Введение

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, с которой сталкиваются клиницисты различного профиля в повседневной практике. Это обусловлено широкой распространенностью ЦВЗ и большой социальной значимостью в связи с выраженной инвалидизацией, особенно у лиц старших возрастных групп, имеющих разнообразную коморбидную патологию. В последние годы наблюдаются определенные успехи при лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, что связано с внедрением и совершенствованием программ медицинской помощи в России для этой категории больных [1]. Вместе с тем процент хронических форм сосудистой патологии неуклонно растет, в т. ч. среди лиц более молодого возраста, что обусловливает необходимость более ранней диагностики и адекватного лечения пациентов с начальными проявлениями хронических ЦВЗ, традиционно обозначаемых как хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ).

Среди всех существующих вариантов болевого синдрома головная боль (ГБ) занимает одну из ведущих позиций: около 90% населения хотя бы один раз в жизни испытывали ГБ, и в 25–40% случаев она носит хронический характер [2]. С жалобами на ГБ пациенты с цереброваскулярной патологией обращаются чаще всего к врачам общей практики, терапевтам первичного амбулаторного звена и неврологам, основная задача которых — установить правильный диагноз и назначить эффективное лечение. Эти коморбидные расстройства находятся в зоне особого внимания врачей разных специальностей.

Головная боль и ХИГМ

Существует несколько клинических сценариев у пациента с жалобами на ГБ и диагнозом ХИГМ. Начальная стадия хронической прогрессирующей формы цереброваскулярной патологии, обусловленной многоочаговым или диффузным поражением головного мозга, клинически характеризуется разнообразными и неспецифическими жалобами, лидирующими среди которых являются ГБ, головокружение, шум в голове и ушах, рассеянность, снижение работоспособности и утомляемость. Несмотря на то, что пациенты с ХИГМ, особенно на начальных стадиях, обычно акцентируют внимание врача на разнообразных и полиморфных ГБ или несистемном головокружении, именно нарастающее снижение когнитивных, а потом и двигательных функций определяет степень дезадаптации и тяжесть состояния пациентов [3]. Общая слабость, утомляемость и ГБ беспокоят до 75% пациентов с ХИГМ [4], головокружение и нарушения равновесия — до 88%, причем в половине случаев при неврологическом обследовании не обнаруживается какого-либо подтверждения [5].

Гетерогенность и динамичность клинической картины ХИГМ связаны с различными когнитивными и аффективными нарушениями, развивающимися на фоне патологии артерий головного мозга малого диаметра (церебральная микроангиопатия), в первую очередь пенетрирующих медуллярных артерий больших полушарий и ствола мозга [3], и разнообразных по характеру, степени и расположению патологических изменений паренхимы головного мозга. Сосудистые когнитивные нарушения (КН), наблюдаемые у пациентов с ХИГМ, отличаются нарушением исполнительных функций, программирования и контроля при относительной сохранности памяти. Это проявляется, особенно на ранних стадиях, снижением темпа познавательных процессов, нарушением концентрации внимания, повышенной утомляемостью при выполнении умственной работы и затруднением переключения внимания между различными видами деятельности. Важно заметить, что сосудистые КН на начальных стадиях развития ХИГМ рассматриваются как потенциально обратимые, поэтому ранняя диагностика и адекватная терапия данных нарушений, как и коррекция сосудистых факторов риска (в первую очередь артериальной гипертензии, сахарного диабета и атеросклероза) позволяют существенно повлиять на качество жизни этой категории пациентов.

Частым сценарием в клинической практике является ошибочно установленный диагноз ХИГМ у пациентов с первичной формой ГБ, в частности с мигренью, головной болью напряжения или лекарственно-индуцированной ГБ, диагностика и лечение которых представляют определенные трудности, в первую очередь на уровне первичного звена здравоохранения. Клиническая картина приступа мигрени известна врачам различных специальностей, однако на практике терапевты, врачи общей практики и даже неврологи ошибочно диагностируют у этих больных иную патологию, например, дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника, венозную дисфункцию и др. [6]. Удивительно, что даже после правильно установленного диагноза «мигрень» врачи не назначают адекватные лекарственные средства с доказанной эффективностью для купирования и профилактики приступов ГБ.

Следует обратить внимание на то, что мигрень является потенциальным фактором риска развития ЦВЗ, в частности транзиторной ишемической атаки, инсульта, ишемической болезни сердца и стенокардии [7]. Это обусловлено общими патогенетическими механизмами, в частности эндотелиальной дисфункцией, протромботическими и прокоагулянтными состояниями (гиперкоагуляцией, агрегацией тромбоцитов), митохондриальной дисфункцией, генетической предиспозицией, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и другими факторами [7, 8]. В зоне наибольшего церебро- и кардиоваскулярного риска находятся женщины молодого возраста, пациенты, имеющие мигрень с аурой, использующие оральные контрацептивы, курящие [9]. В нескольких метаанализах [10–12] у больных с мигренью с аурой было продемонстрировано увеличение риска возникновения ишемического инсульта, а у пациентов с мигренью без ауры — диссекции внутренней сонной или позвоночной артерий [7]. Для пациентов с мигренью характерны такие коморбидные заболевания, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и другие болезни [13], которые могут в дальнейшем самостоятельно приводить к развитию ЦВЗ или прогрессированию имеющейся ХИГМ. С другой стороны, у больных с мигренью, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), в 4–59% случаев наблюдается поражение вещества головного мозга в виде небольших множественных «немых» очагов, гиперинтенсивных в T2-взвешенном и FLAIR режимах, которые расположены перивентрикулярно и в глубинных отделах лобной, теменной доли или лимбической области [7, 14, 15]. Это на фоне существующей коморбидной патологии может предрасполагать к последующей патологии паренхимы головного мозга, микроангиопатии церебральных артерий и развитию ХИГМ. Однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.

В последние годы головная боль напряжения рассматривается как фактор риска развития церебральной патологии, в частности КН. Так, в широкомасштабном исследовании на протяжении 6 лет с участием около 14 тыс. больных с установленным диагнозом первичной ГБ и более 50 тыс. респондентов в группе сравнения была продемонстрирована достоверно бóльшая представленность КН, в т. ч. деменции, у пациентов с головной болью напряжения, особенно в женской популяции и при хронической форме ГБ [16]. Таким образом, при наличии у больных таких первичных вариантов ГБ, как мигрень и головная боль напряжения, необходимо более пристальное внимание к этой категории пациентов, особенно при существовании иных факторов риска развития ЦВЗ.

Другим вариантом является сочетание у пациента симптомокомплекса ХИГМ и одной из первичных форм ГБ, что важно учитывать при диагностическом поиске, выборе дальнейшей лечебной тактики и определении профилактических мероприятий с точки зрения прогрессирования имеющихся нарушений у этих больных.

Значительно реже наблюдаются вторичные ГБ, диагностировать которые не всегда просто, особенно если боль является единственным симптомом потенциально опасного состояния, как это возможно при ряде ЦВЗ [2]. К факторам, негативно влияющим на выявление ургентной патологии, также относятся отсутствие четких характеристик и схожее с первичными ГБ течение болевого синдрома, напоминающее приступ мигрени, кластерной головной боли или головную боль напряжения; локализация боли и положительный ответ на обезболивающие средства. Вторичные ГБ, обусловленные различными ЦВЗ, рассмотрены в 6-м разделе Международной классификации головной боли (табл. 1) [17].

Вторичные ГБ могут возникать остро, быстро достигая максимальной интенсивности боли (как «гром среди ясного неба»), например, при субарахноидальном кровоизлиянии (САК), синдроме обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ), реже — при диссекции церебральных артерий (табл. 2). Вместе с тем характеристики и течение болевого синдрома могут напоминать клинические проявления мигрени, головной боли напряжения или кластерной головной боли, возникновение клинической картины последней наблюдается при диссекции внутренней сонной и позвоночной артерий, сосудистых мальформациях или иной патологии церебральных сосудов [2].

Остро начавшаяся, высокоинтенсивная, громоподобная ГБ, обусловленная САК, в типичных случаях сопровождается нарушением сознания, рвотой, ригидностью мышц шеи и фотофобией. При этом в 15–95% случаев ГБ может предшествовать собственно кровоизлиянию на протяжении дней и даже недель [2]. У 30% пациентов с САК единственным симптомом заболевания может быть ГБ, что приводит нередко к неправильному диагнозу, например, мигрени. Использование обезболивающих в 5% случаев может полностью купировать болевой синдром на 24 ч, а в 10% — на 48 ч [18], что также способствует ошибочной диагностике других заболеваний.

При интенсивных и кратковременных ГБ при СОЦВ обычно наблюдаются рвота, расстройство зрения и нарушение сознания [2]. Эпизоды «громоподобных» ГБ могут возникать на протяжении 2–4 нед. [19], однако описаны рецидивы интенсивной цефалгии и через 3–4 года [20]. В 75% случаев ГБ является единственным симптомом СОЦВ [2], ассоциированным у 6–39% пациентов с развитием ишемического инсульта [21]. Возникновение на фоне рецидивирующего течения ГБ сопутствующих преходящих очаговых неврологических симптомов, феноменологически напоминающих транзиторную ишемическую атаку или мигренозную ауру, создает дополнительные трудности для диагностики СОЦВ.

Диссекция, или расслоение, внутренней сонной и позво­ночной артерий  развивается у молодых людей, считающих себя практически здоровыми. Спонтанное возникновение ургентного состояния возможно примерно в 60% случаев, а последующее развитие ишемических инсультов — у 20–25% пациентов молодого возраста [21]. ГБ может быть единственным симптомом данной патологии в 15–20% случаев [22]. К ошибочному диагнозу приводит мигренеподобное, реже — кластероподобное течение ГБ (нередко предшествующее основному цереброваскулярному событию) на протяжении дней, реже месяцев, интенсивность болевого синдрома — менее 5 баллов по визуальной аналоговой шкале, как и возникновение двухсторонней или изолированной интенсивной боли в области шеи [23].

Клиническая картина тромбоза венозных синусов достаточно вариабельна, при этом ГБ возникает в 90% случаев, а в 25% является единственным симптомом заболевания; она чаще имеет подострый, нарастающий по интенсивности характер, реже — «громоподобный» [24]. Вместе с тем ГБ при данной патологии может напоминать типичный приступ мигрени, реже — эпизод головной боли напряжения [2]. Локализация, выраженность, характер и течение ГБ могут отличаться, как правило, отсутствует эффект от анальгетической терапии [25].
Высокая распространенность данного заболевания у женщин репродуктивного возраста, вероятно, обусловлена беременностью, послеродовым периодом и применением эстроген-содержащих оральных контрацептивов. Несмотря на то, что летальный исход при тромбозе мозговых вен и венозных синусов возможен до 30% случаев, вовремя начатое на ранних стадиях лечение приводит более чем у 90% больных к благоприятному прогнозу [2, 26].

Клинические проявления редкой формы васкулита — первичного ангиита центральной нервной системы (ПАЦНС) — весьма гетерогенны и зависят от выраженности и локализации поражения церебральных сосудов. В ряде исследований [27, 28] у большинства пациентов с ПАЦНС показано подострое и прогрессирующее развитие диффузного поражения центральной нервной системы (ЦНС), среди которых умеренная ГБ и КН наиболее часто отмечаются в дебюте заболевания (в 50–78% и 50% случаев соответственно), в дальнейшем выраженность этих симптомов прогрессивно нарастает. На поздних стадиях ПАЦНС развивается очаговая неврологическая симптоматика, чаще представленная гемипарезом вследствие инсульта (в 40% случаев). Предположение о наличии у больного ПАЦНС может возникнуть при постепенном прогрессирующем развитии общемозговых проявлений, включающих легкую или умеренную ГБ, имеющую хроническое течение с периодами улучшений, и нарушение когнитивных функций, ассоциированных с присоединившейся позднее очаговой неврологической симптоматикой в сочетании с многоочаговым поражением подкорковых областей и глубоких отделов головного мозга, по данным диффузионно-взвешенного режима МРТ [2]. Вместе с тем точный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования биоптата головного мозга [28].

ГБ является распространенным симптомом у пациентов с внутричерепными сосудистыми мальформациями, наиболее часто среди которых встречаются дуральная артериовенозная фистула (10–15%), кавернозная ангиома (10–15%) и артериовенозная мальформация (АВМ) [2]. Разнообразные ГБ могут быть единственным проявлением данной патологии на протяжении многих лет, с другой стороны, возможно случайное обнаружение сосудистой мальформации у пациента при нейровизуализационном исследовании, при отсутствии каких-либо симптомов или жалоб.

Клинические проявления синдрома кавернозного синуса, обусловленного дуральной артериовенозной фистулой, могут имитировать симптомы невралгии тройничного нерва, височного артериита или кластерной головной боли [29]. Причиной развития схожего симптомокомплекса может также быть кавернозная ангиома, описанная у пациентов с длительно существующей фармакорезистентной ГБ [30]. Лишь в 6% случаев единственным симптомом неразорвавшейся АВМ может быть одно- или двухсторонняя ГБ неспецифичного характера, которая отмечается при разрыве врожденной сосудистой патологии до 31% случаев [2]. Описано возникновение хронической мигренеподобной ГБ со зрительной аурой, обусловленной АВМ в теменно-затылочной области [31].

Тактика ведения пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и головной болью

Общими принципами ведения этой категории больных являются определение этиопатогенетической причины существующих нарушений, тщательный диагностический поиск с целью выявления первичных или вторичных форм ГБ, лечение имеющихся заболеваний и модификация факторов риска развития ЦВЗ и прогрессирования хронических нарушений мозгового кровообращения. В частности, необходимы контроль уровня глюкозы и артериального давления, адекватная гипотензивная терапия, коррекция метаболических расстройств, прекращение курения, прием статинов и антиагрегантной терапии, регулярная физическая активность.

Выбор дальнейшей лечебной тактики у больных с ХИГМ основан на определении характера и выраженности имеющихся расстройств, уменьшении степени и предупреждении прогрессирования обнаруженных нарушений. Терапия больных с ХИГМ должна быть направлена, по возможности, на патологические механизмы развития заболевания, что в реальной клинической практике не всегда представляется возможным. Наиболее доступным лекарственным методом воздействия является симптоматическая терапия, позволяющая уменьшить выраженность разнообразных нарушений у пациента, особенно на самых ранних стадиях патологического процесса, тем самым существенно повысить качество его жизни.

Начальная стадия ХИГМ нередко возникает у достаточно молодых пациентов трудоспособного возраста, у которых ГБ, головокружение, астенические и вегетативные проявления, как и кКН в виде замедления темпа познавательных процессов, снижения концентрации внимания и нарушения исполнительных функций, существенно влияют на профессиональную, а с течением времени — и на бытовую деятельность. В этом случае применение лекарственных средств с мультимодальным механизмом действия, позволяющих эффективно, безопасно и патогенетически обоснованно влиять на существующие нарушения, имеет важное значение для пациентов с ХИГМ.

Одним из таких препаратов является Вазобрал^® (ООО «Кьези Фармасьютикалс»), представляющий собой комбинацию дигидрированного производного спорыньи α-дигидроэргокриптина и улучшающего его всасывание кофеина. Большая часть универсальных эффектов препарата Вазобрал^® обусловлена блокадой α-дигидроэргокриптином α₁- и α₂-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов и стимулирующим влиянием на дофаминовые и серотониновые рецепторы [32]. Согласно экспериментальным данным при использовании препарата Вазобрал^® уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются процессы метаболизма в головном мозге и повышается устойчивость церебральных тканей к гипоксии [3]. Второй компонент — кофеин оказывает прямое стимулирующее действие на ЦНС, главным образом на нейроны коры головного мозга, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшая усталость и сонливость, а также увеличивает биодоступность α-дигидроэргокриптина [32].

В одном из исследований [3] с участием 293 пациентов с начальными стадиями ХИГМ на фоне 3-месячного применения препарата Вазобрал^® было показано достоверное уменьшение выраженности КН и субъективных проявлений в виде ГБ, головокружения и других неспецифических симптомов, улучшение качества жизни этих больных. Авторы исследования [3] продемонстрировали целесообразность длительной терапии препаратом Вазобрал^®, поскольку позитивная клиническая динамика нарастала на протяжении всех 3 мес. терапии и была более существенной, чем через 1 мес. применения этого лекарственного средства. Кроме того, отмечалась высокая приверженность пациентов терапии препаратом Вазобрал^® и его хорошая переносимость у больных с ХИГМ при наличии артериальной гипертензии, на фоне антигипертензивной терапии.

В другом открытом многоцентровом исследовании [33] препарата Вазобрал^® у 1341 пациента (средний возраст — 59 лет) с I и II стадиями ХИГМ на протяжении 1 мес. было показано существенное улучшение состояния у подавляющего большинства пациентов — в 82,1% случаев. Это проявлялось в снижении интенсивности и частоты ГБ, улучшении концентрации внимания, памяти и повышении умственной работоспособности. Наилучший эффект наблюдался при назначении высоких доз препарата, при хорошей переносимости лечения, отсутствии зарегистрированных побочных эффектов или нежелательных взаимодействий с иными лекарственными средствами, используемыми больными с ХИГМ [33].

Опрос 1189 пациентов с ЦВЗ, принимающих Вазобрал^® как основной препарат или в составе комплексной терапии, с использованием специально разработанной анкеты обнаружил, что наиболее ценными свойствами препарата, по их мнению, были положительное влияние на память, мышление, головокружение и другие симптомы, нарушающие их привычное функционирование (75% больных), а также доступная цена (69%) и практически постоянное наличие препарата в аптечной сети (70%) [34]. Аналогичное тестирование 419 неврологов показало, что 22% опрошенных считают данный препарат наиболее эффективным препаратом среди других медикаментозных средств, особенно при начальных стадиях ХИГМ. К достоинствам лекарственного средства врачи относили хорошую переносимость курсового лечения (18%), широкий спектр показаний и наблюдаемых на практике клинических эффектов (17%) [34].

Заключение

Таким образом, своевременная диагностика, эффективное лечение ХИГМ и профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания с учетом сосудистых факторов риска имеет для этой категории пациентов стратегически важное значение. При наличии у пациентов с мигренью высокого риска развития ЦВЗ или имеющейся ХИГМ при рассмотрении вопросов терапии необходимо контролировать сосудистые факторы риска, учитывать сопутствующие коморбидные состояния и заболевания, исключить триптаны и эрготы для купирования приступов ГБ, как и прием гормональной заместительной терапии [7, 9]. При существовании у пациента с мигренью артериальной гипертензии целесообразно использовать лекарственные средства из нескольких групп: β-блокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, имеющих высокий уровень доказанной эффективности в профилактической терапии мигрени, лечении артериальной гипертензии, что позволит предотвратить дальнейшее развитие и/или прогрессирование цереброваскулярной патологии.

Широкий терапевтический потенциал и приемлемый профиль безопасности позволяют обоснованно использовать препарат Вазобрал^® в комплексной терапии пациентов с ХИГМ и ГБ, что будет способствовать снижению интенсивности и частоты возникновения цефалгии [35], головокружения и других сопутствующих вегетативных, астенических и когнитивных проявлений, повышая при этом приверженность больного длительной терапии
и существенно улучшая качество его жизни.