Портал РМЖ — медицинская информация экспертного уровня для профессионалов
Вот уже 27 лет мы предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
присоединяйтесь!

Прогнозирование состояния пациенток с преэклампсией на основании показателей эндотелийзависимой вазодилатации

COVID-19
Импакт фактор - 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. 

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
РМЖ. Мать и дитя. №4 от 21.12.2021 стр. 317-321

DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-4-317-321

Рубрика: Акушерство

Цель исследования: определение критериев прогноза тяжелого течения преэклампсии (ПЭ) на основании результатов оценки эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА).

Материал и методы: в исследование вошли 97 беременных (срок беременности более 28 нед.) с умеренной ПЭ, которые ретроспективно были распределены в 2 группы. Первую группу составили 42 беременные (средний возраст 30,0±0,5 года), у которых на фоне лечения отмечалось увеличение тяжести ПЭ, 2-ю группу — 55 беременных (средний возраст 31,0±0,7 года), у которых на фоне стандартного лечения тяжесть состояния не нарастала. Контрольную, 3-ю, группу составили 20 беременных с нормальным течением беременности. У всех женщин проводили оценку ЭЗВД ПА на основании данных ультразвукового исследования кровотока при пробе реактивной гиперемии. Оценивали диаметр ПА и пиковую систолическую скорость кровотока в ПА (ПСС ПА) через 15 с и через 1 мин после снятия манжеты. Эту оценку проводили при включении в исследование и через 1 нед. после этого или при ухудшении самочувствия.

Результаты исследования: физиологическое течение беременности характеризовалось последовательным увеличением диаметра ПА в ответ на пробу с манжетой — на 15,7% через 15 с и на 23,9% через 1 мин исходно и на 17,8% и 21,3% соответственно через 1 нед. В группах беременных с ПЭ исходно изменение диаметра ПА было гораздо менее выраженным, а через 1 нед. в 1-й группе констатировали уменьшение диаметра ПА, тогда как во 2-й группе на фоне лечения показатель приблизился к нормальным значениям. При оценке ПСС ПА в 3-й группе отмечен прирост показателя на 5,2% и 16% в ответ на пробу через 15 с и через 1 мин соответственно, у беременных с ПЭ, напротив, наблюдалось снижение, причем более выраженное через 1 мин.

Заключение: прирост диаметра ПА и ПСС ПА менее чем на 10% сразу после компрессии и через 1 мин может указывать на наличие эндотелиальной дисфункции. Отрицательная динамика данных показателей предполагает неблагоприятное течение ПЭ — переход в тяжелую форму.

Ключевые слова: преэклампсия, эндотелиальная дисфункция, вазодилатация, плечевая артерия, пиковая систолическая скорость, прогноз.


Для цитирования: Шаваева Р.Х., Мурашко А.В., Зуев В.М. и др. Прогнозирование состояния пациенток с преэклампсией на основании показателей эндотелийзависимой вазодилатации. РМЖ. Мать и дитя. 2021;4(4):317-321. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-4-317-321.

R.Kh. Shavaeva, A.V. Murashko, V.M. Zuev, S.A. Timofeev, T.A. Dzhibladze

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow,
Russian Federation

Aim: to determine prognostic criteria of severe preeclampsia based on the assessment of endothelium-dependent (ED) flow-mediated dilation (FMD) of the brachial artery (BA).

Patients and Methods: 97 pregnant women (>28 weeks of pregnancy) with moderate preeclampsia were enrolled. These women were retrospectively divided into two groups. Group 1 included 42 pregnant women (mean age 30.0±0.5 years) in whom the severity of preeclampsia increased after treatment. Group 2 included 55 pregnant women (mean age 31.0±0.7 years) whose severity of preeclampsia did not increase after treatment. Group 3 (control group) included 20 women with a healthy pregnancy. ED FMD of BA was assessed by vascular ultrasound using a reactive hyperemia test. In addition, BA diameter and peak systolic velocity (PSV) 15 sec and 1 min after cuff deflation were measured. These measurements were performed at enrollment and after one week (or in feeling worse).

Results: healthy pregnancy was characterized by a gradual increase in BA diameter in response to cuff inflation (by 15.7% and 23.9% after 15 sec and 1 min, respectively, at baseline and by 17.8% and 21.3% after 15 sec and 1 min, respectively, after one week). In pregnant women with preeclampsia, baseline changes in BA diameter were less significant. Meanwhile, after one week, a reduction in BA diameter was reported in group 1, and close-to-normal BA diameter was reported in group 2. In group 3, BA PSV increased by 5.2% and 16% in 15 sec and 1 min, respectively, after cuff inflation. In pregnant women with preeclampsia, BA PSV, in contrast, was reduced (more significant after 1 min).

Conclusion: increased BA diameter and PSV by less than 10% 15 sec and 1 min after cuff inflation indicate endothelial dysfunction. A negative pattern of changes in these parameters suggests an unfavorable course of preeclampsia and its transition to severe disease.

Keywords: preeclampsia, e ndothelial dysfunction, vasodilation, brachial artery, peak systolic velocity, prognosis.

For citation: Shavaeva R.Kh., Murashko A.V., Zuev V.M. et al. Predicting preeclampsia course based on endothelium-dependent dilation. Russian Journal of Woman and Child Health. 2021;4(4):317–321 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-4-317-321.



Прогнозирование состояния пациенток с преэклампсией на основании показателей эндотелийзависимой вазодилатации

Введение

Преэклампсия (ПЭ) продолжает оставаться одной из наиболее важных проблем современного акушерства, поскольку занимает одно из ведущих мест среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1]. В России ПЭ занимает 3-е место в структуре причин материнской смертности. Следует отметить, что в РФ частота различного рода гипертензивных расстройств при беременности достигает 30% [2]. Частота ПЭ составляет в среднем 11,7% и за последние 5 лет в РФ имеет тенденцию к росту, при этом отмечается увеличение частоты тяжелых форм ПЭ.

Преэклампсия неразрывно связана с плацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией плода, задержкой роста плода, развитием критических состояний у матери и плода, обусловленных острой гипоксией и преждевременной отслойкой плаценты [3]. В этом случае даже досрочное родоразрешение может стать причиной гибели или тяжелых перинатальных последствий для недоношенного новорожденного [4].

До сих пор нет единого мнения по поводу оптимальных сроков родоразрешения пациенток с ПЭ. Некоторые авторы отстаивают тактику досрочного родоразрешения во избежание осложнений со стороны матери [5]. В то же время существует мнение о целесообразности пролонгирования беременности во избежание осложнений со стороны плода, связанных с его незрелостью [6].

В настоящее время доминирующей концепцией возникновения ПЭ является недостаточность инвазии цитотрофобласта с отсутствием ремоделирования маточно-плацентарных артерий и развитием ишемии плаценты [7, 8]. В дальнейшем целый каскад событий в цепи патогенеза ПЭ приводит к развитию системной эндотелиальной дисфункции, которая и является основой симптоматических проявлений [8–16]. Актуальным представляется поиск методов диагностики степени тяжести ПЭ, что, наряду с оценкой клинической картины и результатов дополнительных методов исследования, позволило бы прогнозировать развитие заболевания, своевременно и адекватно выбирать метод и сроки родоразрешения.

Цель исследования: определение критериев прогноза тяжелого течения ПЭ на основании результатов оценки эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА).

Материал и методы

В исследование включены 97 беременных с умеренной ПЭ, которые в дальнейшем были разделены в зависимости от тяжести течения ПЭ на 2 группы: 1-ю группу (n=42, средний возраст 30,0±0,5 года), в которой ПЭ перешла в тяжелое течение, и 2-ю группу (n=55, средний возраст 31,0±0,7 года), которую составили беременные без нарастания тяжести ПЭ. Двадцать беременных с физиологическим течением беременности составили контрольную группу (3-я группа, средний возраст 26,0±0,9 года).

Критерии включения: срок беременности более 28 нед. гестации, умеренная ПЭ, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжелое течение соматических заболеваний, психические заболевания, острые инфекционные заболевания, врожденные аномалии плода, многоплодная беременность.

Всем пациенткам проводилось стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование и терапия ПЭ.

Пациентки групп наблюдения достоверно не различались по перенесенным соматическим и гинекологическим заболеваниям. Краткая характеристика течения беременности и родов у обследованных пациенток по группам представлена в таблице 1.

Таблица 1. Краткая характеристика течения беременности и родов у пациенток групп наблюдения Table 1. The course of pregnancy and delivery in the groups

Функцию эндотелия изучали методом оценки ЭЗВД ПА [6, 17–20], который основан на способности эндотелия высвобождать оксид азота в условиях реактивной гипер­емии. Последняя моделируется манжеточной окклюзией ПА. Оценка вазодилатации проводится ультразвуковым сосудистым датчиком высокого разрешения по изменению диаметра сосуда.

Исследование проводили на аппарате Philips EPIQ 7 с применением линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Измеряли исходный диаметр ПА и пиковую систолическую скорость кровотока в ПА (ПСС ПА). Далее выполняли пробу с реактивной гиперемией и анализировали полученный эндотелийзависимый ответ на компрессионную пробу в течение первых 15 с и через 1 мин после снятия манжеты. Для расчета динамики брали средние значения данных показателей после снятия манжеты и подставляли их в формулу:


ППДИ = ДПА2 - ДПА1

                ДПА1 × 100%

где ППДИ — показатель потокозависимой дилатации плечевой артерии, ДПА2 — диаметр ПА после манжеточной пробы, ДПА1 — диаметр ПА в покое (до пробы).

Повторное исследование проводили через 1 нед. или при ухудшении состояния.

Для статистической обработки полученных данных использовали приложение Microsoft Exel (2013), Statistica 6.0. Применяли критерий достоверности Стьюдента с использованием средних величин количественных показателей, стандартного отклонения. При нормальном распределении достоверность различий для зависимых и независимых выборок оценивали по t-критерию Стьюдента, при ненормальном распределении — по непараметрическому U-критерию Манна — Уитни. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Физиологическое течение беременности (3-я группа) сопровождалось увеличением диаметра ПА в ответ на пробу с манжетой — на 15,7% сразу после пробы и на 23,9% через 1 мин. Повторное исследование, проведенное через 1 нед., выявило аналогичные закономерности: увеличение на 17,8% и 21,3% соответственно.

В группах с ПЭ значимого увеличения диаметра ПА в ответ на пробу с манжетой не происходило. При этом изменения диаметра ПА статистически значимо (p<0,05) отличались от таковых в 3-й группе (рис. 1A).

Рис. 1. Изменение диаметра ПА через 15 с и через 1 мин в ответ на пробу с манжетой исходно (A) и при повтор- ном исследовании через 1 нед. или при ухудшении тече- ния ПЭ (B) Fig. 1. Changes (%) in BA diameter 15 sec and 1 min after cuff inflation at basel

Повторное исследование ЭЗВД ПА, выполненное через 1 нед. или при ухудшении течения ПЭ, выявило не только отсутствие прироста диаметра в ответ на пробу в 1-й группе, но даже парадоксальную реакцию — уменьшение диаметра ПА в ответ на раздражитель. При этом во 2-й группе на фоне стандартной терапии ПЭ показатели приближались к значениям контрольной группы (рис. 1B).

При определении ПСС ПА на фоне физиологического течения беременности (3-я группа) также отмечен прирост скорости на 5,2% и 16% в ответ на пробу через 15 с и через 1 мин соответственно. ПЭ (1-я и 2-я группа), напротив, сопровождалась не увеличением, а снижением ПСС ПА в ответ на пробу, более выраженным при измерении через 1 мин после пробы (рис. 2A).

Рис. 2. Изменение ПСС ПА через 15 с и через 1 мин в ответ на пробу с манжетой исходно (A) и при повтор- ном исследовании через 1 нед. или при ухудшении те- чения ПЭ (B) Fig. 2. Changes (%) in BA PSV 15 sec and 1 min after cuff inflation at baseline (A) an

Повторное исследование, выполненное через 1 нед. или при ухудшении течения ПЭ, также выявило статистически значимое (p<0,05) по сравнению с контролем снижение ПСС ПА в обеих группах (рис. 2B).

Из полученных данных следует, что при неосложненной беременности (контрольная группа) после компрессионной пробы отмечается значимый прирост диаметра ПА, тогда как развитие ПЭ не сопровождается такими изменениями.

Пиковая систолическая скорость кровотока в ПА в ответ на компрессионную пробу при физиологическом течении беременности возрастает, тогда как при ПЭ, напротив, ПСС ПА снижается, что может быть расценено как признак эндотелиальной дисфункции.

Обсуждение

В литературе имеются данные о том, что эндотелиальная дисфункция развивается еще до клинических проявлений ПЭ [21, 22]. На основании этого предлагают различные дополнительные методы, в той или иной мере связанные с оценкой функции эндотелия [17, 23]. Большинство предлагаемых методов исследования функции эндотелия являются инвазивными и довольно дорогими, что затрудняет их применение в широкой клинической практике для диагностики и, особенно, для контроля эффективности терапии в динамике заболевания. Применяемый нами метод ЭЗВД ПА в этом смысле более доступный.

Полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют предполагать, что нарушения функции эндотелия более точно отражают глубину патологических процессов при ПЭ, чем клиническая картина, что в целом совпадает с данными литературы.

Заключение

Оценка ЭЗВД ПА является эффективным методом контроля состояния беременных с ПЭ, ассоциированного с тяжестью клинического течения, и может быть использована в прогнозе течения заболевания. Увеличение диаметра ПА и ПСС ПА сразу после компрессии и через 1 мин свидетельствует о физиологическом течении беременности. Отсутствие прироста менее 10% указанных показателей говорит о критическом развитии эндотелиальной дисфункции, сопровождающейся клиническими проявлениями в виде симптомов ПЭ. Отрицательная динамика данных показателей предполагает неблагоприятное течение ПЭ — переход в тяжелую форму.


Сведения об авторах:

Шаваева Рузанна Хусеновна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8; ORCID iD 0000-0002-5953-0503.

Мурашко Андрей Владимирович — д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8; ORCID iD 0000-0003-0663-2909.

Зуев Владимир Михайлович — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института 

клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8; ORCID iD 0000-0001-8715-2020.

Тимофеев Сергей Анатольевич — ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8; ORCID iD 0000-0001-7380-9255.

Джибладзе Теа Амирановна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8.; ORCID iD 0000-0003-1540-5628.

Контактная информация: Шаваева Рузанна Хусеновна, e-mail: ruzanna-shavaeva@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 12.08.2021.

Поступила после рецензирования 06.09.2021.

Принята в печать 29.09.2021.


About the authors:

Ruzanna Kh. Shavaeva — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5953-0503.

Andrey V. Murashko — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0663-2909.

Vladimir M. Zuev — Dr. Sc. (Med.), Professor, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8715-2020.

Sergey A. Timofeev — assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7380-9255.

Tea A. Dzhibladze — Dr. Sc. (Med.), Professor, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1540-5628.

Contact information: Ruzanna Kh. Shavaeva, e-mail: ruzanna-shavaeva@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 12.08.2021.

Revised 06.09.2021.

Accepted 29.09.2021.



Литература
1. Айламазян Э.К., Репина М.А. Материнская смертность вследствие эклампсии — чему можно научиться? Журнал акушерства и женских болезней. 2013;62(3):3–8. DOI: 10.17816/JOWD6233-8.
2. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Башмакова Н.В. и др. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (протокол лечения). 2016.
3. Акуленко Л.В., Дзансолова А.В., Мугадова З.В. и др. Персонифицированный подход к прогнозированию преэклампсии. Проблемы репродукции. 2017;2:(23):84–87. DOI: 10.17116/repro201723284-87.
4. Александрова Г.А. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М.; 2016:18–20.
5. Сидорова И.С. Преэклампсия. М.: МИА; 2016.
6. Великорецкая О.А. Прогнозирование и доклиническая диагностика преэклампсии у беременных с ранней эндотелиальной дисфункцией: дис. … канд. мед. наук. Курск; 2016.
7. Roberts J.M., Rich-Edwards J.W., Mcelrath T.F. et al. Subtypes of preeclampsia: recognition and determining clinical usefulness. Hypertension. 2021;77(5):1430–1441.
8. Bakrania B.A., Spradley F.T., Drummond H.A. et al. Preeclampsia: linking placental ischemia with maternal endothelial and vascular dysfunction. Compr Physiol. 2021;11(1):1315–1349. DOI: 10.1002/cphy.c200008.
9. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В., Шифман Е.М., Кудлай Д.А. Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром: виновата беременность или ее осложнения? Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(4):81–91. DOI: 10.20953/1726-1678-2020-4-81-91.
10. Nonn O., El-Heliebi A., Kroneis T., Forstner D. et al. Maternal Angiotensin increases placental leptin in early gestation via an alternative renin-angiotensin system pathway: suggesting a link to preeclampsia. Hypertension. 2021;77(5):1723–1736. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16425.
11. Polonskaya Ya.V., Kashtanova E.V., Sadovski E.V. et al. The influence of calcification factors and endothelial-dysfunction factors on the development of unstable atherosclerotic plaques. Diagnostics. 2020;10(12):1074.
12. Павлов О.В., Чепанов С.В., Селютин А.В. и др. Определение и иммунофенотипирование тромбоцитарно-моноцитарных комплексов в периферической крови с помощью проточной цитофлуорометрии. Медицинская иммунология. 2021;23(2):401–410. DOI: 10.15789/1563-0625-FCD-2124.
13. Хрулева Ю.В., Козловская Н.Л., Ефремовцева М.А., Авдошина С.В. Тяжелая преэклампсия с развитием тяжелого Hellp-синдрома в послеродовом периоде. Трудный пациент. 2021;19(1):31–35. DOI: 10.24412/2074-1995-2021-1-31-35.
14. Yu Y., Wang C.-J., Gu W.-R. The characteristics of risk factors for pre-eclampsia in different subtypes. Fudan University Journal Of Medical Sciences. 2021;48(1);116–122.
15. Avagliano L., Bulfamante G., Monari F. et al. Chronic deciduitis in stillbirths: are there any specific clinical associations? Journal Of Maternal-Fetal And Neonatal Medicine. 2021. DOI: 10.1080/14767058.2021.1967317.
16. Шахова Е.В., Волкова Э. Г., Ильиных Д.Л., Левашов С.Ю. Способ определения эндотелиальной дисфункции. Патент РФ № 2339312.
17. Макаров О.В., Волкова Е.В., Джохадзе Л.С. Перспективы диагностики и прогнозирования преэклампсии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(10):35–42.
18. Макаров О.В., Волкова Е.В., Лысюк Е.Ю. и др. Роль ангиогенных факторов роста в патогенезе преэклампсии и плацентарной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2014;12:64–70.
19. Иванова О.Ю., Пономарева Н.А., Иванова Т.С. и др. Способ прогнозирования гестоза. Патент РФ № 2485894.
20. Шахова Е.В., Волкова Э.Г., Ильиных Д.Л., Левашов С.Ю. Способ определения эндотелиальной дисфункции. Патент РФ № 2339312.
21. Щербаков В.И., Поздняков И.М., Ширинская А.В. Изучение факторов, способных индуцировать дисфункцию эндотелия, при преэклампсии. Проблемы репродукции. 2017;2(23):96–101. DOI: 10.17116/repro201723296-101.
22. De Jager S.C.A., Meeuwsen J.A.L., Van Pijpen F.M. et al. Preeclampsia and coronary plaque erosion: manifestations of endothelial dysfunction resulting in cardiovascular events in women. Eur J Pharmacol. 2017;816:129–137. DOI: 10.1016/j.ejphar.2017.09.012.
23. Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В., Пицхелаури Е.Г. и др. Преэклампсия сегодня: патогенез и возможности прогнозирования и лечения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2016;15(3):24–31. DOI: 10.20953/1726-1678-2016-3-24-31.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Лейкопения это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Соглашаюсь Отказываюсь