Введение
Общеизвестно, что хронический простатит (ХП) является в настоящее время одним из наиболее частых урологических заболеваний у мужчин, несмотря на крайне противоречивые эпидемиологические данные о его истинной распространенности [1–4]. С другой стороны, сегодня не вызывает сомнений тот факт, что ХП продолжает оставаться «темной лошадкой» современной урологии, поскольку до сих пор не выработаны ни четкая единая классификация заболевания, ни общепризнанная методологическая концепция патогенеза [5, 6]. Многообразие современных теорий относительно этой проблемы свидетельствует о безусловной мультифакторности патогенеза ХП, который один из пионеров современного учения о ХП J.C. Nickel (2000) весьма удачно охарактеризовал как «мультифакторный взаимосвязанный каскад» патологических превращений, которые инициируются тем или иным агентом (событием или процессом) и приводят к возникновению симптомов и локального болевого синдрома [7]. Вот почему в настоящее время ХП, согласно мнению большинства современных исследователей и клиницистов, все чаще рассматривается как мультифакторное заболевание с позиций междисциплинарного подхода, т. е. тесного патогенетического взаимодействия различных системных и локальных нарушений, сопровождающихся метаболическим дисбалансом в предстательной железе, нарушением всех ее физиологических функций, что приводит к развитию и персистенции ключевого клинического симптома ХП – хронического тазового/простатического болевого синдрома [8–10].Современные проблемы методологии ХП
Согласно рекомендациям Европейского общества урологов (EAU, 2016), основную долю в структуре ХП составляют синдром хронической тазовой боли (СХТБ) и простатический болевой синдром (ПБС), которые, как полагают, достоверно не связаны с инфекционным процессом в железе, что позволяет использовать для их обозначения термин «хронический абактериальный простатит» (ХАП), который, в свою очередь, может быть воспалительной (ХАП-IIIА) или невоспалительной (ХАП-IIIB) природы. ХАП в целом составляет около 90% всех клинических форм ХП, в то время как на долю острой и хронической форм бактериального (инфекционного) простатита приходятся лишь оставшиеся 10% [11]. При этом с клинической точки зрения между выделяемыми формами ХП практически не существует различий, т. к. все они характеризуются одинаковой симптоматикой – наличием стойкого хронического персистирующего/рецидивирующего болевого синдрома в области малого таза или предстательной железы в течение не менее 3-х месяцев подряд за последние 6 мес. [12, 13]. В этой связи термин «простатит», который ранее использовался для обозначения любых воспалительных заболеваний предстательной железы, в настоящее время может быть применен только в отношении инфекционного простатита (в т. ч. бактериального), а для обозначения неинфекционных форм заболевания следует использовать вышеупомянутые термины СХТБ и ПБС [13]. Однако и выделение в рамках СХТБ/ПБС категорий ХАП-IIIA (воспалительный СХТБ/ПБС) и ХАП-IIIB (невоспалительный СХТБ/ПБС) также носит условный характер, поскольку на данный момент не существует диагностически и терапевтически значимых различий между ХАП-IIIA и ХАП-IIIB, что позволяет в клинической практике расценивать их в качестве единой патологии [11]. Это свидетельствует о сохраняющемся методологическом кризисе нашего понимания патогенетической сущности ХП, а наша неспособность осуществлять эффективное фармакотерапевтическое воздействие на него становится все очевиднее [14]. К счастью, осознание методологических проблем ХП позволило экспертам Европейского общества урологов еще в 2012 г. опубликовать рекомендации по его диагностике, согласно которым предлагаемый экспертами стандартный алгоритм обследования больных не должен ограничиваться только рекомендуемым минимальным количеством диагностических тестов, при этом важно, что опытный уролог должен сам определить необходимый объем обследования у конкретного больного [15]. При комплексном обследовании пациентов с ХП, прежде всего, крайне важно максимально быстро и точно установить механизм хронической боли и активно воздействовать на него, поскольку именно боль является ключевым клиническим симптомом любой формы ХП и крайне негативно влияет на качество жизни мужчины [16].Патогенетические механизмы хронической боли при ХП и методы ее фармакологической коррекции
Известно, что боль представляет собой неприятное сенсорное ощущение или эмоциональное переживание, которому сопутствует существующее или потенциальное повреждение тканей либо нечто, описываемое понятиями подобного повреждения [17]. Это сложная реакция, имеющая физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие компоненты. Существует несколько классификаций боли в зависимости от выделенного ее главного механизма или особенностей этиологии и клинического течения. Наиболее часто в медицинской практике приходится сталкиваться с тремя патогенетическими вариантами болевых синдромов: ноцицептивным, нейропатическим и психогенным. Ноцицептивная (соматогенная) боль возникает в связи с прямым действием вредного раздражителя на кожу или ткани организма как результат раздражения болевых рецепторов и является ключевым механизмом защиты организма при повреждении, травме или воспалении. Нейропатическая (неврогенная) боль исходит из места поражения центральной или периферической нервной системы и чаще всего сохраняется после действия раздражителя, она неопределенно локализована и сопровождается различными нарушениями чувствительности. Психогенная боль возникает при отсутствии органической патологии (эмоциональные боли, боли как бред или галлюцинации, боли при истерии, ипохондрии, депрессии и т. д.) [17].При ХП чаще всего имеет место хронический болевой синдром смешанной этиологии, что существенно затрудняет его всестороннюю первичную оценку и последующее быстрое и эффективное купирование [18–20]. В этой связи для клинической урологической практики можно предложить следующую этиопатогенетическую классификацию болевого синдрома при ХП, которая одновременно позволяет спланировать фармакотерапевтические мероприятия по его купированию (табл. 1).
Несмотря на многообразие потенциальных патогенетических механизмов хронической боли при ХП, в клинической урологической практике в большинстве случаев не используются многие препараты, которые эффективно способны уменьшать выраженность болевого синдрома. Поэтому многие традиционные фармакотерапевтические мероприятия не дают ожидаемого результата, приводя к длительной персистенции хронической боли, вызывая у пациентов страх и беспокойство и порождая мифы о «неизлечимости» ХП.
Васкулогенная (сосудистая) хроническая боль при ХП, диагностика и методы коррекции
Одна из наиболее популярных теорий патогенеза ХП – сосудистая теория, связывающая развитие ХП с нарушением кровообращения в предстательной железе и органах малого таза. Давно установлено, что у больных ХП наблюдаются существенные изменения микроциркуляции, гемокоагуляции и фибринолиза, которые предрасполагают к развитию хронического асептического воспаления на фоне ишемии и застоя крови и/или избытка секрета предстательной железы и/или семенных пузырьков [21–23]. Хроническая простатическая экспериментальная ишемия и конгестия приводят к стромальному и капсулярному фиброзу простаты, железистой кистозной атрофии, повышенной контрактильности мышечных элементов железы и увеличению ее массы [24], а нарушения регионарного кровообращения могут быть самостоятельной причиной стойкого болевого синдрома при ХП [25, 26]. Нарушения венозного кровообращения в железе и органах малого таза с высокой частотой выявляются у пациентов с ХП [27–29]. Ключевыми причинами развития тазово-простатической конгестии являются гиподинамия, дизритмия половой жизни, нарушение функции соседних тазовых органов (запоры, геморрой), злоупотребление острой пищей, алкоголем, регулярные переохлаждения [30–35]. Любая конгестия оказывает на ткань предстательной железы повреждающее действие, поскольку непременно развивающаяся в этих условиях хроническая гипоксия и ишемия органа закономерно приводят к нарушению всех его функций: секреторной, инкреторной, бактерицидной, эвакуаторной и др. [36, 37]. Вследствие нарушения дренирования ацинусов и гипоксии предстательной железы развивается воспалительный отек паренхимы органа с характерными для любого воспаления фазами экссудации и миграции форменных элементов в очаг «асептического» воспаления. Создается порочный круг, когда нарастающие нарушения микроциркуляции в органе, сопровождающиеся венозным стазом, стимулируют повышенную агрегацию форменных элементов, усиливают процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и белков. Происходит накопление промежуточных и конечных продуктов ПОЛ в клетках предстательной железы. Эти клеточные яды вызывают цепную реакцию повреждения мембран и клеточных структур [38]. В дальнейшем развивается эндотелиальная дисфункция и гиперпродукции различных биогенных аминов, цитокинов и тканевых медиаторов, играющих ключевую роль в происхождении болевого синдрома при ХП [39–41]. Роль дисбаланса цитокинов в патогенезе ХП наглядно продемонстрирована как в экспериментальных лабораторных моделях ХП [42–45], так и в многочисленных клинических исследованиях [46–50]. А.Ю. Цуканов и соавт. (2014) подтвердили роль варикозной болезни малого таза (ВБМТ) как возможной причины ХП, показав, что медикаментозная коррекция ВБМТ в составе комплексной терапии достоверно ассоциировалась с уменьшением болевого синдрома [51].Диагностика нарушений регионарной венозной гемодинамики при ХП обычно проводится с помощью ультразвуковой допплерографии предстательной железы и малого таза, при которой выявляются признаки хронической венозной болезни (расширение венозных сосудов, снижение линейной скорости кровотока по ним, увеличение индекса резистентности Пурсилота, свидетельствующее о наличии микроциркуляторных нарушений). Для синдрома хронической тазовой венозной недостаточности также характерны симптом позиционной зависимости боли (усиление боли при длительном сидении, лежании, после ночного пребывания в постели по утрам, при длительном половом воздержании, после приема острой и соленой пищи, алкоголя и уменьшение боли вплоть до ее спонтанного исчезновения после физической и сексуальной активности) и появление в дериватах половых желез макрофагов – клеточных маркеров конгестии, которых не бывает у здоровых мужчин. Присутствие венозно-окклюзивных (конгестивных) механизмов хронической боли у большинства пациентов с ХП предполагает наряду с изменением образа жизни активное применение препаратов, оказывающих позитивное влияние на тонус венозной стенки, в частности экстракта конского каштана (Эскузан). Основным действующим веществом препарата является β-эсцин – смесь тритерпеновых сапонинов, выделенных из семян конского каштана (Aesculus hippocastanum L.). Противовоспалительные и венотонические свойства β-эсцина давно известны и достаточно хорошо изучены в ходе многочисленных исследований [52–54]: β-эсцин препятствует активации лизосомальных ферментов, расщепляющих протеогликан, повышает тонус венозной стенки, устраняет венозный застой; уменьшает проницаемость и ломкость капилляров. Усиление венозного кровотока оказывает благоприятный эффект при заболеваниях, сопровождающихся венозным застоем, отеками, трофическим повреждением стенок кровеносных сосудов, воспалительными процессами и тромбозом вен, способствует репарации органов и тканей [55–57]. Эти венопротективные эффекты β-эсцина позволили ему занять достойное место в арсенале наиболее часто применяющихся отечественными урологами венотонических препаратов для лечения венозно-конгестивных нарушений при ХП [57–61]. Сегодня имеются данные об эффективном применении β-эсцина для уменьшения выраженности хронического асептического воспаления и повреждения ткани яичек при варикоцеле [62, 63]. Недавние результаты экспериментальных исследований показали, что β-эсцин способен повышать устойчивость эндотелиальных клеток к негативному влиянию фактора некроза опухоли α (ФНО-α) – одного из ключевых провоспалительных цитокинов, запускающих механизмы системного хронического асептического воспаления. При этом одновременно наблюдалось снижение миграции и улучшение проницаемости эндотелиального монослоя клеток, а также ингибирование трансдукции сигнала ядерного белка NFκB, которое сопровождалось снижением экспрессии ФНО-α-индуцированных эффекторных белков [64–66]. Эти противовоспалительные эффекты β-эсцина очень важны, т. к. ФНО-α, наряду с другими провоспалительными цитокинами, принимает активное участие в патогенезе ХП [67–70], а β-эсцин в лабораторных моделях снижает плазменные уровни малонового диальдегида (промежуточного продукта ПОЛ), трансформирующего фактора роста-β1 (ТФР–β1), мочевины и креатинина [71]. Выявлены дозозависимые антипролиферативные эффектые β-эсцина в отношении раковых клеток в различных тканях [72–75]. По данным S. Piao et al. (2014), добавление β-эсцина к культурам клеток кастрационно-резистентного рака предстательной железы существенно и достоверно уменьшало их жизнеспособность, которая изменялась в зависимости от дозы и длительности экспозиции, причем этот эффект сохранялся и в ксенотрансплантатных лабораторных моделях кастрационно-резистентного рака предстательной железы [76]. Экспериментальные исследования показали, что β-эсцин оказывает выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие в моделях эндотоксинемии, снижая уровень провоспалительных цитокинов ФНО–α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и повышая активность макрофагов за счет блокады их ядерного белка NF-κB [77, 78]. Экстракт конского каштана обладает также и антиоксидантными свойствами (снижает образование свободных радикалов в среднем на 15%), причем его антиоксидантная активность оказалась выше, чем антиоксидантная активность одного лишь β-эсцина, что связано, скорее всего, с химическими взаимодействиями других компонентов экстракта конского каштана [79]. Таким образом, новые данные свидетельствуют о высоком, но пока не до конца изученном фармакологическом потенциале β-эсцина.
Нейропатическая хроническая боль при ХП и методы ее коррекции
Нейропатическая боль при ХП является проявлением урогенитальной автономной метаболической нейропатии, которая характеризуется дистрофически-дегенеративными изменениями нервной ткани, развивающимися вследствие различных патологических процессов, что приводит к нарушению функции центральной, периферической чувствительной, двигательной и вегетативной нервной системы и гармоничной работы всех органов и систем. Любая нейропатия практически всегда обусловлена двумя основными патологическими механизмами: нарушением энергетического обмена в нейротелии и окислительным стрессом нервной ткани, которая самой первой реагирует на избыток свободных радикалов и/или недостаток антиоксидантов в организме [80]. Некоторые симптомы урогенитальной нейропатии (тазовая/простатическая боль, нарушения эякуляции, ощущение холода в головке полового члена или промежности) могут напоминать симптомы ХП, но при этом урологи не выявляют никакой существенной патологии со стороны предстательной железы. Поэтому урогенитальная автономная нейропатия становится новой и наиболее частой клинической маской неинфекционной боли при ХП. У пациентов с ХП на фоне метаболической нейропатии по сравнению с пациентами без нее достоверно чаще наблюдается нарушение дренажной функции предстательной железы, что связано с нейрогенной дисфункцией мышц простаты и тазового дна, и как следствие более частое ее бактериальное обсеменение [81, 82]. У пациентов с ХП и нейропатией также достоверно чаще имеется ожирение и более тяжелые нарушения простатической гемодинамики по сравнению с мужчинами без ожирения [83, 84]. Выявить урогенитальную автономную нейропатию можно с помощью метода Калинченко – Роживанова (2004), позволяющего просто и быстро диагностировать такой вариант урогенитальной нейропатии, как нейропатия полового члена [85]. Для этого используется прибор Thioterm, у которого имеются два разных конца – металлический (холодный) и эбонитовый (теплый). Врач поочередно прикладывает к половому члену разные концы прибора для определения реакции пациента (у которого закрыты глаза в ходе исследования) на температурные воздействия: пациенты с нейропатией не различают или путаются в определении своих температурных восприятий. Для объективного выявления нейропатического характера хронической боли сегодня также широко применяют сравнительно недавно разработанный во Франции диагностический опросник нейропатической боли (DN4), который ввиду своей простоты не требует наличия специального неврологического образования и предназначен для широкого использования практическими врачами [86]. Опросник состоит из двух блоков: первый блок из 7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3-х вопросов – на основании клинического осмотра. Метод обладает высоким уровнем чувствительности (82,9%) и специфичности (89,9%) [86]. Сумма баллов выше 4-х означает предположительное наличие у пациента нейропатической боли или нейропатического компонента смешанной боли в 86% случаев. Опросник DN4 переведен на большинство европейских языков, русская версия опросника прошла лингвистическую валидацию с соблюдением всех международных требований и принята к использованию в России, поэтому мы рекомендуем ее для широкого применения в урологической практике (рис. 1) [87].Несмотря на то что нейропатическая хроническая боль является сегодня одним из наиболее частых механизмов неинфекционной боли при ХП, а диагностика ее крайне проста, патогенетические препараты для коррекции нейропатии и нейропатической боли – нейропротекторы-антиоксиданты – в урологической практике, к сожалению, до сих пор практически не применяются. В то же время на российском рынке уже много лет доступен один из наиболее активных препаратов данной группы – тиоктовая (α-липоевая) кислота (АЛК), которая обладает уникальными свойствами, позволяющими использовать ее для лечения и профилактики широкого спектра заболеваний [88–90]. Традиционно АЛК используется в терапии диабетической полинейропатии, однако токсическое действие свободных радикалов наблюдается, помимо сахарного диабета, при целом ряде других патологических состояний (ожирение, старение, токсическая нейропатия вследствие длительного приема лекарственных препаратов, метаболический синдром, метаболические заболевания печени), а сегодня этот список можно дополнить и ХП. АЛК – самый эффективный из всех известных антиоксидантов, но ее терапевтическая ценность в этом качестве явно недооценена, а показания к назначению в медицине необоснованно сужены. Однако только АЛК способна фармакологически перекрывать ключевой фактор патогенеза нейропатии и нейропатической боли, а именно – корректировать и устранять окислительный стресс. Универсальные метаболические эффекты позволяют утверждать, что АЛК является не только универсальным антиоксидантом, но и существенно повышает эффективность терапии любой направленности [91, 92]. В России имеется несколько препаратов АЛК, но наибольший практический опыт накоплен по применению препарата Эспа-Липон, который одним из первых появился на российском рынке (1995) и отлично зарекомендовал себя с позиции эффективности и безопасности благодаря оптимальным дозировкам, наличию пероральной и инфузионной форм выпуска, немецкому качеству и доступной цене [93, 94]. Эспа-Липон может максимально широко использоваться в современной медицине. Сегодня уже пришло время говорить о расширении показаний к препарату и начале его активного применения в рамках полимодальной индивидуальной фармакотерапии в урологии. Назначение Эспа-Липона пациентам с нейропатической болью, ассоциированной с ХП, позволяет эффективно подавить окислительный нейрональный стресс – ключевой фактор нейропатической боли, что приводит к ее быстрому купированию. АЛК уменьшает токсичность лекарственных препаратов. Поэтому при проведении антибиотикотерапии ХП у мужчин с бесплодием, во избежание усиления антибиотиками окислительного спермального стресса, дополнительное назначение Эспа-Липона на весь период лечения антибиотиками является патогенетически обоснованной фармакотерапевтической опцией [85]. Нормализация тонуса семявыносящих путей на фоне терапии Эспа-Липоном приводит у пациентов с ХП к улучшению эякуляции и оргазма [85]. Кроме того, имеются данные, подтверждающие эффективность АЛК при лечении мочевого пузыря у больных с диабетической цистопатией [95]. Таким образом, для эффективного управления нейропатической болью и ее «простатическими» последствиями сегодня имеются эффективные и проверенные временем препараты АЛК с патогенетическим эффектом, и Эспа-Липон должен занять свое почетное место в арсенале современного уролога-клинициста.