Введение
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являются актуальной проблемой в сосудистой хирургии, занимая одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и нетрудоспособности населения [1–6]. Тактика лечения ХОЗАНК во многом зависит от тяжести ишемии. В России принята классификация степени хронической ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому, при этом каждой степени соответствуют свои клинические особенности. В частности, при I (субклинической) форме еще нет ярких признаков заболевания, в связи с чем оно не всегда своевременно диагностируется и лечится, пациент может длительное время не обращаться к врачу [2]. Классическим вариантом хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАНК) можно считать стадию перемежающейся хромоты, когда, как правило, и начинается лечение в связи с первыми обращениями пациента к врачу [2, 3].
Перемежающаяся хромота — синдром, возникающий на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей, субъективно проявляющийся симптомами: болью, судорогами при физической нагрузке, которые купируются при ее прекращении [3, 4]. Клиническая картина зависит от уровня поражения артериального русла: при поражениях аорто-подвздошного сегмента — в ягодичной области и бедрах, при поражении бедренных артерий — в икроножных мышцах [3, 4].
История развития представлений о ХОЗАНК
Если мы обратимся к истории, то заметим, что гангрена конечности была известна врачам раньше, чем заболевание, приводящее к ней. Перемежающаяся артериальная хромота у людей была описана только полтора столетия назад французским невропатологом Жаном-Мартином Шарко (Charcot Jean Martin). Именно он в 1858 г. представил описание синдрома перемежающейся хромоты (claudicatio intermittens) [7].
Однако перемежающаяся хромота (или клаудикация, от лат. claudicatio — «действие хромоты», claudus — «хромой» [7]) была известна задолго до Шарко ветеринарам, ибо аналогичные случаи заболевания встречались у лошадей. По словам Шарко, синдром перемежающейся хромоты был впервые описан французскими авторами — студентом-ветеринаром Ж. Були (G. Boulеy) и, несколько позже, Goubeaux как болезнь лошадей. Так, в 1831 г. Були представил случай хромоты лошади без понятной причины, здоровой в покое и начинающей хромать только при ходьбе рысью. Позже хромота затронула обе задние конечности. Ж. Були провел вскрытие умершей лошади и обнаружил: «… аорта содержит фибринозный и плавающий сгусток длиной от 4 до 5 дюймов. Мышцы бедра были бледными, обесцвеченными, гораздо более устойчивыми, чем в естественном состоянии. Бедренная артерия была очень расширена, заполнена примерно на 18 см фибриновым сгустком, который полностью закрывал артерию…». На основании этого Були дает объяснение симптомов хромоты: «…когда животное отдыхало, многочисленных существовавших анастомозов было достаточно для поддержания жизни. Но как только кровообращение ускорялось при ходьбе, эти анастомозы переставали снабжать достаточным количеством крови…» [7]. В 1838 г. немецкий ветеринар Радемахер описал тот же случай, что и Ж. Були, очевидно, не зная о его работе. В 1846 г. А. Губо из Ветеринарной школы Альфор опубликовал данные о 10 других случаях и подтвердил интерпретацию Були.
Шарко в 1835 г. описал случай облитерации аорты у женщины 51 года (Барт, Общий медицинский архив) задолго до Лериша. Шарко до конца своей жизни настаивал на применении термина «перемежающаяся хромота» и сетовал на то, что «не встретил ни одного доктора, который бы учел мои наблюдения». Сабурин завершил свою диссертацию под руководством Шарко, отметив, что именно незнание врачами синдрома и отсутствие исследования пульсации артерий на нижних конечностях во время опроса больного являются основными причинами нехватки наблюдений (рассмотрение прерывистой хромоты артериального происхождения, 5 случаев, Париж, 1873) [7].
Впоследствии, несмотря на данные, представленные Були, и наблюдения Шарко, Сабурина, Делоне (1890), при обсуждении патогенеза перемежающейся хромоты было высказано предположение, что неврологические поражения и ангиоспазм (Dutil, Lamy, 1893; Brissaud, 1899) играют более значимую роль в возникновении симптомов. Теория возникновения перемежающейся хромоты и вазоспазма получила свое развитие в работах Лериша (1917) [7].
В 1952 г. в Страсбурге состоялся I конгресс Европейского общества по сердечно-сосудистой хирургии, на котором обсуждались проблемы хирургического лечения поражений подвздошной артерии нижних конечностей. Было определено, что перемежающаяся хромота является второй стадией развития ишемии конечности (всего две стадии — компенсированная и декомпенсированная) [7].
Современное состояние проблемы
На сегодняшний день синдром перемежающейся хромоты прочно утвердился в клинической практике. Лечение пациентов с периферическим атеросклерозом складывается из мероприятий, направленных на стабилизацию атеросклеротического процесса и восстановление (часто речь идет только об улучшении) артериального кровообращения конечности [1, 3, 4].
Стоит отметить, что, несмотря на наличие у многих пациентов показаний для хирургических и эндоваскулярных вмешательств (особенно при IIБ степени хронической ишемии), выполнить их с достаточным клиническим эффектом не всегда представляется возможным по разным причинам (техническая невозможность первичной или повторной реконструкции, сопутствующие заболевания и т. д.). Кроме этого, даже идеально проведенное восстановление проходимости артериального русла не гарантирует больному пожизненное или в достаточной степени длительное купирование клинических проявлений и сохранение конечности. В связи с этим практически всем больным с облитерирующими заболеваниями периферических артерий вне зависимости от степени ишемии показано проведение консервативной терапии, как изолированной, так и в сочетании с хирургическими методами лечения [3].
Консервативное лечение пациентов с ХОЗАНК
В настоящее время существует большое количество препаратов, используемых для консервативной терапии больных с ХОЗАНК.
Фармакотерапия, так же как и интервенционная медицина, сделала за последние десятилетия определенный качественный скачок [2]. В первую очередь это связано с активным внедрением в эту сферу принципов доказательной медицины. Огромную роль в этом сыграли национальные согласительные документы (консенсусы), являющиеся для практикующих врачей квинтэссенцией объединенных знаний на тот или иной период [2].
Основные положения консервативной терапии пациентов с заболеванием периферических артерий изложены в зарубежных и отечественных согласительных документах. Рекомендации Общества сосудистых хирургов США 2015 г. в какой-то мере являются определенным ориентиром и базой для создания многих российских рекомендаций (табл. 1 из [2]). К числу основных положений консервативной терапии при перемежающейся хромоте (на базе рекомендаций Общества сосудистых хирургов, 2015 г.) относятся отказ от курения (уровень рекомендаций 1А), применение статинов при симптоматических заболеваниях периферических артерий (ЗПА) (1А), оптимизация контроля за диабетом (НbА1с <7,0%), причем данная цель должна быть достигнута вне гипогликемического состояния (1В); прием бета-адреноблокаторов по показаниям (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, данных об ухудшении симптоматики артериальной ишемии при этом нет (1В)); назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) при перемежающейся хромоте на фоне атеросклеротического поражения сосудов (75–325 мг) (1А), эффективной альтернативой АСК при проведении антиагрегантной терапии является клопидогрел в дозе 75 мг/сут (1D). Установлено, что при атеросклеротическом генезе ЗПА нет необходимости применять варфарин в качестве самостоятельного средства с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений или артериальных окклюзий (1С), а при перемежающейся хромоте нет потребности в назначении витамина В12 и фолиевой кислоты (2С). При отсутствии поражения миокарда для увеличения дистанции безболевой ходьбы рекомендован 3-месячный курс цилостазола (100 мг 2 р./сут) (2А). При непереносимости или противопоказаниях к цилостазолу рекомендован прием пентоксифиллина (400 мг 3 р./сут) (2В). Ингибитор ангиотензина рамиприл (10 мг/сут) способствует ослаблению ишемического болевого синдрома (2В) [2].
![Таблица 1. Основные направления консервативной терапии пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (согласно Российским рекомендациям 2013 г.) (из [2])](/upload/medialibrary/282/90-1.png "Таблица 1. Основные направления консервативной терапии пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (согласно Российским рекомендациям 2013 г.) (из [2])")
Обобщенная схема консервативной терапии при ишемии нижних конечностей IIА–IIБ стадий [2]:
Немедикаментозные воздействия (модификация образа жизни):
отказ от курения;
дозированная ходьба;
лечебная физкультура;
интермиттирующая пневмокомпрессия.
Медикаментозные средства:
препараты с достаточным уровнем доказательности: цилостазол, пентоксифиллин, нафтидрофурил, сулодексид, буфломедил (в ряде стран запрещен);
вспомогательная терапия: гиполипидемические препараты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы;
препараты без наличия доказательной базы: ангиогенные факторы роста (накопление опыта), генотерапевтические препараты (накопление опыта), простагландины (рекомендованы при критической ишемии), никотиновая кислота, спазмолитики, фолиевая кислота, инозитол (витамин В8);
биологически активные добавки: пропионил-L-карнитин, аргинин, гинкго двулопастный.
FDA (Food and Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США) для лечения больных с заболеваниями периферических артерий одобрило два препарата — пентоксифиллин и цилостазол, на которых стоит отдельно остановиться [2].
Пентоксифиллин — производное метилксантина. В России, в отличие от западных стран, его очень часто рассматривают в качестве одного из базовых лекарственных средств при лечении ХАНК. Препарат повышает уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), уменьшает вязкость крови и плазмы, повышает деформативность эритроцитов и лейкоцитов, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов и, по данным некоторых исследований, понижает концентрацию фибриногена в плазме крови. Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и максимальной проходимой дистанции на 21–29 и 43–48 м соответственно [2, 3].
Цилостазол был выпущен японской компанией Otsuka Pharmaceutical Co под торговым названием Pletaal в 1985 г., FDA зарегистрирован в 1999 г., ЕМА (European Medicines Agency — Европейское агентство по лекарственным препаратам) — в 2002 г. [4]. В апреле 2018 г. лекарственный препарат Плетакс® (действующее вещество цилостазол) получил государственную регистрацию на территории Российской Федерации.
Цилостазол является одобренным FDA препаратом для лечения перемежающейся хромоты (уровень рекомендаций I) [5]. Согласно рекомендациям Европейского общества сосудистых хирургов 2015 г. цилостазол (100 мг 2 р./сут) применяется у пациентов с перемежающейся хромотой без сопутствующей сердечной недостаточности 3-месячным курсом для увеличения дистанции безболевой ходьбы (уровень рекомендаций 2А) [6].
Цилостазол — ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа, повышающий концентрацию цАМФ. Ожидаемые эффекты: подавление агрегации, ингибирование пролиферации, миграции и синтеза соединительной ткани, ангиогенез. Препарат противопоказан при хронической сердечной недостаточности тяжелой степени, применяется для увеличения дистанции безболевой ходьбы в составе комплексного лечения у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IIБ ст. (контролируемая дозированная ходьба в сочетании с медикаментозной терапией). Препарат показал улучшение результатов сосудистых и эндоваскулярных вмешательств: уменьшение вероятности рестеноза на 20–30% в год после периферических вмешательств, улучшение функционального состояния конечности, в составе комплексной терапии после оперативного лечения [4].
В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с перемежающейся хромотой показано, что цилостазол увеличивает минимальную проходимую дистанцию на 40–60% по сравнению с плацебо после 12–24 нед. лечения, при этом данный препарат показал большую эффективность по сравнению с пентоксифиллином [3].
Также стоит отметить, что цилостазол на сегодняшний день — единственный препарат с доказанной эффективностью при лечении атеросклероза периферических артерий, перемежающейся хромоты [4].
В дополнение к лекарственной терапии пациентам с заболеваниями периферических артерий вводят в лечение дозированную ходьбу (спокойный шаг). Тренировки позволяют уменьшить симптомы и увеличить переносимость физической нагрузки. Наиболее убедительные доказательства пользы дозированной ходьбы были получены в исследованиях, которые предполагали регулярные кратковременные и интенсивные тренировки под контролем медицинского работника. По данным метаанализа исследований, у 1200 пациентов со стабильной перемежающейся хромотой физические тренировки по сравнению со стандартной терапией или плацебо привели к значительному увеличению как минимальной дистанции ходьбы (на 50–200%), так и максимально пройденной дистанции. Достигнутый эффект сохранялся до 2 лет [3].
Заключение
Таким образом, перемежающаяся хромота является функциональным синдромом, отражающим артериальную недостаточность вследствие окклюзионного поражения артерий нижних конечностей. Как любой функциональный синдром, перемежающаяся хромота является субъективным признаком заболевания, зависящим от характеристики пациента, модальности шага при ходьбе, достаточно сильно влияющим на качество жизни больного. Развитие представлений о данном заболевании привело к возникновению классификаций Лериш (Leriche) и Фонтейн (Fontaine), были выделены две стадии развития ишемии: стадия ишемии с усилием (компенсированная) и стадия постоянной ишемии или угрозы для конечности (декомпенсированная). В дальнейшем классификация хронической артериальной недостаточности была скорректирована академиком РАН А.В. Покровским. В нашей стране принято пользоваться классификацией хронической артериальной недостаточности А.В. Покровского — Фонтейна. Эта классификация предусматривает наличие 4 стадий заболевания.
На практике при консервативном лечении ХОЗАНК чаще всего используют комбинации из разных групп препаратов, назначаемых, как правило, курсами, при этом обязательным является постоянное применение медикаментозных средств, блокирующих агрегацию тромбоцитов. Для выбора схемы лечения следует руководствоваться международными и российскими клиническими рекомендациями, не забывая о важности индивидуального подхода к пациенту.
