Введение
Спектр приращения плаценты (placenta accreta Spectrum, PAS) является опасным для жизни состоянием, которое может быть причиной тяжелого акушерского кровотечения, приводящего к многократным гемотрансфузиям, гистерэктомии и повреждению соседних органов [1]. Имплантация плодного яйца в зону рубца приводит в абсолютном большинстве случаев к патологической инвазии плаценты и является показанием к прерыванию беременности в первом триместре [2]. Данные последних зарубежных исследований свидетельствуют о том, что PAS и рубцовая беременность являются двумя стадиями одного и того же заболевания, при этом беременность в рубце диагностируется в первом триместре, а PAS — во втором и третьем триместрах беременности [3].
В большинстве случаев данная патология не диагностируется в раннем сроке, так как первый ультразвуковой скрининг проводится только в сроке 10,6–13,6 нед. беременности, а чувствительность и специфичность определения глубокой инвазии в данном сроке очень малы и составляют всего 44% [4]. При отсутствии своевременной диагностики в момент искусственного прерывания беременности возникает массивное кровотечение и методом выбора становится гистерэктомия [5]. Своевременная диагностика в учреждении третьего уровня является залогом улучшения материнских результатов, проведения консервативного хирургического лечения и сохранения репродуктивного здоровья.
Представляем успешный опыт ведения пациентки с беременностью в рубце на матке, позволивший избежать критических акушерских осложнений.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 30 лет, направлена в акушерский стационар третьего уровня оказания медицинской помощи, в гинекологическое отделение ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, с подозрением на беременность в рубце, с жалобами на тянущие боли внизу живота. Первая беременность у пациентки закончилась экстренным абдоминальным родоразрешением в доношенном сроке в связи с дистрессом плода, 2-е родоразрешение произошло путем кесарева сечения в плановом порядке по причине наличия рубца на матке и отсутствия биологической готовности организма женщины к родам. Плодное яйцо при 3-й беременности имплантировалось в проекции рубца, проводилась вакуумная аспирация плодного яйца без иссечения самого рубца, 4-я беременность привела к повторной имплантации плодного яйца в область рубца на матке. После прерывания беременности пациентке рекомендовано было проведение планового оперативного лечения в объеме метропластики, однако пациентка этого не выполнила.
Наступившая 5-я беременность не была запланирована, и пациентка не проходила предварительное ультразвуковое исследование (УЗИ). При поступлении пациентка жаловалась на тянущие боли внизу живота и была настроена на сохранение беременности. Проведено экспертное трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, по данным которого было выявлено имплантированное плодное яйцо в нишу рубца на матке с тонким маточно-пузырным интерфейсом (рис. 1). Заподозрена рубцовая беременность.
По данным литературы, в начале первого триместра можно оценить положение плодного яйца по отношению к рубцу на матке и выявить низкую или среднюю имплантацию плодного яйца (тип 1 и тип 2). Если нижний край плодного яйца находится в пределах или в непосредственной близости от рубца на матке и/или имплантация происходит в правильно заживший рубец, то это тип 1 — поверхностная рубцовая беременность, а если плодное яйцо имплантируется в нише рубца на матке, то это тип 2 — глубокая рубцовая беременность. Во втором случае прогноз хуже, в дальнейшем может сформироваться глубокая инвазия вплоть до placenta percreta [6, 7]. Учитывая, что плодное яйцо полностью занимало нишу рубца, риски дальнейших серьезных осложнений, таких как разрыв матки, массивное кровотечение, гистерэктомия, были очень велики. По результатам коллегиального обсуждения было принято решение применить лапароскопическое иссечение ниши рубца вместе с плодным яйцом.
На операции: визуализируется интимно-подпаенная к передней брюшной стенке на всем протяжении передняя стенка матки. Острым и тупым путем проведены адгезиолизис, диссекция мочевого пузыря, высвобождение его из зоны рубца. Нижний сегмент матки значительно выступал в брюшную полость, мышечная ткань в зоне нижнего сегмента отсутствовала (рис. 2).
Учитывая подтвержденную рубцовую беременность (тип 2), с целью профилактики массивного кровотечения было решено применить временную окклюзию внутренних подвздошных артерий (рис. 3).
При ревизии малого таза с обеих сторон визуализированы зоны бифуркации общих подвздошных артерий и мочеточники. Париетальная брюшина над внутренними подвздошными артериями справа и слева вскрыта на протяжении 2–3 см. Мочеточники отведены латерально. В брюшную полость введены мягкие сосудистые зажимы De Bakey (см. рис. 3), наложены на выделенные артерии. Рубец на матке иссечен вместе с плодным яйцом в пределах неизмененных тканей. Рана на матке ушита отдельными швами, полигликолидом. На рану наложена пленка hemopatch (рис. 4). Клеммы сняты. Кровопотеря составила 50 мл.
При гистологическом исследовании обнаружено, что к мышечной ткани прилежит децидуальная ткань и ворсины хориона, что подтвердило диагноз приращения плаценты в первом триместре (рис. 5). Заключительный диагноз: несостоятельный рубец на матке с признаками placenta accreta.
Течение послеоперационного периода у пациентки было благоприятным, выписана на 9-е сутки после операции.
Обсуждение
Эра перинатального акушерства ознаменовалась колоссальным ростом числа кесаревых сечений, что привело к возрастанию частоты специфических осложнений оперированной матки, в том числе приращения плаценты. Диагностика приращений плаценты улучшилась, тем не менее в первом триместре беременности данная патология выявляется крайне редко. Самый большой систематический обзор, включающий 52 случая PAS в первом триместре, был опубликован в 2022 г. [1]. Авторы данного обзора показали, что своевременная диагностика данной патологии представляет большую редкость. На наш взгляд, в основном это связано с отсутствием сплошного скрининга в начале первого триместра всех пациенток, имеющих рубец на матке. Первый скрининг, который проводится в конце первого триместра, уже не может с такой же точностью определить наличие или отсутствие приращения плаценты.
Основными двумя факторами риска приращения плаценты являются кесарево сечение в анамнезе в сочетании с предлежанием плаценты. В большой проспективной когорте, включающей 30 132 женщины с анамнезом кесарева сечения, R.M. Silver et al. [8] показали, что риск развития PAS положительно коррелировал с количеством рубцов после кесарева сечения (частота PAS увеличивалась с 0,24% при первом кесаревом сечении до 6,74% при шестом кесаревом сечении). У женщин с предлежанием плаценты этот риск составил 3,3, 11, 40, 61 и 67% для первого, второго, третьего, четвертого и пятого кесарева сечения в анамнезе соответственно [8]. У нашей пациентки присутствовали оба фактора риска.
Несмотря на низкую распространенность, PAS следует подозревать в случае аномального маточного кровотечения после хирургической эвакуации плодного яйца в первом триместре. В своем обзоре 23 случаев Y.L. Wang et al. [9] сообщили о вагинальном кровотечении после хирургического аборта у 22 (95,65%) пациенток, варьирующем по объему от незначительного до массивного.
Диагностика приращения плаценты на ранних сроках беременности является сложной задачей из-за небольшого количества случаев, описанных в литературе, ограниченного опыта и плохо определенных диагностических критериев. Ранняя диагностика PAS может помочь оптимально спланировать лечение и улучшить материнский исход [2].
В нашей стране лечение PAS в первом триместре не регламентировано клиническими рекомендациями. В мире одним из стандартных подходов остается гистерэктомия [9]. Однако в метаанализе A. Sara et al. [10] были описаны все имеющиеся методы хирургического лечения данной патологии. В систематический обзор было включено 176 исследований (13 431 женщина с беременностью в рубце). Описано успешное консервативное лечение различными методами: вакуум-аспирация под ультразвуковым контролем, системное и местное применение метотрексата, интервенционная радиология, гистероскопия, лапароскопия, а также сфокусированный ультразвук высокой интенсивности, кроме этого, рассматривались различные комбинированные методы. Самый высокий показатель успешного лечения был установлен при применении лапароскопического метода резекции плодного яйца у 96,1% прооперированных пациенток (95% ДИ 92,3–98,6), а из комбинированных методов наилучшими результатами отличалось применение высокоинтенсивного фокусированного ультразвука в сочетании с вакуум-аспирацией плодного яйца у 98,2% прооперированных пациенток (95% ДИ 95,5–99,7). Результаты данного систематического обзора подчеркивают необходимость принятия общего определения и тактики ведения пациенток с беременностью в рубце на матке для принятия своевременного и правильного тактического решения и предотвращения серьезных акушерских осложнений.
В представленном наблюдении мы использовали наиболее успешную на настоящее время технологию с применением лапароскопической резекции плодного яйца.
Заключение
Для успешной своевременной диагностики приращения плаценты в первом триместре необходимо проведение раннего скринингового УЗИ у всех пациенток, имеющих рубец на матке, независимо от того, планируют они прервать беременность или пролонгировать, так как риск массивного кровотечения и гистерэктомии велик и в момент аспирации плодного яйца.
Выбор тактики консервативного ведения должен быть персонифицированным, учитывать репродуктивные планы пациентки. При выборе тактики ведения пациенток с беременностью в рубце на матке необходимо оценивать все риски и возможные осложнения, а также наличие соответствующего оборудования и квалифицированных врачей, способных оказать помощь при завершении данной беременности.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Каюмова Алена Владимировна — к.м.н., ведущий научный сотрудник, заместитель главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2685-4285
Мелкозерова Оксана Александровна — д.м.н., доцент, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4090-0578
Михельсон Анна Алексеевна — д.м.н., доцент, руководитель отдела сохранения репродуктивной функции женщины, заведующая гинекологическим отделением ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1; ORCID iD 0000-0003-1709-6187
Семенов Юрий Алексеевич — д.м.н., директор ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4109-714Х
Косовцова Наталья Владимировна — д.м.н., руководитель отделения биофизических и лучевых методов исследования ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России; 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4670-798Х
Контактная информация: Каюмова Алена Владимировна, e-mail: kaum-doc@mail.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 19.12.2024.
Поступила после рецензирования 21.01.2025.
Принята в печать 13.02.2025.
ABOUT THE AUTHORS:
Alyona V. Kayumova — C. Sc. (Med.), Leading Scientific Officer, Deputy Chief Physician for Quality Control and Safety of Medical Activities, Ural Research Institute for Maternal and
Infant Health; 1, Repin str., Yekaterinburg, 620028, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2685-4285
Oksana A. Melkozerova — Dr. Sc. (Med.), Assistant Professor, Deputy Director for Scientific Work, Ural Research Institute for Maternal and Infant Health; 1, Repin str., Yekaterinburg, 620028, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4090-0578
Anna A. Mikhel'son — Dr. Sc. (Med.), Assistant Professor, Head of the Department for Preservation of Female Reproductive Function, Head of the Gynecological Department, Ural Research Institute for Maternal and Infant Health; 1, Repin str., Yekaterinburg, 620028, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1709-6187
Yurii A. Semyonov — Dr. Sc. (Med.), Director of Ural Research Institute for Maternal and Infant Health; 1, Repin str., Yekaterinburg, 620028, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4109-714X
Nataliya V. Kosovtsova — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Biophysical and Radiation Research Methods, Ural Research Institute for Maternal and Infant Health; 1, Repin str., Yekaterinburg, 620028, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4670-798X
Contact information: Alyona V. Kayumova, e-mail: kaum-doc@mail.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 19.12.2024.
Revised 21.01.2025.
Accepted 13.02.2025.
