Российская медицина традиционно связывала возникновение болевого синдрома в области позвоночника с развитием дегенеративных изменений, поэтому в подавляющем большинстве случаев таким больным ставился диагноз «остеохондроз позвоночника» [9, 22].
Между тем выявляемые с помощью спондилографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считавшиеся маркерами остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и нередко встречаются у лиц, не страдающих болью в спине [11]. В качестве синонимов употребляют такие понятия, как «дорсопатия», «дорсалгия» и «радикулопатия», которые отражены в МКБ-10. Как известно, дорсопатией (блок M40–M54) принято считать группу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII (M00–M99)), ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии [12, 25]. Однако совершенно очевидно, что не у всех пациентов дорсопатия сопровождается болью. Остеохондроз позвоночника относится к рубрике M42 указанного блока, обозначая один из вариантов деформирующей дорсопатии. Термином «дорсалгия» обозначают боль в спине, обусловленную дорсопатией, если этиология ее точно не установлена, что соответствует рубрике M54 в разделе M50–M54 «Другие дорсопатии». Впрочем, к этой рубрике в МКБ-10 относят и радикулопатию (М54.1). Патология корешков также упоминается в рубриках М50.1, M51.1 («Поражения межпозвоночных дисков с радикулопатией»), G 54.2–54.4 («Поражения нервных корешков и сплетений, не классифицированные в других рубриках»), G55* («Сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках») [10, 12].
Таким образом, термин «боль в спине» обычно используется для обозначения более широкого круга заболеваний, нежели «дорсалгия», и имеет мало общего с понятием «остеохондроз», столь широко употребляемым для обозначения одного из возможных проявлений дорсопатии. Современным требованием является уточнение диагноза с учетом этиопатогенетических механизмов патологического процесса в соответствии с рубрикацией МКБ-10 [26]. Это представляется важным в связи с необходимостью назначения дифференцированного, индивидуально подобранного лечения, которое невозможно без глубокого понимания особенностей течения заболевания, механизмов развития болевого синдрома, особенностей личности больного, наличия факторов риска хронизации боли и т. д.
В настоящее время рассматривают боль как одну из наиболее значимых проблем, имеющую не только медицинское значение, но и крайне неблагоприятные социально-экономические последствия. Несмотря на имеющееся в арсенале врача достаточно большое количество препаратов с анальгетическим действием, разработку новых групп лекарственных средств (ЛС), лечение боли остается одной из наиболее актуальных и трудных задач медицины. Неадекватное обезболивание ведет к удлинению периода выздоровления, увеличению стоимости лечения, ухудшению исхода болезни, снижению качества жизни, развитию гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений (артериальная гипертензия (АГ), нарушения ритма сердца и др.) [9]. Подход к лечению дорсопатий формируется на основании современных представлений об этиопатогенетических механизмах болевого синдрома, а также с учетом варианта течения заболевания.
Для купирования боли в клинической практике используют несколько классов ЛС: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), «простые» анальгетики (парацетамол), центральные анальгетики (трамадол), а также широкий спектр лекарственных препаратов, обладающих не прямой, а опосредованной анальгетической активностью [23].
Как во всем мире, так и в России наиболее часто и длительно используемыми являются НПВП, поскольку доказано развитие нейрогенного асептического воспаления при дегенеративных процессах в структурах позвоночника. В программу лечения эти препараты должны включаться в течение 24–48 ч от начала заболевания (уровень доказательности А) [23].
НПВП – группа ЛС, обладающих выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами. В настоящее время насчитывается около 20 ЛС, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп. Они указаны в отечественных и зарубежных рекомендациях по ведению больных с дорсалгией. Так, стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией предусматривает выбор НПВП из достаточно большого перечня (табл. 1) [18].
Как сориентироваться в имеющихся рекомендациях? На чем должен основываться выбор препарата, чтобы обеспечить индивидуальный, наиболее эффективный подход к лечению больного? Требованием времени является глубокое знание механизма действия препарата, особенностей его фармакокинетики, фармакодинамики, возможных побочных эффектов и способов их предупреждения.
Ведущий механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность НПВП, связан с подавлением активности ЦОГ – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в ПГ, простациклин (ПГI2) и тромбоксан (ТкА2). Идентифицировано 2 основные изоформы ЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в различном количестве), относится к категории «конститутивных» («структурных») ферментов, регулирующих физиологические эффекты ПГ. Напротив, ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно повышается на фоне развития воспаления. Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП, а ЦОГ-1 – развития побочных реакций.
Высокую эффективность и токсичность неселективных НПВП (Н-НПВП) связывают с их низкой селективностью, т. е. способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ [23]. В последние годы были созданы предпосылки для разработки нового класса НПВП, более селективно ингибирующих ЦОГ-2, что позволило повысить безопасность лечения и существенно расширить сферу применения НПВП в медицине [14].
Необходимо подчеркнуть, что селективность обусловлена химической структурой, длительностью приема и дозой препарата.
Однако даже кратковременный прием небольших доз НПВП может приводить к развитию побочных эффектов (поражение ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и др.), что привлекает внимание к проблеме безопасного применения НПВП.
Наибольшее значение среди осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, имеют НПВП-индуцированные гастропатии – патология верхних отделов ЖКТ, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП и характеризующаяся наличием определяемого при эндоскопическом исследовании повреждения слизистой (эрозии, язвы и их осложнения – кровотечения, перфорации, нарушение проходимости ЖКТ) [23].
Важнейший способ популяционной профилактики НПВП-индуцированных гастропатий – использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов у всех пациентов, имеющих факторы риска развития данной патологии (рекомендации NISE, 2001).
Первым из селективных ингибиторов ЦОГ-2 был синтезирован нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) (Найз®) [21]. Он был разработан и введен в клиническую практику швейцарской фирмой Helsinn Healthcare в 1985 г. и используется во многих странах мира (около 50), причем в ряде европейских стран – в частности, в Италии, он является наиболее часто назначаемым препаратом из всех НПВП [32]. В Российской Федерации препараты нимесулида появились впервые в 1997 г.
Показано, что доза нимесулида, при которой проявляется его противовоспалительная активность, существенно ниже дозы, при которой он вызывает желудочное кровотечение. В отношении поражения ЖКТ нимесулид менее токсичен, чем ацетилсалициловая кислота, индометацин, пироксикам, напроксен и ибупрофен [1]. Ряд исследований, проведенных в России, позволил оценить данный препарат как надежное противовоспалительное и обезболивающее средство, которое с успехом используется как во взрослой, так и в педиатрической практике. Особый интерес вызывает исследование, проведенное О.Н. Минушкиным и соавт. и показавшее возможность безопасного использования нимесулида (Найз®) у больных, имевших в анамнезе патологию ЖКТ, в т. ч. язвенную болезнь (табл. 2). Также имеются рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых продемонстрировано достоверное снижение частоты осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема этого препарата по сравнению с Н-НПВП.
Заслуживает внимания сравнительное исследование A. Shah et al. (2001) [5, 35], доказывающее, что использование нимесулида снижает риск развития или рецидива патологии тонкого кишечника (НПВП-энтеропатия), в т. ч. у больных с хроническими заболеваниями кишечника (уровень доказательности А).
Необходимо отметить, что все НПВП чаще, чем плацебо, оказывают побочные эффекты со стороны ЖКТ. Применение ингибиторов протонной помпы (омепразола) или синтетического аналога ПГE1 (мизопростола) позволяет значительно снизить риск язвенного поражения ЖКТ. В целом все пациенты, которым планируется назначение НПВП, должны быть оценены с позиции имеющихся факторов риска токсичности НПВП в отношении ЖКТ [32, 34].
Боли в спине при дорсопатии и повышение АД относятся к числу наиболее распространенных, часто сочетающихся друг с другом болезней человека (особенно в пожилом возрасте). По данным эпидемиологических исследований, в США примерно 12–20 млн человек принимают одновременно НПВП и антигипертензивные препараты, а в целом НПВП назначаются более чем трети больных, страдающих АГ [31, 36]. Кардиоваскулярные эффекты НПВП связывают с тем, что ПГI2 и TкA2 играют важную роль в регуляции сосудистого гомеостаза, а воспалительный процесс, в т. ч. связанный с нарушением баланса между ЦОГ-зависимым синтезом ТкА2 и ПГI2, может иметь существенное значение в развитии атеротромбоза [27]. Особенно значимыми потенциальные «сосудистые» эффекты НПВП могут быть у лиц с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений, например, у людей пожилого возраста, страдающих сопутствующими (АГ, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет) заболеваниями [15].
Сообщается, что Найз® не оказывает влияния на АД у пациентов с АГ. В 2007 г. было проведено исследование «Сравнительная оценка влияния найза и диклофенака на гемодинамические показатели у больных остеоартрозом в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией» [19]. Уже через 1 мес. у пациентов, получавших Найз® и эналаприл, отмечалось снижение среднего дневного и среднего ночного АД. Дозы гипотензивных препаратов в группе пациентов, принимавших Найз®, не требовали корректировки. В группе пациентов, получавших диклофенак и эналаприл, отмечалось увеличение показателей среднесуточного АД, среднего дневного и ночного АД. Изменение АД у пациентов, принимавших диклофенак и эналаприл, сопровождалось ухудшением самочувствия, одышкой, отеками нижних конечностей. Данным пациентам требовалась корректировка дозы антигипертензивного препарата.
Широко обсуждаемым является вопрос о риске развития патологии печени у пациентов, принимающих НПВП. Этот риск, согласно большинству исследований, низкий. Так, анализ данных 5 популяционных исследований, включавших около 1 млн пациентов [38], показал, что серьезное поражение печени, связанное с приемом НПВП, наблюдалось в 1 случае на 10 тыс. пациенто-лет. При кратковременном использовании нимесулида повышение уровня АСТ и АЛТ отмечается лишь у 0,4%, при использовании более 6 мес. – у 1,5% больных [28]. Таким образом, НПВП-индуцированная гепатопатия оценивается как очень редкая. По данным компании Helsinn Healthcare response, синтезировавшей нимесулид, за время коммерческого использования препарата (с 1985 по 2002 г.) имеется лишь 195 сообщений о неблагоприятных реакциях (из них 123 серьезных), притом что этот препарат получали около 304 млн пациентов, а частота гепатопатий, возникших на фоне лечения нимесулидом, составила 0,1 на 100 тыс. [4, 33].
Наиболее крупным популяционным исследованием гепатотоксичности нимесулида является работа G. Traversa et al. [37], представляющая анализ частоты лекарственного поражения печени у 400 тыс. больных, получавших различные НПВП за период 1997–2001 гг. Было показано, что НПВП в целом повышают риск развития патологии печени, однако частота данной патологии – очень низкая (общая частота гепатопатий – 29,8 на 100 тыс. пациенто-лет, относительный риск – 1,4). Нимесулид вызывал гепатопатии в 35,3 случая на 100 тыс. пациенто-лет. Это значительно реже, чем диклофенак (39,2) и ибупрофен (44,6).
В России не описано ни одного случая серьезных гепатотоксических реакций, связанных с использованием нимесулида во взрослой (в т. ч. у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы) и педиатрической практике [7, 17].
Стоимость лечения – один из важнейших факторов, влияющих на возможность использования того или иного ЛС. Для российской медицинской практики этот фактор, к сожалению, зачастую имеет принципиальное значение. Номинальная стоимость курсового лечения многими селективными ингибиторами ЦОГ-2 может в десятки (!) раз превышать аналогичные затраты при использовании недорогих «классических» препаратов, а ведь речь во многих случаях идет о необходимости постоянного и длительного, порой многолетнего приема этих лекарств. В данной ситуации реальным решением проблемы, связанной со стоимостью лечения, является использование относительно недорогого, эффективного и безопасного препарата [8]. Нимесулид (Найз®) отвечает этим требованиям.
Данный препарат эффективен как для купирования острых болевых синдромов, так и для относительно продолжительной терапии хронической боли [16].
Все вышеизложенное обусловило введение нимесулида в стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска.
Таким образом, удачное сочетание эффективности, хорошей переносимости и доступной стоимости делает нимесулид (Найз®) одним из наиболее привлекательных представителей группы НПВП. В нашей стране имеется большой и позитивный опыт длительного использования этого лекарства как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных с дорсалгиями.
