www.rmj.ru - Независимое издание для практикующих врачей
Главная    |    Подписка    |    Контакты    |    Форум    |    Карта номеров    |    Карта сайта    |    Условия использования
Независимое издание для практикующих врачей Независимое издание для практикующих врачей
Текущий номер
Номера 2014 года
Архив журналов по годам
Анонс новых номеров
Каталог статей
Подписка
Условия публикации
Контакты
О журнале
Выставки
Полезная информация
Опросы
Форум
Баннерная система
Мнения врачей
Вакансии
Видеоконференции
Завтрашний номер уже сегодня!




Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии

522
Дворецкий Л.И., Александрова М.А.

По данным ВОЗ, пневмония занимает 4–е место в структуре причин смертности, в связи с этим повышение качества оказания помощи больным с внебольничной пневмонией (ВП) является одной из основных задач различных организаций.
В 2003 г. в России вышло в свет первое издание со­гласительных Национальных рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ВП, подготовленное экспертами Российского респираторного общества, Межре­гио­нальной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов. Однако в силу стремительно меняющихся представлений о ВП (углубление и расширение современных данных об эпидемиологии респираторных инфекций, резистентности патогенов, появление новых методов диагностики и др.) необходимо регулярно пересматривать и обновлять этот документ. В 2006 г. было опубликовано второе из­да­ние Российских рекомендаций.
Отечественные рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП – рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2001, 2004), Европей­ского респираторного общества (ERS, 1998, 2005), Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2000, 2003), Американского торакального общества (ATS, 2001), Канадского общества инфекционных болезней/Канад­ского торакального общества (CIDS/CTS, 2000), Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2001). Учитывая возникшие различия в руководствах, в 2007 г. IDSA и ATS разработали единое руководство по лечению внебольничной пневмонии.
Такие важные проблемы как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ–инфекция, онкологические заболевания, состояния после трансплантации органов, костного мозга, стволовых клеток), длительно ( 30 дней) получающих высокие дозы кортикостероидов, остались за рамками, так как требуют отдельного обсуждения.
Эпидемиология
Согласно официальной статистике в России в 1999 г. среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев заболевания ВП (3,9%). В 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14–15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше [1].
Так, в США ежегодно диагностируются 5–6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации. Ежегодно регистрируется 915 900 случаев ВП у взрослых 65 лет. По данным консенсусных рекомендаций, в США ВП вместе с гриппом занимают седьмое место среди ведущих причин смертности. Из числа госпитализированных по поводу ВП пациентов умирают больше 60 тыс. человек [1].
По данным Минздравсоцразвития России, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерли 44 438 человека, что составляет 31 случай на 100 тыс. населения [1].
С тех пор как пенициллин стал широко доступен, несмотря на прогресс антимикробной терапии, уровень смертности от пневмонии существенно не уменьшился.
Применение рекомендаций
Рекомендации были классифицированы с позиций доказательной медицины. Данный подход выглядит строго обоснованным для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Однако что касается антибактериальной терапии, 100%–е следование рекомендациям невозможно. Применение рекомендаций ограничено у пациентов, находящихся в терминальной стадии сопутствующих заболеваний, различными данными локальной резистентности патогенов. В первую очередь рекомендации по выбору антибактериальной терапии должны основываться на мнении экспертов, с учетом данных локального микробиологического мониторинга. Кроме того, только несколько рекомендаций имеют высокий уровень доказательств, остальные нуждаются в дальнейших исследованиях (табл. 1).
Локально адаптированные рекомендации должны применяться для того, чтобы существенно улучшить процесс лечения пациента и клинический исход заболевания (уровень I доказательств).
По данным нескольких исследований, после введения рекомендаций было выявлено снижение смертности на 45%, а доля неэффективности терапии уменьшилась на 35–40%. Введение рекомендаций способствовало также снижению количества необоснованных госпитализаций, уменьшению длительности госпитализации и продолжительности в/в антибактериальной терапии [2].
Следование рекомендациям способствует повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, а также уменьшает риск принятия ошибочных решений при ведении больных ВП [2].
Рекомендации по ВП должны учитывать все этапы лечения (уровень III доказательств).
Исходя из элементов, указанных в таблице 2, улучшение клинического исхода непосредственно связано со своевременной и адекватной эмпирической антибиотикотерапией. Следовательно, никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии [2–4].
Несмотря на то, что локальные рекомендации не должны включать в себя все вышеуказанные элементы, следует рассматривать логическую последовательность элементов.
Разработка локальных рекомендаций должна быть направлена на улучшение как общих, так и отдельных результатов.
Клинические результаты лечения должны оцениваться, чтобы определить эффективность локальных рекомендаций. Параметры, которые могут быть использованы для оценки эффективности рекомендаций по ВП в рамках организации, указаны в таблице 3 [2].
Выбор места лечения
Первичная оценка тяжести состояния пациентов с ВП определяет тактику дальнейшего ведения, диагностики и лечения.
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение показаний для госпитализации. Известен ряд клинико–лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения [2–4]. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбула­тор­но–поликлинических учреждений и большинстве стационаров РФ [1].
В настоящее время наиболее практически приемлемым является определение степени тяжести ВП по шкале CURB–65 (confusion – нарушение сознания, urea– азот мочевины >7 ммоль/л, respiratory rate – частота дыханий 30/мин, low blood pressure – низкое артериальное давление, age 65 – возраст 65). Данные этой шкалы могут быть использованы для решения вопроса о лечении пациента амбулаторно (доказательства I уровня) [2]. Однако использование шкалы CURB–65 требует определения показателя мочевины в крови, что не всегда возможно в условиях первичного врачебного звена. С учетом этого можно использовать шкалу CRB–65, позволяющую прогнозировать летальность и, следовательно, определять показания к госпитализации либо в общетерапевтические отделения, либо в ОРИТ [1].
В журнале Chest в июне 2009 г. авторы проспективного исследования сравнили недавно разработанную шкалу оценки тяжелой внебольничной пневмонии (severe community–acquired pneumonia score – SCAP) и часто используемые индекс тяжести пневмонии (pneumonia severity index – PSI) и шкалу Британского торакального общества (British Thoracic Society) CURB–65. В качестве основных неблагоприятных исходов рассматривались госпитализация пациентов в ОРИТ, необходимость проведения ИВЛ, развитие тяжелого сепсиса и неэффективность лечения [7].
Как оказалось, с увеличением балльной оценки по шкалам SCAP, PSI или CURB–65 отмечалось увеличение частоты всех неблагоприятных исходов и продолжительность госпитализации (p<0,001). Пациенты, отнесенные к группе высокого риска по шкале SCAP, имели более высокий процент неблагоприятных исходов по сравнению с группами высокого риска по шкалам PSI и CURB–65. Таким образом, шкала SCAP превосходит по точности рутинно применяющиеся сейчас шкалы в прогнозировании неблагоприятных исходов у пациентов, госпитализированных по поводу ВП, а также по распределению данной категории пациентов по группам риска [7].
Основанием для госпитализации является наличие у пациента 2 баллов по шкале CURB–65 (доказательства III уровня) [1–4].
Очень часто госпитализируются пациенты с низким риском неблагоприятного исхода, которые вполне могут получать лечение амбулаторно. Важно помнить, что любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально.
Показания к госпитализации в ОРИТ:
1. Абсолютными показаниями для госпитализации в ОРИТ являются наличие у пациента септического шока, потребность в введении вазопрессоров или острая дыхательная недостаточность с необходимостью интубации и механической вентиляции (доказательства II уровня).
2. Также абсолютным показанием является наличие у пациента 3 «малых» критериев ВП (табл. 4) (доказательства II уровня).
В некоторых исследованиях, существенный процент пациентов переводился в ОРИТ в первые 24–48 часов после госпитализации. Смертность и заболеваемость в этой группе пациентов была больше, чем среди тех пациентов, которые поступали напрямую в ОРИТ.
В консенсусные рекомендациях ATS/IDSA включены не только предыдущие критерии ATS, но расширены «малые» критерии. Наличие, как минимум, 3 «малых» критериев является показанием для госпитализации в ОРИТ. Тем не менее требуются дальнейшие проспективные исследования по их валидации [2–4].
Диагностические обследования
для определения этиологии
Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
• общий анализ крови.
Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и решении вопроса о госпитализации [1–4].
Пациенты с ВП должны проходить микробиологическое обследование на предмет выявления специфических патогенов. Это может существенно изменить стандартную (эмпирическую) терапию, когда предполагается присутствие данных патогенов на основании клинических и эпидемиологических данных (доказательства II уровня).
Основной причиной подобных обследований явля­ется то, что положительные результаты могут способствовать расширению или сужению, или кардинальной смене антибактериальной терапии. Использование антибиотиков широкого спектра действия, как рекомендовано, может не обеспечить оптимального лечения ВП, вызванной резистентными патогенами, или таких ин­фекций, как пситтакоз или туляремия.
У большинства госпитализированных пациентов следует до начала антибактериальной терапии провести посевы крови, бактериоскопию и культуральное исследование мокроты (при продуктивном кашле) (доказательства I уровня) [1].
Результативность микробиологической диагностики зависит от своевременности и правильности забора клинического материала, а также соблюдения правил его транспортировки в лабораторию.
По данным некоторых исследований, тяжесть течения ВП не влияет на диагностическую ценность исследования мокроты [2].
В основном микробиологическое исследование необходимо проводить у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, при неудачной предшествующей антибактериальной терапии по поводу данного заболевания, при наличии деструкции или абсцессов легочной ткани, хронической алкогольной интоксикации, плеврального выпота.
Несмотря на важность получения материала для микробиологического исследования до назначения антибактериальной терапии, это не должно служить причиной задержки начала терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
Пациентам с тяжелым течением пневмонии необходимо проведение серологической диагностики инфекций, вызванных «атипичными» патогенами, а также определение антигенов L. pneumophila и Streptococcus pneumoniae в моче. Для интубированых пациентов необходим забор эндотрахеального аспирата (ЭТА) (доказательства II уровня).
По рекомендациям ATS и IDSA определение антигенов в моче может быть использовано как скрининговый метод для определения возможной этиологии ВП и назначения соответствующей терапии. Удобство в использовании данных тестов обусловлено их быстротой (ок. 15 мин), простотой проведения и достаточно высокой чувствительностью (от 50–80%). Однако в нашей стране эти методы экспресс–диагностики недавно зарегистрированы, пока их применение не вышло за рамки отдельных клинических центров [1–5].
Этиология
Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести течения за­болевания, наличия сопутствующей патологии (табл. 5).
Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко–инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.
Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы, но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска ВП.
Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС–ассоциированный короновирус, вирус птичьего гриппа (H5N1), вирус свиного гриппа (H1N1) и метапневмовирус [1].
Необходимо отграничивать вызываемые вирусами патологические интерстициальные изменения в легочной ткани от собственно бактериальной пневмонии, так как подход к лечению этих двух состояний принципиально различен.
Антибактериальная терапия
По данным последних рекомендаций, как зарубежных, так и отечественных, эмпирическая антимикробная терапия существенно не изменилась по сравнению с предыдущими рекомендациями (табл. 6) [1–6]. Увеличилась доказательная база подтверждающая рекомендации по поводу комбинированной терапии у пациентов с тяжелой ВП. В рекомендации был добавлен эртапенем, являющийся самым перспективным препаратом среди карбапенемов для лечения ВП. По активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом и меропенемом, однако не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Клини­ческая и микробиологическая эффективность эртапенема доказана у госпитализированных пациентов с ВП.
Недавно представленные результаты двух клинических исследований 3 фазы (FOCUS 1, 2), продемонстрировали эффективность нового антибиотика из группы цефалоспоринов цефтаролина в лечении ВП. Вместе с тем, по мнению исследователей, роль препарата может быть ограниченной.
Повышающиеся уровни резистентности предполагают, что эмпирическая терапия только макролидами может быть использована выборочно у госпитализированных пациентов с нетяжелой пневмонией, без рисков инфекции, вызванной резистентными патогенами. Однако подобная монотерапия не может быть рекомендована рутинно.
Эмпирические режимы антимикробной терапии (табл. 6) рекомендованы для наиболее адекватного лечения инфекций, вызванных респираторными патогенами.
Предполагаемые патогены на основании эпидемиологических данных и лечение ВП, вызванных ими, представлены в таблицах 7 и 8 [1–6].
При выявлении патогена антибактериальная терапия должна быть направлена на него.
Раннее лечение озельтамивиром (при появлении симптомов гриппа в первые 48 часов) рекомендовано для лечении гриппа типа А (доказательства I уровня).
Использование озельтамивира не рекомендовано у пациентов с неосложненным гриппом с симптомами >48 часов (доказательства I уровня), но этот препарат может быть использован для снижения вирусной нагрузки у госпитализированных пациентов или для пневмонии, вызванной гриппом (доказательства III уровня) [2].
В России применение озельтамивира связано с проблемами, обусловленными высокой стоимостью препарата и не всегда наличие его в широком доступе [1].
Время первой дозы препарата
Для пациентов, поступающих через приемное отделение скорой помощи, первая доза должна быть на­зна­че­на еще в приемном отделении (доказательства III уров­ня).
В новой версии рекомендаций по лечению пневмонии у госпитализированных больных, опубликованной в 2009 г., еще раз обращается внимание на важность применения антибактериальной терапии в течение 6 ч после госпитализации пациентов, и на уточнение режимов антибактериальной терапии у различных групп пациентов [8].
Два ретроспективных исследования Medicare показывают статистически значимое снижение смертности среди пациентов, которые получали раннюю антибиотикотерапию, в то время как отложенная антибиотикотерапия чревата осложнениями [2].
Ступенчатая антибактериальная терапия
Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов (напр., Таваник 500 мг в/в капельно 1 раз/сут.) с последующим переходом на их пероральный прием (напр., Таваник по 1 таблетке 500 мг 1 раз/сут.) сразу после стабилизации клинического состояния пациента.
Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительность парентеральной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.
Оптимальным вариантом ступенчатой терапии яв­ля­ется последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения.
Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП (доказательства II уровня) [1,2].
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия должна быть минимум 5 дней (доказательства I уровня), может быть завершена по достижении нормализации температуры в течение 2–3 дней, и у пациента должно быть не больше одного симптома клинической нестабильности при ВП до окончания лечения (доказательства II уровня).
Критерии клинической стабилизации:
• Температура 37,8°С
• Частота сердечных сокращений 100 уд/мин.
• Частота дыханий 24/мин.
• Систолическое артериальное давление 90 мм рт.ст.
• Сатурация 90% или рО2 60 мм рт.ст. при комнатной температуре
• Возможность применения пероральных препаратов
• Отсутствие нарушений сознания.
Пролонгирование терапии может быть необходимо, если первоначальная терапия не была активна в отношении выявленного патогена или если ВП была осложнена внелегочными инфекциями, такими как менингит или эндокарадит (доказательства III уровня).
В основном при таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней. По результатам нескольких хорошо контролируемых исследований, которые оценивали оптимальную продолжительность терапии амбулаторных и госпитализированных пациентов с ВП было установлено: у амбулаторных и госпитализированных пациентов во время коротких курсов адекватной антибактериальной терапии не было различий в клиническом исходе [1–6].
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции.
Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности АБТ.
Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической и лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. [1].
Другие положения по лечению
У пациентов с ВП, с устойчивым септическим шоком несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию должно быть рассмотрено получение активированного дротрекогин альфа в течение 24 часов (доказательства II уровня).
Активированный дротрекогин альфа – это первый иммуномодулятор, применение которого одобрено при тяжелом сепсисе. В США, FDA рекомендует применять активированный дротрекогин альфа у пациентов с высоким риском летального исхода (APACHE II 25 баллов). В исследовании наибольшее снижение уровня смертности было выявлено при пнвмококковой инфекции [2].
Пациенты с тяжелой ВП, с гипотензией несмотря на адекватную инфузионную терапию должны быть обследованы на предмет скрытой адреналовой недостаточности.
В большом многоцентровом исследовании было доказано, что стресс–доза (200–300 мг гидрокортизона в день) стероидов улучшает клинический исход у пациентов с септическом шоком, получающих вазопрессоры, и у которых нет адекватного повышения кортизола в ответ на стимуляцию [2].
Однако по результатам рандомизированного контролируемого исследования, опубликованного в февральском номере журнала American Journal of Respira­tory and Critical Care Medicine, применение преднизолона в дозе 40 мг 1 раз/сут. в течение одной недели у госпитализированных пациентов с ВП не улучшает исходы данного заболевания [9].
Пациенты с гипоксемией или респираторным дистресс–синдромом должны получать неивазивную вентиляцию, за исключением тех случаев, когда они нуждаются в немедленной интубации в связи с тяжелой гипоксемией (соотношение PaO2/FiO2<150 и двусторонней альвеолярной инфильтрацией) (доказательства I уровня).
Пациенты с тяжелый ВП, которые изначально находились на неинвазивной вентиляции легких, имели абсолютное снижение риска (>25%) интубации [2].
Вентиляция малыми дыхательными объемами (6 см3/кг идеальной массы тела) должна быть использована у пациентов на ИВЛ с двусторонней пневмонией или острым респираторным дистресс–синдромом (доказательства I уровня). Результаты исследования ARDSNet показали, что использование вентиляции малыми объемами обеспечивает более высокую выживаемость пациентов с двусторонней пневмонией или ОРДС [2].
Ведение неразрешающейся
(медленно разрешающейся) пневмонии
У большинства больных ВП к исходу 3–5 дней после начала потенциальной эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. О неразрешающейся, или затяжной пневмонии следует говорить, когда несмотря на улучшения клинической картины к исходу 4–й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово–инфильтративных изменений в легких.
Возможными факторами риска затяжного течения заболевания в подобной ситуации являются: а) возраст старше 55 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН, ОПН, сах. диабет, новообразования и др.); г) тяжелое течение ВП; д) мультилобарная инфильтрация; е) высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. аureus, энетеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
Также одной из причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам и вследствие этого нозокомиальная суперинфекция.
Поэтому особое внимание необходимо уделить правильности выбора препарата для эмпирической терапии, режима дозирования и соблюдение пациентом врачебных назначений. Следует учитывать создание нужной концентрации препарата в очаге инфекции, для этого необходимо исключить «секвестрированные» очаги инфекции (например, эмпиема, абсцесс легкого, внеторакальные очаги).
В случае затяжной пневмонии следует проводить дифференциальный диагноз с очагово–инфильтративным туберкулезом легких.
Наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально–диагностические трудности (например, новообразования, метастазы, системные заболевания (волчаночный пневмонит, системные васкулиты, облитерирующий бронхиолит, эозинофильная пневмония и т.д.), саркоидоз, аспирация инородного тела, застойная сердечная недостаточность).
Профилактика
В настоящее время с целью специфической профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня пневмококк остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций (в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией) применяют 23–валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахариды антигенов 23 серотипов S. pneumoniae (доказательства I уровня) [1].
Все люди 50 лет, а также имеющие риск развития осложнений после гриппа, работники здравоохранения должны проходить вакцинацию инактивированной гриппозной вакциной по рекомендации Комитета советников по иммунизационной практике ACIP (доказательства I уровня).
Работники поликлиник и стационаров, а также домов престарелых должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа (доказательства I уровня).
Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется людям в возрасте 65 лет с сопутствующими заболеваниями, на основании рекомендаций ACIP (доказательства II уровня).
Вакцинационный статус должен оцениваться во время госпитализации в стационар у всех пациентов (доказательства III уровня) [2–4].
Вакцинация может проводиться как во время нахождения в стационаре, так и при амбулаторном лечении (доказательства III уровня).
Вакцинация против гриппа должна быть предложена пациенту во время стационарного или амбулаторного лечения в осеннее–зимний период (доказательства III уровня) [2–4].
Отказ от курения должен стать целью для курящих пациентов, госпитализированных по поводу ВП (доказательства III уровня).
Курильщики, которые не собираются отказываться от курения, также должны быть вакцинированы гриппозной и пневмококковой вакциной (доказательства III уровня) [2].
Необходимо использование средств гигиены, мытье рук, использование маски у пациентов с кашлем – для уменьшения распространения респираторных инфекций (доказательства III уровня).
Индикаторы качества ведения
пациентов с ВП
Для упрощения стандартизации процесса оценки качества медицинской помощи используют критерии, получившие названия индикаторов качества. Это специфически измеряемые параметры медицинской помощи, принятые на основании имеющихся доказательных данных или консенсуса.
Четыре специфически измеренных параметра были выбраны для рекомендаций по ВП, 3 из них фокусируются на результатах лечения и 1 рассматривает вопрос профилактики:
• Первоначальная эмпирическая терапия должна согласовываться с рекомендациями. Появляющиеся данные подтверждают роль рекомендаций по ВП и демонстрируют снижение стоимости лечения, летальности при следовании рекомендациям. Повод для отклонения от рекомендаций должен быть отмечен в медицинской документации.
• Госпитализируемые пациенты свою первую терапевтическую дозу препарата должны получать в приемном отделении. В предыдущих рекомендациях временные рамки не были столь четко определены. Спешка в назначении лечения без документированного диагноза ВП может привести к неправильному использованию ан­тибиотиков, с сопутствующим ростом стоимости лечения, побочных эффектов препарата, увеличением селекции резистентных штаммов. Должен проводиться мониторинг числа пациентов, которые получают эмпирически антибактериальные препараты в приемном отделении, но не имеют признаков инфекции.
• Необходимо собирать все данные о смертности пациентов с ВП, госпитализированных в ОРИТ и отделения общего профиля. Также должны использоваться прогностические шкалы, такие как PSI и CURB–65, для оценки тяжести заболевания. Кроме того, особое внимание следует обращать на пациентов с тяжелой ВП, госпитализированных в стационар (но не в ОРИТ) и на возможные риски летальных исходов.
• Необходимо решить, какой процент пациентов действительно нуждается в вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции. Профилактика возникновения инфекции более желательна, чем лечение уже развившегося заболевания. Вакцинация должна охватывать 90% взрослых в возрасте 65 лет [2].
Данный обзор составлен на основании отечественных и консенсусных рекомендаций ATS и IDSA.
В середине ноября 2009 г. на конгрессе Россий­ского респираторного общества были утверждены новые согласительные рекомендации Российского респираторного общества и МАКМАХ по ведению взрослых больных с внебольничной пневмонией. В ближайшее время они будут опубликованы.

Таблица 1. Уровни доказательств
Таблица 2. Элементы, необходимые для разработки локальных рекомендаций по ВП
Таблица 3. Клинически значимые показатели излечения от ВП
Таблица 4. Критерии тяжелой <strong>внебольничной</strong> пневмонии
Таблица 5. Этиологическая структура ВП в зависимости от тяжести заболевания
Таблица 6. Эмпирическая антибактериальная терапия ВП
Таблица 7. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии
Таблица 8. Рекомендованная антимикробная терапия для специфических патогенов

Литература
1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. КМАХ.2006; 8:54–86.
2. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults • Clinical Infectious Diseases 2007:44 (Suppl.2): S27–72.
3. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for management of adults with community–acquired pneumonia. Diagnosos, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1730–1754, 2001.
4. Mandell L.A., Bartlett J.G., Dowell S.F. et al. Update of practice guidelines for the management of community–acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:1405–33.
5. Дворецкий Л.И., Александрова М.А. Критический анализ консенсусных практических рекомендаций IDSA и ATS по лечению внебольничной пневмонии 2007 года. Consilium Medicum Том 10/№1/2008/Антимикробная терапия.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. /Под редакцией Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., Боргес М., 2002.
7. Yandiola P.P., Capelastegui A., Quintana J., Diez R., Gorordo I., Bilbao A., Zalacain R., Menendez R., Torres A. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patients hospitalized with community–acquired pneumonia Chest. 2009; 135(6): 1572–9.
8. The Joint Commission and the Centers for Medicare and Medical Services. Specifications Manual for National Hospital Quality Measures. Version 2.6b. April 2009: http://www.medscape.com/ medline/abstract/17278083.
9. Snijders D., Daniels J.M., de Graaff C.S., van der Werf T.S., Boersma W.G. Efficacy of corticosteroids in community–acquired pneumonia — a randomized double blinded clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Feb 4.
Ключевые слова статьи: пневмонии, рекомендации, лечению, внебольничной, диагностике


       
Copyright “РМЖ (Русский Медицинский Журнал)” 2006-2014.
Зарегистрировано в Министерстве по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций РФ ПИ № ФС77-41718.
Мнение редакции журнала и администрации сайта не всегда совпадает с мнениями авторов.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации RMJ.ru
Другие ресурсы издательского дома "РМЖ":  Журнал для провизоров и фармацевтов "Да Сигна"
Актуальная тема | Акушерство | Аллергология | Анальгетики | Анестезиология | Антибиотики | Болевой синдром | Болезни дыхательных путей | Болезни органов пищеварения | Витамины | Гастроэнтерология | Гематология | Гериатрия | Гинекология | Дерматология | Иммунология | Инфекция | История медицины | Кардиология | Клиническая фармакология | Клинические исследования | Косметология | Косметология и пластическая хирургия | Наркология | Неврология | Неотложная терапия | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Терапия | Токсикология | Травматология | Урология | Фтизиатрия | Фундаментальная медицина | Хирургия | Эндокринология | Юбилейные поздравления | Медицинский форум | Синдром раздраженного кишечника | Дисбактериоз кишечника | Аллергия у детей | Гепатопротекторы | Кишечные инфекции | Хронический панкреатит | Остеохондроз поясничного отдела | Сахарный диабет | Запоры при беременности | Туберкулез | Инсульт | Фортранс | Эглонил | Кипферон | Псориаз, лечение | ОРВИ у детей | остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика | Витамины группы в | Сахарный диабет 2 типа | Псориаз лечение | Арбидол | Деменция | Крапивница у детей

Rambler's Top100 Яндекс цитирования