Опыт применения нового гепатопротектора Дипаны в лечении пациентов с хроническим описторхозом и в комплексной терапии хронического гепатита С

Введение
В современных условиях печень постоянно подвергается различным воздействиям со стороны внешней среды. Расширяется спектр экзогенных токсических факторов: алкоголь, ксенобиотики (искусственные красители и консерванты в пищевых продуктах, лекарственные препараты с токсическими эффектами), чрезмерная нагрузка жирами в пищевом рационе, а также инфекции, вызванные гепатотропными вирусами, паразитарные инвазии.
Актуальность проблемы вирусного гепатита С (HCV) обусловлена высокой распространенностью HCV–ин­фек­ции (до 6% на земном шаре) и достаточным процентом хронизации HCV–инфекции (от 33 до 92% инфицированных, в зависимости от генотипа вируса HCV), составляющей основную долю среди всех хронических поражений печени. По частоте инфицирования вирусный гепатит С стоит на первом месте среди всех инфекций, передающихся через кровь: в мире насчитывается около 300 млн. инфицированных HCV. По современным данным, только в США зарегистрировано 3 млн. человек, инфицированных HCV. Из них ежегодно умирают 8–10 тыс. человек, а большинство трансплантаций печени выполняется также больным HCV. В Европе число инфицированных HCV составляет до 2% от всей популяции. В России ситуация аналогична, по данным эпидемиологов число инфицированных HCV составляет от 3 до 4 млн. человек. В связи с трудностью создания специфической вакцины против гепатита С, характеризующегося высокой мутационной изменчивостью вируса гепатита С и способностью «ускользать» от иммунного надзора, показатель заболеваемости HCV может утроиться к 2010 году (по данным ВОЗ). Проблема усугубляется тем, что в течение длительного времени у большинства инфицированных HCV имеет место бессимптомное течение заболевания. Латентное течение заболевания позволяет считать, что процент выявленных больных HCV гораздо ниже, чем данные истинных показателей инфицированности населения.
В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте 20 лет, 38–40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Приблизительно у половины больных путь инфицирования установить не удается. Основной путь передачи HCV – парентеральный (трансфузии, трансплантация органов от инфицированных доноров, внутривенное введение наркотиков). Возможно заражение половым путем, ребенка от матери, а также при бытовых контактах.
Геном вируса гепатита С содержит одинарную нить РНК, кодирующую внутриклеточный синтез структурных и неструктурных белков. Инфицирование РНК–геном­ным вирусом гепатита С является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, вызывая широкий спектр поражений печени от бессимптомного носительства до терминальной стадии заболевания. В результате длительного персистирования вируса гепатита С в организме развивается хроническая дисфункция печени, приводящая к развитию как цирроза печени, так и гепатоцеллюлярного рака.
Патогенез HCV–инфекции связан с прямым цитотоксическим действием вируса и нарушениями иммунологических реакций, что приводит к повреждению печени и других органов. Морфологически развиваются воспалительно–некротические и дегенеративно–патоло­гические процессы паренхимы и желчевыводящей системы печени. Эволюция этих процессов приводит к регенераторной и фибротической перестройке структуры печени и сосудистой системы органа, то есть к циррозу печени.
Как в настоящем, так и в будущем хронический гепатит С останется чрезвычайно важной проблемой для здравоохранения во всем мире. Несмотря на меры по снижению распространенности HCV–инфекции, у огромного числа ранее инфицированных больных будет продолжаться прогрессирование заболевания в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Прогрес­сирующее течение хронического гепатита С с формированием цирроза печени (от 2,4 до 24%) и развитием первичного рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы (у 5%) предполагает применение в тактике лечения HCV–инфекции не только противовирусной терапии, но и гепатопротекторных препаратов.
Основной задачей лечения пациентов с хроническим гепатитом С является достижение элиминации вируса из организма, предупреждение прогрессирования специфического патологического процесса и рецидивов заболевания, а также улучшение функционального состояния печени. В настоящее время терапия HCV–инфекции обеспечена применением противовирусных препаратов (интерфероны, аналоги нуклеозидов), имеющих непосредственное этиологическое и патогенетическое значение. Коррекция функциональной недостаточности печени в результате гепатотоксических эффектов вируса гепатита С требует применения препаратов гепатопротективного свойства, позволяющих не только улучшить ее функцию, но и вызывать редукцию фиброгенеза.
Другим распространенным в Западной Сибири заболеванием, затрагивающим гепатобилиарный тракт, является такое заболевание, как описторхоз.
Хронический описторхоз имеет высокий удельный вес в структуре общей заболеваемости. Только в нашей стране насчитывается более 2 млн. человек, пораженных описторхозом и эта величина имеет тенденцию к росту. Обь–Иртышский бассейн издавна является гиперэндемичным природным очагом описторхоза, инвазивность взрослого населения Западной Сибири наиболее высока и в ряде регионов достигает 76–100%. Хронический описторхоз характеризуется системным и полиорганным поражением, многообразием неспецифических клинических проявлений, что приводит к поздней диагностике и лечению. Широта распространенности данной инвазии, высокая поражаемость населения разных возрастов, необходимость стационарного лечения, доказанная связь с развитием холангиокарциномы – заставляют отнести описторхоз к социально значимым заболеваниям.
Клиника описторхоза полиморфна и включает не только признаки поражения органов паразитирования описторхисов (печень, желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочная железа), но и симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта и многих органов и систем. Несмотря на выраженный полиморфизм клинической картины, все же доминирующим является симптомокомплекс поражения желчевыводящих путей – основного места обитания описторхисов. В развитии патологии билиарной системы важная роль принадлежит нарушениям моторно–эвакуаторной функции желчевыводящих путей, изменениям литогенных свойств желчи, развитию хронического воспаления в билиарных трактах и желчном пузыре (холангит, холецистит). Болевой абдоминальный синдром в правом подреберье наблюдается наиболее часто – 89%, положительная «пузырная» симптоматика определялась в 80,8–81,8% случаев. Болям в правом подреберье часто сопутствуют диспепсические нарушения (тошнота, чувство горечи во рту). Частота поражения паренхимы печени с развитием хронического гепатита, по данным ряда авторов, вариабельна (1,47–26,3%), формированием цирроза печени – от 0,23 до 17,5% случаев.
Наряду с этим в патологический процесс вовлекаются поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка, кишечник. Хроническая персистенция описторхисов в протоках поджелудочной железы вызывает развитие хронического панкреатита, следствием которого является внешнесекреторная недостаточность и в ряде случаев инкреторная недостаточность органа. Установлена корреляция между тяжестью морфологических изменений слизистой оболочки желудка и длительностью описторхозной инвазии. У пациентов с длительностью инвазии более 10 лет выявляется атрофический гастрит, характеризующийся болями в эпигастрии (52,5%), диспепсическими расстройствами, снижением аппетита и нарушениями секреторной функции (снижение кислотной продукции).
Вовлечение в патологический процесс кишечника при описторхозной инвазии выражается в развитии дуоденита, энтерита и колита. К особенностям клинических проявлений дуоденита при хроническом описторхозе относят язвенноподобные боли в гастродуоденальной области, изжогу, сезонность течения. Поражение кишечника характеризуется наличием местных симптомов «энтерального синдрома»: вздутие и урчание живота, плохая переносимость молока, боли по ходу дистальных и проксимальных отделов толстой кишки и в околопупочной области, нарушение опорожнения кишечника, изменение копрограммы. К числу общих симптомов патологии тонкой кишки на фоне хронической описторхозной инвазии относят явления утомляемости, снижения работоспособности, авитаминоза, дефицит веса тела и гипохолестеринемию. Установ­ле­но нарушение пищеварения и всасывания в тонкой кишке, состава кишечной микрофлоры.
При подборе базисного препарата при лечении хронических гепатитов и гельминтозов желчевыводящих путей необходимо учитывать особенности его фармакодинамики и терапевтические эффекты на основные направления патогенеза данных патологических состояний. Гепато­протектор должен отвечать следующим требованиям: оказывать комплексное воздействие на патологические процессы, происходящие в печеночной клетке и желчных протоках, и быстро устранять клинические проявления (болевой абдоминальный, астеновегетативный синдромы, диспепсию); демонстрировать достаточную эффективность при относительно коротком курсе лечения; быть безопасным для пациента и удобным в применении.
На фармацевтическом рынке России 52% составляют гепатопротекторы растительного происхождения. К преимуществам растительных гепатопротекторов относятся широкий спектр терапевтического воздействия, отсутствие побочных эффектов при длительных терапевтических курсах и доступность в ценовом отношении. Одним из таких гепатопротекторов является новый лекарственный препарат растительного происхождения – «Дипана».
Исследуемый препарат Дипана включает в себя комплекс биологически активных компонентов растительного происхождения, который предохраняет печень от воздействия токсичных веществ, стимулирует регенерацию клеток печени, нормализирует белоксинтезирующую функцию печени и способствует процессу пищеварения. Дипана содержит сухие водные экстракты растений, обладающие комплексным действием. Входящие в состав препарата экстракты корневищ пикрорхизы курроа, листьев и цветов андрографиса метельчатого оказывают гепатопротективное действие, предотвращая повреждение печени токсическими веществами и лекарственными препаратами. Экстракт листьев и плодов паслена черного активизирует детоксикационную функцию печени, оказывая стимулирующее влияние на ферментные системы митохондрий гепатоцитов. Экстракты листьев иссопа водного, корней и листьев эклипты белой обладают антиоксидантной активностью. Экстракт корней бурхавии раскидистой улучшает отток желчи, экстракт корневищ имбиря лекарственного уменьшает диспепсические расстройства, нормализует перистальтику кишечника и желчевыводящих протоков. В результате гепатотропного, холеретического и холекинетического эффектов, применение Дипаны благоприятно сказывается на общем самочувствии пациентов.
Целью данного исследования являлась оценка эф­фективности и безопасности применения препарата «Дипана» в комплексной терапии хронического гепатита С минимальной степени активности и хронического описторхоза.
Материалы и методы
Изучение эффективности применения препарата Дипана выполнено в режиме открытого неконтролируемого, несравнительного клинического исследования двух групп пациентов: 1 группа – с хроническим гепатитом С минимальной степени активности (16 человек) и 2 группа – с хроническим описторхозом желчевыводящих путей (14 человек). Диагноз верифицирован на основании клинико–анамнестических данных.
Препарат Дипана назначался по 2 таблетки 3 раза в сутки внутрь до еды на протяжении 4 недель. Режим дозирования является стандартным и соответствует зарегистрированной МЗ РФ инструкции к применению препарата «Дипана».
Клиническую эффективность препарата Дипана оценивали на 15 и 29–й дни приема препарата по изменению клинической симптоматики и динамике биохимических показателей крови. Клинически оценивались наличие и выраженность абдоминального болевого синдрома, диспепсического, астеновегетативного и суставного синдромов; клинических проявлений желтухи, холестаза; наличия гепатомегалии, спленомегалии. По результатам биохимического исследования крови – изменение показателей активности трансаминаз.
Дипана была включена в терапию 16 пациентов с хроническим гепатитом С минимальной степени активности (11 мужчин и 5 женщин в возрасте от 24 до 50 лет). Длительность заболевания – от 1,5 до 10 лет.
До начала лечения у всех пациентов выявлен болевой абдоминальный синдром, интенсивность которого была вариабельной: выраженная (3), умеренная (11), слабовыраженная (2). Проявления диспепсического синдрома наблюдались у 12 пациентов: тошнота (5), горечь во рту (6), изжога (3). В 100% случаев имел место астенический синдром в виде повышенной утомляемости, общей слабости, снижения толерантности к физическим нагрузкам. Из них выраженные астеновегетативные симптомы отмечены у 5, умеренной степени выраженности у 8 и имели слабовыраженный характер у 3 больных. Гепатомегалия регистрировалась в 100% случаев по физикальным и данным ультразвукового исследования, спленомегалии не выявлено ни в одном случае. При биохимическом исследовании сыворотки крови повышение уровня АЛТ от 49 до 87 Ед/л выявлено у всех 16 пациентов. Повышение уровня АСТ в пределах 51–83 Ед/л установлено у 14 пациентов. Уровень общего билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП определялся соответственно нормативным значениям.
Вторую группу исследуемых составили 14 пациентов с хроническим описторхозом желчевыводящих путей (8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 24 до 60 лет). Длительность заболевания – от 6 месяцев до 3 лет. Препарат «Дипана» назначался пациентам на подготовительном этапе терапии перед проведением дегельминтизации.
У пациентов с выявленным описторхозом желчевыводящих путей перед началом лечения болевой абдоминальный синдром был выявлен в 100% наблюдений. Интенсивный болевой синдром наблюдался в 6 случаях, умеренной интенсивности – у 7, слабовыраженного характера – у 1 больного. Диспептический синдром наблюдался у всех 14 пациентов: жалобы на тошноту (10), горечь во рту (11), изжогу (5), метеоризм (9). Проявления астеновегетативного синдрома были выявлены у 10 больных, из них выраженные астеновегетативные симптомы отмечены у 2 пациентов, умеренной степени выраженности – у 8 человек. Аллергические проявления в виде крапивницы отмечали 3 пациента, жалобы на боли в суставах регистрировались в одном случае. Гепатомегалия у пациентов с хронической описторхозной инвазией диагностирована в 11 наблюдениях, спленомегалии не выявлено ни в одном случае. Исследование активности трансаминаз выявило повышение уровня АЛТ у 10 пациентов в пределах 40–60 Ед/л. Повышение уровня АСТ установлено у 9 пациентов и варьировало от 37 до 55 Ед/л. Уровень общего билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП регистрировался в пределах нормальных значений.
Результаты
Анализ динамики клинических симптомов у пациентов 1–й группы с хроническим вирусным гепатитом С, минимальной степени активности установил снижение интенсивности болевого абдоминального синдрома через 2 недели лечения у 14 пациентов (умеренно выраженный – 8, слабо выраженный – 6) и купирование боли в правом подреберье у двух человек. Через 4 недели лечения болевой абдоминальный синдром купирован у 12 пациентов и имел слабовыраженный характер – у 4. Отмечена редукция диспепсических симптомов через 2 недели терапии Дипаной: более редкими стали эпизоды тошноты (4 случая), горечи во рту (3), изжоги (2). Значительный положительный клинический эффект наблюдался через 4 недели лечения: диспепсия купирована у большинства пациентов – в 13 случаях, у одного больного сохранялись лишь редкие эпизоды горечи во рту. Через 2 недели лечения имелась тенденция к уменьшению проявлений астеновегетативного синдрома: слабовыраженные – отмечены у 8 пациентов, умеренные – у 6 и выраженные – только у 2 пациентов. Купирование астеновегетативного синдрома через 4 недели терапии Дипаной достигнуто у 11 пациентов, снижение интенсивности до слабой выраженности наблюдалось – у 3, до умеренной выраженности – у 2 больных.
В 1–й группе исследования через 4 недели лечения регресс гепатомегалии наблюдался в 9 случаях, нормализация размеров печени – у 7 пациентов. Значимая динамика биохимических показателей отмечена через 4 недели применения Дипаны: снижение активности трансаминаз до уровня нормальных значений зарегистрировано у 7 исследуемых, снижение уровня АЛТ и АСТ до 1,5 норм и менее – у 9.
Оценка динамики клинической симптоматики пациентов 2–й группы с хроническим описторхозом желчевыводящих путей свидетельствовала об изменении интенсивности болевого абдоминального синдрома через 2 недели лечения у 14 пациентов (умеренно выраженный – 7, слабо выраженный – 3) и купировании – у 4 человек. Через 4 недели лечения болевой абдоминальный синдром купирован у 12 и снизился до слабовыраженной интенсивности – у 2 пациентов. Через 2 недели лечения Дипаной уменьшилась частота эпизодов диспепсии, но сохранялись: тошнота – у 10; горечь во рту – у 9, изжога – у 4, метеоризм – у 4. К завершению курса лечения диспепсия купирована в большинстве наблюдений – 11, у одного сохранялся невыраженный метеоризм и редкие эпизоды горечи во рту – у 2 пациентов. Астеновегетативные проявления через 2 недели лечения уменьшились до слабовыраженных (4) и умеренных (5). Через 4 недели терапии Дипаной купирование астеновегетативного синдрома отмечено у большей части исследуемых – в 8 случаях; астенический синдром умеренной степени выраженности наблюдался у 1 и слабовыраженный – у 2 пациентов.
Во 2–й группе уменьшение гепатомегалии диагностировано в 5 случаях, нормализация размеров печени – у 6 больных через 4 недели лечения. Ре­гистрация снижения активности трансаминаз до уровня нормальных значений имела место у 4 пациентов, снижение уровня АЛТ и АСТ до 1,5 норм и менее – у 5.
Подтверждением безопасности применения препарата «Дипана» при лечении в 1–й группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом С минимальной степени активности и во 2–й группе больных с хронической описторхозной инвазией явилось отсутствие каких–либо побочных эффектов (нежелательных ле­карственных реакций) на всем протяжении курса терапии. Изменений со стороны общего статуса исследуемых и показателей периферической крови в общем анализе мочи не отмечалось.
Выводы
1. Результаты клинического исследования оценки эффективности препарата «Дипана» свидетельствуют о значимом клиническом эффекте при терапии пациентов, страдающих хроническим вирусным гепатитом С минимальной степени активности, а также пациентов с описторхозной инвазией.
2. Препарат «Дипана» оказывает гепатопротективный эффект при лечении больных с HCV–инфекцией и описторхозной инвазией, что доказывается достоверным снижением показателей трансаминаз к концу четвертой недели терапии.
3. Препарат «Дипана» обладает умеренным холеретическим и выраженным холекинетическим действием, что позволяет использовать его в составе комплексной подготовительной терапии перед проведением дегельминтизации описторхозной инвазии.
4. В процессе исследования не выявлено случаев плохой переносимости препарата «Дипана» пациентами, побочных эффектов у обследуемых групп больных зарегистрировано не было.
5. Фармакологические характеристики препарата «Дипана» позволяют рекомендовать его для использования в комплексной терапии пациентов с хроническим вирусным гепатитом С минимальной степени активности и у пациентов с хроническим описторхозом как перед проведением дегельминтизации, так и в период восстановительного лечения.

Литература
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т.Ивашкина. – М.: ООО «Издат. Дом «М–Вести», 2002. – 416с.: ил.
2. Покровский В.И., Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П. Хронический гепатит С: Современные представления о пато– и морфогенезе. Концепция антивирусной стратегии гепатоцитов. // Бюл. экспер. биол. – 2003 – Т. 135, № 4, С. 364–276.
3. Непомнящих Г.И., Айдагулова С.В., Непомнящих Д.Л. и др. Иммуногистохимическое, молекулярно–биологическое и патоморфологическое исследование биоптатов печени при хроническом гепатите С. // Бюл. экспер. биол. – 2002 – Т. 134. – № 9. – С. 356–360.
4. Блюм Х.Е. Гепатит С: современное состояние проблемы // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. – 2002 – Т. ХII. – № 2. – С. 20–30.
5. Серов В.В., Апросина З.Г., Крель П.Е. и др. Хронический вирусный гепатит – одна из наиболее важных проблем медицины. // Журн. Архив патологии. – 2004. – № 6. – С. 6–11.
6. Белозеров Е.С., Шувалова Е.П. Описторхоз. – Л., 2003. – 48 с.
7. Калюжина М.И. Состояние органов пищеварения у больных в резидуальный период описторхоза. – Томск, 2004. – 150 с.
8. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения. Российский государственный медицинский университет // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. – № 3. – С. 7 – 11.
9. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика и лечение. – Донецк: ООО «Лебедь», 2002. – 166 с.
10. Белобородова Э.И., Калюжина М.И., Тиличенко Ю.А., Тун М.А., Колосовская Т.А., Крицкая Н.Г. Хронический описторхоз и пищеварительная система. – Томск, 1996. – 118 с.

Ключевые слова статьи: С, пациентов, терапии, хроническим, гепатита

Предыдущая статья номера: Новые возможности комбинированной терапии ревматоидного артрита: лефлуномид (Арава) и биологические агенты

Следующая статья номера: Восстановительная терапия после перенесенной неразвивающейся беременности