В ближайшее время презервативы вряд ли потеряют свою актуальность, поскольку только в этих средствах предохранения от беременности совмещен как контрацептивный эффект, так и возможность защиты от инфекций, передающихся половым путем. Такой метод предохранения от беременности в особенности показан женщинам, которые не имеют устойчивую моногамную связь, склонны к промискуитету, а также в тех случаях, когда по тем или иным причинам, снижается контрацептивный эффект гормональных средств контрацепции. Рутинное использование барьерных методов или спермицидов, по сути, показано лишь в случае наличия абсолютных противопоказаний к использованию гормональной контрацепции, нерегулярной половой жизни, а также при категорическом отказе женщины от других методов контрацепции.
Календарный метод предохранения от беременности, как известно, является одним из наименее надежных, однако у этого метода есть своеобразное преимущество – только этот способ предохранения от беременности принимается как католической, так и православной церковью.
Стерилизация относится к необратимым методам контрацепции, хотя в современных условиях при желании фертильность может быть восстановлена, однако с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Контрацептивный эффект стерилизации не абсолютный, редко наблюдается развитие беременности после этой операции, при этом беременность бывает внематочной. Хотя существуют четкие показания, кому показан этот метод предохранения от беременности (то есть женщинам, реализовавшим репродуктивную функцию) все же необходимо учитывать и тот факт, что стерилизация является полостным хирургическим вмешательством, требующим общего наркоза. Вопрос: имеет ли смысл такой ценой добиваться контрацептивного эффекта?
Очевидно, что для такой категории женщин оптимальным методом контрацепции может быть современная гормональная контрацепция. Учитывая тот факт, что именно в этой возрастной группе наиболее часто встречаются такие заболевания, как миома матки и эндометриоз, использование современной гормональной контрацепции будет оказывать не только контрацептивный, но и лечебный и/или профилактический эффект. Врач никогда не должен забывать, что выбор женщиной контрацептивного метода во многом определяется его способностью доступно и убедительно объяснить преимущества и недостатки каждого из видов контрацепции. В настоящее время неуклонно растет число женщин, выбирающих себе с целью предохранения от беременности гормональную контрацепцию. И это логично, ведь общепризнано, что гормональная контрацепция – один из самых надежных, высокоэффективных методов предохранения от нежелательной беременности.
Индекс Перля для большинства гормональных контрацептивов колеблется от 0,03 до 0,5. Таким образом, гормональные контрацептивы являются эффективным и обратимым методом контрацепции; кроме того, гормональная контрацепция обладает целым рядом положительных не контрацептивных эффектов, часть из которых продолжается в течение нескольких лет после окончания применения препаратов [Прилепская В.Н., 2010].
В настоящее время существуют различные виды гормональной контрацепции в зависимости от состава, пути введения гормонов и т.д. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются наиболее популярным методом гормональной контрацепции. Например, 48,2% жительниц Западной Европы используют КОК (World Contraceptive Use 2003 United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division). Первые гормональные препараты, появившиеся в начале 60–х годов XX века, обладали высокой контрацептивной эффективностью, однако высокая доза эстрогенов, входящих в их состав, обусловливала появление целого ряда эстрогензависимых побочных эффектов. Это привело к тому, что начался научный поиск возможности снижения дозы эстрогенов. Сначала появились таблетки, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ), а затем 35, 30 и 20 мкг ЭЭ. В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, доза эстрогенного компонента в составе КОК, использующихся для плановой контрацепции, не должна превышать 35 мкг ЭЭ. Накопленный клинический опыт использования КОК показал, что помимо высокой контрацептивной эффективности, они оказывают благоприятное влияние на здоровье женщины: регулируют менструальный цикл, снижают объем менструальной кровопотери, тяжесть ПМС и дисменореи, частоту железодефицитных анемий [Прилепская В.Н., 2010]. Кроме этого, были показаны лечебные эффекты при эндометриозе, миоме матки, кистах яичников, акне и себорее [Прилепская В.Н., 2010].
Поскольку одним из основных критериев выбора метода контрацепции является безопасность, для ее оценки и расширения доступа населения к качественным услугам в области планирования семьи, а значит, и подборе метода контрацепции, в 2005 году Всемирной Организацией Здравоохранения были разработаны и представлены «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции». С тех пор документ был дважды пересмотрен. Последнее, четвертое издание, разработанное в 2009 году, составлено на основе последних клинических и эпидемиологических данных. ВОЗ рекомендует использовать критерии, как справочный материал или основу для принятия решений (табл. 1).
Вся совокупность доказательных фактов, анализировавшихся рабочей группой ВОЗ, включала:
• доказательные факты, полученные в ходе узконаправленных исследований или наблюдений за результатами использования конкретного метода контрацепции женщинами (или мужчинами) на фоне того или иного состояния;
• доказательные факты, полученные по результатам использования конкретного метода контрацепции женщинами (мужчинами), на фоне полного здоровья;
• непрямые свидетельства или теоретические опасения, основанные на результатах соответствующих опытов на животных, изучения реакции человеческого организма на применение противозачаточных средств в лабораторных условиях или на основании проведения аналогичных опытов в клинике.
Все состояния, которые влияют на допустимость применения каждого отдельного метода контрацепции, были разделены на 4 категории:
1. Состояния, при которых нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции.
2. Состояния, при которых ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски.
3. Состояния, при которых теоретические или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции.
4. Состояния, при которых использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано.
В соответствии с данными критериями у женщин с множественными факторами риска развития сердечно–сосудистых заболеваний, тяжелой артериальной гипертонией, заболеваниями клапанов сердца или мигренью использование комбинированных гормональных контрацептивов может сопровождаться неприемлемым риском для здоровья, поэтому предпочтение может быть отдано гормональным контрацептивам, не содержащим эстрогены.
Известно, что эстрогенный компонент КОК может дозозависимо обусловливать возникновение целого спектра побочных эффектов, которые препятствуют использованию препаратов у определенных групп женщин [Прилепская В.Н., 1998, Guillebaud J., 1993]. Основную озабоченность вызывает связь между приемом КОК и развитием венозных тромбозов [Вихляева Е.М., 2000; Gerstman B. и соавт., 1991; Helmrich S. и соавт., 1987; Thorogood M. и соавт. 1992; Vessey M. и соавт., 1986]. При использовании современных низкодозированных КОК риск развития инфаркта миокарда и инсульта значительно ниже, чем у первых КОК [Прилепская В.Н., 1998; Carr, Ory, 1997; Godsland, Crook 1996; Lidegaard, Edstrom 1996; Rosenberg и соавт. 1997]. Однако у курящих женщин старше 35 лет незначительно повышен риск развития инфаркта миокарда, а у женщин, страдающих гипертонической болезнью – риск развития инсульта [Прилепская В.Н., 2010; Carr, Ory, 1997; Godsland, Crook 1996; Rosenberg и соавт., 1997]. При этом риск развития инфаркта миокарда возрастает с увеличением количества сигарет, выкуриваемых в течение одного дня (ВОЗ, 2004). По данным ВОЗ (2004), использование КОК у женщин с нарушениями в системе гемостаза повышает риск возникновения тромбоза в 2–20 раз, а в случае сочетания нескольких факторов повышенного риска, каждый из которых может существенно увеличивать вероятность развития сердечно–сосудистых заболеваний, использование КОК может повышать риск до неприемлемого уровня (ВОЗ, 2004). Исследования показали, что женщины с избыточным весом (более 30 кг/м2), использующие в качестве противозачаточного средства КОК, имели повышенный риск тромбоэмболических осложнений в сравнении с женщинами, не пользовавшимися КОК. Однако абсолютный риск такого осложнения оставался низким (ВОЗ, 2004).
Поэтому КОК не рекомендуются или нежелательны женщинам, имеющим высокие факторы риска развития артериальных и венозных тромбозов [Alving, Comp, 1992; Guillebaud, 1993; Machin и соавт., 1995].
По данным Минздравсоцразвития РФ, в нашей стране в 2004 году более 21% взрослого населения (18 лет и старше) имели заболевания сердечно–сосудистой системы и более 4,5% страдают заболеваниями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, что в большинстве случаев сопровождается увеличением массы тела вплоть до ожирения. Кроме того, уровень заболеваемости растет с каждым годом. 30% женщин репродуктивного возраста курят. Соответственно растет и число женщин, которым нежелателен прием комбинированных контрацептивов. Эстрогены, входящие в состав КОК, также могут влиять на количество грудного молока у кормящих женщин и продолжительность лактации. Даже у женщин, не имеющих противопоказаний для использования КОК, эстрогены могут вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, которые являются основными причинами прекращения приема КОК.
Таким образом, эстрогенсодержащие контрацептивы нежелательны женщинам:
• при наличии эстрогензависимых побочных эффектов на фоне КОК и др.;
• при наличии противопоказаний к эстрогенам (в том числе и грудное вскармливание);
• при наличии ограничений (возраст старше 35–40 лет, ожирение, курение).
Только прогестаген–содержащие контрацептивы (ПСК) – один из видов гормональной контрацепции, который был создан в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий большинство метаболических нарушений: гипертензию и особенно тромбоэмболические состояния.
Благодаря отсутствию эстрогенов в своем составе, ПСК имеют ряд преимуществ – отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов, лучшая переносимость, меньшее системное влияние и возможность применения во время лактации. Это делает их надежной альтернативой КОК и другим эстроген–гестагенным контрацептивам. Именно отсутствие эстрогенного компонента повышает приемлемость гормональной контрацепции и расширяет возможности ее применения.
Таким препаратом, в частности, является Лактинет, в каждой таблетке которого содержится 75 мкг высокоселективного прогестагена – дезогестрела. В отличие от «мини–пили», контрацептивный эффект Лактинета достигается в основном за счет подавления овуляции, что было подтверждено ультразвуковыми исследованиями яичников, отсутствием пикового повышения ЛГ в середине цикла и повышением уровня прогестерона. Несмотря на то, что Лактинет не содержит эстрогенов, при использовании препарата подавление овуляции наблюдается в 99% циклов, что объясняет высокую контрацептивную эффективность препарата, сравнимую с КОК. Другие эффекты включают увеличение вязкости цервикальной слизи.
В крупномасштабных клинических исследованиях таких препаратов было показано, что индекс Перля составил 0,14, что соответствует таковому КОК [Korver, 1999].
В отличие от мини–пили при использовании Лактинета «правило пропущенной таблетки» составляет не 3, а 12 часов, то есть в случае приема таблетки Лактинета не позже, чем через 36 часов, контрацептивная эффективность сохраняется, и отсутствует необходимость в дополнительных методах контрацепции, что очень удобно для женщин. Это обусловлено постоянным подавлением овуляции. Кроме этого, существует ряд состояний, при которых эстроген–гестагенные контрацептивы нежелательны (но не противопоказаны!) или вовсе не могут быть назначены.
Начать использовать Лактинет можно с 1 по 5–й день менструального цикла. В случае начала использования со 2–5–го дня необходима дополнительная контрацепция в течение первых 7 дней использования таблеток.
При приеме таблеток ПСК не было зафиксировано случаев эктопических беременностей, а восстановление фертильности происходит сразу после прекращения приема препарата [Korver T. и соавт, 1998; Korver T. и соавт., 2005]. Кроме этого, важно, что для прекращения контрацепции не требуется вмешательства медицинского персонала. При этом ПСК обладают рядом неконтрацептивных положительных эффектов при альгодисменорее, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ), анемии, генитальном эндометриозе и др. [Прилепская В,Н., 2010; Fraser J.S., 2006]. Доказано, что использование ПСК уменьшает риск развития рака яичников и эндометрия [LaVecchia и соавт., 2001].
Лактинет эффективно подавляет активность гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы и, как следствие, угнетается циклическая функция яичников и секреция эстрадиола. Непрерывный режим предотвращает повышение секреции эстрогенов, характерного для 7–дневного перерыва КОК. Поскольку Лактинет не содержит эстрогенов, отсутствует влияние синтетических эстрогенов на эндометриоидные гетеротопии.
После хирургического удаления очагов эндометриоза и краткосрочного курса агонистов ГнРГ женщинам, не планирующим беременность, может быть рекомендован Лактинет для контрацепции и одновременной профилактики рецидивов эндометриоза.
Дезогестрел эффективно подавляет пролиферативные изменения в эндометрии. У 40% женщин при приеме Лактинета эндометрий находится в неактивной фазе или вовсе наблюдается его атрофия. Таким образом, применение Лактинета, также как и КОК, предотвращает развитие гиперпластических процессов эндометрия.
Принимаемые непрерывно гестагенные контрацептивы (в частности, Лактинет) могут успешно использоваться для лечения ПМС.
Обычно комбинированные оральные контрацептивы принимаются в течение 21 дня с перерывом в 7 дней между циклами. Отмена гормонов приводит к появлению кровотечения отмены, и таким образом создается искусственный менструальный цикл [France, 1996]. Поэтому при применении КОК кровотечения достаточно регулярные [Weisberg, 1995].
При длительной безэстрогенной контрацепции нет перерывов в приеме препарата, не происходит резкого снижения уровня гормона, и, соответственно, нет регулярных циклических кровотечений. В связи с этим тип кровотечений менее предсказуем, чем для КОК. Однако только 25% женщин прекращают прием только прогестаген–содержащих контрацептивов из–за нерегулярных кровянистых выделений.
Прогестагенная контрацепция имеет преимущества перед КОК благодаря отсутствию эстрогензависимых осложнений и побочных эффектов
Для многих женщин прогестагенная контрацепция – единственный метод, предлагающий им преимущества гормональной контрацепции.
Литература
1. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.,2000.
2. Прилепская В.Н. Внутриматочная контрацепция. М.: МЕДпресс,2000,190с.
3. Прилепская В.Н. Руководство по контрацеции. Москва, «МЕДпресс–информ», 2010, 448 с.
4. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. М.: МЕДпресс,1998,216с. Rosenberg M., Long S. Oral contraceptives and cycle control: A critical review of the literature Advances in Contraception, 1992, Suppl 1, 35–45.
5. Критерии приемлимости использования методов контрацепции, ВОЗ,2009. –157с.
6. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva,2005.
7. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th edition. Geneva,2009.
8. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception/ Effect of different progestogens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease // Lancet,1995,346,1582–1588.
