Подготовка и планирование беременности при герпетической инфекции

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, отмечен рост инфекций, передаваемых половым путем, которые прочно занимают ведущее место в структуре акушерско–гинекологической заболеваемости. Чаще всего половая инфекция бывает обусловлена несколькими патогенными факторами – вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания.
Среди вирусных поражений урогенитального тракта женщин наиболее распространены герпетическая, цитомегало– и папилломавирусная инфекции, в связи с чем Европейским региональным бюро ВОЗ они внесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии.
В возникновении герпетических заболеваний половых органов основная роль принадлежит вирусу простого герпеса, единственным резервуаром которого являются зараженные им люди, которые распространяют его среди населения. Попав в организм человека, вирус простого герпеса сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая заболевания различной степени тяжести.
Учитывая, что генитальный герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям, существует несколько видов клинических проявлений. Рецидивы заболевания наступают в результате периодически возникающего иммунодефицита у практически здоровых людей под влиянием провоцирующих факторов. Рецидивирующий характер генитальный герпес приобретает у трети инфицированных людей. Заражение вирусом простого герпеса возможно не только в острой стадии заболевания, но и в стадии глубокой ремиссии.
Генитальный герпес относится к заболеваниям, передаваемых половым путем (в 99,9% случаев). Аутоинокуляция может наблюдаться в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Вертикальный путь передачи возможен в случае трансплацентарного инфицирования плода. Возбудителю этой инфекции отводится определенная роль в этиологии спонтанных абортов и преждевременных родов, а также в нарушении эмбриогенеза и врожденной патологии новорожденных и др., что считается результатом внутриутробной вирусной инфекции.
Знание принципов отбора пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании с целью верификации диагноза генитального герпеса, позволяет в значительной мере повысить эффективность профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложненного течения беременности, а также внутриутробной инфекции.
Работы, посвященные вопросам подготовки к беременности женщин с хронической рецидивирующей герпетической инфекцией, крайне малочисленны и направлены, как правило, на коррекцию отдельных звеньев патологического состояния.
Исходя из вышеизложенного, важнейшим и неотъемлемым этапом является правильная предгравидарная подготовка этих женщин. Поэтому проведение мероприятий по борьбе с инфекцией необходимо начинать до наступления беременности.
Общеизвестно, что лечение герпетической инфекции должно быть своевременным, этиотропным и комплексным. При выявлении генитальной герпетической инфекции, независимо от уровня поражения репродуктивной системы, показано проведение как базисных видов терапии (комплекс противовирусного лечения), так и лечение сопутствующих герпесу заболеваний.
Основными задачами противогерпетической терапии являются:
• уменьшение клинических проявлений инфекции;
• предупреждение рецидивов;
• предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.
Стратегия лечения больных с рецидивирующим герпесом определяется рядом факторов: частотой рецидивов и тяжестью клинических симптомов (на основании субъективной оценки больного), состоянием иммунной системы, психосоциальными особенностями, наличием риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному, а также экономическими аспектами терапии. В настоящее время существует два варианта терапии генитального герпеса с использованием аналогов нуклеазидов: эпизодическая и превентивная (супрессивная) терапия.
Накопленный нами опыт подготовки к беременности женщин с генитальным герпесом показывает, что одним из современных и самых эффективных противовирусных препаратов является Алпизарин – противовирусное средство, получаемое из травы копеечника. Препарат активен в отношении ДНК–содержащих вирусов (Herpes simplex I и II типа, Varicella zoster, в меньшей степени – цитомегаловируса и вируса иммунодефицита человека). Алпизарин ингибирует репродукцию вируса простого герпеса на ранних этапах его развития, подавляет бактериальную нуклеазу без выраженного ингибирующего действия на вирусную нейраминидазу, оказывает умеренное бактериостатическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, простейших и микобактерий туберкулеза. Препарат обладает иммуностимулирующим действием в отношении клеточного и гуморального иммунитета, индуцирует продукцию g–интерферона в клетках крови.
Абсорбция Алпизарина – высокая, время наступления Cmax – 1–3 ч, препарат хорошо проникает в органы и ткани печени, почек, сердца, селезенки; через 12 ч обнаруживается в небольшом количестве в тканях мозга, выводится почками и через желудочно–кишечный тракт.
Показаниями к применению препарата являются: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусами Herpes simplex и Varicella zoster.
Алпизарин назначают внутрь (независимо от приема пищи) по 0,1–0,2 г 3–4 раза в сутки в течение 5–10 дней. Одновременно назначают местные аппликации 5% мази на кожу и 2% мази – на слизистые оболочки. Мазь наносят на пораженные участки кожи без повязки 2–6 раз в сутки. Терапевтическое действие более выражено при его использовании в ранние сроки заболевания. Длительность лечения – 10–30 дней. При рецидиве курс повторяют. При острых и рецидивирующих формах простого герпеса экстрагенитальной локализации при единичных высыпаниях мазь наносят на очаг поражения 2–3 раза в день в течение 3–5 сут. В случае распространенных высыпаний, а также при наличии лихорадки, лимфаденопатии назначают одновременно внутрь и в виде мази в течение 5–14 дней. При генитальном герпесе 2% мазь наносят на пораженные участки 4–6 раз в день в течение 7–10 сут, при рецидивирующем течении заболевания – дополнительно внутрь в течение 5–14 сут. Для профилактики рецидивов простого герпеса назначают пероральный курс через 1 мес после окончания лечения и затем в межрецидивные периоды курсами по 10–14 дней.
Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Такой метод терапии показан больным с редкими, клинически невыраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромального синдрома, во время которого следует начинать прием препаратов. Применение во время рецидива генитального герпеса Алпизарина по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 5 дней значительно уменьшает болевые ощущения и дискомфорт в зоне поражения, сокращает время заживления герпетических высыпаний на 1–2 дня и период вирусовыделения.
Супрессивная терапия показана больным с редкими, но тяжелыми рецидивами, в дискордантных по генитальному герпесу парах с целью профилактики передачи инфекции, при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы, а также при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного. Препараты применяют ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени. При проведении превентивной (супрессивной) терапии Алпизарин назначают по 0,2 г 4 раза в сутки.
Важным условием правильной подготовки к беременности является нормализация иммунного и интерферонового статуса больной. Поэтому на фоне блокады репликации вируса перспективным направлением профилактики и лечения герпетической инфекции является стимуляция неспецифической резистентности организма в зависимости от показателей иммунного и интерферонового статуса больных (препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона, энзимотерапия и др.).
Так как наличие очагов хронической инфекции сопровождается нарушением процессов энергетики и метаболизма на клеточном, тканевом и органном уровнях, предгравидарная подготовка должна обязательно включать метаболическую терапию. С этой целью назначают комплекс препаратов, стимулирующих биоэнергетические процессы в клетках и тканях – метаболическую терапию, состоящую из 2–х комплексов лечения:
I комплекс (с 8–9–го дня по 13–14–й день менструального цикла):
1. Кокарбоксилаза по 0,1 г 1 раз внутримышечно или бенфотиамин по 0,01 г 3 раза в сут.
2. Рибофлавин мононуклеотид по 1–2 (0,005–0,01 г) табл. 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно 1 раз в сут.
3. Пантетонат кальция по 1 табл. 3 раза в сут. или 20% раствор 2 мл внутримышечно 1 раз в сут.
4. Липоевая кислота по 1 (0,025 г) табл. 3 раза в сут. или 0,5% раствор 4 мл внутримышечно 1 раз в сут.
5. a–токоферола ацетат по 1–2 (0,05–0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.
II комплекс (с 15–го дня по 22–й день менструального цикла):
1. Рибоксин по 0,2 г 3 раза в сут.
2. Пиридоксин по 1 (0,02 г) табл. 3 раза в сут.
3. Фолиевая кислота по 1 (0,001 г) табл. 3 раза в сут.
4. Оротат калия по 1 (0,5 г) табл. 3 раза в сут.
5. a–токоферола ацетат по 1–2 (0,05–0,1 г) капсуле 3 раза в сут. или 1 мл внутримышечно.
Метаболическую терапию назначают в течение 3 месяцев подряд до наступления беременности.
Иммуно– и интерферонокорригирующую и антибактериальную терапию целесообразно проводить на фоне приема энзимопрепаратов. Основанием для применения системной энзимотерапии является ее иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, способность ограничивать проявления аутоиммунных процессов, нормализация микроциркуляции. Кроме того, применение ферментативного комплекса способствует более глубокому проникновению антибиотиков в очаг воспаления.
При проведении вышеизложенной терапии возможно одновременное или последовательное использование пассивной иммунизации специфическими противогерпетическими иммуноглобулинами в титре 1:320 или 1:640. Пациентам с острыми проявлениями генитального герпеса специфический противогерпетический иммуноглобулин назначали по 2 дозы с интервалом в 3–4 дня на курс 5 внутримышечных инъекций.
Для профилактики рецидивов герпетической инфекции может также применяться вакцинотерапия. В настоящее время все существующие вакцины подразделяются на живые, инактивированные (цельновирусные и субъединичные) и рекомбинантные. Теоретической предпосылкой для использования вакцинотерапии при генитальном герпесе явилось предположение о возможности усиления специфического противогерпетического иммунитета на фоне повторного введения вирусного антигена. Вакцина представляет собой выращенный на культуре клеток куриного эмбриона и инактивированный формалином вирус простого герпеса 1–го и 2–го антигенного типа. Важной методологической особенностью использования вакцины является ее применение с целью профилактики рецидивов заболевания только в периоде затухания острых его явлений, что позволяет получить стойкий противорецидивный эффект. Поэтому вакцину следует назначать сразу после курса химиопрепаратов и иммуноглобулинов.
Помимо лечения герпетической инфекции, показано проведение дополнительной терапии. Лечение скрыто протекающего хронического воспалительного процесса в эндометрии (вирусно–бактериальной этиологии) должно проводиться на фоне базисной терапии и быть этиотропным и патогенетически обоснованным. Учитывая превалирование анаэробно–аэробных ассоциаций, а также мико– уреаплазменной и хламидийной инфекций, показано использование антибиотиков широкого спектра действия.
Таким образом, планирование и подготовка к беременности возможны только при стойкой и длительной (более 6 месяцев) ремиссии герпетической инфекции, а также после устранения нарушений в репродуктивной системе с учетом основных факторов прерывания беременности. Проведение ранней диагностики, профилактики и лечения инфекционной патологии репродуктивной системы женщин до наступления беременности, предгравидарная подготовка и планирование беременности позволяют снизить частоту осложнений гестационного периода, тяжесть течения (частоту и длительность рецидивов) инфекционного процесса при беременности, тяжелые формы неонатальной инфекции, перинатальную заболеваемость и смертность.

Ключевые слова статьи: Подготовка, планирование, беременности, герпетической, инфекции

Предыдущая статья номера: Рациональные схемы лечения родильниц с железодефицитной анемией

Следующая статья номера: Синдром задержки развития плода