О доброкачественной гиперплазии простаты как заболевании следует говорить только тогда, когда имеется сочетание увеличения предстательной железы с симптомами нарушения мочеиспускания.
Причины развития ДГПЖ изучены недостаточно. Тем не менее многочисленные исследования в этой области доказали, что в основе всех теорий лежит идея гормональной перестройки организма, начинающейся в 45–55 лет и получившей название «мужской климакс».
Симптомы
Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (табл. 1). На конечных стадиях ДГПЖ резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания.
Не все симптомы обязательно присутствуют у каждого пациента. Выраженность их индивидуальна. Принято различать симптомы нарушения мочеиспускания фазы накопления (к ним относятся частые позывы, необходимость мочиться в ночные часы и т.д.), фазы опорожнения (необходимость натуживаться, вялая струя мочи) и постмиктурические симптомы. К последним относятся ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, подкапывание мочи после акта мочеиспускания и т.д. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты, простатите, нейрогенных расстройствах мочеиспускания, цистите, опухолях мочевого пузыря и многих других заболеваниях. Большое значение в лечении ДГПЖ имеет правильная методика обследования и постановки диагноза.
Несколько слов
о предстательной железе
Причинами нарушения мочеиспускания является постепенное увеличение предстательной железы в размерах, которое начинается примерно в 25–30 лет, и повышение тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, приводящее к сдавлению мочеиспускательного канала и сужению его просвета. Вследствие этого нарушается прохождение мочи по мочеиспускательному каналу, и возникают описанные выше симптомы. Не менее важной причиной является ослабление сократительной способности мышцы мочевого пузыря, что в основном обусловлено ухудшением ее кровоснабжения и истощением компенсаторных возможностей вследствие постоянной необходимости «бороться» с увеличивающимся сопротивлением току мочи в простатическом отделе мочеиспускательного канала.
На начальной стадии заболевания мочевой пузырь после мочеиспускания опорожняется полностью, отсутствует поражение почек. На конечной стадии у пациента появляется остаточная моча (неполное опорожнение мочевого пузыря после мочеиспускания), вследствие чего в мочевом пузыре могут образовываться камни и дивертикулы (грыжевые выпячивания стенки пузыря). На фоне нарушения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно происходит растяжение мочеточников и почечных лоханок, в которых возникает хроническое воспаление – пиелонефрит. При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания развивается хроническая почечная недостаточность, представляющая угрозу жизни больного.
Обследование больного ДГПЖ
Тактика лечения пациента, страдающего ДГПЖ, должна определяться после проведения предварительного обследования. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, минимальный перечень необходимых обследований включает в себя:
• заполнение специального вопросника IPSS (международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах), состоящего из 7 вопросов (см. в конце статьи);
• оценка качества жизни по 6-балльной шкале (QOL);
• пальцевое ректальное исследование (ПРИ);
• общий анализ мочи;
• определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы с определением наличия и количества остаточной мочи;
• исследование скорости потока мочи (урофлоуметрия);
• определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови; повышение уровня ПСА может свидетельствовать о наличии такого грозного заболевания, как рак простаты;
• при необходимости рентгеновское или радионуклидное обследование почек;
• дневник мочеиспусканий (запись времени мочеиспусканий и объема выделенной мочи на протяжении 2-3 сут.);
• при повышении уровня ПСА или подозрении на поражение простаты при пальцевом ректальном исследовании показана биопсия предстательной железы.
Лечение
Возможными вариантами лечения являются оперативное вмешательство, медикаментозная терапия и динамическое наблюдение.
Исходя из современных представлений медикаментозная терапия должна назначаться больным ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам. Согласно данным статистики, эти пациенты составляют 60–70% от общего количества пациентов, обратившихся с различными расстройствами мочеиспускания, обусловленными ДГПЖ.
Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов, и подразумевает контроль анализов крови и мочи, ПСА, результатов УЗИ и урофлоуметрии каждые 6–12 мес. Эта тактика предполагает применение элементов так называемой поведенческой терапии: ограничение приема жидкости в вечерние часы, отказ от приема продуктов, обладающих мочегонным действием (фрукты, кофе, чай, алкоголь), коррекция сопутствующей медикаментозной терапии и т.д.
Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или последняя не дает желаемого эффекта.
Какие бывают операции
при лечении аденомы простаты?
Целью любой операции при ДГПЖ является удаление избыточной ткани предстательной железы, которая сужает просвет мочеиспускательного канала, препятствуя нормальному мочеиспусканию. То есть речь идет не об удалении всей простаты, а только той ее части, которая сдавливает уретру. Для хирургического лечения ДГПЖ существуют три основных вида операций.
• Эндоскопическая операция – трансуретральная резекция простаты (ТУРП) – «золотой стандарт» хирургического лечения ДГПЖ. Операция выполняется без разреза; инструмент проводится через мочеиспускательный канал.
• Лазерная аблация или энуклеация простаты. Это эндоскопическая операция, в ходе которой, в отличие от ТУРП, используется не электрическая энергия, а лазер. При этой методике кровотечение в процессе операции несколько меньше, но радикализм при аблации несколько уступает ТУРП. Лазерная энуклеация (HoLEP) используется при значительном увеличении простаты в размерах и является альтернативой открытой операции.
• Открытая операция – аденомэктомия – хорошо изученная операция, которая выполняется при выраженном увеличении простаты в размерах, когда ТУРП технически не выполнима. Для этой операции выше лонного сочленения по средней линии живота выполняется разрез длиной примерно 6–10 см.
• У пожилых пациентов с большим количеством фоновых заболеваний могут быть выполнены малоинвазивные операции – трансуретральная игольчатая аблация простаты (TUNA), микроволновая термотерапия и т.д. Все эти операции имеют несколько меньшую эффективность, чем ТУРП и аденомэктомия, но и риск их выполнения тоже ниже.
В зависимости от Вашего общего состояния, сопутствующих заболеваний, степени увеличения простаты (ее объема), наличия осложнений и ряда других факторов Ваш врач посоветует, какая операция Вам больше подходит.
Медикаментозная терапия
Оперативное вмешательство, обладая наибольшей эффективностью, имеет наиболее высокий процент осложнений и не всегда гарантированно может избавить от всех симптомов расстройства мочеиспускания. Во всем мире последние 10–15 лет наметилась стойкая тенденция к уменьшению популярности оперативных методов лечения ДГПЖ. Медикаментозная терапия проводится примерно у 70% пациентов. Успехи современной фармакологии обеспечили большое разнообразие препаратов для лечения ДГПЖ. Их выбор во многом обусловлен степенью выраженности тех или иных симптомов, особенностями заболевания, данными объективного обследования. При всем многообразии медикаментозной терапии ДГПЖ ведущими урологами разных стран были сформулированы основные принципы ее проведения, основанные на степени доказанности, эффективности и безопасности тех или иных препаратов.
• Наиболее популярными препаратами являются альфа-адреноблокаторы. Обладая хорошей эффективностью и переносимостью, они обеспечивают прекрасный результат, проявляющийся вскоре после начала терапии. Длительность курса лечения колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. В большинстве случаев терапия рассчитана на постоянный прием препаратов. При этом альфа-адреноблокаторы не останавливают рост предстательной железы.
• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы начинают действовать через 6–12 мес. постоянного приема и также подразумевают проведение длительного (многолетнего) курса терапии. Назначение их короткими курсами неэффективно. На фоне их применения удается в большинстве случаев не только приостановить рост простаты, но и добиться ее уменьшения на 20–30%. Наиболее популярной схемой назначения ингибиторов 5-альфа-редуктазы является их сочетанный прием с альфа-адреноблокаторами. Прием двух препаратов вместе оказывает наибольший эффект.
• М-холинолитики (антихолинергические препараты) показаны пациентам, у которых имеются так называемые нейрогенные расстройства мочеиспускания. Они очень часто сопутствуют увеличению простаты в размерах и объединены понятием «гиперактивный мочевой пузырь» (ГМП). При ГМП превалируют симптомы фазы накопления. Препараты этой фармакологической группы могут назначаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими лекарственными средствами.
• Препараты из растительного сырья, содержащие экстракты различных растений, не рекомендованы к применению у больных ДГПЖ ввиду низкой эффективности и дефицита данных, доказывающих оправданность таких назначений.
Список препаратов, которые могут быть использованы для медикаментозной терапии, не исчерпывается приведенными выше. Например, при сочетании симптомов расстройства мочеиспускания и эректильной дисфункции с успехом применяются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, у пациентов с выраженной ноктурией (частое мочеиспускание в ночные часы) используются аналоги вазопрессина. В данной публикации мы не ставим задачу перечислить все препараты и научить пациентов самостоятельно выбирать тактику лечения. Безусловно, грамотное решение может быть сформировано только врачом-специалистом после детального обследования и обсуждения индивидуальных жалоб пациента.
Урологи давно не применяют шаблонные схемы лечения ДГПЖ и подходят к лечению каждого пациента индивидуально. Только такой подход позволяет добиться стойкого положительного эффекта при минимальном риске развития осложнений и побочных эффектов. Следует помнить, что любая выбранная тактика, будь то оперативное лечение, динамическое наблюдение или медикаментозная терапия, требует регулярных осмотров и обследований у специалиста для возможной коррекции проводимого лечения.
