения. При этом осознанное следование предписаниям врача со стороны пациентки дает наилучший результат.
О чем говорит статистика
Известно, что 20-25% женщин в течение жизни хоть раз обращаются к врачу с острым циститом. Даже при том, что медицинская помощь была оказана вовремя, у каждой третьей из них в течение года возникает рецидив заболевания (цистит развивается повторно), а у 10% регистрируется два и более обострений в течение 6 месяцев, что рассматривается уже как переход острой формы в хроническую рецидивирующую (обострения возникают снова и снова). По другим, еще более удручающим данным, около 60% женщин хотя бы раз в жизни перенесли инфекции мочевого пузыря, у 30–40% они имеют рецидивирующий характер и значительно снижают качество жизни [1]. Характерными для этой патологии являются следующие статистические наблюдения: около 60% женщин с острым неосложненным циститом остаются без адекватного лечения, что часто может приводить к рецидивам заболевания [2]. О чем эти цифры говорят? Во-первых, о том, что очень часто женщины не идут к врачу, стараясь перетерпеть симптомы, или занимаются самолечением (советы подруг, информация из интернета, других СМИ, работников аптек). Без полноценного обследования, обязательной составляющей которого является бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам, невозможно назначение адекватного лечения. А ведь многие врачи сталкивались с ситуацией, когда приходящие на прием с хроническим процессом женщины рассказывали, как раз за разом при обострении принимали купленную в аптеке «таблетку от цистита», и с ее помощью на какое-то время избавлялись от симптомов, не понимая, что тем самым загоняют проблему вглубь, позволяют недугу укорениться. Во-вторых, рост устойчивости патогенной микрофлоры к применяемым антибиотикам, появление штаммов бактерий кишечной палочки (Е.coli), способных проникать внутрь клеток и оставаться там надолго, усиление способности бактерий надежно прикрепляться к клеткам, которые формируют внутреннюю поверхность мочевого пузыря – все это требует назначения комплексного лечения, причем с индивидуальным подходом. То есть, в понятие адекватного лечения входит не просто лечение по стандартной схеме, а лечение с учетом всех факторов, способствующих развитию заболевания. С современных позиций, комплексное лечение должно включать в себя, кроме антибактериальных средств, возможно даже нескольких, также фитотерапию, неспецифические противовоспалительные средства, препараты, направленные на улучшение микроциркуляции и антимикробные пептиды (AMП) [3]. Без такого подхода риск хронизации процесса очень велик.
Что же такое цистит и почему он так часто становится хроническим?
Цистит – это воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, преимущественно в слизистой оболочке, который имеет инфекционную природу. В подавляющем большинстве случаев заболевание вызывается кишечной палочкой (в 75%), в остальных 25% - это другие микроорганизмы, например, Klebsiella spp., Staphylococcus saprophyticus и др. [4]. Женщины значительно чаще мужчин страдают циститом. Это связано с особенностями строения женского организма: короткая и широкая уретра (мочеиспускательный канал), ее близость ко входу во влагалище и к анальному отверстию, которые являются естественными резервуарами разнообразной флоры. Из этих очагов микроорганизмы легко проникают в мочевой пузырь через уретру, особенно в тех случаях, если наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено непосредственно у входа во влагалище или даже на его передней стенке.
Конечно, природа позаботилась о том, чтобы защитить нижние отделы мочевыделительной системы от проникновения инфекции. Прежде всего, от нее защищает нормальное мочеиспускание. Ток мочи из мочевого пузыря предотвращает восхождение инфекции из мочеиспускательного канала, микробы элементарно смываются, удаляются. Вот почему так важно своевременно опорожнять мочевой пузырь, никогда не терпеть после возникновения позывов к мочеиспусканию слишком долго. Более того, регулярное мочеиспускание даже при наличии инфекции в моче снижает риск прикрепления бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки [4]. Сама слизистая оболочка, выстилающая мочевыводящие пути, называемая уротелием, также является важнейшим фактором защиты, так как обладает значительной фагоцитарной активностью (способностью поглощать и переваривать бактериальные клетки) и способностью к выделению специфических защитных веществ (мукополисахаридов) с антиадгезивными свойствами (не дающими бактериям возможности прикрепиться к клеткам уротелия). Она также обладает бактериостатическими свойствами (способностью блокировать размножение бактерий), вырабатывает секреторный IgA (защитные антитела) и ингибиторы роста бактерий [4]. Известно, что прикрепление микроорганизмов к стенке мочевого пузыря возможно только при разрушении или изменении защитного мукополисахаридного слоя слизистой оболочки мочевыводящих путей. Если инфекционный агент проник в мочевой пузырь и вызвал воспаление, то происходит активация иммунитета в виде выработки антител, которые призваны уничтожить возбудителя.
Различные неблагоприятные факторы способны повлиять на один или несколько уровней этой защиты. Хронические заболевания женщины, особенности ее анатомического строения, гормональные нарушения, частая смена половых партнеров, несостоятельность врожденного иммунитета и дисфункция иммунной системы, застой мочи, нарушение кровоснабжения органов таза, приводящее к их гипоксии (кислородной недостаточности) – все это способствует ослаблению противоинфекционных барьеров. К тому же и возбудители инфекции – микроорганизмы – постоянно вырабатывают новые механизмы устойчивости. Некоторые бактерии приобрели нечувствительность к наиболее распространенным антибиотикам, другие научились прикрепляться с помощью ворсинок к клеткам эпителия, что позволяет им противостоять току мочи и обеспечивает их способность к образованию колоний, так называемых микробных биопленок [4]. Микробная биопленка – это особая система, улучшающая выживаемость микроорганизмов, способствующая их росту, которая затрудняет доступ к ним антибактериальных препаратов. Совокупность всех или части этих условий способствуют развитию хронического рецидивирующего (возникающего после лечения снова) цистита. При хроническом цистите не происходит завершения реакции воспаления, она как бы остается в тлеющем состоянии. В результате в слизистой оболочке мочевого пузыря разрастается соединительная ткань, возникают рубцовые изменения и склероз значительной ее части, а вследствие этого еще больше страдают ее защитные функции.
Назначения врача: для чего и почему
Почему лечение цистита, в частности хронического, не всегда оказывается эффективным? Для этого есть несколько групп причин: невыполнение пациенткой всех предписаний врача в должной мере (регулярность, длительность), неиспользование врачом всего необходимого комплекса мер.
Чтобы пациенты доводили лечение до конца, следует разъяснять им механизмы развития заболевания и суть методов воздействия на эти механизмы. В случае цистита необходимо учитывать, что на начальных этапах болезни структурные изменения в тканях происходят раньше, чем возникают симптомы. А в процессе выздоровления все наоборот - симптомы цистита исчезают раньше, чем происходит восстановление поврежденных структур. Из этого следует, что субъективное улучшение состояния (исчезновение симптомов) не означает восстановления строения и функции органа, следовательно, ни в коем случае нельзя прекращать курс лечения раньше положенного срока. По данным исследователей, полное восстановление зрелых поверхностных клеток эпителия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 недель [4]. Поэтому и прием препаратов, и рекомендации по питанию (больше овощей и фруктов в рационе, исключение острого, соленого, копченого – раздражающих слизистую веществ) и приему жидкости (обильное питье) следует продолжать так долго, как было назначено, даже если беспокоящие симптомы исчезли на 3-4 день лечения. Курс фитопрепаратов (Канефрон, Цистон и др.) обычно оказывается значительно более длительным, чем прием антибиотиков. Здесь также необходимо следовать предписаниям врача.
Идеально, если антибактериальное средство назначается после посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, но, поскольку, такой анализ делается от 3 до 5 суток, врачу часто приходится выписывать то средство, которое обладает более широким спектром антимикробного действия и к которому по имеющимся данным бактерии имеют наименьшую устойчивость. При необходимости после исследования антибактериальная терапия корректируется.
Почему же даже в тех случаях, когда и антибиотик был назначен правильно, и женщина соблюдала все предписания врача, так часто уже через несколько месяцев заболевание возвращается? Здесь стоит поговорить о нарушениях местного иммунитета и о методах его коррекции.
Цитокины и антимикробные пептиды: катализаторы процессов восстановления
При развитии воспалительной реакции в тканях запускается процесс выработки цитокинов. По своей сути цитокины являются теми молекулами, при помощи которых клетки иммунной и других систем организма «общаются» друг с другом. На первом этапе воспаления цитокины (провоспалительные) ответственны за процессы повреждения и воспаления тканей, на втором они (противовоспалительные) принимают участие в регенерации – восстановлении поврежденных структур. Иммунная недостаточность часто характеризуется изменением баланса про- и противовоспалительных цитокинов [4]. Вот почему все более широкое применение в клинике находят препараты, которые способны регулировать патологические процессы в организме, например, с помощью комплекса цитокинов. Цитокинотерапия улучшает заживление, регулирует синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов [4], можно сказать, что цитокины «держат в узде» процессы, связанные с ростом соединительной ткани: они активизируются до тех пор, пока способствуют заживлению повреждений, но тут же должны быть замедлены, чтобы не произошло грубого рубцевания тканей. Примером средства для цитокинотерапии может служить иммунотропный препарат Суперлимф®, который представляет собой стандартизованный комплекс цитокинов (интерлейкины (ИЛ)-1, 2, 6, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), фактор, ингибирующий миграцию фагоцитов, трансформирующий фактор роста). Суперлимф® - это комплекс естественных биологически активных противомикробных пептидов и цитокинов, которые способны регулировать врожденный (естественный) и приобретенный (адаптивный) иммунитет. Антимикробные пептиды (Antimicrobial peptides, AMPs) – молекулы, состоящие из 12–50 аминокислотных остатков, обладающие антимикробной (антибактериальной) активностью, являющиеся ключевым компонентом систем иммунной защиты организмов.
Цитокины — это активные белковые молекулы, которые являются посредниками в передаче сигналов врожденного и приобретенного иммунитета человека, которые участвуют в различных физиологических процессах. Антимикробные пептиды и цитокины являются важными составляющими иммунитета, которые борются с инфекцией. Эти факторы обладают угнетающим действием не только на бактерии, но и на вирусы, которые могут выступать в ассоциациях с бактериями и вызвать воспаление.
Таким образом, Суперлимф® обладает прямым противовирусным, противогрибковым и противомикробным действием (в отношении E.coli также, что особенно актуально при лечении циститов). И, как уже было сказано о цитокинах вообще, Суперлимф® в частности оказывает репаративное (восстанавливающее) действие, стимулирует регенерацию и эпителизацию тканей, предупреждая грубое рубцевание [4]. Это средство является универсальным препаратом для нормализации работы иммунной системы, способствует снижению активности воспалительного процесса, что делает его особенно востребованным для лечения хронического цистита.
Исследования и результаты
С позиций доказательной медицины эффективность того или иного средства подтверждается в клинических исследованиях. Проанализируем результаты некоторых из них.
В исследовании, проведенном в 2022 году [3], пациентки с хроническим циститом были разделены на три группы. Во всех группах назначали комбинацию двух антимикробных препаратов: (Монурал (фосфомицина трометамол) и Фурагин (фуразидин)), но в первой группе не было лечения с помощью комплекса цитокинов, во второй и третьей группе цитокинотерапия проводилась (при помощи ректальных суппозиториев Суперлимф®). Отличие было только в том, что во второй группе применялись суппозитории, содержащие по 25 ЕД Суперлимф® и курс был рассчитан на 10 дней, а в третьей - суппозитории, содержащие по 10 ЕД Суперлимф®, но курсом 20 дней. Результаты оценивали по сумме баллов (балльное выражение типичных симптомов и балльное выражение качества жизни). Во всех группах сумма баллов по окончании лечения статистически значимо уменьшились, но результаты в группах, где применялся Суперлимф®, были значительно лучше. Например, в группе пациенток, получавших только антибактериальную терапию, баллы уменьшились в 2,6–2,2 раза, а во второй группе снижение симптоматики и улучшение качества жизни произошло в среднем в 9,6–4,4 раз. В третьей группе наблюдалась еще более выраженная положительная динамика. Исследователи полагают, что такой яркий эффект цитокинотерапии связан не только с уже перечисленными свойствами комплекса цитокинов, но и с локальным улучшением микроциркуляции в области наружного отверстия уретры [3]. Благодаря этому улучшаются и субъективные показатели самочувствия, и качество жизни. Вывод, сделанный авторами исследования таков: включение ректальных суппозиториев Суперлимф® в дозе 10 и 25 ЕД в схему лечения пациентов с хроническим циститом позволяет достоверно улучшать результаты комбинированной терапии. Анализ шкалы симптомов острого цистита показал преимущество более длительного применения ректальных суппозиториев Суперлимф® в сниженной дозировке (10 ЕД).
Другое исследование, проведенное в 2023 году [1],ставило целью изучение отдаленных результатов комбинированной этиопатогенетической терапии больных хроническим циститом, включавшей ректальные суппозитории Суперлимф® в дозе 10 и 25 ЕД. Его результаты еще более обнадеживающие. Сочетанная антибактериальная терапия (фосфомицина трометамол и фуразидин) привела к отсутствию рецидива в течение полугода у 39,3% больных хроническим циститом, включенных в исследование. Комплексное лечение с применением ректальных суппозиториев Суперлимф®, позволило статистически значимо сократить число обострений и удлинить безрецидивный период. Среди пациенток, получавших курс локальной цитокиновой терапии в дозе 25 ЕД в течение 10 дней, в 55,6% случаев не было обострений хронического цистита в течение 6 мес. В группе, получавшей Суперлимф® в дозе 10 ЕД в течение 20 дней, рецидив заболевания в течение полугода отсутствовал у 70,4% пациенток [1]. Эти результаты свидетельствуют, что комбинированная схема лечения (антибактериальные препараты плюс комплекс цитокинов) дает более стойкие результаты. Можно отметить, что пролонгированный курс препарата Суперлимф® даже в сниженной дозировке (10 ЕД в течение 20 дней) более перспективен в плане предотвращения рецидивов инфекций мочевого пузыря.
