www.rmj.ru - Независимое издание для практикующих врачей
Главная    |    Подписка    |    Контакты    |    Форум    |    Карта номеров    |    Карта сайта    |    Условия использования
Независимое издание для практикующих врачей Независимое издание для практикующих врачей
Текущий номер
Номера 2014 года
Архив журналов по годам
Анонс новых номеров
Каталог статей
Подписка
Условия публикации
Контакты
О журнале
Выставки
Полезная информация
Опросы
Форум
Баннерная система
Мнения врачей
Вакансии
Видеоконференции
Завтрашний номер уже сегодня!




Кеторолак как компонент общей анестезии и послеоперационной анальгезии

2038
Буров Н.Е.

Патофизиологические предпосылки
При каждом оперативном вмешательстве, механических повреждениях в тканях образуются различные «гуморальные продукты боли», местные биохимические трансмиттеры болевого восприятия (алгогены), включая ионы К, Н, серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландин, кинин, брадикинин, аденозин, возбуждающие аминокислоты, субстанцию Р (пептиды), лейкотриены, а также продукты жизнедеятельности клеток белой крови (лимфокины, монокины, интерлейкины) и др. Можно образно представить, как ноцицептивные раздражения с периферии, словно пчелы из потревоженного улья, устремляются мощным потоком афферентных импульсов по проводящим путям в вышестоящие нервные структуры.
Заметим, что механическое повреждение тканей формирует не только поток электрических раздражений. Нейромедиаторы боли одновременно участвуют в формировании воспалительной реакции – так называемого «синдрома системного воспалительного ответа» (SIRS). Все перечисленные «продукты боли» выступают не только как алгогены, но и как маркеры первичного воспалительного ответа, действуя на один и тот же биологический объект [1–6].
Ноцицептивные раздражения, поступающие из различных областей тела, модулируются в задних рогах спинного мозга, передаются по восходящей системе боли по спиноталамическому или спиноретикулоталамическому пути в ядра таламуса, гипоталамуса лимбической системы и к чувствительной коре, где осуществляется перцепция и развивается не менее сложная системная ответная реакция.
Система ответного реагирования в живом организме представлена нисходящей антиноцицептивной системой. Эту систему формируют кора, подкорковые структуры и нейротрансмиттеры нисходящей системы. Нисходящий ингибиторный путь боли, начинаясь в коре головного мозга, заканчивается в дорзальных рогах спинного мозга. К медиаторной группе нисходящей проводящей системы относятся моноамины, включающие аминокислоты (глицин), катехоламины, серотонин, а также эндорфины, соматостатин, кальцитонин и др. Таким образом, в живом организме постоянно взаимодействуют две системы: болевая и антиболевая. Головной мозг играет ключевую роль в формировании боли и ответной реакции на острую боль включением антиноцицептивной системы.
Однако проявление естественной антиноцицептивной защиты в реальной жизни отстает по скорости, темпу и силе от развития острой болевой реакции при травме, которая возникает в результате каскада ноцицептивных раздражений. Клинически это выражается в развитии острого болевого синдрома. И в указанной фазе ощущение острой боли может быть опасным, хотя в этот период болевого стресса организм мобилизует все функциональные, нейрогуморальные и метаболические механизмы на борьбу с болью. Так оно и должно быть в интересах сохранения жизни. Если бы при острых травмах преобладало действие структур антиноцицептивной системы, то мы не чувствовали бы боли от ран и флегмон, незаживающих язв, ушибов и переломов. Но природа обеспечила организм механизмом быстрого реагирования на болевое восприятие, и боль оказалась «сторожевым псом здоровья».
В этой связи задача современной анестезиологии состоит в том, чтобы оказать первую помощь в период острой боли, функционального дисбаланса двух проводящих систем. Это осуществляется путем применения обезболивающих средств и устранения так называемых вторичных признаков боли, которые проявляются дисфункцией со стороны различных органов и систем и, в первую очередь, изменением функции дыхания и кровообращения, состояния нейрогуморальной системы и метаболизма.
Краткий экскурс в область нейрофизиологии боли в этой статье сделан для того, чтобы подчеркнуть, что лечение болевых синдромов является сложной задачей. Современная анестезиология располагает весьма скромной возможностью целенаправленного воздействия на сложные механизмы болевого восприятия, на различные звенья проводящих путей, чтобы защитить пациента от острого болевого синдрома, связанного с травмой или оперативным вмешательством.
Интраоперационный период
Исходя из патофизиологических предпосылок развития боли становится очевидным, что в медицине пока нет универсального метода ее устранения. Каждый фармакологический препарат или метод обезболивания способен оказывать влияние лишь на те или иные звенья проводящей системы боли, поэтому самой перспективной сегодня является комбинированная анестезия с множественными точками воздействия на данную систему. Современные методы анестезии при хирургических операциях обеспечивают достаточно эффективную защиту.
В этой связи применение фармакологических средств группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) как компонента общей анестезии приобретает исключительно важное значение. По масштабам и частоте своего применения НПВП занимают 1–е место в мире. Они являются самыми популярными препаратами среди населения при лечении боли, воспаления и гипертермии. Более 30 млн людей в мире применяют НПВП, причем в возрасте после 60 лет – более 40%. В условиях стационара получают НПВП более 20% больных.
В таблице 1 представлен перечень ненаркотических анальгетиков, рекомендованный в 1986 г. ВОЗ и дополненный в настоящее время как альтернативный вариант с учетом появления новых средств [1–6]. При этом в различных областях медицины широко применяются НПВП: ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, пироксикам и др. Указанные ненаркотические анальгетики периферического действия давно используются в медицине благодаря их способности подавлять воспаление, снижать температуру тела и уменьшать интенсивность болей. Они способны не только оказывать существенное тормозящее влияние на ноцицептивную стимуляцию, но и сдерживать каскад местной воспалительной реакции [1–6].
Механизм их действия состоит в том, что они блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда предшественников простагландинов. Анальгетический эффект проявляется при слабой и умеренной боли в мышцах, суставах, нервных корешках, при головной и зубной боли.
Простагландины являются медиаторами воспалительной реакции в тканях и вызывают лихорадку, отек, покраснение тканей, боль, расширение сосудов. Назначение НПВП способствует торможению или полному устранению воспалительной реакции. Указанная группа препаратов обладает выраженной противовоспалительной активностью, которая связана с торможением ПОЛ, стабилизацией мембраны лизосом, уменьшением продукции АТФ, медиаторов воспаления, торможением агрегации нейтрофилов. Кроме того, подавляется экссудативная фаза воспаления, снижается фаза пролиферации, уменьшается синтез коллагена. Иммуносупрессивный эффект группы НПВП носит «вторичный характер» за счет снижения проницаемости капилляров, уменьшения контакта иммунокомпетентных клеток с антигеном и антител с субстратом.
Однако у этой группы НПВП в меньшей мере выражена анальгетическая активность [6]. В последние годы в этой группе НПВП синтезированы препараты с менее выраженными противовоспалительными свойствами (этофенамат, метамизол, парацетамол, кеторолак), но с резко выраженной анальгетической активностью. Из них наибольшее внимание привлек в анестезиологии и реаниматологии кеторолак (Кетанов®) как препарат с выраженным анальгетическим потенциалом.
Кеторолак (Кетанов®) – один из препаратов пиролуксусной кислоты, который по своей анальгетической силе практически не уступает опиоидам. Это мощный анальгетик короткого действия. В дозе 30 мг внутримышечно кеторолак эквивалентен 12 мг морфина. Обладает жаропонижающим и антиагрегационным действием. Анальгезия наступает через 15–20 мин. и длится примерно 5–6 ч. Кеторолак в ампулах (30 мг/1 мл) назначают в минимально эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли и реакцией больного (регистрационный № 008660, 23.07.98 ППР). При необходимости можно дополнительно назначить опиоидные анальгетики в уменьшенных дозах. Больным в возрасте до 65 лет препарат назначают внутримышечно в дозе 10–30 мг однократно или в зависимости от тяжести болевого синдрома по 10–30 мг каждые 4–6 ч продолжительностью не более 7 дней (таблетированная форма – 10 мг; регистрационный № 0145251/01–2002. 26.07.02). Максимальная доза – 90 мг, применяется не более 2–х дней.
Препарат не вызывает побочных реакций, свойственных опиоидам, не угнетает дыхание, не снижает моторику желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), к нему не наступает привыкания, не развивается лекарственная зависимость [1–6]. При приеме внутрь в таблетированной форме всасывается хорошо. Связь с белками – 99%. Более 50% метаболизируется в печени. Главным метаболитом являются глюкурониды, которые в виде Р–гидрооксикеторолака выводятся почками (91%).
Механизм действия кеторолака состоит в неселективном угнетении активности ферментов ЦОГ–1 и ЦОГ–2 в периферических тканях и торможении продукции простагландинов (эйкозаноидов) – модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Кеторолак не действует на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхательный центр и не обладает седативным и анксиолитическим действием.
Противопоказаниями к применению кеторолака являются повышенная чувствительность к препаратам группы НПВП, бронхиальная астма, язва желудка и 12–перстной кишки, язвенный колит, гемофилия.
При наличии исходных болевых ощущений у хирургических больных кеторолак может быть введен в премедикацию за 20–30 мин. до начала оперативного вмешательства внутримышечно в дозе 10–30 мг в составе седативных, гипнотических и антигистаминных средств. Через 15–20 мин. наступит состояние психологического и физического комфорта, и больной может транспортироваться в операционную.
В травматичный период операции на фоне поддержания анестезии вводится вторая доза (10–30 мг) кеторолака, действие которой может пролонгироваться и на ближайший послеоперационный период. Врач–анестезиолог сам подбирает наиболее подходящий момент для повторного введения препарата. Кеторолак снижает и висцеральные боли (колики), обладает спазмолитическим действием.
Многолетняя практика использования комбинированного наркоза инертным газом ксеноном показала, что его применение в концентрации 55–62% (1 МАК) с одно– или двукратным внутривенным применением кеторолака в дозе 30 мг (в зависимости от продолжительности операции) обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при полостных операциях. Медицинский ксенон абсолютно нетоксичен, легко управляем, отличается быстрыми индукцией и элиминацией из организма.
Вместе с действием кеторолака (Кетанов®) ксенон обеспечивает пролонгированную послеоперационную анальгезию, стабильную гемодинамику и газообмен, нормальный мышечный тонус и сохранение полного сознания. В отличие от наркотических анальгетиков кеторолак в качестве компонента общей анестезии не вызывает тошноты и рвоты, сохраняет адекватное дыхание, не оказывает влияния на скорость пробуждения после выхода из анестезии, практически лишен побочных эффектов. Кеторолак на сегодняшний день является лучшим компонентом общей ксеноновой анестезии. Практически все операции в медицинской клинике ГБОУ ДПО РМАПО (г. Москва) за последние 4–5 лет (более 450 операций) проводились с применением комбинации ксенон (60%) + кислород (35–40%) + кеторолак (30–60 мг) без интраоперационного применения наркотических анальгетиков. Их заменяет внутривенное введение ненаркотического анальгетика кеторолака (Кетанов®).
Другим препаратом, использующимся в интраоперационном периоде, является парацетамол. Парацетамол – анальгетик, потенциал которого незначительно уступает потенциалу опиатов. Механизм его анальгетического действия пока не изучен. В отличие от опиатов и НПВП он не имеет эндогенных рецепторов и не подавляет циклооксигеназу. Имеются больше доказательств в пользу его центрального антиноцицептивного действия. Возможно, что он подавляет активность ЦОГ–2 в ЦНС и предупреждает развитие гипералгезии путем повышения активности антиноцицептивной системы, тормозных серотонинергических путей. Основное показание к применению парацетамола в хирургической клинике – быстрое устранение боли и лихорадочной реакции у пациента.
В хирургической клинике препарат используется в двух вариантах. Во–первых, как и кеторолак, он может применяться как анальгетический и антипиретический компонент общей ингаляционной или неингаляционной анестезии. При этом парацетамол в дозе 325–1000 мг может использоваться для премедикации, а также вводиться внутривенно во время или в конце анестезии для пролонгирования посленаркозной анальгезии, особенно у лихорадящего пациента. Во–вторых, парацетамол может быть применен как анальгетик и антипиретик в комбинации с другими наркотическими или ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде. Парацетамол в таблетированной форме в практике анестезиологии и интенсивной терапии с учетом специфики хирургических больных не применяется, и данные о его эффективности по сравнению с парентеральным способом введения в литературе практически отсутствуют.
Послеоперационная анальгезия
Что касается анальгезии в послеоперационный период, то принцип комплексного подхода к медикаментозной коррекции болевого синдрома должен оставаться неизменным.
Послеоперационная анальгезия является одним из важнейших компонентов системы общей интенсивной терапии хирургического больного, создающих комфорт пациентам. При этом обезболивание является проявлением не только гуманного отношения к больному, но и следствием глубокого понимания механизмов боли как интегрального фактора отрицательного воздействия на основные функциональные показатели организма и возможного отягощения течения послеоперационного периода. Разработка наиболее оптимальных вариантов послеоперационной анальгезии является одной из актуальных социально–экономических задач здравоохранения, сдерживающих рост наркомании.
Какие же практические рекомендации можно дать в плане выбора метода лечения острой послеоперационной соматической боли у пациентов, например, онкологического, неврологического, терапевтического или хирургического профиля?
Прежде всего при выполнении послеоперационной анальгезии врачи должны придерживаться ряда общих принципов.
1. Лечение должно быть по возможности этиопатогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.
2. Назначенное средство должно быть адекватным интенсивности боли, безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения АД, расстройства ритма).
3. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.
4. Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности обезболивания должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.
5. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознаны природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома боли при ее неустановленной причине недопустимо.
Таким образом, каждый врач должен:
• знать фармакодинамику основного ассортимента обезболивающих средств (перечень наркотических и ненаркотических средств приведен в таблице 1);
• знать фармакодинамику основных адъювантных средств, которые могут быть в зависимости от показаний:
– кортикостероидами, укрепляющими клеточные мембраны,
– антидепрессантами (при тревожно–мнительных состояниях),
– противосудорожными средствами (при эклампсии, эпилепсии, гипертонусе),
– нейролептиками,
– транквилизаторами,
– антигистаминными средствами,
– седативными средствами;
• оценить интенсивность боли и в зависимости от этого применять единую тактику.
Для оценки интенсивности боли в обычной практике пользуются следующей шкалой:



Таким образом, с учетом интенсивности боли и фармакодинамики ненаркотических, наркотических и адъювантных средств можно рекомендовать к практическому применению в каждом хирургическом или реанимационном отделении трехступенчатую схему обезболивания.
Слабая боль
При слабой боли принято назначать ненаркотические анальгетики в сочетании с различными адъювантными препаратами. Одним из самых эффективных является кеторолак, характеристика которого дана выше.
В таблице 1 дается перечень ненаркотических анальгетиков, который рекомендован в 1986 г. ВОЗ и дополнен в настоящее время новыми средствами (используется как альтернативный вариант) [1–7]. Группа НПВП успешно применяется для создания послеоперационной анальгезии, и важнейшее место среди них занимает кеторолак (Кетанов®). Ректальные свечи с индометацином, парацетамолом также могут быть хорошим дополнительным анальгетиком для больных после операции в абдоминальной хирургии. При этом необходимо учитывать побочные действия, которые оказывают все средства группы НПВП как периферические анальгетики. Они могут вызвать гастропатию, изъязвление слизистой желудка, гипокоагуляцию (за счет снижения агрегации тромбоцитов), анемию, аллергическую реакцию, поэтому необходимы назначение антацидов и динамический контроль за функцией ЖКТ.
В хирургической клинике при слабой и умеренной боли применяется парацетамол в жидкой лекарственной форме. Его вводят внутривенно в дозе 1000 мг интраоперационно за 20–30 мин. до окончания операции в целях пролонгированной анальгезии в ближайшем послеоперационном периоде. При появлении болей повторные дозы назначают через 4 ч. Как анальгетик он уступает кеторолаку и метамизолу, но может применяться в сочетании с одним из них с лучшим анальгетическим эффектом. Через 1–3 сут. он при необходимости, в зависимости от характера хирургической патологии, может быть заменен на таблетированные формы.
В большинстве случаев это относится к хирургическим больным после операции на поверхности тела для комплексной терапии болевого синдрома (диабетическая, атеросклеротическая стопа, сухая гангрена, ожоги).
При этом следует учитывать различие фармакодинамики и фармакокинетики жидкой и таблетированной форм парацетамола, которые не однозначны по своему анальгетическому потенциалу.
Кеторолак, так же как парацетамол, должен применяться в комбинации с адъювантными препаратами для создания седативного, антигистаминного или снотворного эффекта. У реанимационных больных, находящихся в критическом состоянии, при наличии цирроза печени, портальной гипертензии, панкреонекроза, нефропатии, декомпенсированного сахарного диабета, сепсиса с признаками ПОН и ДВС применение парацетамола нецелесообразно в связи с его гепато– и нефротоксичностью.
Умеренная боль
При умеренной боли препаратом выбора является трамадол, который может сочетаться с ненаркотическими анальгетиками (кеторолаком) и адъювантной симптоматической добавкой. Трамадола гидрохлорид – синтетический ненаркотический опиоид средней силы действия, уступающий морфину по анальгетическому потенциалу (1:5–1:10), но лишенный побочных эффектов, свойственных опиатам.
Механизм действия данного препарата связан с опиоидной, адренергической и серотонинергической системами ЦНС. Трамадол оказывает непосредственное действие на μ–опиатные рецепторы и нарушает обратный захват норадреналина и серотонина. Применяется в дозе 50–100 мг внутримышечно. Препарат не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики ЖКТ и мочевых путей. Из побочных эффектов в ближайшем послеоперационном периоде могут отмечаться тошнота, головокружение, сухость во рту [1–6]. Для усиления анальгетического действия трамадол может сочетаться с индометацином, диклофенаком (в свечах), кеторолаком и седативными препаратами.
Сильная боль
При сильной боли назначается анальгетик центрального действия (морфин, промедол, бупренорфин, морадол и др.) в сочетании с ненаркотическими и адъювантными средствами. Промежуточное положение между ненаркотическим средством трамадолом и бупренорфином, промедолом занимает новый отечественный опиоид – проксидол. Его можно применять суббукально, после рассасывания таблетки (порошка) через 15 мин. наступают выраженное обезболивание и наркотический сон.
Такова принципиальная схема послеоперационного обезболивания и лечения болевых синдромов, принятая в нашей стране и зафиксированная в нормативных документах Фармкомитета [Э.А. Бабаян (2000), Н.А. Осипова с соавт. (2004)].
Применительно к хирургическим операциям различного объема можно рекомендовать методы послеоперационного обезболивания, которые представлены в таблице 2.
После внеполостных операций преимущественно назначается трамадол с кеторолаком, диклофенаком или парацетамолом.
После операций среднего объема назначается трамадол с парацетамолом. Дополнительно применяется ингибитор кининогенеза – апротинин для уменьшения болей, отека тканей, улучшения органного кровотока, профилактики фибринолиза.
После больших абдоминальных и торакальных операций назначаются трамадол, буторфанол, промедол в сочетании с парацетамолом, кеторолаком, апротинином и клонидином (0,05–0,1 мг подкожно 2–3 раза/сут.) как специальный компонент после– и интраоперационного обезболивания, значительно повышающий антистрессовую защиту больного, потенцирующий действие анальгетиков, вызывающий вазоплегию и снижающий гипердинамию.
Примерный график фармакотерапии для внесения в протокол медицинской или реанимационной карты приводится в таблице 3. Обезболивающее средство назначается 4 раза: в 7, 12, 17, 22 ч, НПВП – 3 раза: в 9, 14, 21 ч, транквилизатор –1 раз на ночь: в 22 ч [3–6].
Таким образом, анальгезия послеоперационного периода является важным компонентом интенсивной терапии хирургического больного. В обычных стационарах послеоперационная анальгезия может быть проведена по рекомендуемым выше схемам, путем рационального использования таких фармакологических препаратов, как кеторолак (Кетанов®) и парацетамол.
Процесс упорядочения фармакологических методов обезболивания предупреждает рост внутрибольничной наркомании у больных с длительным болевым синдромом. В современной анестезиологии, кроме фармакотерапии, существует целый ряд инновационных специальных методов послеоперационного обезболивания, которые не являются предметом данной статьи [1–3].

Таблица 1. Перечень ненаркотических и наркотических анальгетиков

Таблица 2. Рекомендуемые методы послеоперационного обезболивания
Таблица 3. Рекомендуемый график послеоперационной фармакотерапии

Литература
1. Буров Н.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии // РМЖ. – 2007. – Т.15. – № 29. – С. 2206–10.
2. Буров Н.Е. Аналгезия послеоперационного периода // РМЖ. – 2003. – Т. 11. – № 21. – С. 1172–77.
3. Буров Н.Е. Перспективы и негативы парацетамола в хирургической клинике // РМЖ. – 2006. – Т. 14. – № 12. – С. 879–85.
4. Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины // РМЖ. – 2006. – Т. 14. – № 12. – С. 865–871.
5. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Метод. указания. – М., 2005.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства. Метод. пособие. – Смоленск.
7. Ферранте М., Вейд Т.Р. Бонкор //Послеоперационная боль / Пер.с англ. – М.,1998. –
С. 77, 131.

Ключевые слова статьи: Кеторолак, анестезии, анальгезии, послеоперационной, общей


       
Copyright “РМЖ (Русский Медицинский Журнал)” 2006-2014.
Зарегистрировано в Министерстве по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций РФ ПИ № ФС77-41718.
Мнение редакции журнала и администрации сайта не всегда совпадает с мнениями авторов.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения администрации RMJ.ru
Другие ресурсы издательского дома "РМЖ":  Журнал для провизоров и фармацевтов "Да Сигна"
Актуальная тема | Акушерство | Аллергология | Анальгетики | Анестезиология | Антибиотики | Болевой синдром | Болезни дыхательных путей | Болезни органов пищеварения | Витамины | Гастроэнтерология | Гематология | Гериатрия | Гинекология | Дерматология | Иммунология | Инфекция | История медицины | Кардиология | Клиническая фармакология | Клинические исследования | Косметология | Косметология и пластическая хирургия | Наркология | Неврология | Неотложная терапия | Нефрология | Онкология | Оториноларингология | Офтальмология | Педиатрия | Психиатрия | Пульмонология | Ревматология | Стоматология | Терапия | Токсикология | Травматология | Урология | Фтизиатрия | Фундаментальная медицина | Хирургия | Эндокринология | Юбилейные поздравления | Медицинский форум | Синдром раздраженного кишечника | Дисбактериоз кишечника | Аллергия у детей | Гепатопротекторы | Кишечные инфекции | Хронический панкреатит | Остеохондроз поясничного отдела | Сахарный диабет | Запоры при беременности | Туберкулез | Инсульт | Фортранс | Эглонил | Кипферон | Псориаз, лечение | ОРВИ у детей | остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика | Витамины группы в | Сахарный диабет 2 типа | Псориаз лечение | Арбидол | Деменция | Крапивница у детей

Rambler's Top100 Яндекс цитирования