Особую проблему представляют аллергические заболевания органа зрения: глаза вовлекаются в аллергический процесс почти в каждом втором случае [2]. Наиболее распространенным заболеванием аллергической природы является аллергический конъюнктивит: им страдают примерно 15% всего населения экономически развитых стран [2, 3]. Реже встречаются аллергические блефарит, дерматит век, кератит, ирит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва.
Основные клинические формы аллергического конъюнктивита [3–5]:
сезонный аллергический (поллинозный);
крупнопапиллярный;
лекарственный аллергический;
весенний кератоконъюнктивит (весенний катар);
инфекционно-аллергический кератоконъюнктивит;
хронический аллергический.
Клиника и лечение
Поллинозный конъюнктивит представляет наибольшую значимость из числа перечисленных. Подъем заболеваемости им соответствует периодам опыления растений. Для средней полосы России выделяют три таких периода:весенний (конец апреля — начало мая) — 7% больных;
летний (начало июня — конец июля) — 75% больных;
летне-осенний (конец июля — середина сентября) — 6,3% больных.
Клинические признаки поллинозного конъюнктивита также регистрируют более чем у 90% пациентов с общим поллинозом (ринит, бронхиальная астма и пр.) [3, 4].
Клинический поллинозный конъюнктивит характеризуется острым началом с ураганным развитием роговичного синдрома, зудом век и выраженным хемозом конъюнктивы, обычно на обоих глазах (рис. 1). В тяжелых случаях в процесс вовлекается роговица, на лимбе формируются инфильтраты с тенденцией к слиянию и изъязвлению. Реже конъюнктивит протекает хронически с легким жжением за веками и умеренными проявлениями роговичного синдрома, но с фолликулезом конъюнктивы.
Лечение больных с поллинозным конъюнктивитом прежде всего заключается в максимально возможном ограничении контакта пациента с аллергеном. Не меньшее значение имеют местные глазные противоаллергические препараты, относящиеся к различным группам. Тактика их применения определяется остротой процесса.
Местные противоаллергические препараты, наиболее широко используемые в офтальмологии, представлены в таблице 1.
При остром конъюнктивите лечение начинают с инстилляций антигистаминных препаратов, эффект которых проявляется уже с первых минут после закапывания. При выборе препарата из большого их перечня следует ориентироваться на присутствие в составе веществ, обладающих сосудосуживающим, увлажняющим, пролонгирующим действием.
В частности, глазные капли Аллергодил® (MEDA Pharma, Германия), наряду с 0,05% раствором антигистаминного препарата II поколения азеластина, содержат в своем составе гидроксипропилметилцеллюлозу (гипромеллозу) [5].
Такая модификация препарата придает ему дополнительный кератопротекторный эффект, с одной стороны, и увеличивает продолжительность пребывания раствора в конъюнктивальной полости — с другой. Клинический эффект Аллергодила в большинстве случаев проявляется уже через 3 мин после закапывания, а благодаря наличию в составе пролонгатора сохраняется в течение 10 часов. Кератопротекторные свойства входящей в состав препарата гипромеллозы позволяют применять препарат на протяжении 8 нед.
Важной особенностью препарата является возможность назначения Аллергодила детям с четырехлетнего возраста.
Наряду с антигистаминными препаратами хороший и быстрый эффект дают инстилляции в конъюнктивальную полость дексаметазона, в т. ч. в пониженной (до 0,01%) концентрации.
Пациентам с затяжным и хроническим течением поллинозного конъюнктивита показаны инстилляции препаратов кромоглициевой кислоты или олопатадина. И только при особо торпидном течении аллергического конъюнктивита назначают антигистаминные препараты системно: например, внутрь лоратадин или цетиризин по 10 мг 1 р./день либо хлоропирамин по 25 мг 3–4 р./день.
Прогноз поллинозного конъюнктивита в целом благоприятный. Однако у многих пациентов заболевание повторяется с очередным сезоном цветения причинных растений. В целях профилактики рецидива (или обострения) конъюнктивита перед наступлением сезона цветения пациент должен самостоятельно закапывать препарат кромоглициевой кислоты или олопатадина.
Крупнопапиллярный (гигантососочковый) конъюнктивит представляет собой воспаление тарзальной конъюнктивы в ответ на длительный контакт с инородным телом с образованием крупных плоских сосочков. Наиболее частой причиной заболевания является длительное механическое раздражение конъюнктивы верхнего века контактной линзой (мягкой или жесткой), глазным протезом, неприкрытыми конъюнктивой узелками швов, отложениями кальция в роговице и др. Развивается в любом возрасте, в т. ч. у пациентов, не склонных к аллергии.
Клиническая картина развивается медленно: у больного появляются и постепенно нарастают ощущение инородного тела за верхним веком, зуд и слизистое отделяемое из глаз. На гиперемированной конъюнктиве верхнего века определяются разнокалиберные (размером 1 мм и более) сосочки (рис. 2). Поражение роговицы не характерно.
Лечение крупнопапиллярного конъюнктивита заключается в устранении раздражающего конъюнктиву инородного тела: временном отказе от контактных линз или глазного протеза, удалении неснятого ранее шва и т. п.
Больному закапывают прежде всего препараты кромоглициевой кислоты или олопатадина 2–3 р./день [6, 7]. Назначают препараты «искусственной слезы» [8]. Как правило, клинические признаки конъюнктивита вскоре купируются. Ношение контактных линз или глазного протеза возобновляют только после полного исчезновения воспалительной реакции и тщательного повторного подбора новых контактных линз или протеза.
Лекарственный конъюнктивит представляет собой одно из наиболее распространенных проявлений аллергических заболеваний глаз и, по сути, является контактным аллергическим конъюнктивитом. Наиболее часто (90,1% случаев) он развивается в ответ на инстилляции глазных капель, содержащих аллерген (обычно им является консервант), заметно реже (9,9%) — на системное применение медикаментозных препаратов [3].
Лекарственный конъюнктивит может протекать остро, подостро или хронически. Острый лекарственный конъюнктивит развивается в течение 1 часа после закапывания аллергена (рис. 3). Клиническая картина соответствует острому конъюнктивиту, лишь более выраженный отек (иногда имеющий стекловидный характер) и фолликулез конъюнктивы отличают это заболевание от острого конъюнктивита прочей этиологии. При этом характерен выраженный зуд за веками и наличие слизистого отделяемого в виде тонких тянущихся нитей.
Подострый конъюнктивит развивается в течение суток после контакта с аллергеном, а хронический (до 90% случаев лекарственного конъюнктивита) — после нескольких дней или недель, обычно на фоне длительной местной медикаментозной терапии. Характерны сосочковая гипертрофия конъюнктивы и выраженный фолликулез, в т. ч. бульбарной конъюнктивы и лимба, а также выраженный зуд за веками.
Лечение лекарственного конъюнктивита прежде всего заключается в отмене инстилляций препарата, возможного виновника аллергии. При обязательности применения такого препарата следует заменить его на бесконсервантную форму. Начинают местную терапию с инстилляций антигистаминных препаратов (Аллергодил®). Пациентам с подострым и хроническим течением конъюнктивита показаны препараты кромоглициевой кислоты или олопатадина. В обоих случаях эффективны инстилляции дексаметазона, преимущественно в пониженной (до 0,01%) концентрации. При затяжном течении заболевания целесообразно назначать антигистаминные препараты системно: например, внутрь лоратадин или цетиризин по 10 мг 1 р./день, хлоропирамин по 25 мг 3–4 р./день.
Весенний конъюнктивит (весенний катар, весенний кератоконъюнктивит) чаще встречается в детском возрасте (в 82% случаев в первом десятилетии жизни) и крайне редко у лиц старше 20–25 лет [9]. При этом у 95% детей в период полового созревания, к среднему и старшему школьному возрасту, заболевание постепенно регрессирует [10].
Заболеваемость среди мальчиков существенно выше, чем среди их сверстниц, и это различие уменьшается с возрастом [9, 11]. Если в Африке и на Ближнем Востоке им страдают 3–10% детей, то в Западной Европе — только 0,03%. Сегодня в Европе распространенность весеннего кератоконъюнктивита колеблется в диапазоне 1:30000 – 1:80000 [12]. Заболевание проявляется главным образом сезонно (в весенне-летний период), однако может быть многолетним, хроническим или протекать с частыми обострениями [9, 13].
Развивается двусторонний конъюнктивит (как правило, в сочетании с кератитом) с образованием характерных сосочков. Различают тарзальную, лимбальную и смешанную формы весеннего катара. Однако общими симптомами для всех форм являются нарастающий зуд, выраженная светобоязнь и слезотечение [13].
Большие сосочки различной формы и размера, обычно более 1 мм в диаметре, напоминающие на тарзальной конъюнктиве верхнего века «булыжную мостовую» (рис. 4), характеризуют соответственно тарзальную, а точки (узелки) Трантаса и инфильтраты на лимбе (рис. 5) — лимбальную форму весеннего катара. Для смешанной формы характерны одновременно все перечисленные симптомы в одном и том же глазу.
Поражение роговицы наблюдается почти у всех детей с весенним катаром. Оно имеет различную форму и выраженность: от поверхностной точечной кератопатии до язвы роговицы, локализующейся в верхних ее отделах у 3–11% таких больных [14]. Эта язва, называемая катаральной, весенней, щитовидной, связана как с непосредственным повреждением эпителия роговицы гигантскими сосочками тарзальной конъюнктивы верхнего века, так и с воспалительной нейропатией роговицы [14]. Обычным ее исходом служит стойкое помутнение передних слоев роговицы кольцевидной формы, соответствующей площади язвы.
Несмотря на то что в основе лечения больных с весенним катаром лежит медикаментозная терапия, большое значение имеет избегание контакта ребенка с аллергеном, а также с неспецифическими триггерами, которые могли бы утяжелить клиническое течение заболевания: с ярким солнечным светом, сильным ветром, пылью, загрязнителями воздуха и пр. Другим немаловажным аспектом лечения рассматриваемой патологии служат частые промывания конъюнктивальной полости индифферентными жидкостями в целях вымывания детрита и отделяемого, содержащего токсичные вещества.
Вместе с тем рассмотренные мероприятия служат лишь фоном для комбинированного применения местных лекарственных препаратов: антигистаминных (азеластин и др.) в сочетании со стабилизаторами мембран тучных клеток (кромогликат натрия) или препаратов с комбинированным эффектом (олопатадин, кетотифен). В случаях торпидного течения заболевания лечение дополняют инстилляциями кортикостероидов и циклоспорина А [13]. Относительно пациентов, страдающих весенним катаром не один год, такая терапия должна планироваться заранее и начинаться ранней весной или продолжаться весь год, в зависимости от воздействия аллергена и продолжительности симптомов.
Инфекционно-аллергический кератоконъюнктивит, как правило, сопровождает перенесенное пациентом местное (конъюнктивит) или системное заболевание инфекционной природы: его провоцируют бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные аллергены [15]. Заболевание относят к аллергическим реакциям замедленного типа.
Характерно хроническое течение с выраженными субъективными симптомами, умеренным раздражением глазного яблока и наличием множественных фолликулов на тарзальной и бульбарной конъюнктиве. В процесс нередко вовлекается роговица: на лимбе формируются инфильтраты с тенденцией к слиянию, характерна легкая перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока (рис. 6). Сходную, но более выраженную симптоматику имеет туберкулезно-аллергический фликтенулезный ке-ратоконъюнктивит, что следует учитывать при лечении таких больных.
Лечение инфекционно-аллергического кератоконъюнктивита включает мероприятия по элиминации возбудителя инфекционного процесса (при его обнаружении) в сочетании с инстилляциями глазных капель с антигистаминным (азеластин и др.) и стабилизирующим мембраны тучных клеток (кромогликат натрия) эффектом. Терапию также можно начать с препаратов, обладающих комбинированным эффектом (олопатадин, кетотифен) [16–18].
Хронический аллергический конъюнктивит на сегодня составляет около 23% аллергических заболеваний глаз [3, 4].
Он более свойствен городским жителям, особенно женщинам молодого и среднего возраста. Часто такие больные страдают общими аллергическими заболеваниями, экземой, бронхиальной астмой. Причиной этой формы конъюнктивита служит систематический контакт с бытовыми аллергенами, к которым сенсибилизирован организм пациента. К ним относятся домашняя (особенно книжная) пыль, косметические средства, шерсть (пух) животных, перья (в подушках), корм для рыб, пыльца домашних растений, факторы холодовой аллергии. Имеют также значение пищевая аллергия, сенсибилизация к длительно применяемым лекарственным препаратам, средствам для обработки контактных линз, глазных протезов и т. п.
В патогенезе хронического аллергического конъюнктивита лежит аллергическая реакция замедленного (IV) типа.
Клиническая картина заболевания характеризуется упорным периодическим зудом и жжением в сочетании с минимальными объективными проявлениями: незначительным фолликулезом слегка гиперемированной тарзальной конъюнктивы, периодическим отеком конъюнктивы переходных складок. Течение такого конъюнктивита волнообразное, более выраженное зимой, однако с периодическими сезонными обострениями в весенне-летний период.
Лечение хронического аллергического конъюнктивита, прежде всего, традиционно заключается в максимально возможном ограничении контакта пациента с аллергеном. Местную терапию начинают с инстилляций кромогликатов, олопатадина или кетотифена. Лечение таких больных
можно дополнить инстилляциями антигистаминных препаратов, дексаметазона в пониженной (до 0,01%) концентрации. При затяжном течении заболевания целесообразно назначать антигистаминные препараты системно: внутрь лоратадин или цетиризин по 10 мг 1 р./день либо хлоропирамин по 25 мг 3–4 р./день.
Заключение
Таким образом, лечение больных с аллергическим конъюнктивитом предусматривает предотвращение контакта с аллергеном и инстилляции в конъюнктивальную полость противоаллергических глазных капель. Что же касается выбора конкретного препарата из достаточно большого их перечня, то он во многом определяется характером клинического течения аллергического конъюнктивита (рис. 7). Так, при его остром течении (поллинозный конъюнктивит, обострение инфекционно-аллергического, весеннего и хронического круглогодичного конъюнктивита) терапию начинают с инстилляций антигистаминных препаратов (Аллергодил® и др.).
При хроническом течении конъюнктивита препаратами первого ряда являются стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликаты и др.) или глазные капли, обладающие комбинированным эффектом (олопатадин, кетотифен) [19].
Безусловно, в ходе лечения больных с различными клиническими формами аллергического конъюнктивита в ряде случаев представляется целесообразным комбинировать препараты различных групп, а в случаях торпидного течения заболевания — дополнять терапию инстилляциями кортикостероидов, циклоспорина А и системной терапией [20].
В целом рациональный выбор противоаллергических глазных капель из достаточно большого их арсенала лежит в основе успешного лечения таких больных.
