Врачам не следует повседневно использовать у пациентов с неспецифической болью в спине нейровизуализацию и другие диагностические методы, исходя в т.ч. из того, что не существует никаких доказательств, что обычная рентгенография у пациентов с болью в спине приводит к лучшим результатам лечения, чем более детальная визуализация. Кроме того, следует избегать ненужного воздействия радиационного излучения. Регулярно проводимая компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не обеспечивают более качественной терапии. Кроме того, на МРТ часто находят изменения, которые плохо коррелируют с неврологическими симптомами, но при этом ориентируют как пациентов, так и врачей на выполнение дополнительного, возможно, ненужного инвазивного и хирургического вмешательства [8, 9].
Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать грубую патологию: компрессионный перелом позвонков, снижение высоты диска, спондилолистез, остеопороз, в т.ч. у пациентов, лечивших кортикостероидами остеомаляцию и остеофиты.
Рентгенография на начальном этапе обследования рекомендуется пациентам, у которых боль в спине персистирует 1–2 мес., несмотря на стандартную терапию, и отсутствуют признаки стеноза позвоночного канала или компрессии нервного корешка. Электромиографическое исследование не рекомендуется при неспецифической боли в спине. К рентгенологическим признакам дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела относят уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, наличие остеофитов, кальцификацию пульпозного ядра или фиброзного кольца, артроз дугоотросчатых суставов, скошенность тел позвонков и смещение позвонков. Степень тяжести остеоартроза (ОА) позвоночника (спондилез) оценивается при рентгенографии в прямой и боковой проекциях [10].
Выделяют следующие рентгенологические стадии ОА/спондилеза позвоночника [11] с учетом обязательной нормы, которая рассматривается в классификации как нулевая стадия (при этом снижение высоты межпозвонкового диска (МПД) отсутствует):
1-я стадия – незначительное снижение высоты МПД и/или малые (максимально 2 мм) единичные передние или боковые остеофиты;
2-я стадия – умеренное снижение высоты МПД (не менее 50% высоты одного из смежных нормальных дисков) и/или остеофиты умеренного размера (3–5 мм – передний или боковой, 1–2 мм – задний);
3-я стадия – значительное снижение высоты МПД (>50%) и/или наличие больших остеофитов (более 5 мм – передний или боковой, более 2 мм – задний).
Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным КТ: протрузия, кальцификация диска, вакуум-феномен (образование щелей в диске вследствие его разволокнения и высыхания, заполненных газом), передние, задние, боковые остеофиты, центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.
Сцинтиграфия костей скелета позволяет определить физиологическую реакцию на подозреваемую опухоль спинного мозга, инфекцию или скрытый перелом.
При подозрении на миелопатию спинного мозга используют электромиографию и метод вызванных потенциалов.
МРТ и КТ применяют у пациентов при основанном на данных анамнеза и физикального обследования подозрении на серьезную патологию, такую как спинальная инфекция, синдром конского хвоста или опухоль и/или при прогрессирующем неврологическом дефиците. МРТ в большинстве случаев более предпочтительна благодаря отсутствию радиационного излучения, лучшей визуализации мягких тканей, спинного мозга и позвоночного канала. При этом визуализируется и дегенерация МПД. Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным МРТ: выбухание МПД, снижение интенсивности сигнала от МПД, складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от замыкательных пластинок, вакуум-феномен, кальцификация и стеноз позвоночного канала.
Стадии дегенерации диска:
• М-0 – норма: диск шаровидной или овоидной формы;
• М-1 – локальное (сегментарное) снижение степени свечения;
• М-2 – дегенерация диска: исчезновение свечения пульпозного ядра.
Реактивные изменения в телах позвонков на фоне дегенерации завершаются склерозом замыкательных пластинок и формированием остеофитов. Экспериментально доказано, что гиалиновый хрящ, покрывающий замыкательные пластинки тел позвонков, в периферических отделах подвергается пролиферации в ответ на структурные изменения в фиброзном кольце, формируя хрящевые остеофиты с последующей их оссификацией и кальцификацией. Однако в части случаев с дегенерацией МПД развивается воспалительный процесс (реактивный спондилит) с исходом в остеосклероз губчатого вещества тел позвонков. Указанные процессы при дегенерации МПД впервые описаны в 1988 г. благодаря использованию МРТ (табл. 1) [12].
В настоящее время еще не разработаны четкие диагностические рекомендации в отношении пациентов, в т.ч. и пожилого возраста, с учетом факторов риска развития злокачественных образований без признаков компрессии спинного мозга. Предложено несколько стратегий поведения врача в данной ситуации, но ни одна, как показала практика, не оказалась перспективной. Для решения клинической задачи необходимо проведение рентгенографии, анализа крови (СОЭ), при этом следует принять во внимание, что снижение нормы до 20 мм/ч является на 78% чувствительным и на 67% – специфичным. В план начального обследования пациентов с наличием неврологических нарушений рекомендуется включать МРТ, что относится в равной степени к пациентам с онкологическим анамнезом.
Пациентам старше 50 лет без других факторов риска не следует сразу проводить нейровизуализацию, лучше начать со стандартных методов обследования с повторным осмотром через 1 мес.
Персистирующая боль в спине с признаками или симптомами радикулопатии или стеноза позвоночного канала является показанием в первую очередь для МРТ или КТ в тех случаях, когда пациенты являются потенциальными кандидатами на оперативное лечение или эпидуральную инъекцию кортикостероидов. У большинства пациентов с радикулопатией из-за грыжи диска неинвазивная терапия в среднем в течение 4 нед. обеспечивает положительный эффект, уменьшая или полностью купируя болевой синдром. При этом врачу необходимо помнить: не существует убедительных доказательств того, что данные нейровизуализации влияют на принятие решения о методе терапии и улучшают ее результаты. Дискэктомия с эпидуральным введением кортикостероидов рассматривается как возможный вариант лечения при локализации грыжи в области поясничного отдела позвоночника с постоянным корешковым синдромом, несмотря на консервативную терапию. Стеноз позвоночного канала со стойким болевым симптомом также является показанием для хирургического лечения.
Рентгенография не может визуализировать грыжу диска и степень стеноза позвоночного канала. Пациентам со стойкой болью в спине и ногах перед инвазивным вмешательством рекомендуется проведение МРТ и КТ. Тем не менее врач должен оценивать ситуацию с учетом того, что данные МРТ и КТ часто неспецифичны – например, при выбухании МПД без влияния на нервный корешок.
Рекомендации по применению инвазивного вмешательства дает специалист с учетом интерпретации рентгенологических данных и данных дополнительных методов исследования, исходя из их коррекции, оценки тяжести симптомов, предпочтений и убеждений пациента и затрат на лечение [8].
Пациенту с установленным диагнозом врач должен предоставить полную информацию о его болезни, предлагаемом курсе как лекарственного, так и немедикаментозного лечения; дать советы по продолжению ведения активного образа жизни, но при острой или подострой боли настаивать на более эффективном постельном режиме. Рекомендуется обсудить варианты самопомощи с использованием брошюр, материалов в Интернете и возможность сделать их наиболее полезными в каждом конкретном случае. При решении вопроса об ограничении трудовой деятельности и физической активности врачу общего профиля, специалисту ЛФК и реабилитологу необходимо учитывать возраст, общее состояние здоровья пациента.
Всегда остро стоит вопрос о включении в комплексное лечение боли в спине медикаментозных методов терапии. Врач рассматривает терапию с учетом оценки болевого синдрома, в основном его выраженности, и функционального дефицита; с учетом доказанной эффективности и риска побочных эффектов. Препаратами 1-го ряда являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Созданый в 1985 г. нимесулид прочно вошел в клиническую практику более чем в 50 странах мира. Клиническая эффективность препарата у пациентов с болевым синдромом является высокой [13]. Его эффект связан с подавлением синтеза не только простагландинов, но и супероксидных анионов, фактора активации тромбоцитов, лейкотриена В4, со снижением активности эластазы и коллагеназы. При этом нечастое поражение желудочно-кишечного тракта на фоне лечения нимесулидом связывают не только с ЦОГ-2-селективностью препарата, но и с антигистаминным действием – снижением секреции соляной кислоты в желудке. Оптимальная доза препарата составляет 100 мг 2 р./сут. По данным нескольких плацебо-контролируемых исследований, частота побочных эффектов на фоне приема нимесулида не отличается от таковой у плацебо или меньше, чем на фоне приема других НПВП [14].
По последним данным, у 15–25% пациентов с болью в спине отмечается артериальная гипертензия (АГ), а подавление простагландинов при помощи НПВП может приводить к большему повышению артериального давления (АД) при нелеченной гипертонии, чем у пациентов с нормотонией [15].
Следует учитывать, что если пациент использует лекарства, эффективность которых повышается приемом диуретиков или натрийурезом, то риск также повышен. К этим препаратам относятся ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, α- и β-адреноблокаторы и вазодилататоры. Другими словами, выбор у данной категории пациентов всегда оказывался невелик: при необходимости длительного обеспечения аналгезии с помощью НПВП возможно назначать лишь современные антагонисты кальция дигидропиридинового ряда [16, 17].
В связи с этим особенно важно использование такого НПВП, которому не свойственны указанные выше эффекты. Согласно полученным в недавнем прошлом данным, таковым можно считать нимесулид [18]. В недавно завершившемся исследовании, в котором сравнивался эффекта нимесулида (Найз, Dr. Reddy’s Laboratories) и диклофенака, акцент сделан именно на изучении влияния этих препаратов на течение АГ и уровень АД у пациентов с нормотонией.
Установлено, что Найз обладает менее выраженной способностью повышать АД у лиц с исходно нормальным его уровнем и у больных ОА в сочетании с эссенциальной АГ. Следует отметить, что основополагающие механизмы повышения АД у больных с костно-мышечной патологией в сочетании с АГ, принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ, в частности диклофенак, связаны с задержкой натрия и воды, нарушением прооксидантного баланса и метаболизма оксида азота. Приведенные данные позволяют считать, что повышение АД в подгруппах больных ОА в сочетании с АГ также связаны и с нарушением эндотелиальной функции, что, вероятно, ведет к повышенной выработке вазоконстрикторных биологически активных веществ. В ходе исследования удалось установить, что у пациентов с ОА в сочетании с АГ, принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак), формируются не только задержка натрия и увеличение объема внеклеточной жидкости, но и более значимая эндотелиальная дисфункция, что способствует повышению АД и, как следствие, ухудшает течение гипертонической болезни [19].
Напротив, в подгруппе пациентов с ОА в сочетании с АГ, принимающих селективный ингибитор ЦОГ-2 Найз, данные изменения показателей системной гемодинамики и эндотелиальной функции были сопоставимы с исходными показателями, что обосновывает целесообразность применения данного препарата в комплексном лечении больных ОА в сочетании с эссенциальной АГ [20].
Некоторые классы препаратов вызывают умеренный кратковременный положительный эффект у пациентов с болью в спине, а также имеют свои риски и отличаются по цене. Например, парацетамол – более слабый анальгетик, чем НПВП. Однако парацетамол при приеме в суточной дозе 4 г может повышать активность аминотрансфераз. Для уменьшения боли в сочетании с мышечным напряжением, достаточно частом при боли в спине, используются миорелаксанты, эффективны при этом тизанидин и толперизон. Трициклические антидепрессанты применяют в части случаев при хронической боли в спине при отсутствии противопоказаний к ним.
При острой боли в спине мануальная терапия дает, как правило, умеренный и нередко лишь кратковременный эффект. Лечебная гимнастика с большим эффектом проводится под руководством опытного врача-методиста, но имеются разногласия по вопросу о времени ее начала: одни советуют начинать ее с 1-й нед. болезни, другие – после 2–6 нед. активной терапии.
При подострой дорсопатии продолжительностью 4–8 нед. предусматривается интенсивная междисциплинарная реабилитация: консультации психолога и физиотерапевта и других специалистов по показаниям с обязательной последующей социальной адаптацией и коррекцией профессиональной деятельности.
При хронической дорсопатии в комплексное лечение включают акупунктуру и мануальную терапию с умеренным эффектом, ЛФК, массаж, йогу, пилатес и другие методы релаксации с индивидуальным контролем хотя бы в первые 3–5 занятий, что необходимо для приобретения практических навыков и достижения наилучших результатов. Методы вытяжения при радикулопатии неэффективны.
Настоящей статьей мы хотим обратить внимание клиницистов еще и на тот факт, что самая мощная доказательная база на сегодняшний день, без сомнений, имеется только у нимесулида. Его антиоксидантные свойства важно учитывать и при лечении костно-мышечной патологии у пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями.
Таким образом, Найз (нимесулид) может считаться средством выбора при необходимости купирования острого и лечения хронического болевого синдрома у пациентов пожилого возраста с АГ, поскольку установлены его безопасность и отсутствие значимого взаимодействия с антигипертензивными препаратами.
Литература
1. Maniadakis N., Gray A. The economic burden of back pain in the UK // Pain. 2000. Vol. 84. Р. 95–103.
2. Brooks P.M. The burden of musculoskeletal disease – a global perspective // Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 25. Р. 778–781.
3. European Commission Special Eurobarometer. European Commission, 2007. 272e.
4. McBeth J., Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain // Best Pract Res Clin. Rheumatol. 2007. Vol. 21. Р. 403–425.
5. Louw Q.A, Morris L.D, Grimmer-Somers K. The prevalence of low back pain in Africa: a systematic review // BMC Musculoskelet Disord. 2007. Vol. 8. Р. 105.
6. De Schepper E.I., Damen J., van Meurs J.B. et al. The association between lumbar disc degeneration and low back pain: the influence of age, gender, and individual radiographic features // Spine. 2010. Vol. 35. Р. 531–536.
7. Данилов Б.А. Боль в спине / Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 1–7.
8. Данилов Б.А. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины // Атмосфера. Нервные болезни. 2010. № 4. Р. 11–18.
9. Kalichman L., Kim D.H., Li L. et al. Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain // Spine. 2010. Vol. 10. Р. 200–208.
10. Yamakawa T., Horikawa K., Kasai Y. et al. Prevalence of osteoarthritis, osteoporotic vertebral fractures, and spondylolisthesis among the elderly in a Japanese village // J.Orthopaed. Sur. 2006. Р. 14 (1). Р. 9–12.
11. Gordon S.J. et al. Minesterium fur Gesundheitswesen, 2003. Р. 129
12. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging // Radiology. 1988. Vol. 166. Р. 93–99.
13. Rainsford K.D. Nimesulide – a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22. Р. 1161–1170.
14. Gatcia Rodrigues L.I., Patrignani P. The ever growing story of cyclooxygenase inhibition // Lancet. 2006. Vol. 368. Р. 1745–1747.
15. Johnson A.C., Nguyen T.V., Day R.O. Do Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Affect Blood Pressure? A Meta-Analysis // Ann. Intern. Med. 1994. Vol. 121. Р. 289–300.
16. Dahlof B., Sever P., Poulter N.R. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366. Р. 895–906.
17. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии (исследование ЭТНА) // Consilium medicum. 2005. № 7. С. 25–27.
18. Khan S. Nimesulide and adverse drug reactions: Time for a database // J. Postgrad. Med. 2008. Vol. 54. Р. 242–246.
19. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Применение диклофенака и целебрекса у пациентов с артериальной гипертонией, остеоартрозом и болями в нижней части спины на фоне гипотензивной терапии аккупро или норваском (исследование ДОЦЕНТ) // Серд. недостат. 2005. № 8. С. 204–208.
20. Aw T.J., Haas S.J., Liew D. et al. Meta-analysis of cyclooxygenase-2 inhibitors and their effects on blood pressure // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. Р. 490–496.
