Лечение длительно незаживающих послеоперационных ран промежности и анального канала

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 01.08.2014 стр. 1242
Рубрика: Актуальная проблема

Для цитирования: Нехрикова С.В., Корнева Т.К., Маркова Е.В., Воробьева И.В. Лечение длительно незаживающих послеоперационных ран промежности и анального канала. РМЖ. 2014;22(17):1242.

В настоящее время одной из актуальных проблем здравоохранения остаются длительно заживающие, хронические раны [9, 10]. Все большее число ученых сходится во мнении, что все хронические раны независимо от их этиологии имеют сходную патофизиологическую природу [5, 6].

Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей, «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации» [7]. По нашим данным, хроническим считается раневой процесс, существующий более 45 дней без признаков активного заживления.

В последнее время число больных, инфицированных микроорганизмами, передающихся половым путем, продолжает неуклонно расти. Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), нередко протекают бессимптомно или малосимптомно, поэтому многие пациенты не обращаются к врачу, в этой связи половые инфекции имеют выраженную тенденцию перехода в хроническую форму [2].

В ранах промежности после оперативных вмешательств встречаются полимикробные ассоциации, представленные условно-патогенными бактериями [3], в т. ч. и клинически значимыми, в сочетании с хламидиями, трихомонадами, гарднереллами, микоплазмами, уреаплазмами, цитомегаловирусом (ЦМВ), генитальным герпесом (вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2)), а также кандидой, т. е. возбудителями, передающимися половым путем [1, 4, 8, 11, 12].

Однако работ, посвященных данной проблеме, имеется очень немного, преимущественно они касаются гинекологической и урологической практики. В этой связи для изучения влияния инфекций, передающихся половым путем, на течение раневого процесса мы решили изучить микробиоценоз послеоперационных ран у пациентов после операций на дистальном отделе прямой кишки, анальном канале и промежности.

Было проведено исследование, целью которого являлись изучение раневого микробиоценоза и разработка комплекса специфической корригирующей терапии в послеоперационном периоде, направленной на улучшение результатов лечения больных с длительно незаживающими ранами анального канала и промежности.

Материалы и методы

Исследование проводится с сентября 2010 г. по настоящее время. В исследование было включено 96 человек, оперированных в ФБГУ «Государственный научный центр колопроктологии» по поводу свищей прямой кишки, хронических анальных трещин и геморроя.

Основную группу составили 49 пациентов с вялотекущим раневым процессом, подтвержденным при клинико-цитологическом исследовании, результатом которого явились длительно незаживающие раны (со дня операции прошло от 46 до 118 дней, в среднем – 81,3±49,3). Контрольная группа – 47 больных, у которых по данным клинико-цитологических исследований отклонений в течении раневого процесса отмечено не было, раны зажили в нормальные сроки – в среднем на 37±10,5 дня (р<0,05).

Сравнительный анализ 2-х групп пациентов не выявил существенных различий по половому и возрастному составу. Так, в основной и контрольной группах было больше мужчин – 28 (57,1%) и 29 (61,7%) соответственно. В основной группе была 21 (42,9%) женщина, в контрольной – 18 (38,3%).

Возраст пациентов основной группы колебался от 19 до 74 лет, но в большинстве своем это были люди работоспособного возраста, их средний возраст составил 41,0±13,2 года. У больных контрольной группы (лица от 18 до 72 лет) средний возраст был 42,8±12,2 года.

Также больные были сравнимы и по нозологическим формам. Среди 49 пациентов основной группы было 13 (26,5%) больных с хроническими анальными трещинами, 28 (57,1%) – со свищами прямой кишки и 8 (16,3%) – с геморроем. У большинства пациентов контрольной группы – 24 (51,1%) также диагностированы свищи, у 13 (27,7%) наблюдались трещины и у 10 (21,3%) – геморрой.

Достоверно значимых различий по характеру оперативных вмешательств также выявлено не было. В большинстве случаев у пациентов как основной, так и контрольной групп проводились оперативные вмешательства в объеме иссечения свищей в просвет прямой кишки: у 21 (42,9%) и 17 (36,2%) соответственно. Иссечение свищей с ушиванием сфинктера выполнялось у 3 (6,1%) больных основной группы и у 5 (10,6%) – контрольной. Иссечение свища с низведением лоскута проводилось у 4 (8,2%) пациентов основной группы и 2 (4,3%) – контрольной.

У 21 (42,8%) (11 мужчин и 10 женщин) больного основной группы были указания на наличие в анамнезе ЗППП и заболеваний, которые могли быть обусловлены инфекциями, передающимися половым путем, а у пациентов контрольной группы указаний на такие заболевания не было ни в одном наблюдении (р<0,001). У больных основной группы были выявлены следующие заболевания: 2 (4,1%) наблюдались у уролога по поводу хронического простатита; у 2 (4,1%) пациенток в прошлом диагностирован кольпит, при этом возбудители данного заболевания установлены не были; указание на перенесенный аднексит имело место у 1 (2,0%) больной; 1 пациенту (2,0%) проводилось лечение по поводу синдрома Рейтера; 5 мужчин (10,2%) перенесли трихомониаз; 3 пациента (6,1%) (женщина и двое мужчин) – хламидиоз; 2 пациентки (4,1%) – гарднереллез и 3 (6,1%) – кандидоз, а также 1 (2,0%) – генитальный герпес; 1 больной (2,0%) перенес в прошлом уреаплазмоз (табл. 1).

Лечение длительно незаживающих послеоперационных ран промежности и анального канала

У всех больных в послеоперационном периоде проводились бактериологические и бактериоскопические исследования отделяемого ран анального канала, уретры, у женщин дополнительно – из цервикального канала: у пациентов контрольной группы – на 25–й день после операции и у пациентов основной группы – на момент обращения, а затем спустя 14 дней от начала проведенного лечения.

При помощи светового микроскопа определяли возбудителей таких инфекций, как трихомониаз, кандидоз, гарднереллез, наличие грамположительных и грамотрицательных кокков и палочек. Кроме того, для диагностики инфекций, передающихся половым путем, использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). У всех пациентов, у которых были обнаружены хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы, диагноз подтверждался методом прямой иммунофлюоресценции. При выявлении ВПГ-2 и ЦМВ диагноз подтверждался с помощью культурального метода. Микробиологические исследования проводились в бактериологической лаборатории с использованием методики, позволяющей определить количественное содержание и видовой спектр аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов.

У больных основной группы сразу после обращения по поводу длительно незаживающей раны (на 46–118-й день), а затем через 14 дней от начала лечения проводились цитологические и патоморфологические исследования отделяемого из послеоперационных ран. У пациентов контрольной группы эти исследования проводили на 25-й день после операции.

Результаты

При цитологическом исследовании во время обращения по поводу длительно незаживающей раны у 45 (91,8%) больных основной группы наблюдалась картина «извращенной» репарации – наличие многоядерных клеток типа инородных тел в мазках-отпечатках из ран, а также у всех 49 пациентов – хронический воспалительный процесс с большим количеством неизмененных лейкоцитов. Количество лейкоцитов в ранах от 30 до 40 в поле зрения наблюдалось у 8 (16,3%) больных, 40–60 – у 7 (14,3%), 60–80 – у 9 (18,4%), все поле зрения –у 25 (51%) пациентов. К 25-му дню у всех больных контрольной группы лейкоциты с явлениями дистрофии были в небольшом количестве и не превышали 5 в поле зрения (р<0,001).

Данные цитологического исследования коррелировали с данными, полученными при патоморфологическом исследовании. У пациентов основной группы в биоптате обнаружено большое количество неизмененных нейтрофилов, микрофлора локализуется как вне-, так и внутриклеточно; явления фагоцитоза слабо выражены. У больных контрольной группы в биоптате выявлялись единичные, дистрофически измененные лейкоциты, а также макрофаги и фибробласты.

При микробиологическом исследовании в момент обращения (на 46–118-й день после операции) у всех 49 (100%) больных основной группы в отделяемом послеоперационных ран определялись различные микроорганизмы; у пациентов контрольной группы на 25-й день после операции в 44 (93,6%) из 47 наблюдений были выявлены какие-либо микроорганизмы, а у 3 (6,4%) из них отсутствовал рост в бактериальных посевах.

У пациентов основной группы среди микроорганизмов преобладали Enterococcus faecalis (фекальные стрептококки) – у 28 (57,1%), а также Escherichia coli (кишечная палочка) – у 20 (40,8%); первые встречались более чем в 4 раза чаще, вторые – в 6 раз чаще, чем у больных контрольной группы. Enterobacter cloacae (энтеробактер) в 11 раз чаще обнаруживался у пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной (этот микроорганизм обнаружен лишь у 1 больного контрольной группы). Candida albicans (дрожжевой грибок) высевался у 14 (28,6%) пациентов основной группы и у 9 (19,1%) – контрольной.

У пациентов основной группы в бактериальных посевах из послеоперационных ран такие клинически значимые микроорганизмы, как Proteus mirabilis (протей), были обнаружены в 10 (20,4%), Acinetobacter lwoffii (ацинетобактер) – в 4 (8,2%), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) – в 10 (20,4%), Streptococcus haemolyticus (гемолитический стрептококк) – в 3 (6,1%) наблюдениях. Суммарно частота выявления этих клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов у больных основной группы составила 27 (55,1%) случаев, количество микроорганизмов превышало 105 КОЕ. У пациентов контрольной группы клинически значимые микроорганизмы обнаруживались только у 1 (2,1%) пациента (высевался Staphylococcus aureus), микробное число в данном случае составило 105 КОЕ (р<0,001).

Ассоциации микроорганизмов в бактериальных посевах встречались у 47 (95,9%) пациентов основной группы: 5 различных возбудителей обнаружено у 5 (10,2%), 4 – у 5 (10,2%), 3 – у 5 (10,2%), 2 – у 32 (65,3%) больных; тогда как в контрольной группе – лишь у 4 (8,5%) пациентов была выявлена ассоциация 2-х микроорганизмов (р<0,001) (табл. 2).

Лечение длительно незаживающих послеоперационных ран промежности и анального канала

У всех пациентов основной группы с длительно незаживающими ранами были выявлены различные микроорганизмы, передающиеся половым путем, из них у 98% пациентов обнаружены патогенные возбудители ЗППП, тогда как в контрольной группе этот показатель составил лишь 23,4% (у 11 из 47 больных), при этом все обнаруженные микроорганизмы – возбудители ЗППП у последних были условно-патогенными (р<0,01) (рис. 1).

У 26 (53,1%), т. е. более половины пациентов основной группы, в раневом отделяемом обнаруживались хламидии. При этом Chlamydia trachomatis только у 3 (6,1%) больных была обнаружена также и в уретре, и в цервикальном канале у женщин. В контрольной группе хламидиоз не диагностирован (р<0,001).

Трихомонада была выявлена более чем у трети пациентов основной группы – в 19 (38,8%) случаях: у 2 (4,1%) пациенток в отделяемом из ран, а также уретры, анального и цервикального каналов и у 2 (4,1%) мужчин – в уретре и отделяемом из ран, а у 15 (30,6%) больных – только в отделяемом из послеоперационных ран. В контрольной группе трихомониаз не был обнаружен (р<0,001).

Гарднерелла определялась у 17 (34,7%) пациентов основной группы: у 8 (16,3%) из них этот микроорганизм обнаруживался во всем исследуемом материале, у 9 (18,4%) – только в раневом отделяемом. У 7 (14,9%) пациентов контрольной группы данный микроорганизм выявлялся в 5 (10,6%) наблюдениях во всем исследуемом материале, в 2 (4,3%) – только в отделяемом из уретры и цервикального канала.

Кандида выявлялась в 29 (59,2%) случаях у пациентов основной группы в отделяемом из анального канала, уретры, цервикального канала и послеоперационных ран. В контрольной группе кандидоз был обнаружен у 5 (10,6%) человек также во всем исследуемом материале (р<0,001).

Лечение длительно незаживающих послеоперационных ран промежности и анального канала

Несколько реже встречались такие внутриклеточные микроорганизмы, как уреаплазма и микоплазма. У 6 (12,2%) пациентов основной группы уреаплазма обнаруживалась во всем исследуемом материале, тогда как в контрольной группе этот микроорганизм определялся у 1 (2,1%) больного только в отделяемом из уретры (р<0,05). В 1 (2,0%) случае у больной основной группы была диагностирована Мycoplasma hominis, которая определялась в отделяемом послеоперационных ран и анального канала. У 1 (2,1%) больного контрольной группы Мycoplasma hominis была обнаружена в отделяемом послеоперационной раны и уретры.

У 6 (12,2%) пациентов основной группы выявлен ВПГ-2: у 3 (6,1%) в материале из уретры, цервикального канала и послеоперационных ран и у 3 (6,1%) только в отделяемом из ран. В контрольной группе ВПГ-2 не встречался (р<0,05).

ЦМВ обнаружен у 10 (20,4%) больных основной группы: у 9 (18,4%) в анальном канале и раневом отделяемом и у 1 (2,0%) пациента в уретре, цервикальном канале и раневом отделяемом; тогда как в контрольной группе – не выявлен ни в одном наблюдении (р<0,001).

Частота выявления трихомонады у больных основной группы только из отделяемого из послеоперационных ран при отсутствии их в отделяемом из гениталий составила 30,6% (в 15 наблюдениях), хламидии – 46,9% (в 23 наблюдениях), ЦМВ – 18,4% (в 9 наблюдениях) и ВПГ-2 – 6,1%. Этот факт свидетельствует о длительно существующем хроническом процессе, при котором бывает трудно обнаружить возбудителей ЗППП, если нет какого-либо провоцирующего фактора. Поскольку возбудители хронической инфекции, передающейся половым путем, находятся в эпителиальной клетке в неактивном, «дремлющем» состоянии, появление раны в области промежности либо анального канала является тем самым провоцирующим фактором, который позволяет хронической латентной инфекции активизироваться.

Возбудители ЗППП у всех 49 пациентов основной группы, у которых они были диагностированы, ни в одном наблюдении не встречались как моноинфекция, а обнаруживались только в ассоциациях с другими возбудителями ЗППП. Наличие сразу 2-х микроорганизмов, вызывающих ЗППП, обнаружены у 33 (67,3%) больных, а у 16 (32,7%) пациентов основной группы встречалось сочетание 3-х возбудителей.

У 11 больных контрольной группы, у которых были выявлены микроорганизмы, передающиеся половым путем, напротив, наиболее часто встречался 1 возбудитель – у 8 (17,0%), сочетание 2-х микроорганизмов выявлено у 3 (6,4%) пациентов, а наличие сразу 3-х и более микроорганизмов ни в одном наблюдении обнаружено не было (р<0,001).

Лечение длительно незаживающих послеоперационных ран промежности и анального канала

У пациентов основной группы частота обнаружения ассоциаций микроорганизмов составила: трихомонада, ЦМВ и кандида – 10,2% (5 больных); хламидия, трихомонада и кандида – 8,2% (4 пациента); трихомонада, гарднерелла и кандида – 10,2% (5 больных); хламидия и гарднерелла – 20,4% (10 наблюдений); хламидия и кандида – 14,3% (7 больных); трихомонада и кандида – 8,2% (4 случая). У 3 (6,4%) больных контрольной группы кандида встречалась в сочетании с гарднереллой.

Среди ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов с возбудителями ЗППП у пациентов основной группы встречались сочетания: золотистого стафилококка с трихомонадой, хламидией и кандидой – у 4 (8,2%) больных; протея с трихомонадой и кандидой – у 3 (6,1%); протея с хламидией и кандидой – у 6 (12,2%). Как уже указывалось, золотистый стафилококк обнаруживался в посеве только у 1 (2,1%) пациента контрольной группы и ассоциировался с кандидой.

Гемолитические стрептококки ассоциировались с энтерококками, хламидией, кандидой и ВПГ-2 у 2 (4,1%) больных, в ассоциации с хламидией и кандидой – у 1 (2,0%) пациента основной группы.

Таким образом, условно-патогенные, клинически значимые микроорганизмы часто ассоциируются с патогенными микроорганизмами, к которым относятся трихомонада, хламидия, ЦМВ и ВПГ-2. Можно сказать, что патогенные микроорганизмы, передаваемые половым путем, создают благоприятные условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов, таких как золотистый стафилококк, протей, гемолитический стрептококк и др., что в свою очередь приводит к длительному поддержанию воспалительной раневой реакции и замедлению процессов репарации в ранах.

Всем больным с длительно незаживающими ранами, у которых обнаружены ЗППП, была назначена соответствующая терапия в зависимости от выделенного возбудителя.

При хламидиозе назначались антибиотики с учетом того, что антихламидийный агент должен активно воздействовать на делящиеся ретикулярные тельца. К таким антибиотикам относятся: макролиды (рокситромицин, кларитромицин, джозамицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), эритромицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин).

Лечение длительно незаживающих послеоперационных ран промежности и анального канала

При микоплазмозе и уреаплазмозе пациенты получали антибиотики из следующих групп: макролиды (рокситромицин, клатритромицин, джозамицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин).

При трихомониазе и гарднереллезе использовались препараты, обладающие противопротозойным и противомикробным действием: метронидазол, тинидазол, орнидазол.

Лечение кандидоза проводилось антимикотическими препаратами из групп триазола (флуконазол, итраконазол), имидазола, полиена (нистатин, леворин, амфотерицин В), аллиламина, эхинокандина (каспофунгин).

При генитальном герпесе назначались интерферон и соединения, обладающие интерферониндуцирующей активностью; ингибиторы репликации вирусной нуклеиновой кислоты (аналоги нуклеозидов (ацикловир), аналоги пирофосфата (фоскарнет натрий)).

При ЦМВ-инфекции назначались ингибиторы репликации вирусной нуклеиновой кислоты: ганцикловир, аналоги пирофосфата (фоскарнет натрий), экстракт побегов картофеля.

Всем больным в комплексе с этиотропными препаратами назначались пробиотики для восстановления нормальной флоры ЖКТ.

В результате проведенного лечения отмечено выздоровление всех пациентов с длительно незаживающими ранами, вошедших в основную группу, которое подтверждалось при клиническом, цитологическом и патоморфологическом исследованиях.

Клинический пример: пациентка В., оперированная по поводу чрессфинктерного свища прямой кишки. По поводу длительно незаживающей раны обратилась на 56-й день после операции. В области раны определялись гипергрануляции, которые при контакте легко кровоточили, на отдельных участках рана была покрыта фибрином (рис. 2).

При ПЦР и бактериоскопическом исследовании отделяемого из раны обнаружены трихомонада, хламидия и кандида. Через 3 нед. после проведенной специфической терапии, направленной на элиминацию выявленных инфекционных агентов, рана зажила полностью.

Клинический пример: пациент К., оперирован по поводу экстрасфинктерного свища прямой кишки. На 108-й день после операции при клиническом осмот­ре – обильное отделяемое из раны слизисто-гнойного и слизисто-сукровичного характера (рис. 3).

Данные клинического обследования коррелировали с цитологическими (рис. 4) и патоморфологическими (рис. 5) исследованиями. При ПЦР и бактериоскопическом исследовании отделяемого из раны обнаружены ЦМВ, ВПГ-2 и кандида. После проведенного этиотропного лечения (противовирусная терапия, антимикотические препараты) рана зажила полностью.

Заключение

1. У больных с длительно незаживающими послеоперационными ранами в анамнезе частота выявленных мочеполовых инфекций и заболеваний, возможно, обусловленных ЗППП, была 42,8%, тогда как у больных контрольной группы анамнестических указаний на перенесенные ЗППП не было (р<0,001).

2. При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках из ран у 91,8% больных основной группы наблюдалась картина извращенной репарации. У всех больных контрольной группы к 25-му дню лейкоциты обнаружены лишь в небольшом количестве (до 5 в поле зрения), с явлениями дистрофии (р<0,001).

3. Частота обнаружения таких клинически значимых микроорганизмов, как протеи, гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, ацинетобактер у больных основной группы составила 55,1%. И лишь у 1 (2,1%) больного контрольной группы высеялся золотистый стафилококк (р<0,001). Ассоциации микроорганизмов в бактериальных посевах были обнаружены у 95,9% пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе – лишь у 8,5% больных (р<0,001).

4. У всех пациентов основной группы с длительно незаживающими ранами были выявлены различные ЗППП, в т. ч. у 98% – облигатные патогенные микроорганизмы. У 23,4% больных контрольной группы обнаруженные микроорганизмы, передающиеся половым путем, являлись лишь условно-патогенными (р<0,01).

5. У большинства больных с длительно незаживающими ранами трихомонады (30,6%), хламидии (46,9%) и ЦМВ (18,4%), герпесвирусы (6,1%) выявлялись только в отделяемом из ран и не были обнаружены в соскобах из гениталий. Наличие в области промежности либо анального канала раневого дефекта является провоцирующим фактором, который позволяет хронической, латентной инфекции активизироваться.

6. Клинически значимые условно-патогенные микроорганизмы (протей, ацинетобактер, гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк) наиболее часто ассоциируются с патогенными микроорганизмами, передающимися половым путем, к которым относятся трихомонады, хламидии, ЦМВ и ВПГ-2.

Литература
  1. Адамян Л.В. Антибиотикопрофилактика при абортах и малых гинекологических операциях // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. М., 2000. № 4. С. 28–32.
  2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., 2001.
  3. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев, 1995.
  4. Кейт Л.Г., Бергер Г.С., Эдельман Д.А. Репродуктивное здоровье. М., 1988. Т. 2.
  5. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В. Профилактика и лечение инфекции в хирургии. Методические рекомендации. М.: РГМУ, 2002. 75 с.
  6. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. 50 лекций по хирургии / под ред. акад. Савельева B.C. М.: Медиа Медика, 2003. С. 335–344.
  7. Храмилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Научно-практический медицинский журнал. 2005. № 4. С. 22–27.
  8. Филлипс Р.К.С. Колоректальная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 281–286, 295–297.
  9. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. 2002. № 8 (3). С. 30–35.
  10. Augustin M, Maier K. Psychosomatic aspects of chronic wounds // Dermatology and Psychosomatics. 2003. Vol. 4. Р. 5–13.
  11. Niccolai L.M., Hochberg A.L., Ethier K.A., Lewis J.B., Ickovics J.R. Burden of recurrent Chlamydia trachomatis infections in young women: further uncovering the “hidden epidemic” // Arch Pediatr Adolesc Med. Mar 2007. Vol. 161 (3). Р. 246–251.
  12. Taylor-Robinson D. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone. 2000. Р. 2027–2032.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?