Тазовое венозное полнокровие усугубляет симптомы хронической венозной недостаточности

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №6(II) от 12.12.2018 стр. 65-69
Рубрика: Ангиология
Цель исследования: изучение влияния тазового венозного полнокровия (ТВП) на клинические проявления хронической венозной недостаточности (ХВН) у пациенток с сочетанной варикозной болезнью таза (ВБТ) и варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК).
Материал и методы: проведен анализ результатов обследований 95 пациенток с ВБНК и ХВН С2, С3 класса по СЕАР. Из них у 65 женщин выявлена ВБТ, сопровождающаяся синдромом ТВП. Пациенток разделили на 3 группы: в 1-ю (контрольную) группу включили 30 пациенток с ВБНК без патологии тазовых вен; во 2-ю — 35 больных с сочетанной ВБНК и ВБТ, синдромом ТВП, 3-ю группу составили 30 пациенток с ВБНК и латентной формой ВБТ. Оценивали выраженность наиболее распространенных и характерных симптомов ВБНК (боль и тяжесть в нижних конечностях и малом тазу, отек нижних конечностей, варикозный синдром).
Результаты исследования: сочетание ВБНК и ТВП существенно увеличивает частоту и интенсивность клинических проявлений ХВН. Выраженность варикозного синдрома превалировала во 2-й группе (1-я группа — 1 балл; 3-я группа — 1,06±0,08 балла; 2-я группа — 2,3±0,2 балла, р=0,000001), боли в нижних конечностях также статистически значимо отличались в двух группах (1-я группа — 2,2±0,6 балла; 3-я группа — 1,3±0,5 балла; 2-я группа — 4,9±0,4 балла; р=0,003). Боль, отек и тяжесть в нижних конечностях у пациенток 2-й группы обнаружены значительно чаще, чем у пациенток 1-й и 3-й групп: боли в нижних конечностях — в 7 раз, отек — в 6 раз, тяжесть — в 2 раза.
Вывод: синдром ТВП способствует ухудшению венозного оттока из нижних конечностей, усугубляет клинические проявления ХВН среди больных сочетанной ВБНК и ВБТ.

Ключевые слова: варикозная болезнь таза и нижних конечностей, тазовое венозное полнокровие, хроническая венозная недостаточность, венозная боль, диагностика.

Для цитирования: Гаврилов С.Г., Москаленко Е.П., Ефремова О.И. Тазовое венозное полнокровие усугубляет симптомы хронической венозной недостаточности // РМЖ. 2018. №6(II). С. 65-69
Pelvic congestion syndrome exacerbates the symptoms of chronic venous insufficiency
S.G. Gavrilov, E.P. Moskalenko, O.I. Efremova

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Aim: to study an effect of pelvic congestion syndrome (PCS) on the clinical manifestations of chronic venous insufficiency (CVI) in patients with compound pelvic varicose veins (PVV) and lower limb varicose vein disease (LEVVD).
Patients and Methods: an analysis of the study results of 95 patients with LEVVD and CVI of class C2, C3 according to CEAP was carried out. Of these, 65 women were diagnosed with PVV, accompanied by PCS. The patients were divided into three groups: the first (control) group included 30 patients with LEVVD without pathology of pelvic veins; the second — 35 patients with combined LEVVD and PVV, PCS. The third group consisted of patients with LEVVD and latent form of PVV. The severity of the most common and characteristic symptoms of LEVVD (pain and heaviness in the lower limbs and pelvis, edema of the lower limbs, varicose syndrome) was evaluated.
Results: the combination of LEVVD and PCS significantly increases the frequency and intensity of clinical manifestations of CVI. The severity of varicose syndrome prevailed in the second group (group 1 — 1 point; group 3 — 1.06±0.08 points; group 2 — 2.3±0.2 points, p=0.000001), pain in the lower limbs also significantly differed in patients of group 2 (group 1 — 2.2±0.6 points; group 3 — 1.3±0.5 points; group 2 — 4.9±0.4 points; p=0.003). Pain, edema and severity in the lower limbs in patients of group 2 were found much more often in comparison with groups 1 and 3: pain in the lower limbs — 7 times; edema — 6 times, heaviness — 2 times.
Conclusion: PCS contributes to the deterioration of venous outflow from the lower limbs, exacerbates the clinical manifestations of CVI among patients with compound LEVVD and PCS.

Key words: lower limb and pelvis varicose disease, pelvic congestion syndrome, chronic venous insufficiency, venous pain, diagnosis.
For citation: Gavrilov S.G., Moskalenko E.P., Efremova O.I. Pelvic congestion syndrome exacerbates the symptoms of chronic venous insufficiency // RMJ. 2018. № 6(II). P. 65–69.

Статья посвящена изучению влияния тазового венозного полнокровия на клинические проявления хронической венозной недостаточности у пациенток с сочетанной варикозной болезнью таза и варикозной болезнью нижних конечностей.


    Введение

    Клиническое течение варикозной болезни таза (ВБТ) в 60–70% случаев сопровождается формированием синдрома тазового венозного полнокровия (ТВП) [1]. Вместе с тем у ряда больных ВБТ расширение внутритазовых вен и патологический рефлюкс крови по ним не приводят к развитию каких-либо симптомов, и заболевание носит латентный характер. Кроме того, по данным разных авторов, сочетание ВБТ и варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) выявляют в 10–70% случаев [2, 3], а пельвио-перинеальный рефлюкс служит причиной рецидива ВБНК в 10–62% наблюдений [4, 5]. С учетом обширных анатомических связей между тазовыми и поверхностными венами нижних конечностей комбинация расширения вен таза и нижних конечностей и их клапанная недостаточность, очевидно, должны сопровождаться изменением выраженности симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей у данной категории больных [6, 7]. В работе А.В. Каралкина с соавт. (2004) на основании данных радионуклидных исследований выявлено нарушение эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы у 58% пациенток с ВБТ, из них лишь у 13% отмечалась клинически манифестировавшая ВБНК [8]. До настоящего времени недостаточно сведений о влиянии расширения вен малого таза и рефлюкса крови по ним и о влиянии ТВП на выраженность клинических симптомов ХВН среди больных ВБНК и ВБТ.
    Целью настоящего исследования послужило изучение влияния ТВП на клинические проявления ХВН у пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК.

    Материал и методы

    В проспективное сравнительное исследование включили 95 больных, находившихся на лечении в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2015–2018 гг. Критериями включения больных в исследование служили наличие клинически манифестировавшей ВБНК, симптомов ТВП, возраст больных от 18 до 45 лет, клапанная недостаточность внутритазовых и поверхностных магистральных вен нижних конечностей по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Критериями исключения являлись отсутствие симптомов ХВН, беременность, климактерический период, нормальное функционирование клапанного аппарата внутритазовых и поверхностных вен нижних конечностей. Клинические проявления ВБНК и ВБТ в общей группе больных представлены в таблице 1. ХВН С2 по СЕАР выявлена у 67 больных, С3 — у 38 больных. Клинические проявления ВБНК и синдрома ТВП представлены в таблице 1.
Таблица 1. Клинические проявления варикозной болезни таза и варикозной болезни нижних конечностей в общей группе больных (n=95)
    Всем пациенткам выполнено УЗАС вен нижних конечностей и таза по стандартной методике (табл. 2) [9, 10].
Таблица 2. Ультрасонографическая характеристика патологии вен таза и нижних конечностей в общей группе больных (n=95)
   
По результатам клинического и ультрасонографического обследования больных разделили на 3 группы: в 1-ю (контрольную) группу включили 30 пациенток с ВБНК без патологии тазовых вен; во 2-ю — 35 больных с сочетанной ВБНК и ВБТ, синдромом ТВП; 3-ю группу составили 30 пациенток с ВБНК и латентной формой ВБТ (при наличии расширения и рефлюкса крови по внутритазовым венам отсутствовали какие-либо проявления заболевания). Оценивали выраженность наиболее часто встречающихся и характерных симптомов ХВН, таких как боль и тяжесть в нижних конечностях и малом тазу, отек нижних конечностей, варикозный синдром. Таким образом, осуществляли сравнительную оценку наличия и выраженности симптомов ХВН у пациенток с ВБНК и сочетанной ВБНК и ВБТ. Методология оценки симптомов ВБНК и ВБТ представлена в таблице 3.
Таблица 3. Оценка клинических признаков варикозной болезни таза и хронической венозной недостаточности
    Статистический анализ был проведен с использованием компьютерных программ Microsoft Ecxel, Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (σ), отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, для оценки качественных, а также не имеющих нормального распределения количественных данных были использованы непараметрические статистические методы (точный критерий Фишера). При р<0,05 различия считали статистически значимыми.

    Результаты исследования

    1-я группа. Возраст больных составил 39,4±1,6 года. Длительность заболевания — 8,7±0,9 года. Среди пациенток этой группы выраженность варикозного синдрома соответствовала 1 баллу, отмечено расширение вен лишь одного бассейна — большой подкожной вены (БВП). Отек голени над медиальной лодыжкой зарегистрирован у 4 больных, его выраженность составила 1,25±0,48 балла. Болевые ощущения в нижних конечностях отмечены у трети больных, их интенсивность не превышала 3 баллов. Тяжесть в нижних конечностях обнаружена почти у половины обследованных, составив в цифровом эквиваленте 1,8±0,3 балла (табл. 4).
Таблица 4. Симптомы хронической венозной недостаточности в 1-й группе (n=30)
    По данным УЗАС вен нижних конечностей у всех больных выявлена клапанная недостаточность БПВ, у 86,6% — перфорантных вен. Патологии внутритазовых вен у больных 1-й группы не было (табл. 5).
Таблица 5. Распространенность поражения внутритазо- вых и поверхностных вен нижних конечностей в 1-й группе больных по результатам ультразвукового ангиосканирования (n=30)
    Таким образом, результаты оценки наличия и выраженности признаков ХВН у пациенток с ВБНК продемонстрировали типичную клиническую симптоматику заболевания, характеризующуюся умеренно выраженным варикозным синдромом, болями и тяжестью в нижних конечностях, редко встречающимся незначительным отечным синдромом. Основной причиной обращения пациенток за медицинской помощью служили варикозные вены нижних конечностей.
    2-я группа. Возраст пациенток составил 31,6±1,7 года, длительность заболевания — 5,4±1,3 года. У всех больных этой группы отмечены такие признаки ТВП, как хроническая тазовая боль (ХТБ), ее выраженность — 7,2±1,6 балла, тяжесть в гипогастральной области интенсивностью 3,8±0,4 балла. Посткоитальные боли беспокоили 19 (54,3%) женщин. Клинические проявления ХВН в исследуемой группе представлены в таблице 6.
Таблица 6. Симптомы хронической венозной недостаточности во 2-й группе (n=35)
    Выраженность варикозного синдрома колебалась от 1 до 4 баллов (2,3±0,2 балла), у 2 пациенток обнаружено расширение вен в бассейнах БВП и малой подкожной вены (МВП) в сочетании с вульварным варикозом. Кроме того, патологический рефлюкс крови из внутритазовых в подкожные вены задней поверхности бедра также способствовал усугублению тяжести варикозного синдрома. Отек голени отмечен более чем у половины женщин (62,8%) и характеризовался значимой выраженностью — 2,6±0,3 балла. Боли в нижних конечностях беспокоили 82,8,4% больных, их интенсивность составила 4,9±0,4 балла. Тяжесть в нижних конечностях отметили 88,5% больных, ее выраженность колебалась от 2 до 5 баллов (3,8±0,2 балла).
    Согласно результатам УЗАС вен нижних конечностей и таза, комбинация клапанной недостаточности БПВ и параметральных вен обнаружена у 88,5% больных, МПВ и параметральных вен — у 2,3%, БПВ, параметральных, маточных и гонадных вен — у 35,5%, БПВ, параметральных и маточных вен — у 17,7% (табл. 7).
Таблица 9. Распространенность поражения внутритазо- вых и поверхностных вен нижних конечностей в 3-й группе больных по результатам ультразвукового ангиосканирования (n=30)
    Пельвио-перинеальный рефлюкс зарегистрировали у трети больных с сочетанной ВБНК и ВБТ. Столь обширное поражение внутритазовых и поверхностных магистральных вен нижних конечностей обусловило, вероятно, большую выраженность симптомов ХВН в исследуемой группе больных.
    Таким образом, во 2-й группе больных было выявлено существенное увеличение интенсивности клинических проявлений ХВН. При расчете ОШ возникновения болей в нижних конечностях у исследованных больных во 2-й группе риск их формирования был в 4 раза выше, чем в 1-й группе (ОШ: 4,23; 95% ДИ: 1,57–11,39). Шансы формирования отека нижних конечностей в случае сочетания ВБТ и ВБНК были в 7 раз выше в сравнении с данным показателем у пациенток только с ВБНК (ОШ: 7,42; 95% ДИ: 2,23–24,78). Отношение шансов развития ощущения тяжести в нижних конечностях во 2-й группе превысило таковое в 1-й группе в 5 раз (ОШ: 5,3; 95% ДИ: 1,85–15,07). Во 2-й группе больных варикозный синдром был выражен в 2 раза значительней, чем у пациенток 1-й и 3-й групп, что обусловлено наличием сочетанной клапанной недостаточности БПВ и МПВ, расширением вен наружных половых органов, промежности и задней поверхности бедер у половины больных.
    3-я группа. Возраст больных составил 37,7±1,8 года, длительность заболевания — 8,6±1,2 года. Клинические проявления ВБТ и ТВП у больных отсутствовали, а признаки ХВН и их выраженность существенно не отличались от таковых в сравнении с 1-й группой (табл. 8).
Таблица 8. Симптомы хронической венозной недостаточности в 3-й группе (n=30)
    Анализ результатов УЗАС вен нижних конечностей и таза свидетельствовал о сочетании клапанной недостаточности БПВ и параметральных вен у 80% больных, БПВ, параметральных и маточных вен — у 10%, БПВ, параметральных и гонадных вен — у 6,6%, БПВ, МПВ и параметральных вен — у 6,6%. Рефлюкс крови по перфорантным венам обнаружен у всех женщин (табл. 9).
Таблица 9. Распространенность поражения внутритазо- вых и поверхностных вен нижних конечностей в 3-й группе больных по результатам ультразвукового ангиосканирования (n=30)
    Таким образом, несмотря на отсутствие отличий в выраженности симптомов ХВН между 1-й и 3-й группами, результаты УЗАС свидетельствовали о большей распространенности клапанной несостоятельности поверхностных магистральных и перфорантных вен в 3-й группе больных. Важно, что несмотря на наличие расширения вен параметрия (и рефлюкса крови по ним) у 100% больных 3-й группы, а также несмотря на сочетание патологического рефлюкса крови по гонадным, маточным и параметральным венам у 10% больных, признаки ТВП отсутствовали у всех женщин данной группы.
    Также было установлено, что возраст и длительность заболевания в группе больных сочетанной ВБТ и ТВП достоверно меньше в сравнении с пациентками 1-й и 3-й групп (1-я группа: возраст — 39,4±1,6 года; стаж — 8,7±0,9 года; p=0,001; 2-я группа: возраст — 32,3±1,4 года; p=0,001; стаж — 5,3±1,1 года; p=0,0193; 3-я группа: возраст — 37,7±1,8 года; p=0,021; стаж — 8,6±1,2 года; р=0,046).

    Обсуждение

    Расширение и клапанная недостаточность внутритазовых вен сопровождаются развитием синдрома ТВП, наиболее драматичным симптомом которого служит ХТБ. Сочетанное поражение вен таза и нижних конечностей выявляют достаточно часто. Среди пациенток с рецидивом ВБНК такая комбинация встречается у 10–60% больных [1–3]. В исследованиях Gültaşli et al. (2006), Bora et al. (2012) расширение и рефлюкс крови по внутритазовым и поверхностным венам нижних конечностей выявлены у 70% и 78,6% женщин соответственно [1, 7]. Asciutto et al. (2010) обнаружили повышение выраженности боли в нижних конечностях у пациенток с ВБНК и клапанной недостаточностью внутритазовых вен.
    Проведенное исследование показало достоверные различия между интенсивностью симптомов ХВН среди больных только ВБНК и ВБНК в сочетании с латентной ВБТ в сравнении с комбинацией ВБНК и ТВП (табл. 10).
Таблица 10. Сравнительная оценка выраженности клинических симптомов хронической венозной недостаточности нижних конечностей в исследуемых группах
    Выраженность варикозного синдрома превалировала во 2-й группе (1-я группа — 1 балл; 3-я группа — 1,06±0,08 балла; 2-я группа — 2,3±0,2 балла, р=0,000001), боли в нижних конечностях также статистически значимо отличались в двух группах (1-я группа — 2,2±0,6 балла; 3-я группа — 1,3±0,5 балла; 2-я группа — 4,9±0,4 балла; р=0,003). Аналогичные отличия обнаружены при анализе отека и тяжести в нижних конечностях. Отмечено увеличение частоты выявления таких признаков ХВН, как боль, отек и тяжесть в нижних конечностях. У пациенток 2-й группы эти симптомы обнаружены, в сравнении с 1-й и 3-й группами, значительно чаще: боли в нижних конечностях — в 7 раз, отек — в 6 раз, тяжесть — в 2 раза. Полученные результаты можно объяснить тем, что клапанная недостаточность внутритазовых вен, тазовая флебогипертензия и пельвио-перинеальный рефлюкс способствуют усугублению нарушения венозного оттока из нижних конечностей, повышению частоты встречаемости и интенсивности клинических проявлений ХВН.
    В 3-й группе больных не обнаружены сколь-либо значимые изменения в клиническом течении ХВН, несмотря на наличие подтвержденной УЗАС ВБТ. Патологический рефлюкс крови по венам параметрия обнаружен у всех пациенток 3-й группы, у 6,6% — в сочетании с клапанной недостаточностью гонадных вен. Тем не менее каких-либо симптомов ТВП у этих больных не обнаружено, не было отличий и в проявлениях ХВН. Это, в свою очередь, указывает на то, что у больных отсутствовали явления венозного полнокровия органов малого таза и, несмотря на нарушение функции клапанного аппарата этих вен, синдром ТВП не сформировался. Причина этого феномена до конца не ясна и нуждается в дальнейшем изучении с привлечением методов молекулярного генетического анализа. Следует заметить, что в 3-й группе не было выявлено пельвио-перинеального рефлюкса ни в одном из наблюдений, в отличие от 2-й группы, где он обнаружен у трети больных, что, безусловно, послужило весомым фактором усугубления проявлений ХВН.
    Тем не менее данная работа убедительно продемонстрировала, что наличие ТВП у больных сочетанной ВБНК и ВБТ усугубляет течение ХВН, увеличивает частоту встречаемости и интенсивность клинических проявлений таких ее признаков, как варикозные вены, отек, боль и тяжесть в нижних конечностях.
    Помимо вышеуказанного, установлено, что возраст и длительность заболевания в группе больных сочетанной ВБТ и ТВП достоверно меньше в сравнении с пациентками 1-й и 3-й групп. Это, в свою очередь, может указывать на более раннее возникновение ВБНК в случае наличия патологии внутритазовых вен, сопровождающееся ТВП, скорейшее обращение за медицинской помощью пациенток с сочетанным поражением вен таза и нижних конечностей.

    Заключение

    Синдром ТВП способствует ухудшению венозного оттока из нижних конечностей, усугубляет клинические проявления ХВН среди больных сочетанной ВБТ и нижних конечностей. Обширные анатомические связи между венами малого таза и нижних конечностей, клапанная недостаточность внутритазовых вен, пельвио-перинеальный рефлюкс у пациенток с ВБНК служат определяющими факторами формирования стойких и интенсивных признаков ХВН. В обследовании пациентов с ВБНК целесообразно выполнять УЗАС тазовых вен, что будет способствовать уменьшению рецидивов заболевания, проведению рациональной фармакотерапии, повышению качества жизни больных. Исследования в этом направлении необходимо продолжить.
Литература
1. Gültaşli N.Z., Kurt A., Ipek A. et al. The relation between pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency in women // Diagn Interv Radiol. 2006. Vol. 12(1). P. 34–38.
2. Покровский А.В., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Градусов Е.Г. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2015. № 21(4). С. 118–125 [Pokrovskiy A.V., Ignat’yev I.M., Bredikhin R.A., Gradusov Ye.G. Posleoperatsionnyye retsidivy varikoznoy bolezni // Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2015. № 21(4). S. 118–125 (in Russian)].
3. Whiteley A.M., Taylor D.C., Dos Santos S.J., Whiteley M.S. Pelvic venous reflux is a major contributory cause of recurrent varicose veins in more than a quarter of women // J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord. 2014. Vol. 2(4). P. 411–415. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.005.
4. Asciutto G., Mumme A., Asciutto K.C., Geier B. Pelvic vein incompetence influences pain levels in patients with lower limb varicosity // Phlebology. 2010. Vol. 25(4). P. 179–183. https://doi.org/ 10.1258/phleb.2009.009014.
5. Lasry J.L., Coppe G., Balian E, Borie H. Pelvi-perineal venous insufficiency and varicose veins of the lower limbs: duplex Doppler diagnosis and endoluminal treatment in thirty females // J. Mal. Vasc. 2007. Vol. 32(1). P. 23–31. https://doi.org/ 10.1016/j.jmv.2006.12.003.
6. Foong L.C., Gamble J., Sutherland I.A., Beard R.W. Altered peripheral vascular response of women with and without pelvic pain due to congestion // BJOG. 2000. Vol. 107(2). P. 157–164 https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000.tb11684.х.
7. Bora A., Avcu S., Arslan H. et al. The relation between pelvic varicose veins and lower extremity venous insufficiency in women with chronic pelvic pain // JBR-BTR. 2012. Vol. 95(4) P. 215–221.
8. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. и др. Состояние венозного возврата из нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью вен малого таза // Грудн. и серд.-сосуд. хирур. 2005. № 6. С. 30–33 [Karalkin A.V., Gavrilov S.G., Kiriyenko A.I. i dr. Sostoyaniye venoznogo vozvrata iz nizhnikh konechnostey u patsiyentov s varikoznoy bolezn’yu v malom taza // Grudn. i serd.-sosud. khirur. 2005. № 6. S. 30–33 (in Russian)].
9. Кириенко А.И., Гаврилов С.Г., Каралкин А.В. и др. Диагностика варикозной болезни вен таза // Анналы хирургии. 2003. № 4. С. 51–56 [Kiriyenko A.I., Gavrilov S.G., Karalkin A.V. i dr. Diagnostika varikoznoy bolezni ven taza // Annaly khirurgii. 2003. № 4. S. 51–56 (in Russian)].
10. Hansrani V., Dhorat Z., McCollum C.N. Diagnosing of pelvic vein incompetence using minimally invasive ultrasound techniques // Vascular. 2017. Vol. 25(3). P. 253–259 https://doi.org/10.1177/1708538116670499.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?