www.rmj.ru - Независимое издание для практикующих врачей
Главная    |    Подписка    |    Контакты    |    Форум    |    Карта номеров    |    Карта сайта    |    Условия использования
Независимое издание для практикующих врачей Независимое издание для практикующих врачей
Текущий номер
Номера 2014 года
Архив журналов по годам
Анонс новых номеров
Каталог статей
Подписка
Условия публикации
Контакты
О журнале
Выставки
Полезная информация
Опросы
Форум
Баннерная система
Мнения врачей
Вакансии
Видеоконференции
Завтрашний номер уже сегодня!




Клинические случаи из практики дерматолога

1559
Новоселов В.С., Гостроверхова И.П., Новоселова Н.В.

Среди пациентов общей врачебной практики заболеваниями кожи страдают до 30% больных. Для врача любой специальности знание дерматологии является большим плюсом в его практической деятельности, поскольку сыпь может быть проявлением не только болезней кожи, но и многих внутренних заболеваний. Главным инструментом дерматолога являются его глаза, и никакие самые передовые технологии не заменят врачу умения поставить правильный диагноз или очертить круг заболеваний, с которыми надо проводить дифференциальный поиск. Диагностика на основании анамнеза и физикального обследования больного не утратила своего значения. Каждому, кто испытал затруднения в постановке диагноза или наблюдал подобные случаи из клинической практики, представленные в виде иллюстраций, анамнеза, данных физикального и дополнительных исследований, будут побуждать к активному мышлению и самостоятельному изучению рассматриваемой темы.
Эритема кольцевидная центробежная Дарье
Женщину 53 лет беспокоят высыпания, сопровождающиеся умеренным зудом, периодически беспричинно возникающие на конечностях и туловище. Дебют заболевания наблюдает с 10 апреля с.г., когда в области правого плеча возникли два розовато–красных очага округлых очертаний, имеющих тенденцию к периферическому росту с формированием по периферии воспалительного отечного валика. Элементы в течение двух недель изменяли окраску: приобретали буроватый оттенок, отечность разрешалась, зуд регрессировал. За­болевание рецидивировало каждый десятый день месяца, протекало циклично. Возрастало количество высыпных элементов, которые разрешались самостоятельно. Общее самочувствие больной не страдало. Из анамнеза известно, что больная восемь лет назад перенесла язвенную болезнь 12–перстной кишки. В настоящее время состояние ремиссии. Климакс наблюдается в течение трех лет. Каких–либо изменений общего характера пациентка не отмечает.
Физикальные исследования. На кожных покровах туловища, груди, верхних конечностей и бедер располагаются многочисленные очаги, представленные нешелушащимися розоватыми пятнами, напоминающими уртикарную эритему (рис. 1). Быстро центробежно развиваясь до 3–5 см в диаметре, превращаясь по периферии в плотноватые валикоподобные образования в виде фестонов и колец, в центре они образуют едва заметную преходящую пигментацию (рис. 2, 3). Субъективно беспокоит умеренный зуд.
ЭГДС: эрозивный гастрит с признаками атрофии. УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и малого таза без особенностей. Клинический и биохимические анализы крови, мочи в пределах нормы. В гормональном профиле гастропанели, включающей исследование гастрина–17 базального, гастрина–17 стимулированного, пепсиногена–1, пепсиногена–11, антитела (АТ) к хеликобактеру пилори, отмечено повышение уровней пепсиногена–1 (167,48 при норме >120 мг%), пепсиногена–11 (31,29 при норме >10 мг) и хеликобактер пилори АТ IgG (1,1 при норме >0,9).
Произведена биопсия очага поражения в области спины: эпидермис обычного вида, в поверхностных слоях собственно кожи определяются четко очерченные неспецифические лимфоидные инфильтраты, располагающиеся периваскулярно. Заключение: эритема кольцевидная.
Диагноз: кольцевидная центробежная эритема Дарье.
Обсуждение. Среди так называемых «стойких эритем» по частоте и по известным клиническим особенностям главное место занимает эритема Дарье, описанная автором в 1916 г., когда заболевание впервые получило удачное название «центробежная кольцевидная эритема».
Этиопатогенез не установлен. Предполагают ин­фекционную и токсико–аллергическую природу заболевания. Свидетельством иммунного генеза является обнаружение IgG в зоне базальной мембраны. Нередки клинические описания, свидетельствующие о сочетании эритемы Дарье с опухолями и гемопатиями. Известны семейные случаи. Болеют оба пола, несколько чаще мужчины. Иногда болезнь встречается у детей. Средняя длительность болезни составляет около 3 лет.
Клиника. Первичные эффлоресценции представлены нешелушащимися желтовато–розовыми пятнами, напоминающими уртикарную эритему, быстро формирующуюся в плотноватые кольцевидные образования, по периферии представленные в виде дуг, сегментов, колец. Центральная часть очагов имеет тенденцию к разрешению, где выявляются явления едва заметной пигментации. Следует отметить характерный для данного вида эритемы признак: рост высыпаний по периферии, что Дарье превосходно оттенил в названии этого процесса – «центробежная». Кроме этого, обязательно вы­является острое развитие каждого высыпания при хроническом течении процесса в целом. Излюбленная локализация элементов – туловище, бедра, проксимальные отделы конечностей, реже – участки кожи на кистях и стопах. Субъективные ощущения могут отсутствовать или проявляются в виде терпимого зуда, при котором экскориации не наблюдаются.
В зарубежной литературе рассматривают поверхностный и глубокий типы эритемы.
Поверхностный тип отличается отсутствием четких границ пятен, их очерченности. Выявляется десквамация по периферии очагов, наличие зуда.
Глубокий тип характеризуется выраженными отечными валикообразными краями высыпаний, отсутствием шелушения и зуда.
К атипичным разновидностям эритемы Дарье относятся следующие формы. Шелушащаяся эритема Дарье, при которой наблюдается шелушение наружного края очагов. В остальном присутствуют типичные клинические признаки эритемы Дарье. Везикулярная эритема Дарье характеризуется классическим центробежным развитием эритематозных очагов и сопровождается быстропреходящими везикулезными элементами по краям, где отмечаются отечные воспалительные валики. Простая гирляндообразная эритема Ядассона отличается от типичной циклическим течением отдельных высыпаний, которые существуют всего несколько дней, однако сам процесс имеет длительный характер. Стойкая микрогирляндообразная эритема характеризуется ма­лой величиной отдельных элементов сыпи (до 1 см в диаметре). Высыпания не изменяясь могут существовать в течение нескольких месяцев. Из наиболее редких выделяют индуцированную и телеангиэктатиче­ско–пур­пурозную формы эритемы Дарье.
Общее состояние больных при эритеме Дарье и ее разновидностях не страдает.
Гистопатология. В эпидермисе и дерме специфических изменений нет. В эпидермисе – акантоз, паракератоз, спонгиоз, редко везикуляция. При поверхностном типе в дерме – периваскулярный инфильтрат из гистиоцитов, лимфоцитов, иногда с примесью эозинофилов и нейтрофилов, отек сосочкового слоя кожи; при глубоком типе инфильтрат захватывает как поверхностную, так и глубокую сосудистую сеть. Изменения эпидермиса и отек сосочкового слоя наблюдаются редко.
Дифференциальный диагноз проводится с мигрирующей гирляндообразной эритемой Гаммела, стойкой фигурной эритемой Венде, экссудативной многоформной эритемой, мигрирующей эритемой Липшютца (борелиоз), ревматической эритемой Лендорфа–Лей­нера, ревматической эритемой Лендорфа–Лейнера, дерматофитиями, атипичным розовым лишаем Жибера.
Лечение предусматривает санацию очагов фокальной инфекции, терапию коморбидных состояний. Предпочтительно применение противозудных средств и кортикостероидных мазей.
В обсуждаемом случае диагноз был основан на данных биопсии, анамнеза и результатов исследований ЖКТ, где на данный момент выявляются основные, по–видимому, первопричинные факторы, способствующие формированию данного процесса. Пациентка нуждается в наблюдении гастроэнтеролога и дерматолога. Местная терапия клобетазолом на фоне применения пре­парата «Нормоспектрум» позволило разрешить вы­сы­пания, однако не предотвратило полностью по­явление новых элементов.
Пиогенная гранулема пальца левой кисти
Мужчина 32 лет около двух недель назад заметил два узелка красно–вишневого цвета, выступающих из–под кожицы ногтей (эпонихия) указательного и большого пальца левой кисти. Появление воспалительных элементов связывает с травматизацией, полученной во время маникюрных манипуляций, когда из–под роговой каемки эпонихия появились капли крови. Дезинфи­цирования травмированных участков не проводил. Отмечал легкую болезненность при касании, в последующем сопровождавшую процесс в течение всего периода болезни. Периодически пытался зубочисткой отслаивать от ногтевой пластинки опухолевидное образование, увеличивающееся в размерах. На указательном пальце воспалительный узелок пациент удалил самостоятельно, однако на большом пальце кисти (рис. 4) увеличившийся до размеров горошины грибовидный элемент беспокоил пациента болезненностью. Наблю­далось отделяемое кровянисто–гнойного характера, превращающееся в корки, что послужило поводом для обращения пациента к дерматологу. В анамнезе имеются данные о перенесенном фурункулезе.
Физикальное обследование. На большом пальце левой кисти из–под эпонихия в центральной его части и ближе к левому желобку выступает воспалительное полусферическое образование (рис. 5) в виде узла величиной 0,5х1,5 см2, с блестящей поверхностью, на которой определяются единичные грануляции. По периферии ногтевого валика с переходом на кожные покровы дистальной фаланги большого пальца отмечается в виде венчика полоска застойно–синюшного характера. При надавливании сверху из–под образования выделяется кровянистая слизистая субстанция. Консис­тенция образования мягкая. Элемент легко отслаивается по всей поверхности прилегания к валику и луночке ногтевой пластинки, что позволяет вычленить тканевую «ножку», на которой зафиксирован весь элемент. Луночка, как и вся ногтевая пластинка, не изменены, обычной окраски. Субъективно при пальпации образования наблюдается умеренная болезненность.
Диагноз: пиогенная гранулема.
Обсуждение. Описана впервые в 1897 г. Понсе и Дором.
Этиопатогенез. О природе пиогенной гранулемы (син. ботриомикома, телеангиэктатическая гранулема) до сих пор высказываются различные точки зрения. Некоторые авторы считают, что это своеобразный вариант пиодермии, другие – полагают, что это гранулематозный процесс, ряд исследователей относят данное заболевание к доброкачественным сосудистым опухолям – гемангиомам. В некоторых случаях роль травмы и последующее инфицирование очага не вызывает сомнений, однако переоценивается, поскольку, по имеющимся статистическим данным, предшествующие травмы отмечаются в среднем у 8% больных. В пользу гемангиом, как правило, свидетельствуют данные гистологических исследований, а гранулематозного процесса и сходство с ним – в случаях изъязвления опухоли и присоединения воспалительных и гнойных явлений. Более убедительны, по–видимому, доводы тех авторов, кто причисляет ботриомикому к особому клинико–анатомическому варианту капиллярной гемангиомы, учитывая ее тенденцию к экзофитному развитию. Пиогенная гранулема у мужчин и женщин может встречаться с одинаковой частотой. Характерным признаком является экзофитный рост с образованием узла мягкой или эластической консистенции. Размеры варьируют: от 0,2 до 3,5 см в диаметре, изредка гигантские. В 30% случаев образование располагается на ножке. Гладкая или дольчатая поверхность узла нередко покрыта кровянисто–се­розно–гнойными корками. Пальпация узлов обычно безболезненна. Они легко травмируются и длительно кровоточат, склонны к изъязвлению. Носят солитарный характер, располагаются на тыле кистей и стоп, в области околоногтевых валиков, на коже лица. Не сопровождаются регионарным лимфаденитом.
Гистопатология. Гистологическая картина во многом зависит от давности заболевания. Морфо­логи­ческим субстратом чаще является гипертрофическая капиллярная ангиома, реже – простая капиллярная и совсем редко – кавернозная. В области «ножки» опухолевидного образования эпидермис утолщен, образует вокруг неё «воротничок», что считается патогномоничным признаком. В верхнем полюсе опухоли эпидермис истончен.
Дифференциальный диагноз обычно не представляет какой–либо трудности. Проводится с вегетирующей пиодермией, меланомой, саркомой Капоши, ангиосаркомой, гломусной опухолью, кератоакантомой, шиповидноклеточной эпителиомой.
Лечение: лазеро– или хирургическое иссечение опухолевидных образований. По показаниям – лучевая терапия.
В представленном случае диагностика пиогенной гранулемы (ботриомикомы) не представляет ка­ких–ли­бо трудностей, если учитывать анамнестические и клинические аспекты данной клинической ситуации. Па­то­гистологическое исследование, проведенное после иссечения опухолевидного образования, может снять сомнения лечащего врача.
Медикаментозное акне
Женщина 46 лет 12 мая с.г. перенесла микродискоэктомию (удаление парамедиальных грыж дисков С4, С5, С6, С7). Через пять дней после операции у пациентки развились признаки синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), по поводу чего ей была назначена терапия нейромедином внутримышечно №10, прозерином подкожно по 1,0, №10; кроме этого, получала никотиновую кислоту по 0,1, внутримышечно, №10, бенфотиамин в сочетании с пиридоксином гидрохлоридом (витамин В6) в виде внутримышечных иньекций по 2,0 ежедневно, №15. На фоне 9–10–й инъекции пиридоксина и бенфотиамина пациентка отметила усиление жирности кожи лица, области декольте, общей потливости. Появилась умеренно зудящая узелковая и гнойничковая сыпь. Процесс сопровождался двухдневным повышением температуры до 38,7°С. На 15–й день данной терапии на себорейных участках кожи сыпь стала универсальной (рис. 6). Рекомендованная в хирургическом отделении терапия гормональной мазью в сочетании с водной болтушкой была безуспешной. Пациентка обратилась к дерматологу.
Физикальное обследование. В области лба, щек, шее, груди (декольте) с переходом на плечи определяется обильная сыпь, представленная фолликулярными папулами и папуло–пустулами, полусферической формы, выступающими над окружающей видимо здоровой кожей, величиной с чечевицу, округло–овальных очертаний, застойно–красного цвета, несколько отечны, часть из которых экскориирована под кровянистыми корочками. Единичные элементы сгруппированы попарно, однако изолированы и не демонстрируют тенденции к слиянию. Воспалительный процесс локализуется на жирной блестящей коже, не имеющей комедонов и милиумов. На шее слева в нижней трети располагается вертикально очерченный послеоперационный рубец величиной до 6 см с незначительно выраженными келоидными признаками (рис. 7). Субъективно пациентку в области высыпаний беспокоит умеренный зуд.
Диагноз: медикаментозное акне. Состояние после операции микродискэктомии грыж С4–С7, послеоперационный синдром Горнера.
Обсуждение. Под термином «акнеформные дерматозы» объединена большая группа кожных заболеваний, в которую входят: медикаментозное акне, радиогенное акне, невоидные акнеформные дерматозы (болезнь Бурневиля и др.), стеатоцистома множественная, милиарная диссеминированная волчанка лица, стерильные акнеформные дерматозы (ВИЧ–ассоциированный акнеформный дерматоз, питироспоральный фолликулит, милиум и др.). К ним также причисляют акнеподобные высыпания, наблюдаемые при различных болезнях (ак­роцефалосиндактилия, тип 1, врожденная адренальная гиперплазия, болезнь Крона метастатическая, синдром Кушинга, синдром Фавра–Ракушо, болезнь Гровера, синдром Габера, трихоэпителиома, синдром САФО).
Этиопатогенез. Причиной акнеформных дерматозов чаще всего являются побочные действия лекарственных препаратов. Даже препараты, используемые для лечения угрей, могут быть источниками акнеформных высыпаний.
Медикаментозное акне – это воспалительные реакции кожи, развивающиеся остро или подостро, при воздействии лекарств, принимаемых внутрь в течение нескольких недель или месяцев. По–видимому, их можно рассматривать как токсидермии, возникшие вследствие своеобразной медикаментозной интоксикации. Акнеформным действием обладают кортикостероиды, андрогены, пероральные контрацептивы, туберкулостатики (изоникотиновая кислота), этионамид, рифампицин, литий, антидепрессанты (азатиоприн, циклоспорин А), 8–метоксипсорален, фенобарбитураты, тетрациклины, стрептомицины, дисульфиран, тиреостатические лекарства, противосудорожные препараты (триметадион, дифенилгидантион), витамины В1, В6, В12, галогены (бромиды, йодиды). Скрытыми источниками йода являются витамины, минеральные вещества, снотворные, препараты щитовидной железы. Бром содержится в седативных, обезболивающих и противопростудных лекарственных средствах. Раз­личают следующие разновидности медикаментозного акне:
– кортикостероидные акне;
– галогеновые акне (йодакне, бромакне, хлоракне);
– акне от применения андрогенов или препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы;
– бодибилдинговые (допинговые) акне от применения анаболиков и витаминов группы В;
– акне, вызванные другими медикаментами: цитостатиками, иммунотропными препаратами (циклоспорин, азатиоприн, соли золота), противосудорожные средства (барбитураты, фенитоин), противотуберкулезные препараты (этамбутол, изониазид, рифампицин), прочие (витамин Д, литий, хлоралгидрат).
Акнеформные элементы, как правило, представлены типичными первичными морфологическими высыпаниями, однако для них не характерны патогенетические признаки, свойственные акне. Комедоны обычно отсутствуют или формируются позднее, вследствие инкапсуляции и развития первичного процесса. Начало заболевания, как правило, внезапное (в течение нескольких дней или недель). Страдают лица не юношеского возраста. Течение процесса короткое, заболевание разрешается после устранения причины. Рубцы на пораженных участках не наблюдаются.
Гистопатология. Патогистологическим признаком вначале является спонгиоз, затем в связи с разрывом фолликулярного эпителия и попадания содержимого канала в дерму, развивается неспецифическая нейтрофильная инфильтрация.
Диагноз «медикаментозное акне» основывается главным образом на данных анамнеза о приеме медикаментов, вызывающих акне (в частности, на примере нашей пациентки – это прием жирорастворимых витаминов группы В), и внезапном начале заболевания в течение нескольких дней. Обращает на себя внимание необычный возраст больных (пациентке 46 лет), не характерный для угревых элементов. Как правило, процесс протекает при общих проявлениях лекарственной интоксикации в виде лихорадки. И, наконец, наблюдается быстрое разрешение воспалительных высыпаний после прекращения приема лекарств (в нашем случае в течение двух недель, когда были сняты препараты, назначенные в хирургическом отделении). Проводимая десенсибилизирующая, дезинтоксикационная и местная противовоспалительная терапия ускоряет излечение больного.
В данном клиническом случае диагноз основан на данных анамнеза, развития, течения дерматоза и быстром благоприятном исходе заболевания после отмены витаминных препаратов, вызвавших кожный процесс.
Грибковые поражения гладкой кожи
Первое клиническое наблюдение. У мужчины 39 лет, военнослужащего наблюдаются воспалительные явления в области паховых и межягодичных складок, поражение свода и ногтевых пластинок левой стопы. В течение последних 4–6 недель процесс резко обострился в пахово–мошоночной области и на ягодицах, где усилился зуд, шелушение в очагах, которые активно распространялись по периферии, что пациент связывает с повышением температуры воздуха в целом (потли­вость) и условиями труда (водитель) – длительное пребывание в сидячем положении. Использование кортикостероидной мази давало лишь временное облегчение: уменьшало зуд, воспалительную реакцию кожи. При осмотре у пациента были выявлены другие клинические признаки заболевания. На своде левой стопы процесс локализуется в течение последних пяти лет, обостряется при ношении теплой и непроветриваемой обуви, усиливающей потливость стоп. Изменения ногтей левой стопы отметил около десяти лет назад. Пациент не придавал значения поражению ногтевых пластинок левой стопы, объясняя это возможной травматизацией ногтей во время физических нагрузок (игра в футбол). К дерматологу обратился с целью уточнения диагноза и лечения.
Физикальное исследование. В паховых складках с переходом на внутренние поверхности бедер располагаются очаги воспаления (рис. 8) с явлениями инфильтрации застойно–красного цвета, с четкими границами, округло–овальных очертаний, по периферии которых располагаются лентикулярные папулы, некоторые из них располагаются изолированно на видимо здоровой коже. Поверхность очагов покрыта отрубевидными чешуйками; кожа в области складок белесоватого вида. В перианальной области с переходом на кожу ягодиц (рис. 9) имеются аналогичные воспалительные очаги, с четко очерченными границами за счет периферического валика, образованного лентикулярными папулами. Края очагов носят выраженный фестончатый характер, местами образуют сегменты, кольца. На поверхности очагов поражения наблюдаются явления десквамации за счет мелко– и средне–пластинчатых чешуек. Инфильтри­рованный очаг (рис. 10) в области свода левой стопы величиной до ладони ребенка, с нечеткими границами, блестящей поверхностью, на фоне которой определяются милиарноподобные везикулезные элементы, располагающиеся в пределах эпидермиса и не выступающие над поверхностью кожи. Кожный рисунок стопы несколько утрирован, белесого вида за счет наслоения отрубевидных чешуек. Ногтевые пластинки левой стопы изменены в различной степени (рис. 11). На 4–м и 5–м пальцах отмечается тотальное поражение ногтей в виде утолщения пластинок за счет подногтевого гиперкератоза, поверхность ногтей шероховатая, бугристая, сероватого цвета. На 1, 2 и 3–м пальцах наблюдается латеральное поражение, где ногти имеют желтоватую окраску, со свободного дистального края несколько утолщены. Ногтевой валик большого пальца в латеральных отделах и в области эпонихия инфильтрирован, застойно–крас­но­го цвета. Остальные ногти не изменены. Волосы без особенностей. Субъективно отмечается зуд в пахово–мошоночных и ягодичных областях. При бактериоскопическом исследовании очагов и пораженных ногтей выявлен мицелий патогенных грибов; при культуральном – рост Trichophyton rubrum.
Диагноз: руброфития гладкой кожи и ногтей левой стопы.
Второе клиническое наблюдение. Мужчина 58 лет в течение 15 лет страдает грибковым заболеванием паховой и ягодичной области. Микотическая природа процесса подтверждена лабораторными исследованиями в КВД по месту жительства. Наблюдает обострения заболевания в летнее время. В 2000 году получал пульс–те­ра­пию недельными курсами (№3) известного системного антимикотика с временным успехом: разрешились воспалительные явления на ягодицах, однако в течение года после лечения стал вновь отмечать появление узелков на бедрах. Элементы сливались, образовывая зудящие, обширные очаги поражения с центробежным ростом. Последние два года отмечает вовлечение в процесс мошонки. Первый месяц лета с.г. занимался самолечением, проводя аппликации «пасты Теймурова» на кожные покровы мошонки. Активизировалось воспаление, усилился зуд, появилось жжение, шелушение, в связи с чем обратился к дерматологу.
Физикальное исследование. На коже внутренних поверхностей бедер симметрично располагаются об­ширные очаги воспалительной инфильтрации, с четко очерченными краями, в виде дуг, сегментов валикообразно–образующихся при слиянии лентикулярных па­пул, подчеркивая центробежный характер кожного про­цесса. Поверхность очагов застойно–красного цвета, с десквамацией отрубевидными чешуйками. На мошонке процесс носит подострый воспалительный характер: кожа истончена, лоснится, местами эрозирована, с явлениями экссудации, складчатая, розовато–красного цвета (рис. 12). Субъективно беспокоит зуд в очагах на бедрах и жжение в области мошонки. Из чешуек с очагов на бедрах выявлен мицелий патогенных грибов. Ре­зуль­таты культурального исследования не получены.
Диагноз: грибковое поражение гладкой кожи, аллергический дерматит мошонки.
Обсуждение. Грибковые заболевания кожи представляют собой широко распространенные и хорошо известные дерматозы, которыми страдает пятая часть населения земли, что обусловливает актуальность изучения клинических случаев, связанных с данной проблемой. Дерматофитиями – поверхностными микозами кожи, волос и ногтей болеют около трети больных, обращающихся к дерматологу.
Этиопатогенез. Это весьма контагиозные микозы, заражение которыми происходит от больного человека или животного. Возбудителями дерматофитий являются облигатно–патогенные грибы, способные разрушать кератин из родов Trichophyton, Microsporum, Epidermo­phyton. Высокая заболеваемость поверхностными микозами обусловлена рядом экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным относятся: повреждение целостности кожного покрова (микротравмы, трещины и др.); профессиональные особенности труда (военнослужащие, шахтеры и др.); климатические условия (жаркий, влажный либо холодный климат, вынуждающий больного носить теплую, непроветриваемую обувь). Эндо­генными факторами являются: прием иммуносупрессивных препаратов (антибиотики, кортикостероиды и др.); фоновые состояния (ожирение и сахарный диабет, патология стопы, вегетативный гипергидроз и др.); иммунодефицитные состояния (ВИЧ–ин­фекция, атопический статус и др.); возрастные особенности пациентов (преимущественно дети и пожилые люди). В настоящее время существующие классификации систематизируют дерматофитии в зависимости от вида (группы) возбудителя либо от локализации процесса.
Дерматофитии гладкой кожи и складок вызываются Trichophyton rubrum (руброфития гладкой кожи), либо Microsporum canis (микроспория гладкой кожи), иногда наблюдаются зоонозные микозы гладкой кожи. В крупных складках могут паразитировать как Tr. rubrum, так и Epidermophyton flocossum, кроме этого, в этих областях наблюдаются случаи кандидоза. Клини­ческими признаками грибкового поражения гладкой кожи являются кольцевидность и эксцентричность роста очагов поражения с образованием колец, дуг. Сливаясь между собой, очаги образуют шелушащийся в центре крупный эритематозный очаг с фестончатыми краями, состоящими иногда из папул, образующими своеобразный валик. При таком течении процесса у пациентов можно наблюдать сочетанное поражение стоп или кистей, а также онихомикоз. Микроспорией, как правило, страдают дети, контактирующие с больными животными. Этот процесс на гладкой коже представлен многочисленными нумулярными очагами, сочетающимися нередко с поражением волосистой части головы.
Дерматофитии крупных складок представлены эритематозными очагами, с полициклическими валикообразными краями локализующимися в основном в паховых областях, где процесс может переходить на внутреннюю поверхность бедер. Кандидозные поражения крупных складок сопровождаются эрозированностью, мацерацией, образованием трещин в глубине складок и наличием отсевов за пределами воспалительных очагов.
Дерматофитии волосистой части головы в основном вызываются M. canis, которым от котят, кошек и собак заражаются чаще дети при непосредственном контакте или через предметы, содержащие шерсть. Процесс представлен очагами от 0,3 до 1 см (иногда более крупными, до 5 см) в диаметре округлых и овальных очертаний, с обломанными волосами на 4–5 мм над уровнем кожи («стригущий лишай»). Поверхность пораженных участков покрыта чешуйками серовато–белого цвета («микоз серых пятен»).
Дерматофитии стоп в основном вызываются Tr. rubrum или Tr. mentagrophytes (var. interdigitale), реже другими дерматофитами. Руброфития стоп – это, как правило, с эпидемиологической точки зрения, «семейный процесс», когда через обувь, одежду, предметы общего пользования заражение происходит от одного из членов семьи, страдающего микозом. В хронический процесс вовлекаются обе стопы, нередко ногтевые пластинки, затем может наблюдаться поражение кисти (рабочей). У специалистов это состояние имеет название «синдрома двух стоп и одной кисти». Пораженная стопа при руброфитии имеет вид «мокасина»: как бы обута в мокасин, представленный эритемой, гиперкератозом и десквамацией. «Донорами» Tr. mentagrophytes (эпидермофития стоп) являются посетители бассейнов, саун, бань, спортивных залов, т.е. мест общего пользования. Для клинической картины эпидермофитии стоп характерна межпальцевая локализация. В дебюте – между третьим и четвертым пальцами, где наблюдается трещина, окаймленная отслаивающимся эпидермисом, с последующим переходом центробежно развивающейся эритемы на тыл в области проксимальных фаланг стопы. Субъективно наблюдается болезненность пораженной области. Присоединение вторичной бактериальной инфекции сопровождается неприятным запахом.
Дерматофитиями ногтей (онихомикозами) страдает около 5% взрослого населения РФ. Поражение ногтей стоп наблюдается в 3–7 раз чаще, чем кистей. Tr. rub­rum – основной патогенный гриб, вызывающий данную патологию ногтей.
В зависимости от места дебютного внедрения возбудителя различают три клинические формы онихомикоза: дистально–латеральная, проксимальная и поверхностная. Дистальная – наиболее частая форма, преобладает у пожилых (после 65–70 лет), когда замедляется рост ногтя на 50% и инфекция, внедрившись в дистальную часть ногтя, активно распространяется к его корневой зоне. Клинически отмечается утрата прозрачности, в ногте появляются желтые и беловатые пятна, наблюдается подногтевой гиперкератоз. Более редкая – проксимальная форма онихомикоза возникает при внедрении гриба через проксимальную зону в области валика. Белесоватые и желтые оттенки, наблюдаемые в ногтевой пластинке, возникают у ее корня в проксимальной зоне. Поверхностная форма сопровождается пятнами на поверхности ногтя, чаще белесыми. При поражении всех отделов ногтевой пластинки речь идет о тотальном онихомикозе.
Диагностика поверхностных микозов кожи и ее придатков основывается на следующих принципах: изучение эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, применение люминесцентного метода (лампа Вуда), КОН–теста (микроскопии), использование культурального метода (посев) и ПЦР–диагностика (дуплекс–тест с целью выявления Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes).
Лечение дерматофитий предусматривает: применение системных и местных антимикотиков, удаление пораженных структур кожи (чешуйки, ногти, волосы), лечение сопутствующих заболеваний, комбинированную терапию онихомикозов, использование поддерживающей терапии.
Профилактика. Высокая заболеваемость микозами требует соблюдения принципов профилактики грибковых заболеваний кожи. В их числе: санация источника микотической инфекции, устранение факторов ее передачи и воздействие на восприимчивый коллектив, что подразумевает устранение факторов, провоцирующих внедрение и развитие микозов, а также профилактическое использование местных антимикотиков и антисептиков.













Литература
1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. – М.: Медицинская книга, 2003.
2. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. – Пермь, 2004.
3. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. – М.: ФИД. «Деловой экспресс», 2001.
4. Машкиллейсон А.Л. Инфекционные и паразитарные болезни кожи. – М.: Медгиз, 1960.
5. Машкиллейсон А.Л. Частная дерматология. – М.: Медицина, 1965.
6. Новоселов В.С., Новоселов А.В. Рациональные подходы к терапии поверхностных микозов. Consilium Medicum. //Дерматология №1, 2007, с. 24–27
7. Потекаев Н.С. Дерматовенерология. Синтез науки и практики. Избранные труды. – М.: Медицинская книга, 2004
8. Сергеев В.Ю., Сергеев А.Ю. Дерматофитии: новое в диагностике, терапии и профилактике наиболее распространенных микозов человека. Consilium Medicum. //Дерматология №1, 2008, с. 30–35.
9. Халдин А. А., Новоселов В.С., Новоселов А. В. Онихомикозы: проблемы терапии и пути их решения. //Русский медицинский журнал, т. 16, №8 (318), 2008, с. 556–560.
10. Цветкова Г.М., Калантаевкая К.А., Сыч А.И. Справочник по гистологической диагностике кожных заболеваний.– Киев: Здоров’я, 1981.
Ключевые слова статьи: Клинические, случаи, практики, дерматолога


       
Copyright “РМЖ (Русский Медицинский Журнал)” 2006-2014.
Зарегистрировано в Министерстве по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций РФ ПИ № ФС77-41718.
Мнение редакции журнала и администрации сайта не всегда совпадает с мнениями авторов.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации RMJ.ru
Другие ресурсы издательского дома "РМЖ":  Журнал для провизоров и фармацевтов "Да Сигна"
Актуальная тема | Акушерство | Аллергология | Анальгетики | Анестезиология | Антибиотики | Болевой синдром | Болезни дыхательных путей | Болезни органов пищеварения | Витамины | Гастроэнтерология | Гематология | Гериатрия | Гинекология | Дерматология | Иммунология | Инфекция | История медицины | Кардиология | Клиническая фармакология | Клинические исследования | Косметология | Косметология и пластическая хирургия | Наркология | Неврология | Неотложная терапия | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Терапия | Токсикология | Травматология | Урология | Фтизиатрия | Фундаментальная медицина | Хирургия | Эндокринология | Юбилейные поздравления | Медицинский форум | Синдром раздраженного кишечника | Дисбактериоз кишечника | Аллергия у детей | Гепатопротекторы | Кишечные инфекции | Хронический панкреатит | Остеохондроз поясничного отдела | Сахарный диабет | Запоры при беременности | Туберкулез | Инсульт | Фортранс | Эглонил | Кипферон | Псориаз, лечение | ОРВИ у детей | остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика | Витамины группы в | Сахарный диабет 2 типа | Псориаз лечение | Арбидол | Деменция | Крапивница у детей

Rambler's Top100 Яндекс цитирования