Особенности клинической картины и течения острых аллергических реакций (крапивницы и отека Квинке) у детей

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №1(II) от 30.04.2019 стр. 71-76
Рубрика: Аллергология
Цель исследования: выяснить влияние провоцирующих факторов (медикаментов или продуктов питания) на клиническую картину и течение острых аллергических (ОАР) и псевдоаллергических реакций (ПАР).
Материал и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни 192 детей, госпитализированных в стационар с клиническими диагнозами «крапивница» и «отек Квинке». Сформированы группы сравнения: группа 1 — 46 детей с реакциями лекарственной гиперчувствительноcти (РЛГ); группа 2 — 77 детей с ОАР/ПАР, развившимися в ответ на прием продуктов питания. Проведено общеклиническое обследование и лабораторное — анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы и эозинофилии, печеночных показателей. Также были выполнены другие исследования (по показаниям).
Результаты исследования: отмечается уменьшение в 2 раза значимости пищевых факторов (с 60,6% у детей до 1 года жизни до 28,8% у детей в возрасте старше 12 лет) и увеличение в 3 раза роли лекарственных средств (с 9,1 до 28,8% соответственно) в развитии ОАР/ПАР по мере взросления ребенка. В группе 1 в 30,4% случаев причиной ОАР/ПАР стал прием антибиотиков (из них аминопенициллинов — в 86%). В группе 2 факторами пищевых ОАР/ПАР стали продукты животного происхождения в 30% случаев, растительная пища — 40,3%, сладости — 20,8%. Выявлено превалирование у больных группы 1 крапивницы (52%), сочетание крапивницы с отеком Квинке (26,1%). В группе 2 отек Квинке без крапивницы встречался в 16,9%, в сочетании с крапивницей 53,2%.
Заключение: в данном исследовании установлены особенности клиники и течения ОАР/ПАР у детей, что может дать практические ориентиры в дифференциальной диагностике и тактике дальнейшего ведения пациентов.

Ключевые слова: острые аллергические/псевдоаллергические реакции, провоцирующие факторы, дети, пищевая аллергия, медикаментозная аллергия, крапивница, ангиоотек.

Для цитирования: С.И. Барденикова, С.Ю. Снитко, О.Б. Довгун, Е.А. Лобанова, Н.И. Дроздова Особенности клинической картины и течения острых аллергических реакций (крапивницы и отека Квинке) у детей // РМЖ. 2019. №1(II). С. 71-76
Provoking factors influence on the course of acute allergic reactions (urticaria and angioedema) in children

S.I. Bardenikova1, S.Yu. Snitko1, O.B. Dovgun2, E.A. Lobanova2, N.I. Drozdova2

1Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
2St. Vladimir Children’s City Clinical Hospital, Moscow

Aim: to determine the provoking factors (drugs or food) effect on the clinical picture and course of acute allergic (AAR) and pseudoallergic reactions (PAR).
Patients and Methods: 192 children’s medical histories with «urticaria» and «angioedema» (patients were hospitalized) underwent a retrospective analysis. The following comparison groups were formed: group 1 — 46 children with drug hypersensitivity (DH); group 2 — 77 children with AAR/PAR, developed in response to food intake. Adding that, the next clinical and laboratory examinations were conducted — differential blood cell count, eosinophil count, and liver function tests. Other studies have also been performed (as indicated).
Results: there were a 2-fold decrease in the food factors significance (from 60.6% in infants to 28.8% in children over the age of 12 years) and a 3-fold increase in the role of medicines (from 9.1 to 28.8%, respectively) in the AAR/PAR progression as the child grows up. In group 1, the AAR/PAR cause was antibiotics in 30.4% of cases (of which aminopenicillins — in 86%). In group 2, AAR/PAR food factors were products of animal origin in 30% of cases, vegetable food — in 40.3%, and sweets — in 20.8%. In group 1, there was a prevalence of urticaria (in 52%) and a combination of urticaria with angioedema (in 26.1%). In group 2, angioedema without urticaria was found in 16.9% of cases, in combination with urticaria — in 53.2%.
Conclusion: in this study, the features of the AAR/PAR course and clinical picture in children were established. This can provide practical guidelines in the differential diagnosis and tactics for further patient management.

Keywords: acute allergic/pseudoallergic reactions, provoking factors, children, food allergy, drug allergy, urticaria, angioedema.
For citation: Bardenikova S.I., Snitko S.Yu., Dovgun O.B. et al. Provoking factors influence on the course of acute allergic reactions (urticaria and angioedema) in children. RMJ. 2019;1(II):71–76.

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного определению влияния провоцирующих факторов на клиническую картину и течение острых аллергических и псевдоаллергических реакций у детей.

Особенности клинической картины и течения острых аллергических реакций (крапивницы и отека Квинке) у детей
    Острые аллергические реакции (ОАР) — распространенная патология, с которой дети проходят лечение в отделениях аллергологического профиля. ОАР часто относят к неотложным состояниям как весьма серьезную проблему, требующую скорее экстренной, чем плановой госпитализации. Причинами ОАР становятся преимущественно продукты питания и лекарственные препараты. По данным публикаций последних лет, распространенность аллергии, обусловленной реакциями немедленного типа на пищевые аллергены, составляет 0,1–7,0%, крапивница — 15,3–31,0% и в каждом втором случае сочетается с ангиоотеком. Хроническая крапивница у детей в общей популяции в среднем встречается у 0,1–3% [1–9]. Продукты питания наиболее часто вызывают ОАР — пищевую аллергию. Лекарственная аллергия среди госпитализированных с аллергическими реакциями встречается в 5–10% случаев. Распространенность кожных нежелательных лекарственных реакций составляет 2,2%; антибиотики становятся их причиной в 7% случаев, причем повторные реакции гиперчувствительности развиваются у 42% пациентов: у 28% — на ту же группу препаратов, при этом только 10% от всех побочных реакций обусловлены истинной лекарственной гиперчувствительностью [4, 10–13]. ОАР возникают преимущественно у лиц с генетической предрасположенностью, лица мужского пола подвержены им в 2 раза чаще [2, 3].
    Цель данного исследования — выяснить влияние провоцирующих факторов (медикаментов или продуктов питания) на клиническую картину и течение острых аллергических (ОАР) и псевдоаллергических реакций (ПАР).

   Материал и методы

    Ретроспективное сравнительное исследование проведено на базе 23-го отделения ГДКБ св. Владимира (Москва). Проанализированы выписки из историй болезни 192 детей в возрасте от 6 мес. до 17 лет 11 мес. с основным клиническим диагнозом: «крапивница» или «отек Квинке», находившихся на лечении в 2010–2017 гг. Выборка произведена произвольно из компьютерного архива отделения. Доля пациентов с ОАР/ПАР, пролеченных в специализированном аллергологическом отделении, ежегодно составляет 13–18,2% и за последние 7 лет выросла на 5,2%. Верификация диагноза проводилась согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению крапивницы и отека Квинке (2013, 2015, 2018) с использованием диагностических критериев и современной классификации заболева-ний [1, 2, 7, 8]. Таким образом, в исследовании основной клинический диагноз «крапивница» имели 41,7% детей, «отек Квинке» — 15,6%, у 42,7% пациентов ОАР/ПАР протекала одновременно с симптомами крапивницы и ангиоотека.
    Проведено общеклиническое обследование и лабораторное — анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы и эозинофилии (91% пациентов), печеночных показателей (69%). С учетом сложности дифференциальной диагностики рецидивирующих ОАР/ПАР в план обследования пациентов (по показаниям) включались: аллергодиагностика (с учетом стадии заболевания); УЗИ брюшной полости, пищевода и желудка (7,3%); эзофагогастродуоденоскопия (12%); серологические исследования (7,8%) на антитела к инфекционным агентам («атипичным» внутриклеточным патогенам, вирусам); консультации врачей смежных специальностей — отоларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога.
    Выполнен анализ anamnesis vitae et morbi пациентов, тщательно изучены и проанализированы факторы, непосредственно спровоцировавшие ОАР/ПАР. Предполагаемые причины заболевания конкретизированы родителями лишь в 73% случаев, в 52 (27%) случаях они остались неизвестными ввиду отсутствия полной информации о пищевом рационе ребенка, лекарственной полипрагмазии, отсроченности клинических проявлений. Невозможность верификации причины ОАР/ПАР росла с возрастом ребенка, пик неопределенности пришелся на 6–12 лет — 37,9% (рис. 1). У части пациентов причины не соответствовали критериям формирования групп сравнения, поэтому мы исключили из анализа 17 историй болезни. В группу исключения попали дети с физической крапивницей на холод и солнце, укусы насекомых, краску для волос (хну) и туалетное мыло с цитрусовыми добавками, реакциями на введение туберкулина и адсорбированную дифтерийно-столбнячную вакцину (данные причины указаны вместе с пищевыми погрешностями).
Рис. 1. Частота провоцирующих факторов в различные возрастные периоды
    Таким образом, исходя из поставленной цели исследования сформированы группы сравнения: группа 1 — 46 детей с реакциями лекарственной гиперчувствительноcти (РЛГ), т. е. с ОАР/ПАР, возникшими на фоне приема или контакта с различными лекарственными веществами; группа 2 — 77 детей с ОАР/ПАР, развившимися в ответ на прием продуктов питания.

   Результаты и обсуждение

   
Распределение детей по возрасту в группах сравнения представлено на рис. 2. Отмечается высокий процент (в 4 раза больше) детей грудного возраста в группе с пищевыми ОАР/ПАР, напротив, пациентов старше 12 лет в 2,2 раза больше в группе с РЛГ. Таким образом, дети младшего возраста чаще подвержены пищевым ОАР/ПАР, а подростки — РЛГ. Гендерные различия среди пациентов с ОАР/ПАР проявились лидерством мальчиков (на 14 и 20% больше в группах 1 и 2 соответственно).
Рис. 2. Возрастной состав пациентов в группах сравнения
    Сравнительный анализ причин, спровоцировавших настоящее заболевание и предшествующие реакции, представляет наиболее интересную и практически значимую часть исследования. Изучение анамнеза показало, что в группе 1 (РЛГ) крапивница (или ангиоотек) в ответ на медикаменты развилась у 26,1% детей, причем четверть из них повторили предыдущие ошибки (прием антибиотика и жаропонижающего средства на основе ибупрофена). Предшествующие реакции на пищу в этой группе имели лишь 10,9% детей. В группе 2 (ОАР/ПАР на продукты питания) реакция на медикаменты в анамнезе встречалась в 2,6 раза (10,2%) реже, а на пищу в 3,3 раза (36,4%) чаще. Настораживает, что у 14,3% пациентов (каждый 7-й больной) повторно развились симптомы ОАР/ПАР на те же продукты, на которые ранее уже была реакция: яйца, морковь, орехи, семечки, морепродукты. Необходимо заметить, что из 10 пациентов с наличием пыльцевой аллергии в анамнезе у 6 детей настоящая ОАР могла быть перекрестной, т. е. спровоцированной продуктами питания (морковь, орехи, фрукты, соки, фруктовый чай). Таким образом, четко прослеживается преемственность провоцирующих ОАР/ПАР факторов в динамике рецидивов заболевания.
    Анализ причин, спровоцировавших настоящую госпитализацию, продемонстрировал изменение значимости причинных факторов в зависимости от возраста пациента (см. рис. 1). Обращает на себя внимание уменьшение в 2 раза значимости пищевых факторов (с 60,6% у детей до 1 года жизни до 28,8% у детей в возрасте старше 12 лет) и увеличение в 3 раза роли лекарственных средств (с 9,1 до 28,8% соответственно) в развитии ОАР/ПАР по мере взросления ребенка. Среди причин пищевых реакций у детей грудного возраста превалируют продукты животного происхождения (36,4%): молоко и смеси на коровьем молоке, яйца, мясо (курица, индейка, говядина), рыба. После 12 лет их значение падает до 11,5% (рыба, креветки, колбасы). Отметим, что спектр растительных продуктов, провоцирующих ОАР/ПАР у детей, почти не меняется с возрастом: фрукты (абрикосы, персики, яблоки), ягоды и соки из них, орехи и семечки, однако расширяется за счет фруктов экзотических сортов (цитрусовых, киви), меда, специй.
    Следует заметить, что родители предельно внимательны в уходе за детьми грудного возраста и почти всегда знают причину ОАР/ПАР. Зарегистрированы единичные случаи реакций на медикаменты (фенспирид, йод), причем эти препараты были применены с нарушением возрастных показаний, однако ошибок с повторным приемом этих средств не отмечено. В возрасте старше 12 лет возрастает значимость лекарственных препаратов, причем среди медикаментозных причин регистрируются общие реакции на топические лекарственные средства (грамицидин C + цетилпиридиния хлорид, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт, фрамицетин), а также продукты бытовой химии местного применения (лекарства, кремы, мыло, краска для волос — хна).
    Детальный анализ причин ОАР/ПАР у детей с РЛГ (группа 1) показал, что родители пациентов при сборе anamnesis morbi в большинстве случаев (80%) конкретно указывают одно определенное лекарственное средство, вызывающее реакцию, а в группе 2 (пищевые реакции) — определенная причина известна лишь в 53% случаев.
    В группе 1 (медикаментозные ОАР/ПАР) у каждого третьего пациента причиной стал прием антибиотиков (30,4%), лидерами оказались аминопенициллины (86%), что закономерно ввиду действия современных рекомендаций о порядке применения антибактериальных препаратов при распространенных воспалительных заболеваниях детского возраста (дыхательной и мочевыводящей систем, ЛОР-органов) (рис. 3). Интересно, что половину случаев реакций (вероятно, ПАР) на аминопенициллины составили реакции на защищенные препараты (клавуланаты), поскольку клавулановая кислота подавляет активность ферментов печени (метилтрансферазы и диаминоксидазы), нарушая метаболизм гистамина. Еще у 14% пациентов развилась ОАР/ПАР на макролиды (эритромицин, азитромицин) [12, 13, 22]. Иммуномодуляторы (тилорон, бензокаин + интерферон альфа-2b + таурин, интерферон альфа-2b) стали причиной крапивницы/ангиоотека у 10,9% детей, витамины — у 8,7%, отхаркивающие средства (ацетилцистеин, бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол, амброксол) — у 6,5%, НПВП (ибупрофен, парацетамол) — у 6,5%, противовоспалительные (фенспирид) — у 4,4%, спазмолитики (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид, дротаверин) — у 4,3% (в т. ч. девочки 17 лет, принимавшие препараты по поводу болевого синдрома при менструациях), другие (дипиридамол, циннаризин, фталилсульфатиазол) — у 6,5%. Интересно, что 21,7% детей ответили генерализованной реакцией на лекарственные средства местного действия (йод, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт, грамицидин C + цетилпиридиния хлорид, фузафунгин, фрамицетин, декспантенол).
Рис. 3. Средства, спровоцировавшие РЛГ
    В группе 2 факторами пищевых ОАР/ПАР стали продукты животного происхождения (яйца, мясо, молочные продукты, рыба и креветки) — 30% случаев, растительная пища — 40,3%, сладости в виде конфет, шоколада, мороженого — 20,8%, другая пища — лапша быстрого приготовления, фаст-фуд (родители не смогли выделить конкретный причинный пищевой ингредиент). Пищевые реакции у каждого 4-го ребенка (26%) вызывают фрукты, ягоды, соки, морсы и чаи с фруктовыми добавками, овощи (картофель), а у каждого 10-го — орехи и семечки (9,1%) (рис. 4).
Рис. 4. Факторы, спровоцировавшие пищевые ОАР/ПАР
    Анализ клинико-анамнестических данных показал, что отягощение семейной аллергологической наследственности у детей с ОАР/ПАР встречалось нечасто (лишь у каждого 6-го пациента), что может свидетельствовать о высокой частоте неаллергической природы заболевания. В личном аллергологическом анамнезе у 28,1% детей выявлены: атопический дерматит (АД) (15,2 и 18,2% пациентов соответственно группам сравнения) и респираторная аллергия: бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз (13 и 16,9% соответственно группам сравнения), по поводу чего к моменту настоящей госпитализации дети уже состояли на диспансерном учете у аллерголога. Интересно, что при пищевой аллергии в анамнезе в 2 раза чаще регистрировался АД (что соответствует представлению об «атопическом марше») [2, 3, 14], а при ангиоотеках (в области лица) у каждого 5-го пациента обнаруживался аллергический ринит (возможно, предшествующая сенсибилизация слизистой носо-, ротоглотки играет неблагоприятную роль в будущих провокациях ОАР).
    Гастроэнтерологическая патология (хронический 
гастрит, гастродуоденит, функциональные расстройства желчевыделения, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) выявлена в анамнезе у 8,7 и 6,5% детей соответственно группам сравнения, по поводу чего до настоящей госпитализации пациенты наблюдались гастроэнтерологом. Обследования, выполненные в отделении в рамках диагностического поиска причин ОАР/ПАР, обнаружили эзофагит у 11 пациентов (5,7%) и эрозивный бульбит у 5 (3,1%). Острота воспаления слизистой оболочки ЖКТ на момент проявлений ОАР/ПАР отражает последствие агрессивного контакта (с пищей, лекарством), но возможно, что предшествовавшее воспаление спровоцировало пищевую (лекарственную) агрессию с развитием крапивницы/ангиоотека [12]. Именно эти изменения со стороны гастродуоденальной зоны были характерны для детей с распространенной крапивницей (в 3 раза чаще по сравнению с локализованными отеками Квинке).
    Кроме прочего, 2,6% пациентов имели инфекционные заболевания (кишечную инфекцию, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирусную инфекцию) в преддверии ОАР/ПАР, что доказано положительными серологическими тестами.
    Дети с ОАР/ПАР в остром периоде госпитализировались преимущественно экстренно, пик поступления в стационар приходился на 2–3-е сут заболевания (более 50%) независимо от провоцирующих факторов (рис. 5). Однако пациенты с РЛГ (особенно с клиникой ангиоотека) госпитализировались быстрее — на 4–5-е сут болезни все уже находились на больничном режиме, а при пищевой провокации (и проявлениях в виде крапивницы) 5,2% пациентов продолжали поступать в больницу в плановом порядке на 2–4-й нед. заболевания на обследование (по направлению участкового врача или узкого специалиста) для выяснения причин рецидивирующих высыпаний.
Рис. 5. Сроки госпитализации детей с ОАР/ПАР
    Представляет интерес динамика сезонной нагрузки профильного аллергологического отделения детьми с ОАР/ПАР, что весьма логично выявляет связь с провоцирующими факторами. Рисунок 6 демонстрирует увеличение количества пациентов, госпитализируемых с пищевыми реакциями, в январе — феврале, с максимумом в летнее время (июнь — сентябрь), что, вероятно, обусловлено возрастающим употреблением фруктов и овощей в теплый сезон года и частыми диетическими погрешностями в период зимних и летних школьных каникул. Частота госпитализаций детей с РЛГ увеличивается в холодное время года, с пиком в конце лета (в августе), что связано с динамикой заболеваемости сезонными вирусными инфекциями (респираторными зимой, кишечными летом).
Рис. 6. Сезонная нагрузка аллергологического отделения больными с ОАР/ПАР
    Анализ клинических проявлений ОАР/ПАР в сравниваемых группах показал превалирование у больных группы 1 (РЛГ) крапивницы (52%), сочетание крапивницы с отеками Квинке (еще 26,1%), изолированный ангиоотек наблюдался у этих пациентов лишь в 6,5% случаев. В группе 2 (дети с пищевой аллергией) отек Квинке без крапивницы встречался в 3 раза чаще (16,9%) и в 2 раза чаще имело место сочетание его с крапивницей (еще 53,2%).
    Представляет интерес анализ частоты различной локализации отека Квинке в группах сравнения (рис. 7). Необходимо отметить, что клиническую картину ангиоотеков (изолированных или сочетанных с крапивницей) при ОАР/ПАР имели 58,3% детей, причем одновременная их локализация в разных (асимметричных) частях тела наблюдалась у каждого 3-го. Отеки в области головы (лицо, веки, губы, уши) имели 93,8% пациентов, отеки в области конечностей (кисти, стопы, суставы) встречались в 3 раза реже (32,3%).
Рис. 7. Локализация ангиоотеков при медикаментозных и пищевых ОАР/ПАР
    На рисунке 7 видно, что при медикаментозной провокации отеки лица встречались чаще, чем при пищевой, однако отеки губ и языка втречались в 3,3 раза реже, что, вероятно, отражает особенности техники приема лекарств — быстрое проглатывание таблетки (капсулы, суспензии), а не тщательное пережевывание пищи (что увеличивает время контакта с аллергеном). Интересно, что среди изолированных отеков Квинке их частота в области головы составляла 85%, а в области конечностей они встречались значительно реже. Отек мошонки в нашем исследовании наблюдался у 2 мальчиков из обеих групп сравнения. Мы не обнаружили у наших больных отека подскладкового пространства гортани, возможно, вследствие редкости подобной локализации аллергического отека или ввиду госпитализации пациентов в связи с тяжестью состояния в отделение реанимации.
    Детальный анализ клинического исследования крови демонстрирует в остром периоде заболевания лейкоцитоз (выше 9×109) в крови у 58,7 и 54,5% пациентов (в группах 1 и 2 соответственно), причем при развитии клинической картины по типу отека Квинке лейкоцитоз имели 85,7% детей. Характерен яркий нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы для большинства пациентов с ОАР/ПАР, который у больных с отеком Квинке наблюдался чаще, чем при крапивнице (71,5% против 64,2%), возможно, ввиду более активной терапии глюкокортикоидами (ГКС). У трех детей обнаружена лейкопения (ниже 4×109). Умеренная эозинофилия (от 6 до 11%) в клиническом анализе крови выявлена лишь у 5 пациентов в остром периоде аллергической реакции, что подтверждает хемотаксис эозинофилов в ткани, в очаг аллергического воспаления. Кроме того, следует помнить, что активная ГКС-терапия подавляет продукцию эозинофилов.
    Анализ биохимических показателей крови выявил повышение продукции одного из  маркеров защитной острой системной воспалительной реакции — С-реактивного белка от 6 до 20 мг/л у 20,5% (у одного ребенка 13 лет с крапивницей с поздним поступлением — 50 мг/л). Исследование печеночных функций продемонстрировало повышение общего билирубина (более 20 мкмоль/л) лишь у 3 пациентов, уровня аланинаминотрансферазы (более 45 Ед/л) у 8,3% детей (максимально до 124–183 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (более 45 Ед/л) у 35,6% больных (максимально до 178,9 Ед/л), причем функция печени (главного органа детоксикации, метаболизма, элиминации) больше страдала при РЛГ и клинической картине по типу распространенной крапивницы. Увеличение печени и селезенки ни у кого из пациентов не отмечено.
    Аллерготестирование (скарификационные пробы) проведено лишь у 7 пациентов (3,6%) группы 2, поступивших в отделение в плановом порядке, через 3–4 нед. от начала первых проявлений ОАР/ПАР: выявлены единичные положительные пробы (1+, 2+) на животные (белок куриного яйца, курицу), растительные (яблоко, киви, арахис) продукты; бытовая сенсибилизация к эпидермису кошки — у одного больного. В анамнезе сенсибилизация к пыльце обнаружена у 22 пациентов (11,5%), к моменту госпитализации 10 из них имели клинический диагноз «поллиноз», однако проявления ОАР/ПАР не совпадали с сезоном пыления причинно-значимых растений. У 3 детей младшего возраста выполнено серологическое тестирование (стандартная педиатрическая панель), сенсибилизация к эпителию кошки низкого уровня обнаружена у одного пациента. Следует заметить, что уровень специфических IgE в остром периоде аллергической реакции может быть в пределах возрастной нормы, поскольку IgE-антитела не циркулируют в кровотоке, а фиксируются в шоковом органе ввиду высокой тропности к тканевым клеткам; уровень специфических IgE у маленьких детей еще очень низкий, а у старших детей может отражать не аллергическую природу, а паразитарную инвазию; наконец, отрицательный результат аллерготестирования может свидетельствовать о IgE-независимой аллергии или о псевдоаллергической реакции [1–3].
    Согласно принятому протоколу лечения всем детям назначались гипоаллергенная (и по возможности элиминационная) диета, достаточный водный режим, антигистаминные препараты II поколения в возрастной дозировке; 15% пациентов в первые 2 сут пребывания в стационаре получали препараты I поколения (парентерально). Потребность в терапии ГКС у исследуемых детей была высокой (85,4%) независимо от причин заболевания, ввиду тяжести клинических проявлений, требующих госпитализации для оказания экстренной помощи. Однако целесообразно заметить, что при РЛГ и отеке Квинке в остром периоде системная гормональная терапия была необходима в 100% случаев, причем более длительным курсом, нежели при пищевой аллергии. Анализ показал, что короткие курсы ГКС-терапии (в течение первых суток, и даже однократно) применялись в 9 раз чаще при пищевых ОАР/ПАР (19,5% случаев), чем при РЛГ (2,2%). Причем при клинической картине ангиоотека 3 дней гормонотерапии было достаточно для купирования остроты ОАР/ПАР у 80% детей, а при крапивнице — у 50% пациентов. В остром периоде терапия ГКС более 7 дней детям не проводилась. Следует заметить, что 2,2–12% детей с ОАР/ПАР (наиболее часто при реакциях на пищу с клинической картиной рецидивирующей крапивницы) в ГКС не нуждались.
    Инфузионная терапия потребовалась 19,1% пациентов в начале лечения заболевания с целью дезинтоксикации и восстановления микроциркуляции (с введением гормонов внутривенно), причем необходимость в интенсивной терапии возникала в 2 раза чаще при РЛГ с клинической картиной генерализованной крапивницы.
    Мы проанализировали длительность стационарного лечения пациентов с ОАР/ПАР в зависимости от характера провоцирующих факторов, оказалось, что длительность в значительной степени зависит от клинических особенностей заболевания (рис. 8). Выявлено, что половина пациентов выписываются из отделения в первые 3 дня стационарного лечения (50 и 49,4% с медикаментозной и пищевой ОАР/ПАР соответственно) независимо от причинного фактора. В 1-е сут в 3 раза чаще выписываются дети с пищевой провокацией ОАР/ПАР (преимущественно по требованию родителей) в связи с быстрой стабилизацией состояния и в 5 раз чаще — с клинической картиной ограниченного отека Квинке.
Рис. 8. Длительность пребывания в аллергологическом отделении детей с ОАР/ПАР
    Таким образом, полученные в исследовании сравнительные данные наглядно демонстрируют влияние определенного провоцирующего фактора (продуктов питания или лекарств и химических веществ) на клиническую картину ОАР/ПАР и динамику симптомов на фоне проводимой терапии.

   Заключение

    Ретроспективный анализ, проведенный в ходе исследования, акцентировал наше внимание на некоторых особенностях клиники и течения ОАР/ПАР у детей, что, возможно, даст практические ориентиры в дифференциальной диагностике и тактике дальнейшего ведения пациентов. Так, пищевая реакция чаще возникает в младшем детском возрасте, реже наблюдается у подростков — на продукты животного происхождения и овощи. К фруктам, вызывающим ОАР/ПАР, относятся в основном экзотические сорта. У каждого 10-го пациента провоцируют реакцию орехи или семечки. В клинической картине ангиоотеки встречаются часто, особенно отеки губ и языка (из-за различной «техники» приема пищи и приема лекарств). Госпитализация с клиникой крапивницы нередко затягивается ввиду нестабильного терапевтического эффекта, но при пищевых отеках дети выписываются быстро. РЛГ учащаются с возрастом, часто встречаются реакции на препараты местного действия. Превалирует клиническая картина генерализованной крапивницы с повреждением барьерной функции печени и изменением лабораторных показателей, когда пациенты госпитализируются в ранние сроки (особенно с проявлениями ангиоотеков).
    Терапия антигистаминными препаратами эффективна как при ОАР, так и при ПАР. ГКС требуются в 100% случаев при РЛГ, а инфузионная терапия применяется чаще у детей с распространенной крапивницей, стационарное лечение более длительное из-за рецидивирующих высыпаний вследствие рециркуляции лекарственных метаболитов.
    Анализ фоновой патологии показал, что роль семейной отягощенности аллергологического анамнеза в развитии крапивницы и ангиоотека невелика ввиду превалирования в патогенезе неиммунных реакций. Напротив, наличие АД и аллергического ринита в личном анамнезе с сенсибилизацией (общей и местной), предшествующей ОАР, влияет на ее клиническую картину: АД часто способствует развитию крапивницы, а аллергический ринит — локализованного ангиоотека в области рото- и носоглотки.
    Исследование позволило выявить сезонные взаимосвязи ОАР/ПАР с провоцирующими факторами и корреляцию лекарственных веществ с циркадными ритмами распространения инфекционных заболеваний, а пищевых — с пищевыми пристрастиями и погрешностями.
    Прослежена преемственность провоцирующих факторов в историях заболевания: в анамнезе детей с пищевыми ОАР/ПАР, как правило, до госпитализации уже имелись реакции на продукты питания, а при лекарственных — на медикаменты. Анализ продемонстрировал высокую частоту (27%) ОАР/ПАР в ситуациях, когда родители не могли верифицировать причину, теряли контроль или не оказывали должного внимания рациону питания ребенка, а также при полипрагмазии. Выявленные случаи повторного приема причинных лекарственных средств и продуктов питания, уже однажды спровоцировавших ОАР/ПАР, должны вызывать настороженность ввиду риска развития жизнеугрожающего состояния (в частности, анафилактического шока при истинной аллергии). Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие ОАР/ПАР (антибиотики, жаропонижающие, отхаркивающие, противовирусные), являются широко применяемыми средствами безрецептурного отпуска, что повышает риск бесконтрольного самолечения. Кроме того, незнание проблем перекрестной аллергии, правил питания и лечения детей с поллинозом способствует провокации ОАР.
Литература
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы. М.: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; 2015. [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of urticaria. M.: Russian Association of Allergists and Clinical Immunologists; 2015 (in Russ.)].
2. Крапивница у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров России; 2018. [Urticaria in children. Clinical guidelines. Union of Pediatricians of Russia; 2018 (in Russ.)].
3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пищевой аллергией. Союз педиатров России. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; 2015. [Federal clinical guidelines for the provision of medical care for children with food allergies. Union of Pediatricians of Russia. Russian Association of Allergists and Clinical Immunologists; 2015 (in Russ.)].
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственной аллергии. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; 2014. [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of drug allergy. Russian Association of Allergists and Clinical Immunologists; 2014 (in Russ.)].
5. Клинические рекомендации. Аллергология. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2-е изд., испр. и доп. 2009. [Clinical recommendations. Allergology. Ed. R.M. Khaitova, N.I. Ilina. M.: GEOTAR-Media. 2nd ed., rev. and add. 2009 (in Russ.)].
6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных крапивницей. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.; 2013. [Federal clinical guidelines for the management of patients with urticaria. Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists. M.; 2013 (in Russ.)].
7. Крапивница и ангиоотек: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ. М.: Фармарус. Принт-Медиа; 2007. [Hive and angioedema: recommendations for practitioners. Russian national conciliation document. M.: Farmarus. Print-Media; 2007 (in Russ.)].
8. Muraro А., Roberts G. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines; 2014.
9. International Consensus (ICON) оn Drug Allergy; 2014.
10. Файзулина Е.В., Давыдов Ю.Ф. Лекарственная аллергия: классификация, лечение, профилактика. Лечащий врач. 2015;11:16–19. [Fayzulina E.V., Davydov Yu.F. Drug allergies: classification, treatment, prevention. Attending doctor. 2015;11:16–19 (in Russ.)].
11. Степанова Е.В. Современные аспекты диагностики и лечения лекарственной аллергии. Лечащий врач. 2009;4:17–24 [Stepanova Ye.V. Modern aspects of diagnosis and treatment of drug allergy. Attending doctor. 2009;4:17–24 (in Russ.)].
12. Мясникова Т.Н., Латышева Т.В. Лекарственная аллергия: спектр лекарственных препаратов и особенности клинического течения. Российский аллергологический журнал. 2004;4:24–29. [Myasnikova T.N., Latysheva T.V. Drug allergies: the range of drugs and clinical features. Russian allergological journal. 2004;4:24–29 (in Russ.)].
13. Ильина Н.И., Латышева Т.В., Мясникова Т.Н. и др. Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей. Рос. Аллергологический Журнал. 2013;5:27–40. [Ilina N.I., Latysheva T.V., Myasnikova T.N. and others. Drug allergies. Methodical recommendations for doctors. Russian Allergic Journal. 2013;5:27–40 (in Russ.)].
14. Хегер П.Г. Детская дерматология. М.: Издательство Панфилова. Бином. Лаборатория знаний; 2013. [Heger P.G Children’s dermatology. M.: Publisher Panfilov. Binom. Lab. Knowledge; 2013 (in Russ.)].
15. Колхир П.В. Крапивница и ангиоотек. М.: Практическая медицина; 2012. [Kolhir P.V. Urticaria and angioedema. M.: Practical medicine; 2012 (in Russ.)].
16. Kolkhir Р., Balakirski G., Merk H.F. et al. Chronic spontaneous urticaria and internal parasites — a systematic review. Allergy. 2016;71:308–322.
17. Bernstein J.A., Lang D.M., Khan D.A. et al. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(5):1270–1277.
18. Лазаренко Л.Л. Особенности диагностики лекарственной аллергии. Лабораторные методы исследования. «PRO Аллергодиагностика». 2015;1:1–3. [Lazarenko L.L. Features of the diagnosis of drug allergies. Laboratory research methods. “PRO Allergy Diagnosis”. 2015;1:1–3 (in Russ.)].
19. Bousquet P.J., Gaeta F., Bousquet-Rouanet L. et al. Provocation tests in diagnosing drug hypersensitivity. Curr Pharm Des. 2008;14(27):2792–2802.
20. Васильева А.А., Хакимова Р.Ф. Острая крапивница и ангиоотек в практике семейного врача. Вестник современной клинической медицины. 2011;4:54–59. [Vasilyeva A.A., Khakimov R.F. Acute urticaria and angioedema in the practice of the family doctor. Bulletin of modern clinical medicine. 2011;4:54–59 (in Russ.)].
21. Dreyfus D.H. Urticaria and Angioedema. A Rational Approach to Diagnosis and Therapy. Skin Therapy Letter. 2013;18(1):4–9.
22. Gruchalla R.S., Pirmohamed M. Antibiotic Allergy. N Engl J Med. 2006;354:601–609.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?