Введение
Клиническое течение варикозной болезни таза (ВБТ) в 60–70% случаев сопровождается формированием синдрома тазового венозного полнокровия (ТВП) [1]. Вместе с тем у ряда больных ВБТ расширение внутритазовых вен и патологический рефлюкс крови по ним не приводят к развитию каких-либо симптомов, и заболевание носит латентный характер. Кроме того, по данным разных авторов, сочетание ВБТ и варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) выявляют в 10–70% случаев [2, 3], а пельвио-перинеальный рефлюкс служит причиной рецидива ВБНК в 10–62% наблюдений [4, 5]. С учетом обширных анатомических связей между тазовыми и поверхностными венами нижних конечностей комбинация расширения вен таза и нижних конечностей и их клапанная недостаточность, очевидно, должны сопровождаться изменением выраженности симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей у данной категории больных [6, 7]. В работе А.В. Каралкина с соавт. (2004) на основании данных радионуклидных исследований выявлено нарушение эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы у 58% пациенток с ВБТ, из них лишь у 13% отмечалась клинически манифестировавшая ВБНК [8]. До настоящего времени недостаточно сведений о влиянии расширения вен малого таза и рефлюкса крови по ним и о влиянии ТВП на выраженность клинических симптомов ХВН среди больных ВБНК и ВБТ.Целью настоящего исследования послужило изучение влияния ТВП на клинические проявления ХВН у пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК.
Материал и методы
В проспективное сравнительное исследование включили 95 больных, находившихся на лечении в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2015–2018 гг. Критериями включения больных в исследование служили наличие клинически манифестировавшей ВБНК, симптомов ТВП, возраст больных от 18 до 45 лет, клапанная недостаточность внутритазовых и поверхностных магистральных вен нижних конечностей по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Критериями исключения являлись отсутствие симптомов ХВН, беременность, климактерический период, нормальное функционирование клапанного аппарата внутритазовых и поверхностных вен нижних конечностей. Клинические проявления ВБНК и ВБТ в общей группе больных представлены в таблице 1. ХВН С2 по СЕАР выявлена у 67 больных, С3 — у 38 больных. Клинические проявления ВБНК и синдрома ТВП представлены в таблице 1.Всем пациенткам выполнено УЗАС вен нижних конечностей и таза по стандартной методике (табл. 2) [9, 10].
По результатам клинического и ультрасонографического обследования больных разделили на 3 группы: в 1-ю (контрольную) группу включили 30 пациенток с ВБНК без патологии тазовых вен; во 2-ю — 35 больных с сочетанной ВБНК и ВБТ, синдромом ТВП; 3-ю группу составили 30 пациенток с ВБНК и латентной формой ВБТ (при наличии расширения и рефлюкса крови по внутритазовым венам отсутствовали какие-либо проявления заболевания). Оценивали выраженность наиболее часто встречающихся и характерных симптомов ХВН, таких как боль и тяжесть в нижних конечностях и малом тазу, отек нижних конечностей, варикозный синдром. Таким образом, осуществляли сравнительную оценку наличия и выраженности симптомов ХВН у пациенток с ВБНК и сочетанной ВБНК и ВБТ. Методология оценки симптомов ВБНК и ВБТ представлена в таблице 3.
Статистический анализ был проведен с использованием компьютерных программ Microsoft Ecxel, Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (σ), отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, для оценки качественных, а также не имеющих нормального распределения количественных данных были использованы непараметрические статистические методы (точный критерий Фишера). При р<0,05 различия считали статистически значимыми.
Результаты исследования
1-я группа. Возраст больных составил 39,4±1,6 года. Длительность заболевания — 8,7±0,9 года. Среди пациенток этой группы выраженность варикозного синдрома соответствовала 1 баллу, отмечено расширение вен лишь одного бассейна — большой подкожной вены (БВП). Отек голени над медиальной лодыжкой зарегистрирован у 4 больных, его выраженность составила 1,25±0,48 балла. Болевые ощущения в нижних конечностях отмечены у трети больных, их интенсивность не превышала 3 баллов. Тяжесть в нижних конечностях обнаружена почти у половины обследованных, составив в цифровом эквиваленте 1,8±0,3 балла (табл. 4).По данным УЗАС вен нижних конечностей у всех больных выявлена клапанная недостаточность БПВ, у 86,6% — перфорантных вен. Патологии внутритазовых вен у больных 1-й группы не было (табл. 5).
Таким образом, результаты оценки наличия и выраженности признаков ХВН у пациенток с ВБНК продемонстрировали типичную клиническую симптоматику заболевания, характеризующуюся умеренно выраженным варикозным синдромом, болями и тяжестью в нижних конечностях, редко встречающимся незначительным отечным синдромом. Основной причиной обращения пациенток за медицинской помощью служили варикозные вены нижних конечностей.
2-я группа. Возраст пациенток составил 31,6±1,7 года, длительность заболевания — 5,4±1,3 года. У всех больных этой группы отмечены такие признаки ТВП, как хроническая тазовая боль (ХТБ), ее выраженность — 7,2±1,6 балла, тяжесть в гипогастральной области интенсивностью 3,8±0,4 балла. Посткоитальные боли беспокоили 19 (54,3%) женщин. Клинические проявления ХВН в исследуемой группе представлены в таблице 6.
Выраженность варикозного синдрома колебалась от 1 до 4 баллов (2,3±0,2 балла), у 2 пациенток обнаружено расширение вен в бассейнах БВП и малой подкожной вены (МВП) в сочетании с вульварным варикозом. Кроме того, патологический рефлюкс крови из внутритазовых в подкожные вены задней поверхности бедра также способствовал усугублению тяжести варикозного синдрома. Отек голени отмечен более чем у половины женщин (62,8%) и характеризовался значимой выраженностью — 2,6±0,3 балла. Боли в нижних конечностях беспокоили 82,8,4% больных, их интенсивность составила 4,9±0,4 балла. Тяжесть в нижних конечностях отметили 88,5% больных, ее выраженность колебалась от 2 до 5 баллов (3,8±0,2 балла).
Согласно результатам УЗАС вен нижних конечностей и таза, комбинация клапанной недостаточности БПВ и параметральных вен обнаружена у 88,5% больных, МПВ и параметральных вен — у 2,3%, БПВ, параметральных, маточных и гонадных вен — у 35,5%, БПВ, параметральных и маточных вен — у 17,7% (табл. 7).
Пельвио-перинеальный рефлюкс зарегистрировали у трети больных с сочетанной ВБНК и ВБТ. Столь обширное поражение внутритазовых и поверхностных магистральных вен нижних конечностей обусловило, вероятно, большую выраженность симптомов ХВН в исследуемой группе больных.
Таким образом, во 2-й группе больных было выявлено существенное увеличение интенсивности клинических проявлений ХВН. При расчете ОШ возникновения болей в нижних конечностях у исследованных больных во 2-й группе риск их формирования был в 4 раза выше, чем в 1-й группе (ОШ: 4,23; 95% ДИ: 1,57–11,39). Шансы формирования отека нижних конечностей в случае сочетания ВБТ и ВБНК были в 7 раз выше в сравнении с данным показателем у пациенток только с ВБНК (ОШ: 7,42; 95% ДИ: 2,23–24,78). Отношение шансов развития ощущения тяжести в нижних конечностях во 2-й группе превысило таковое в 1-й группе в 5 раз (ОШ: 5,3; 95% ДИ: 1,85–15,07). Во 2-й группе больных варикозный синдром был выражен в 2 раза значительней, чем у пациенток 1-й и 3-й групп, что обусловлено наличием сочетанной клапанной недостаточности БПВ и МПВ, расширением вен наружных половых органов, промежности и задней поверхности бедер у половины больных.
3-я группа. Возраст больных составил 37,7±1,8 года, длительность заболевания — 8,6±1,2 года. Клинические проявления ВБТ и ТВП у больных отсутствовали, а признаки ХВН и их выраженность существенно не отличались от таковых в сравнении с 1-й группой (табл. 8).
Анализ результатов УЗАС вен нижних конечностей и таза свидетельствовал о сочетании клапанной недостаточности БПВ и параметральных вен у 80% больных, БПВ, параметральных и маточных вен — у 10%, БПВ, параметральных и гонадных вен — у 6,6%, БПВ, МПВ и параметральных вен — у 6,6%. Рефлюкс крови по перфорантным венам обнаружен у всех женщин (табл. 9).
Таким образом, несмотря на отсутствие отличий в выраженности симптомов ХВН между 1-й и 3-й группами, результаты УЗАС свидетельствовали о большей распространенности клапанной несостоятельности поверхностных магистральных и перфорантных вен в 3-й группе больных. Важно, что несмотря на наличие расширения вен параметрия (и рефлюкса крови по ним) у 100% больных 3-й группы, а также несмотря на сочетание патологического рефлюкса крови по гонадным, маточным и параметральным венам у 10% больных, признаки ТВП отсутствовали у всех женщин данной группы.
Также было установлено, что возраст и длительность заболевания в группе больных сочетанной ВБТ и ТВП достоверно меньше в сравнении с пациентками 1-й и 3-й групп (1-я группа: возраст — 39,4±1,6 года; стаж — 8,7±0,9 года; p=0,001; 2-я группа: возраст — 32,3±1,4 года; p=0,001; стаж — 5,3±1,1 года; p=0,0193; 3-я группа: возраст — 37,7±1,8 года; p=0,021; стаж — 8,6±1,2 года; р=0,046).
Обсуждение
Расширение и клапанная недостаточность внутритазовых вен сопровождаются развитием синдрома ТВП, наиболее драматичным симптомом которого служит ХТБ. Сочетанное поражение вен таза и нижних конечностей выявляют достаточно часто. Среди пациенток с рецидивом ВБНК такая комбинация встречается у 10–60% больных [1–3]. В исследованиях Gültaşli et al. (2006), Bora et al. (2012) расширение и рефлюкс крови по внутритазовым и поверхностным венам нижних конечностей выявлены у 70% и 78,6% женщин соответственно [1, 7]. Asciutto et al. (2010) обнаружили повышение выраженности боли в нижних конечностях у пациенток с ВБНК и клапанной недостаточностью внутритазовых вен.Проведенное исследование показало достоверные различия между интенсивностью симптомов ХВН среди больных только ВБНК и ВБНК в сочетании с латентной ВБТ в сравнении с комбинацией ВБНК и ТВП (табл. 10).
Выраженность варикозного синдрома превалировала во 2-й группе (1-я группа — 1 балл; 3-я группа — 1,06±0,08 балла; 2-я группа — 2,3±0,2 балла, р=0,000001), боли в нижних конечностях также статистически значимо отличались в двух группах (1-я группа — 2,2±0,6 балла; 3-я группа — 1,3±0,5 балла; 2-я группа — 4,9±0,4 балла; р=0,003). Аналогичные отличия обнаружены при анализе отека и тяжести в нижних конечностях. Отмечено увеличение частоты выявления таких признаков ХВН, как боль, отек и тяжесть в нижних конечностях. У пациенток 2-й группы эти симптомы обнаружены, в сравнении с 1-й и 3-й группами, значительно чаще: боли в нижних конечностях — в 7 раз, отек — в 6 раз, тяжесть — в 2 раза. Полученные результаты можно объяснить тем, что клапанная недостаточность внутритазовых вен, тазовая флебогипертензия и пельвио-перинеальный рефлюкс способствуют усугублению нарушения венозного оттока из нижних конечностей, повышению частоты встречаемости и интенсивности клинических проявлений ХВН.
В 3-й группе больных не обнаружены сколь-либо значимые изменения в клиническом течении ХВН, несмотря на наличие подтвержденной УЗАС ВБТ. Патологический рефлюкс крови по венам параметрия обнаружен у всех пациенток 3-й группы, у 6,6% — в сочетании с клапанной недостаточностью гонадных вен. Тем не менее каких-либо симптомов ТВП у этих больных не обнаружено, не было отличий и в проявлениях ХВН. Это, в свою очередь, указывает на то, что у больных отсутствовали явления венозного полнокровия органов малого таза и, несмотря на нарушение функции клапанного аппарата этих вен, синдром ТВП не сформировался. Причина этого феномена до конца не ясна и нуждается в дальнейшем изучении с привлечением методов молекулярного генетического анализа. Следует заметить, что в 3-й группе не было выявлено пельвио-перинеального рефлюкса ни в одном из наблюдений, в отличие от 2-й группы, где он обнаружен у трети больных, что, безусловно, послужило весомым фактором усугубления проявлений ХВН.
Тем не менее данная работа убедительно продемонстрировала, что наличие ТВП у больных сочетанной ВБНК и ВБТ усугубляет течение ХВН, увеличивает частоту встречаемости и интенсивность клинических проявлений таких ее признаков, как варикозные вены, отек, боль и тяжесть в нижних конечностях.
Помимо вышеуказанного, установлено, что возраст и длительность заболевания в группе больных сочетанной ВБТ и ТВП достоверно меньше в сравнении с пациентками 1-й и 3-й групп. Это, в свою очередь, может указывать на более раннее возникновение ВБНК в случае наличия патологии внутритазовых вен, сопровождающееся ТВП, скорейшее обращение за медицинской помощью пациенток с сочетанным поражением вен таза и нижних конечностей.