www.rmj.ru - Независимое издание для практикующих врачей
Главная    |    Подписка    |    Контакты    |    Форум    |    Карта номеров    |    Карта сайта    |    Условия использования
Независимое издание для практикующих врачей Независимое издание для практикующих врачей
Текущий номер
Номера 2014 года
Архив журналов по годам
Анонс новых номеров
Каталог статей
Подписка
Условия публикации
Контакты
О журнале
Выставки
Полезная информация
Опросы
Форум
Баннерная система
Мнения врачей
Вакансии
Видеоконференции
Завтрашний номер уже сегодня!




Пути коррекции инсулинорезистентности и метаболического синдрома при СД 2 типа. Роль Сиофора

2160
Кочергина И.И., Уланова К.А.

Метаболический синдром является одной из наиболее приоритетных и социально значимых проблем медицины, к которой приковано внимание широкого круга специалистов: эндокринологов, кардиологов, терапевтов и др. Это связано с высокой распространенностью и прогрессированием данного синдрома во всех странах мира, в том числе и в России. Количество больных с метаболическим синдромом, по данным разных авторов, составляет 14–35% среди взрослого населения и растет даже среди детей и подростков, причем достоверно чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
На протяжении всего ХХ века многие ученые обращали внимание на частое сочетание и взаимосвязь ряда заболеваний, таких как ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, распространенного атеро­склероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, приводящих к высокой смертности, но только американский ученый G. Reaven в своей Бан­тинг­ской лекции в 1988 г., обобщив данные многочисленных клинических и научных наблюдений, предложил считать все эти нарушения не сочетанием различных заболеваний и факторов риска, а единой болезнью, которую он назвал «Синдромом Х» [1].
Согласно гипотезе G. Reaven, сочетание артериальной гипертонии, гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и нарушения толерантности к глюкозе (вплоть до развития сахарного диабета) носит не случайный, а закономерный характер. В основе патогенеза метаболических нарушений, согласно теории G. Reaven, лежит инсулинорезис­тентность (снижение чувствительности к инсулину периферических тканей) и возникающая в ответ гиперинсулинемия, которая является самостоятельным фактором риска быстрого развития атеросклероза, а при истощении резервов инсулина – и сахарного диабета 2 типа.
По мере накопления новых научных данных выявлялось все больше симптомов и различных обменных нарушений, появлялись новые названия Синдрома Х: «Смертельный квар­тет» [Kaplan J., 1989], «Синдром Нового мира», «Син­дром инсулинорезистентности»; [Haffner S.,1992], «Смер­тель­ный секстет» [Enzi G., 1994], «Метаболический сосудистый синдром»; [Hanefeld M., 1997] и др. В настоящее вре­мя наиболее часто используется термин «метаболический синдром».
Согласно резолюции Международной Федерации Диабета в состав метаболического синдрома входят следующие нарушения:
• абдоминальное/висцеральное ожирение;
инсулинорезистентность/компенсаторная гиперинсулинемия;
• гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе и/или высокая гипергликемия натощак вплоть до развития сахарного диабета 2 типа);
• атерогенная дислипидемия (повышение в крови триглицеридов и липопротеидов низкой и очень низкой плотности при снижении холестерина липопротеидов высокой плотности);
• артериальная гипертония;
• нарушение системы гемостаза: гиперкоагуляция за счет увеличения концентрации фибриногена и снижения фибринолитической активности крови;
• гиперурикемия/подагра;
• хроническое субклиническое воспаление (увеличение уровня С–реактивного белка и других воспалительных цитокинов).
Не случайно абдоминальное ожирение поставлено на первое место. Жировая ткань является эндокринным органом, секретирующим значительное количество гормонов, которые напрямую или опосредованно влияют на инсулинорезистентность и скорость прогрессирования атеросклероза и сосудистых осложнений сахарного диабета.
Многочисленные научные исследования показали тесную связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью [2] и другими гормональными и метаболическими нарушениями (в частности, гиперурикемией), которые являются факторами риска развития сахарного диабета 2 типа и атеросклеротических, сердечно–сосудистых и дисметаболических заболеваний, сочетание которых многократно ускоряет их развитие и прогрессирование, приводя к ухудшению качества жизни больных и высокой смертности. Более 75% пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом погибают от сердечно–сосудистых катастроф (инсульта, инфаркта, сердечной недостаточности, гангрены).
По данным литературы, при метаболическом синдроме развитие ишемической болезни сердца (ИБС) в 3–4 раза выше, смертность от ИБС – в 3 раза выше, от ишемического инсульта – в 2 раза выше, и все причины смерти в 2 раза выше, чем среди населения в целом [3].
Несмотря на то что теория развития метаболического синдрома в последние 10–15 лет претерпела определенные изменения, роль инсулинорезистентности как пускового механизма патогенеза метаболических нарушений и сахарного диабета остается неоспоримой.
Согласно классификации ВОЗ (1999 г.), к основным критериям метаболического синдрома относятся инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа, а по классификации Ассоциации клинических эндокринологов [ACE, 2003 г.] эти состояния не разделяются, причем особое внимание уделяется уровню глюкозы натощак. Не менее важное значение, как показано в последние годы, имеет и уровень гликемии через 2 часа после еды, так как в состоянии постпрандиальной гипергликемии пациент с сахарным диабетом 2 типа находится более 13 часов в сутки. При наличии нарушений углеводного обмена распространенность метаболического синдрома значительно возрастает. Так, при нарушенной толерантности к глюкозе метаболический синдром имеется у 50%, а при сахарном диабете 2 типа – у 80% и более пациентов.
На рубеже тысячелетия распространенность сахарного диабета 2 типа приобрела характер «неинфекционной эпидемии». По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается уже более 200 млн больных сахарным диабетом, а к 2025 г. их количество превысит 360 млн человек. Распро­стра­ненность ранних нарушений углеводного обмена: нарушенной толерантности к глюкозе и нарушения гликемии натощак – в 2–3 раза выше. Второй, также быстро растущей «эпидемией» является ожирение.
Среди общего числа больных сахарным диабетом 85–90% составляют пациенты с сахарным диабетом 2 типа, который развивается обычно при генетической предрасположенности у лиц старше 40–60 лет с избыточной массой тела, ведущих малоподвижный образ жизни.
По определению ВОЗ, сахарный диабет – это группа обменных заболеваний, проявляющихся гипергликемией и возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов.
В основе патогенеза сахарного диабета 2 типа лежит снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность), постепенно прогрессирующее нарушение секреции инсулина и гиперпродукция глюкозы печенью.
Количество больных сахарным диабетом 2 типа увеличивается с возрастом и степенью развития ожирения. Так, у пациентов с ожирением 1 степени риск развития нарушений углеводного обмена и сахарного диабета 2 типа возрастает в 2–5 раз, при ожирении 2 степени – в 10 раз, а при ожирении 3 степени риск развития диабета возрастает в 30–40 раз.
Экономический прогресс, урбанизация жизни населения (компьютеры, автомобили, микроволновые печи, быстрая высококалорийная еда) способствуют развитию малоподвижного образа жизни, снижению физической активности и развитию ожирения, которое ведет к инсулинорезистентности.
Инсулинорезистентность – это снижение чувствительности к инсулину периферических тканей, прежде всего мышц, которые составляют основную массу организма человека. Работающие мышцы активно поглощают глюкозу, снижая ее уровень в плазме крови. Неработающие мышцы при малоподвижном образе жизни почти не поглощают глюкозу, и уровень сахара в крови повышается. При сахарном диабете 2 типа поглощение глюкозы периферическими тканями уменьшается примерно в два раза.
Инсулинорезистентность скелетных мышц у больных сахарным диабетом или ожирением связана с нарушением функции и уменьшением количества глюкозных транспортеров – ГЛЮТ–4, что было доказано при исследовании биоптатов мышц in vitro.
Функция транспортеров глюкозы увеличивается под влиянием инсулина и активной работы мышц, поэтому увеличение физической нагрузки при сахарном диабете 2 типа способствует снижению уровня глюкозы в крови за счет увеличения поглощения глюкозы мышцами.
При малоподвижном образе жизни для нормализации сахара крови требуется увеличение секреции инсулина. Гиперинсулинемия повышает аппетит и способствует развитию ожирения, а при высококалорийном пи­тании, содержащем большое количество углеводов (в том числе сладостей), жиров, часто и алкоголя, ожирение прогрессирует крайне высокими темпами. Разви­ва­ется порочный круг: чем меньше движений, тем больше ожирение; чем больше ожирение, тем труднее двигаться. При предрасположенности к развитию сахарного диабета 2 типа и инсулинорезистентности жир откладывается в основном в области живота: в сальнике и вокруг внутренних органов. Развивается абдоми­наль­ное/вис­цераль­ное/ан­дроидное ожирение, при этом особенно сильно увеличивается объем талии. Если объем талии у мужчин >94 см, а у женщин >80 см, у них имеется вис­церальный/ан­дро­идный тип ожирения и инсулино­ре­зис­тент­ность. Объем талии и степень выраженности ожирения являются маркерами выраженности инсулинорезис­тент­ности.
Жировая ткань, являясь активным эндокринным органом, секретирует более 90 биологически активных веществ, среди которых адипокины, цитокины, ангиотензин, целый ряд гормонов: лептин, адипонектин и др. Лептин участвует в регуляции энергетического обмена, контроле гемопоэза, функции иммунной системы, ангиогенеза, количества жировой ткани. Уровень лептина в плазме крови пропорционален количеству жировой ткани [4]. Немаловажную роль в развитии инсулинорезистентности играет адипонектин, который рассматривается, как один из маркеров метаболического синдрома [5]. Он обратно пропорционален степени выраженности ожирения, ИМТ, тяжести метаболического синдрома, СД 2, инсулинорезистентности, дислипидемии, гиперинсулинеми натощак и сердечно–со­судистой патологии и, вероятно, играет защитную роль при этих состояниях. Уменьшение массы тела, особенно за счет абдоминального ожирения, приводит к повышению уровня адипонектина и снижению риска сердеч­но–со­су­дистой патологии.
Научные исследования последних лет показали, что жировая ткань играет немаловажную роль и в развитии механизмов воспаления, стимулируя синтез провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ–6, ФНО–?, ИАП–1 [6], которые способствуют развитию инсулинорезистентности, причем одним из ключевых медиаторов ее развития является фактор некроза опухоли–? (ФНО–?). Так, повышение экспрессии гена ФНО–? в адипоцитах при ожирении и увеличение его секреции клетками жировой ткани сопровождалось пропорциональным увеличением степени выраженности инсулинорезистентности. На фоне лечения метформином больных сахарным диабетом и ожирением через 3 месяца наблюдалось достоверное снижение исходно повышенного ФНО–? с 47,75±2,98 до 24,34±3,15 пг/мл (р<0,05) [7,8].
Избыточная продукция свободных жирных кислот (СЖК) висцеральной жировой тканью на фоне инсулинорезистентности приводит к снижению чувствительности печени к блокирующему действию инсулина на процессы глюконеогенеза и продукцию глюкозы печенью, следствием чего является гипергликемия натощак. Гипер– и дислипидемия приводят к «липотоксичности» и атерогенезу.
В настоящее время более чем у 90% больных диабетом 2 типа имеется избыточная масса тела или ожирение и инсулинорезистентность. Инсулиноре­зис­тент­ность прямо пропорциональна ожирению: чем более выражено ожирение, тем больше инсулинорезистентность, причем она предшествует развитию диабета. Так, например, инсулинорезистентность выявляется у родственников 1 степени родства больных сахарным диабетом 2 типа за 7–12 лет до выявления у них сахарного диабета.
Доказано, что инсулинорезистентность является независимым фактором риска развития атеросклероза и сердечно–сосудистых заболеваний: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, ишемической болезни головного мозга, инсульта. Гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена и гипергликемия также являются факторами риска развития атеросклероза и сердечно–сосудистых заболеваний, которые развиваются у больных сахарным диабетом 2 типа во много раз чаще, чем у пациентов без диабета.
Для поддержания нормального уровня сахара крови в условиях инсулинорезистентности и уменьшения поглощения глюкозы мышцами b–клеткам поджелудочной железы приходится работать с напряжением, чтобы секретировать больше инсулина. Вначале гиперпродукции инсулина (гиперинсулинемии) бывает достаточно, чтобы удержать уровень глюкозы в пределах нормальных величин, однако со временем даже повышенное количество инсулина не может преодолеть инсулинорезистентность. Функция b–клеток истощается и появ­ляются клинические признаки инсулиновой недостаточности, что проявляется повышением сахара крови и развитием нарушенной толерантности к глюкозе, а затем и сахарного диабета 2 типа.
Нарушение синтеза и секреции инсулина, а также его действия на уровне периферических клеток–мишеней приводит к уменьшению утилизации глюкозы после еды и снижению синтеза гликогена в мышцах и печени, результатом чего является развитие кардинального симптома сахарного диабета 2 типа – постпрандиальной гипергликемии, то есть повышения сахара крови после еды больше нормальных величин.
Повышение уровня глюкозы крови после еды >7,9 ммоль/л (нормальный уровень – до 7,8 ммоль/л) приводит к развитию эффекта «глюкозотоксичности». Этим термином называется токсическое действие глюкозы, проявляющееся в гликозилировании белков различных органов и тканей организма, что неизбежно ведет к нарушению их функции, а при длительном повышении сахара крови – к развитию диабетических осложнений: поражению глаз (ретинопатии), повреждению нервов (полинейропатии), патологии почек (нефропатии), повреждению сосудов (атеросклерозу).
Особенностью клинического развития сахарного диабета 2 типа является длительное бессимптомное течение заболевания, что создает иллюзию мнимого благополучия. Отсутствие характерных симптомов диабета, хорошее самочувствие создает впечатление легкого заболевания, однако уже на самых ранних стадиях сахарного диабета 2 типа гипергликемия способствует прогрессирующему снижению секреции инсулина, поражению мелких и крупных сосудов, нарушению микроциркуляции, быстрому развитию атеросклероза, поражению нервной системы.
Длительное время пациенты не подозревают о своем заболевании, пока на первый план не выйдут тяжелые осложнения СД (нарушения зрения, инфаркт миокарда, инсульт, трофические язвы, гангрена, нарушение функции почек).
Преобладание неспецифических жалоб (слабость, утомляемость, головокружения, нарушения памяти и т.д.), наличие других болезней, частое отсутствие гипергликемии натощак и преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии у 50–70% больных, длительное отсутствие глюкозурии даже при плохой компенсации СД приводит к тому, что диагноз СД 2 типа, по данным международных исследований, «опаздывает» на 7–12 лет от начала заболевания.
Длительное «немое» течение диабета приводит к тому, что более 50% пациентов в момент постановки диагноза сахарного диабета 2 типа уже имеют различные осложнения [UKPDS, 10]:
Поражение крупных сосудов (макроангиопатии)
• Артериальную гипертонию – 39%
• Ишемическую болезнь сердца, ишемическую болезнь головного мозга, инсульт, поражение сосудов ног – 25–30%
• Инфаркт – 8%
Поражение мелких сосудов (микроангиопатии)
• Ретинопатию, снижение зрения – 55%
• Нефропатию, снижение функции почек (микроальбуминурию – 30%, протеинурию – 5–10%)
• Поражение нервов – нейропатию – 15%.
Многоцентровые проспективные клинические исследования – UKPDS, DECODE, Kumamoto Study, Helsinki Policemen study и др. [9,10] – убедительно показали значимость гипергликемии в развитии всех видов осложнений при СД 2 типа. Так, хроническая гипергликемия и повышение гликированного гемоглобина – НвА1с>7% (при норме 4–6%) повышает риск инфаркта миокарда в 4–5 раз. Гипергликемия через 2 часа после еды >10 ммоль/л увеличивает риск сердечно–со­судистой смертности в 2 и более раз, независимо от уровня гликемии натощак.
Диабетические осложнения возникают только тогда, когда сахарный диабет не компенсирован, и сахар крови длительное время остается повышенным. Раз возникнув, диабетические осложнения постепенно прогрессируют, существенно снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность. Однако если диабет хорошо компенсирован, и сахар крови максимально приближается к нормальным показателям, то возникновение и развитие диабетических осложнений не только приостанавливается, но в ряде случаев даже подвергается обратному развитию.
В исследовании UKPDS было установлено, что снижение содержания глюкозы по возможности до уровня, близкого к нормальным показателям уменьшает риск развития диабетических осложнений и помогает предотвратить их прогрессирование.
Улучшение компенсации СД 2 и снижение НвА1с на 0,9% приводило к снижению частоты:
• всех заболеваний, связанных с диабетом – на 12%,
• микроангиопатий – на 25%,
• инфаркта миокарда – на 16%,
• удаления катаракты – на 24%,
• ретинопатии – на 21%,
• нефропатии – на 33%.
Лечение сахарного диабета 2 типа, учитывая сложный механизм его развития и разнородность этой группы больных, является сложной задачей. В настоящее время вылечить сахарный диабет невозможно, но мож­но хорошо управлять им и жить полноценной жизнью многие годы, сохраняя трудоспособность и хорошее самочувствие.
Главные цели лечения сахарного диабета 2 типа включают:
1. Достижение хорошего метаболического контроля (устранение симптомов гипергликемии натощак и после еды).
2. Предупреждение острых осложнений (гипогликемий) и декомпенсации диабета.
3. Предупреждение развития поздних сосудистых осложнений.
Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни, которое включает диету (правильное питание), расширение физических нагрузок и уменьшение или устранение стрессовых ситуаций.
Успех лечения во многом зависит от того, насколько пациент вовлечен в программу терапии, от его знаний о своем заболевании, мотивации, поведения, обучения принципам самоконтроля, то есть от комплаентности пациента.
Диета. Поскольку 80–90% больных СД 2 типа имеют избыточную массу тела, а многие еще и пожилой возраст, повышенное артериальное давление, сопутствующие сердечно–со­судистые и другие заболевания, организации питания должно быть уделено особое внимание. Целью диеты является устранение постпрандиальной гипергликемии, гипергликемии натощак и снижение избыточной массы тела, так как ожирение способствует прогрессированию диабетических осложнений.
Вторым важным фактором лечения сахарного диабета 2 типа является расширение физической активности. Физические нагрузки не только положительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы мышцами, но и улучшают жировой обмен, благотворно влияют на сердечно–сосудистую систему, вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Физиче­ские нагрузки должны быть индивидуализированы с уче­том возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Пациентам с СД 2 типа достаточно 30–45 минут ежедневной ходьбы 2–3 раза в день. Поощряется систематическая физическая нагрузка, которая соответствует возможностям пациента, его желаниям и стилю жизни.
Диета и физические нагрузки – это два краеугольных камня, лежащих в основе лечения сахарного диабета 2 типа. Но, к сожалению, многие больные, особенно пожилого возраста, не всегда соблюдают диету и не в состоянии существенно расширить режим физических нагрузок из–за наличия заболеваний суставов, ишемической болезни сердца, тяжелой артериальной гипертонии, сердечно–легочной недостаточности.
На ранних стадиях нарушения углеводного обмена изменение образа жизни может быть достаточно эффективным и уменьшить риск развития сахарного диабета 2 типа на 58%. Однако на более поздних стадиях СД 2 типа, когда он чаще всего и выявляется, достичь приемлемых показателей НвА1с (<7%) могут лишь 6% пациентов [11].
Если с помощью правильного питания и физических упражнений не удается достичь хороших или удовлетворительных показателей компенсации углеводного обмена, больным сахарным диабетом 2 типа необходимо назначить медикаментозное лечение.
Как показывает практика, подавляющему большинству пациентов требуется активная сахароснижающая терапия, поскольку для профилактики прогрессирования диабетических осложнений необходима быстрая компенсация сахарного диабета.
В настоящее время имеется широкий спектр сахароснижающих препаратов (ССП), воздействующих на различные стороны патогенеза сахарного диабета 2 типа.
По механизму действия ССП можно разделить на пять основных групп:
– препараты, уменьшающие всасывание глюкозы в кишечнике;
– препараты, снижающие инсулинорезистентность на уровне жировой и мышечной ткани;
– препараты, стимулирующие секрецию инсулина;
– инкретины;
– инсулин и его аналоги.
ВОЗ и Европейская группа по политике в области диабета в 1998 г. предложила новые критерии компенсации обмена веществ у больных СД 2 для снижения риска развития микро– и макрососудистых осложнений, которые предусматривают нормализацию углеводного и липидного обмена и артериальной гипертензии (табл. 1).
Среди таблетированных сахароснижающих препаратов наибольшей популярностью пользуются препараты сульфонилмочевины и бигуаниды. В основе действия препаратов сульфонилмочевины лежит стимуляция секреции инсулина. Это приводит к повышению аппетита, увеличению массы тела и увеличению риска развития гипогликемий, что, разумеется, нежелательно для пациентов с ожирением и инсулинорезис­тентностью.
Патогенетическое лечение сахарного диабета 2 типа подразумевает:
– снижение инсулинорезистентности и массы тела;
– сохранение секреции инсулина;
– снижение гиперпродукции глюкозы печенью.
Всем этим требованиям отвечают бигуаниды. В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин, который впервые появился почти 50 лет назад, однако не утратил своей актуальности. После проспективного 20–летнего исследования UKPDS, доказавшего его высокую эффективность по сравнению с другими сахароснижающими препаратами, метформин переживает второе рождение.
Сенсацией исследования UKPDS явилось то, что было установлено: наилучшие результаты были у тех пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые начинали лечение диабета с приема бигуанидов – метформина.
Было доказано, что при применении метформина снижается:
• риск развития диабетических осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением;
• частота развития всех заболеваний, связанных с диабетом, на 32%;
• частота инфаркта миокарда на 39%;
• частота инсульта на 41%;
• смертность от сахарного диабета на 42%;
• общая смертность на 36%.
В настоящее время первым препаратом выбора для достижения хорошего метаболического контроля глюкозы при недостаточной эффективности диеты и расширения физических нагрузок у больных сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела и ожирением является метформин. Одним из популярных представителей метформина, хорошо зарекомендовавшим себя на нашем рынке в течение нескольких десятилетий, является Сиофор (производитель «Берлин–Хеми/Мена­рини»).
Положительные эффекты метформина отражены в многочисленных научных исследованиях [12–15].
Он обладает анорексигенным действием в отношении легко усваиваемых углеводов. Замедляя всасывание углеводов, метформин не приводит к резкому увеличению сахара крови после еды и увеличению массы тела, а напротив, способствует ее стабилизации. Лечение метформином больных с избыточной массой тела приводит к умеренному снижению веса, в среднем на 5–7 кг за 3–4 месяца.
Метформин (Сиофор) не стимулирует выброс инсулина из b–клеток поджелудочной железы, поэтому не приводит к гипер­инсулинемии, не дает гипогликемий, которые особенно опасны у больных сахарным диабетом 2 типа за счет возможного развития острой сердечно–сосудистой патологии – инфаркта или инсульта. За­мед­ление всасывания глюкозы в кровь под влиянием метформина облегчает функционирование поджелудочной железы и предохраняет ее от перенапряжения и истощения.
Установлено, что метформин повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, что способствует стабилизации и/или снижению массы тела. При длительном применении он приводит к выравниванию суточной гликемической кривой, снижению среднесуточного уровня гликемии, уменьшению уровня гликемии натощак, а также к снижению и нормализации уровня гликированного гемоглобина (HвA1c), что способствует профилактике поздних осложнений сахарного диабета.
В отличие от препаратов сульфонилмочевины метформин снижает уровень сахара крови не за счет стимуляции секреции инсулина b–клетками поджелудочной железы, а за счет увеличения поглощения глюкозы клетками периферических тканей, прежде всего мышцами, где он повышает уровень глюкозных транс­портеров – ГЛЮТ–4. То есть метформин действует на основное звено патогенеза метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа – на инсулинорезистент­ность, что имеет особенно важное значение.
Снижая постпрандиальную гипергликемию, метформин (Сиофор) уменьшает риск развития атеросклероза у больных с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью.
Проведенные научные исследования показали, что метформин эффективно уменьшает аппетит, массу тела и инсулинорезистентность уже на стадии только избыточной массы тела, предотвращая или значительно снижая риск развития нарушения толерантности к глюкозе и перехода «предиабета» в сахарный диабет 2 типа.
В проведенных нами исследованиях по изучению влияния метформина (Сиофора) на углеводный обмен и инсулинорезистентность обследовано 26 пациентов с СД 2 типа в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст – 55,43±7,64 лет). Длительность диабета от 4 до 17 лет (в среднем 8,19±2,25 лет). Эти больные находились на терапии пролонгированным инсулином Протафан (11 чел.) или Лантус в дозе 0,5 ед/кг/сут. (15 чел. – в состоянии субкомпенсации). Добавление к терапии Сиофора в дозе 850–1000 мг в сутки приводило к улучшению углеводного обмена. Так, HbA1c снизился за 3 месяца терапии с 9,2% до 8,4% (р<0,05), за 6 месяцев лечения – с 9,2% до 7,4% (p<0,02); гликемия натощак снизилась с 9,4±1,6 за 3 месяца до 7,7±1,4 (p<0,01) за 6 месяцев – до 6,16±0,6 ммоль/л (p<0,001).
Индекс инсулинорезистентности HOMA–IR на фоне лечения Сиофором снизился за 3 месяца с 7,14±1,06 до 5,44±0,87 (p>0,05), за 6 месяцев – до 3,70±0,4 (p<0,02).
Таким образом, Сиофор (метформин) действует патогенетически:
• мягко снижает сахар крови, не приводя к гипогликемии;
• в отличие от препаратов сульфонилмочевины, не стимулирует секрецию инсулина и не снижает сахар крови у лиц с метаболическим синдромом без нарушений углеводного обмена;
• повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и усиливает поглощение глюкозы клетками, то есть уменьшает инсулинорезистентность;
• тормозит неоглюкогенез (избыточное образование глюкозы) в печени, что способствует снижению гликемии натощак;
• задерживает всасывание углеводов в кишечнике, уменьшает аппетит, что приводит к уменьшению постпрандиальной гликемии;
• способствует уменьшению массы тела у больных с ожирением;
• оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов, снижая:
• общий холестерин;
• холестерин липопротеидов низкой и очень низкой плотности;
• уровень триглицеридов, в результате чего уменьшается прогрессирование атеросклероза.
Показания к применению Сиофора:
• является препаратом выбора для больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением при неэффективности диеты и увеличения физической нагрузки;
• инсулинорезистентность любого генеза;
коррекция гликемического контроля в комбинации с препаратами сульфонилмочевины, глитазонами и инсулином, особенно при выраженной степени ожирения и наличии инсулинорезистентности;
• в комбинации с инсулином или препаратами сульфонилмочевины препятствует увеличению массы тела больных сахарным диабетом 2 типа;
• снижает риск развития диабетических осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа.
Способ применения и дозы. Сиофор выпускается в таблетках по 500 и 850 мг. В настоящее время на рынке появился Сиофор в дозировке 1000 мг.
• Начинают лечение обычно с 1 таблетки по 500 мг 1–3 раза в день во время еды.
• Через 10–15 дней дозу Сиофора можно постепенно увеличить под контролем гликемии, однако нельзя принимать более 3000 мг метформина (Сиофора) в сутки.
• Поддерживающая доза обычно составляет 1500–2000 мг/сут.
• Максимальная доза – 3000 мг/сут.
Побочные действия метформина. Иногда встречаются нарушения со стороны ЖКТ – учащение стула, снижение аппетита, металлический привкус во рту, которые обычно быстро проходят без лечения.
Наиболее грозным осложнением считался лактацидоз, однако проведенные в последние годы исследования доказали безопасность метформина в отношении развития лактацидоза. Выполненный в 2003 г. ме­та–ана­лиз 176 проспективных клинических исследований применения метформина в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами показал, что частота лактацидоза была ниже, чем в контрольной группе или в группах с другими препаратами [16]. Безо­пас­ность метформина подтверждена не только у взрослых, но и у детей [17], что послужило основанием для разрешения в 2000 г. его применения в США у детей в возрасте 10 лет и старше.



Литература
1. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease. // Diabetes – 1988 – Vol. 37. –p.1595–1607
2. Ferranini E., Natali A.,Capaldo en al. Insulin resistance, hyperinsulinemia and blood pressure: role of age and obesity. European Group for the study of insulin resistance (EGIR).// Hypertension. – 1997– Vol. – 30.–p.1144–9
3. Lakka HM, Laaksonen DE,et al. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle–age men. // JAMA – 2002 – Dec 4; 288 (21): 2709–16
4. Fruhbeek G., Salvador J., // Relation between leptin and regulatic of glucose metabolism // Diabetologia – 2000 –43(1): 3–12
5. Trujillo ME, Scherer PE Adiponectin: journey from an adipocyte secretory protein to biomarker of the metabolic syndrome.// J Intern Med – 2005– 257: 167–175
6. Wisse BE. The inflammatory syndrome: the role of adipose tissue cytokines in metabolic disorders linked to obesity/// J Am Soc Nephrol – 2004 – 15: 2792–80
7. Rosen ED., Spiegelman BM., Tumor necrosis factor as a mediator of insulin resistance of obesity// Curr opin Endocrinol Metab – 1999– Vol/6 – p.170–176.
8. Sevter CP, Digby JE, at al., Regulation of tumor necrosis factor–alpha release from human adipose tissue in vitro // J Endocrinol – 1999 – Vol. 163– p.33–38.
9. Балаболкин М.И. и соавт., Динамика ключевых медиаторов инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа при применении метформина (Формин Плива) // Сахарный диабет. – 2004, №4, с. 1–4
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood–glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS) Lancet – 1998– 352: 854–65
11. Tuomilehto J.,Lindstrom J.,Ericsson J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.// N Eng J Med – 2001 – 344: 1343–50
12. Stumvoll M, Nurjhan N, Perriello G., Metabolic effects of metformin in noninsulin–dependent diabetes // N Engl J Med. – 1995.– Vol. 333. – p.550–554
13. Cusi K., Consoli A., Defronzo RA., Metabolic effects of metformin on glucose and lactate metabolism in noninsulin–dependent diabetes // J Clin Endocrinol Metab – 1996.– Vol. 81. – p.3059–4067
14. Hundal RS., Krssak M., Dufour S. et al., Mecanism by which metformin reduses glucose production in type 2 diabetes // Diabetes – 2000 = Vol. 49 – p. 2063–2069
15. Wallase TM, Levy JS, Mattheus DR. Use end abuse of HOMA modeling/ Diabetes Care, 2004, 27(6):1487–95.
16. Salpeter SR, Greyber E et al.Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta–analisis. //Arch Intern Med – 2003 – 163 (21): 2594–602
17. Buck ML. Use of Metformin in Htdiatric Pacients.//Pediatr Pharm–2004–10 (7)

Ключевые слова статьи: 2, типа, инсулинорезистентности, СД, синдрома


       
Copyright “РМЖ (Русский Медицинский Журнал)” 2006-2014.
Зарегистрировано в Министерстве по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций РФ ПИ № ФС77-41718.
Мнение редакции журнала и администрации сайта не всегда совпадает с мнениями авторов.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации RMJ.ru
Другие ресурсы издательского дома "РМЖ":  Журнал для провизоров и фармацевтов "Да Сигна"
Актуальная тема | Акушерство | Аллергология | Анальгетики | Анестезиология | Антибиотики | Болевой синдром | Болезни дыхательных путей | Болезни органов пищеварения | Витамины | Гастроэнтерология | Гематология | Гериатрия | Гинекология | Дерматология | Иммунология | Инфекция | История медицины | Кардиология | Клиническая фармакология | Клинические исследования | Косметология | Косметология и пластическая хирургия | Наркология | Неврология | Неотложная терапия | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Терапия | Токсикология | Травматология | Урология | Фтизиатрия | Фундаментальная медицина | Хирургия | Эндокринология | Юбилейные поздравления | Медицинский форум | Синдром раздраженного кишечника | Дисбактериоз кишечника | Аллергия у детей | Гепатопротекторы | Кишечные инфекции | Хронический панкреатит | Остеохондроз поясничного отдела | Сахарный диабет | Запоры при беременности | Туберкулез | Инсульт | Фортранс | Эглонил | Кипферон | Псориаз, лечение | ОРВИ у детей | остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика | Витамины группы в | Сахарный диабет 2 типа | Псориаз лечение | Арбидол | Деменция | Крапивница у детей

Rambler's Top100 Яндекс цитирования