string(5) "22986"

В отличие от этого наличие клинически значимой потери мышечной массы при различных патологических состояниях и в любом возрасте предлагается определять термином «миопения». Последняя подразделяется на:
 – гиподинамическую (постельный режим, малоподвижный образ жизни, условия невесомости);
– коморбидную (органная недостаточность сердца, легких, печени, почек, мозга, воспалительные, неопластические и эндокринные заболевания);
– нутритивную (дефицит потребления белка и энергии, мальабсорбция, желудочно-кишечные расстройства или лекарственная анорексия).
Миопению диагностируют при определенной степени атрофии мышц в течение конкретных временных промежутков (например, не менее 5% за 6–12 мес.) или при снижении мышечной массы ниже порогового уровня (например, менее 5% уровня мышц здорового 30-летнего субъекта или индекс обезжиренной массы тела <16 кг/м2 для мужчин и <15 кг/м2 для женщин). Кстати, у женщины ростом 170 см с индексом обезжиренной массы тела ≤15 кг/м2 индекс массы тела (ИМТ) составляет около 19 кг/м2 [2].
Согласно рекомендациям European Working Groupon Sarcopeniain Older People (EWGSOP), для диагностики саркопении необходимо наличие двух критериев, таких как снижение мышечной массы и потеря мышечной функции (силы или функциональности) [1]. Определение саркопении с учетом только мышечной массы слишком узко и может иметь ограниченное клиническое значение, т.к. мышечная сила зависит не только от мышечной массы, а отношение между силой и массой не является линейным.
EWGSOP разработала алгоритм диагностики саркопении, основанный на измерении скорости ходьбы как самом простом и надежном способе на начальном этапе обследования (рис. 1).
В связи с глобальным старением населения исследование патогенеза и последствий саркопении и миопении приобретает особую социальную значимость.
Саркопения и смертность. Среди жителей домов престарелых в Италии в возрасте старше 70 лет саркопения встречается гораздо чаще у мужчин (68%), чем у женщин (21%). Риск смерти у людей с саркопенией составил 2,34 по сравнению с лицами без саркопении [3]. В другом исследовании на репрезентативной выборке пожилых людей в возрасте 80–85 лет в ходе 7-летнего наблюдения установлено, что риск смерти от всех причин у лиц с саркопенией составил 2,32 по сравнению с лицами без саркопении (p<0,05) [4].
В следующем исследовании оценено влияние сарк­опении на частоту госпитальной летальности от острой терапевтической патологии. Из 432 госпитализированных по разному поводу пожилых больных с саркопенией было 44 (10%), они характеризовались большим возрастом, частой депрессией и низкой концентрацией сывороточного альбумина. Средний срок госпитализации в группе саркопении был больше (13,4±8,8 дня), чем у остальных (9,4±7 дней). Число погибших лиц без саркопении (38 из 388, 10%) было значительно меньше (р=0,001), чем больных саркопенией. По мнению авторов исследования, у этих больных наблюдался плохой клинический исход после острых заболеваний по сравнению с таковым у пациентов без саркопении [5].
Смертельный риск саркопении и другие факторы риска смерти у пожилых людей. Статистический многомерный анализ на основе кривых Каплана–Мейера позволил определить значение относительно смертельного исхода на протяжении 7 лет у 345 пожилых людей таких факторов, как возраст, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ежедневная физическая активность и саркопения. Риск общей смертности для фактора «возраст» – 3,24 (р=0,002), ИБС – 5,07 (р=0,001), индекса активности повседневной жизни – 0,75 (р=0,048), саркопении – 2,39 (р=0,037) [6]. Проведенные исследования в какой-то мере смогли уточнить соотношение саркопении и степени риска смертельных событий.
Есть мнение, что у пациентов пожилого возраста ИМТ считается маркером не ожирения, а белковых резервов. Современные руководства предлагают ИМТ 21 кг/м2 и ниже рассматривать как фактор, указывающий на необходимость дополнительного питания. Из 519 наблюдавшихся пожилых людей за 5,7 года наблюдения скончались 409 (78,8%). Лица с ИМТ ≤21 кг/м2 были подвержены более высокому риску смерти от всех причин (отношение рисков (OR) = 1,38; р=0,025) и повышенной сердечно-сосудистой смертности (ОR=1,49; р=0,045). Питательная поддержка больных с саркопенией приводила к снижению риска общей (OR=0,74; р=0,035) и сердечно-сосудистой (ОR=0,62; р=0,016) смертности [7].
Исследования в области миопении не только имеют прикладное значение (как возможность разработки средств коррекции саркопении), но и, как оказалось, играют существенную самостоятельную роль. Например, миопения неизбежно сопровождает цирроз печени. У 112 больных с циррозом печени (78 мужчин, средний возраст – 54±1 год) с помощью компьютерной томографии определяли степень саркопении, измеряя мышечный индекс на уровне LIII. У 45 (40%) обследованных пациентов отмечена саркопения. Риск смерти при одномерном анализе Кокса оценен для асцита (ОR=2,12; р=0,04), энцефалопатии (OR=1,99; p=0,04), билирубина (OR=1,007; p<0,01) и альбумина (OR=0,94; р=0,008), тяжести по Child-Pugh (OR=2,84; p<0,001) и саркопении (OR=2,18; р=0,006). При многофакторном анализе Кокса только Child-Pugh (OR=1,85; p=0,04) и саркопения (OR=2,21; p=0,008) были независимо связаны со смертностью. Медиана выживаемости для больных саркопенией была 19±6 мес. по сравнению с 34±11 мес. у пациентов без саркопениии (p=0,005). Таким образом, миопения определенно связана со смертностью у пациентов с циррозом печени [8].
Каково значение низкой мышечной массы при заболеваниях сердца? По данным Датского регистра больных с коронарным атеросклерозом, подтвержденным данными ангиографии, за 11 лет погибли 15,6% пациентов (5866 из 37 573). За основу (1,0) принята летальность в группе пациентов с нормальной (23≤ИМТ<25 кг/м2) массой тела. Она была сопоставима с летальностью у лиц с ожирением 1-й и 2-й степени. Абсолютно негативная тенденция наблюдалась при уменьшении ИМТ. У лиц с нормальной массой тела (18,5≤ИМТ <23 кг/м2) риск смерти достиг 1,28 (р<0,001), в группе с дефицитом массы тела он составил 2,04 (<0,001) [9].
В системном обзоре данных 40 исследований (250 152 пациента с хронической ИБС) неблагоприятный исход преобладал у больных с ИМТ<20 кг/м2 [10] (табл. 1).
В другом исследовании в рамках проекта Digitalis Investigation Grouptrial анализировался смертельный исход у 7767 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Пациенты были рандомизированы в группы пониженного питания (ИМТ<18,5кг/м2), с нормальной массой тела (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2), избыточного питания (ИМТ от 25,0–29,9 кг/м2) и ожирения (ИМТ≥30,0 кг/м2). Средний срок наблюдения составил 3 года. Смертность от всех причин линейно снижалась с 45% в группе пациентов с избыточной массой тела до 28,4% в группе пациентов с ожирением (р<0,001). Отношение риска умереть от всех причин к смерти у пациентов с нормальной массой тела составило 1,0; 1,33 – в группе пациентов с дефицитом питания; 0,81 – у пациентов с избыточной массой тела; 0,7 – в группе пациентов с ожирением [11].
Ежегодная летальность больных с ХСН и фракцией выброса левого желудочка – ≥50%; 1,68% – с ИМТ<20 кг/м2; 1,25% – с ИМТ 20–25 кг/м2; 0,99% – с ИМТ 31–35 кг/м2. То есть риск смерти относительно лиц с нормальной массой составил 1,34 у больных с ИМТ<20 кг/м2 и 0,74 – у пациентов с ожирением 1-й стадии [12].
Влиянию ожирения на исходы ХСН посвящено исследование американских авторов. Они изучали прогноз у 7599 больных (средний возраст – 65 лет; 35% женщин) с ХСН II–IV функционального класса по NYHA и сниженной фракцией выброса (ФВ) (средняя ФВ – 39%). Исследование проводилось в рамках программы CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity). Во время наблюдения (в среднем 37,7 мес.) умер 1831 пациент. Риск смерти составил 0,22 у лиц с избыточной массой тела; 0,46 – в группе с ИМТ 22,5–24,9 кг/м2 и 0,69 – у лиц с ИМТ до 22,5 кг/м2. Относительный риск – 1,50; 1,0 и 0,47 соответственно. На зависимость между снижением ИМТ и смертью от ХСН не влияли возраст, курение и степень снижения ФВ. Низкий ИМТ приводил к достоверно увеличенному риску смерти от сердечных и несердечных причин. Авторы пришли к заключению, что у больных с симптомной ХСН и сниженной ФВ ИМТ менее нормы или в пределах нормы ассоциируется с увеличенной летальностью, особенно у больных без явной задержки жидкости в виде отеков [13].
Зависимость ИМТ и госпитальной летальности изучалась на выборке из 907 больных с пневмонией. У 63% пациентов была тяжелая пневмония (класс IV–V), 79 (9%) пациентов умерли. Летальность была наибольшей среди больных с недостаточной массой тела (14%) по сравнению с таковой пациентов с нормальным ИМТ – 10%, пациентов с избыточной массой тела – 9% и ожирением – 4% (р<0,001) [14].
Опубликованы данные метаанализа, включившего 22 исследования с 21 150 участниками, посвященного изучению зависимости ИМТ и летальности больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [15]. Летальность пациентов с нормальным ИМТ составила 1,0, худых лиц – 1,34, в то время как больных с избыточной массой тела и ожирением – 0,47 и 0,59 соответственно.
Считается, что сахарный диабет (CД) и ожирение взаимно усугубляют друг друга. Однако оказалось, что диабет для худых людей более опасен в плане риска смерти от инфаркта и инсульта, чем для людей с ожирением [16]. По сравнению с обычным населением риск смерти от инфаркта и инсульта составил у больных с СД 1,84 и 1,82; у худых больных с СД (ИМТ<21 кг/м2) – 2,83 и 3,27 соответственно. У лиц с СД и ожирением (ИМТ≥25 кг/м2) повышенный риск смерти отсутствовал.
Таким образом, по данным целого ряда исследований, низкая мышечная масса ассоциируется с повышенной смертностью при самой различной терапевтической патологии (острые и хронические формы ИБС, пневмония, ХОБЛ, СД). Проблема достаточности мышечной массы явно переросла теорию возрастной саркопении и нуждается в самостоятельных исследованиях. В частности, необходима оценка эффективности сосудистого обеспечения в условиях потери мышечной массы.
Противодействовать саркопении и миопении могут:
1. Силовая физическая тренировка.
2. Диетические мероприятия: коррекция макронутриентного (сбалансированное питание в соответствии с физиологической возрастной потребностью) и микронутриентного (витамины, особенно витамин D) состава.
3. Лекарственное воздействие (анаболические гормональные препараты, включая гормоны роста и др.).
Программа силовой тренировки у пожилых людей, составленная врачом ЛФК и/или тренером с учетом занятий 2–3 р./нед., приводит, как правило, к улучшению физических функций и показателей таких тестов, как скорость ходьбы, время подъема со стула, подъем по лестнице и пробы на равновесие. Однако регулярное выполнение тренировочной программы требует высокой личностной мотивации, что может быть затруднительным для многих пожилых людей.
Рекомендуемое количество белка в пище составляет 0,8 г/кг/сут, но почти 40% людей старше 70 лет эти рекомендации не выполняют. Для предотвращения саркопении необходимо потребление белка в дозе 1,2–1,5 г/кг/сут. При этом важно потребление достаточного количества высококачественного белка (25–30 г) с каждым приемом пищи, а не однократное потребление большого количества, поскольку одномоментный прием более 30 г не приводит к стимулированию синтеза мышечного белка.
Из аминокислот необходимо отметить все 10 незаменимых аминокислот, потребность в которых не может быть скорректирована только модификацией питания, а требует дополнительного введения в виде пищевых добавок.
Особое значение придается достаточному, с учетом суточной нормы, употреблению витаминов. Большое внимание обращают на распространенность недостаточности витамина D (уровень 25(OH)D<40 нмоль/л). У пожилых людей она высокая: 50–75%, особенно в северных широтах, где его низкие показатели наблюдались даже в летние месяцы. С целью достижения оптимального уровня 25(OH)D до 75–100 нмоль/л необходимы дозы 700–1000 МЕ [17].
Применение анаболических препаратов для наращивания мышечной массы и силы при саркопении и миопении пока не выходит за рамки научных исследований.
Таким образом, контроль мышечной массы пациента и активная разъяснительная работа по поводу негативного исхода миопении – это необходимая стратегия современного врача, заслуживающая более пристального внимания по сравнению с нацеленностью на устранение избыточной массы тела и ожирения.





Литература
1. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People // Age Ageing. 2010. Vol. 39 (4). Р. 412–423.
2. Fearon K., Evans W.J., Anker S.D. Myopenia - a new universal term for muscle wasting // J. Cachexia SarcopeniaMuscle. 2011. Vol. 2 (1). Р. 1–3.
3.  Landi F., Liperoti R., Fusco D. et al. Sarcopenia andmortality among older nursing home residents // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2012. Vol. 13 (2). Р. 121–126.
4. Landi F., Cruz-Jentoft A.J., Liperoti R. et al. Sarcopenia and mortality risk in frail older persons aged 80 years and older: results from ilSIRENTE study. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23321202. 2013. Vol. 42 (2). Р. 203–209.
5. GariballaS., Alessa A. Sarcopenia: Prevalence and prognostic significance in hospitalized patients // Clin. Nutr. 2013. Vol. 30. Р. 27–32.
6. Arango-Lopera V.E., Arroyo P., Gutiérrez-Robledo L.M. et al. Mortalityas an adverse outcome of sarcopenia // J. Nutr. Health Aging. 2013. Vol. 17 (3). Р. 259–262.
7. Cereda E., Pedrolli C., Zagami A. et al. Body mass index andmortalityin institutionalized elderly // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2011. Vol. 12 (3). Р. 174–178.
8. Montano-Loza A.J., Meza-Junco J., Prado C.M. et al. Muscle wasting is associated with mortality in patients with cirrhosis // Clin. Gastroentero. Hepatol. 2012. Vol. 10 (2). Р. 166–173.
9. Azimi A., Charlot M.G., Torp-Pedersen C. et al. Moderate overweight is beneficial and severe obesity detrimental for patients with documented atherosclerotic heart disease // Heart. 2013. Vol. 18. Р. 43–55.
10. Romero-Corral A., Montori V.M., Somers V.K. et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies // Lancet. 2006. Vol. 368 (9536). Р. 666–678.
11. Curtis J.P., Seiter J.G., Wang Y. et al. The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients with heart failure // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. Р. 55–61.
12. Kapoor J.R., Heidenreich P.A. Obesity and survival in patients with heart failure and preserved systolic function: a U-shaped relationship // Am. Heart J. 2010. Vol. 159 (1). Р. 75–80.
13. Kenchaiah S., Pocock S.J., Wang D. et al. Body mass index and prognosis in patients with chronic heart failure: insights from the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program // Circulation. 2007. Vol. 116. Р. 627–636.
14. Kahlon S., Eurich D.T., Padwal R.S. et al. Obesity and outcomes in patients hospitalized with pneumonia // Clin. Microbiol. Infect. 2012. doi: 10.1111.
15. Cao C.,Wang R.,Wang J. et al. Body mass index and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis // PLoS One. 2012. Vol. 7 (8). e43892.
16. Ma S.H., Park B.Y., Yang J.J. et al. Interaction of body mass index and diabetes as modifiers of cardiovascular mortality in a cohort study // J. Prev. Med. Public Health. 2012. Vol. 45 (6). Р. 394–401.
17. Annweiler C., Beauchet O., Berrut G. et al. Is there an association between serum 25-hydroxyvitamin D concentration and muscle strength among older women? Results from baseline assessment of the EPIDOS study // J. Nutr. Health Aging. 2009. Vol. 13. Р. 90–95.