С нами уже 54 633 врача из различных областей
В нашей базе более 100 000 статей присоединяйтесь!

Коморбидный пациент с хроническим болевым синдромом

Импакт фактор - 0,731*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 27.10.2019 стр. 44-48
Рубрика: Болевой синдром

Хронический болевой синдром отмечается более чем у 20% населения во всем мире. Наибольшее распространение имеют хронические боли в спине, суставах, головная боль и невропатическая боль. В настоящее время наиболее эффективным считается комплексный мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с хронической болью, включающий фармакологическую терапию препаратами с доказанной эффективностью и различные методы немедикаментозного воздействия.

Остаются актуальными вопросы не только уменьшения интенсивности хронического болевого синдрома, но и улучшения функциональной активности и качества жизни у пациентов с хронической невропатической болью и сопутствующей коморбидной патологией. При лечении данной категории пациентов далеко не всегда достигается адекватный и продолжительный результат, что обусловливает необходимость поиска более эффективных и безопасных средств для терапии болевого синдрома.

Применение физиологически активных пиримидиновых нуклеотидов, воздействующих на периферические нервы и способствующих их физиологической регенерации в условиях патологии, наряду с нейротропными компонентами (холин и витамины группы B) является одним из перспективных направлений. Доказанная клиническая эффективность и безопасность сочетанного использования биологически активных адъювантов позволяют успешно применять на практике Нейроспан Форте (содержит утроенное количество уридинмонофосфата (по сравнению с составом Нейроспан), а также холин и нейтротропные витамины) в комплексной терапии пациентов с хроническим болевым синдромом и сопутствующей коморбидной патологией.

Ключевые слова: болевой синдром, хроническая боль, невропатическая боль, пиримидиновые нуклеотиды, уридинмонофосфат, уридин, витамины группы В, Нейроспан Форте.


Для цитирования: Екушева Е.В. Коморбидный пациент с хроническим болевым синдромом // РМЖ. 2019. №9. С. 44-48

Comorbid patient with chronic pain syndrome

E.V. Ekusheva

Federal Clinical Research Centre of the Federal Medical-Biological Agency, Moscow

Chronic pain syndrome is observed in more than 20% of the world population. The most common are chronic back pain, joint pain, headache and neuropathic pain. Currently, the most effective is considered to be a comprehensive multidisciplinary approach to the patients’ treatment with chronic pain, including pharmacological therapy with drugs of proven efficacy and various non-drug exposure methods. The issues of not only reducing the chronic pain syndrome intensity but also improving the functional activity and life quality, including patients with chronic neuropathic pain and concomitant comorbidity, remain relevant. In the treatment of this patient category, an adequate and long-lasting result is not always achieved, which necessitates the search for more effective and safe means for the pain syndrome treatment. The use of physiologically active pyrimidine nu cleotides acting on peripheral nerves and promoting their physiological regeneration in pathological conditions, along with neutropic components (choline and vitamins from group B), is one of the promising areas. The proven clinical efficacy and safety of the combined biologically active adjuvants in-take make it possible to successfully apply Neurospan and Neurospan Forte (the complex is characterized by a triple content of uridine monophosphate, the presence of choline and neutrotropic vitamins in the composition) in the complex therapy of patients with chronic pain syndrome and concomitant comorbidity.

Keywords: pain syndrome, chronic pain, neuropathic pain, pyrimidine nucleotides, uridine monophosphate, uridine, B vitamins, Neurospan Forte.

For citation: Ekusheva E.V. Comorbid patient with chronic pain syndrome. RMJ. 2019;9:44–48.



Статья посвящена вопросам лечения коморбидных пациентов с хроническим болевым синдромом

Коморбидный пациент с хроническим болевым синдромом

Введение

Любой клиницист в практической деятельности сталкивается с наличием у пациента двух и более патологических процессов или заболеваний, что называется коморбидностью. Этому способствуют увеличение количества лиц пожилого и старческого возраста, инволютивные особенности клинической картины и развития известных болезней, одновременное возникновение и влияние разнообразных патологических изменений на течение заболеваний, что в итоге определяет дальнейшую тактику современного врача при ведении коморбидного пациента. Непростая клиническая задача заключается не только в своевременном выявлении заболевания и постановке правильного диагноза, но и в выборе наиболее безопасного и эффективного препарата, что обусловлено возможным риском развития побочных явлений или обострения существующих коморбидных состояний, особенно при имеющейся у больного церебро- или кардиоваскулярной патологии. Коморбидные заболевания встречаются у подавляющего большинства пациентов с хроническим болевым синдромом, составляющих значительную часть больных на приеме врачей различных специальностей, что закономерно приводит к полипрагмазии и возникновению дальнейших нежелательных эффектов. Минимизация фармакологической нагрузки — одна из важных стратегий ведения этой категории пациентов, особенно при частых обострениях коморбидной патологии.

Хронический болевой синдром является одной из основных медико-социальных проблем современного общества в связи с выраженной нетрудоспособностью, дез­адаптацией и существенным снижением качества жизни от 15 до 40% людей в экономически развитых странах [1], причем наблюдается дальнейший неуклонный рост его представленности при разнообразных заболеваниях (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность хронических болевых синдромов при некоторых заболеваниях (согласно оценке экспертов ВОЗ [2])

Наибольшее распространение имеют хронические боли в спине, суставах, головная боль и невропатическая боль (НБ) [3], рассматриваемые в последней версии Международной классификации болезней 11-го пересмотра [4]:

Хроническая первичная боль

Хроническая онкологическая боль

Хроническая послеоперационная и посттравматическая боль

Хроническая НБ

Хроническая головная и орофациальная боль

Хроническая висцеральная боль

Хроническая скелетно-мышечная боль.

Следует отметить, что неврологическая патология является одной из ведущих причин возникновения и хронизации болевого синдрома.

Невропатическая боль

Одним из распространенных вариантов хронического болевого синдрома является НБ, возникающая вследствие поражения или заболевания центральной или периферической соматосенсорной нервной системы [5]. Частота встречаемости НБ в популяции составляет от 7 до 10% [6], к развитию НБ может привести поражение нервной системы на любом уровне (табл. 2).

Таблица 2. Варианты невропатических болевых синдромов в зависимости от этиологии (с измен. [7])

В отличие от ноцицептивной боли НБ имеет иной характер сенсорных проявлений, бóльшую интенсивность и длительность, хроническое и чаще рецидивирующее течение, наличие коморбидных патологических состояний, что в итоге формирует сложную для диагностики разноплановую картину болевого синдрома. Даже при наличии клинических признаков поражения соматосенсорной сис­темы болевой синдром не всегда может соответствовать критериям НБ при ее оценке по соответствующим шкалам, в частности по Лидсской шкале оценки нейропатических симптомов LANSS (англ. LANSS — Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign), диагностическому опрос­нику НБ DN4 (фран. Douleur Neuropathique en 4 questions), шкале оценки качества боли PQAS (англ. Pain Quality Assessment Scale) или опроснику для обнаружения боли (англ. Pain DETECT). При клинически подтвержденной сенсорной диабетической полиневропатии НБ отмечается только у 18–35% пациентов, при этом у 8% больных с сахарным диабетом при наличии болевого синдрома нейропатической природы отсутствуют признаки сенсорной невропатии [8, 9]. Инструментальные методы обследования пациентов с НБ, включающие электронейромиографию, соматосенсорные и лазерные вызванные потенциалы, магнитно-резонансную томографию и биопсию нервов и кожи, позволяют оценить уровень и выраженность поражения нервной системы. Вместе с тем неверно их расценивать как основные методы диагностики и оценки НБ.

НБ у пациента всегда представляет для врачей сложную задачу, поскольку хуже поддается терапии, отсутствует эффект от применения анальгетиков, наблюдается низкий уровень комплаентности этой категории больных, поэтому лишь немногим из них удается полностью купировать НБ. У большинства пациентов не один год отмечаются разнообразные проявления НБ, прежде чем они получат адекватную терапию. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев болевой синдром сопровождается многочисленными коморбидными состояниями и заболеваниями, утяжеляющими и без того мучительное существование пациентов с НБ [8].

Особенности ведения пациентов с невропатической болью

В настоящее время наиболее эффективным для ведения больных с НБ считается комплексный и мультидисциплинарный подход, включающий фармакологическую терапию препаратами с доказанной эффективностью, немедикаментозные методы лечения и терапию коморбидных расстройств, в частности тревожных, депрессивных проявлений и нарушения сна. При недостаточной эффективности указанных подходов используют малоинвазивные и хирургические методы лечения.

Рациональная фармакологическая терапия у пациентов с НБ должна проводиться непрерывно и длительно, с учетом нозологии, коморбидности и выбора наиболее безо­пасного средства. Лечение должно начинаться с минимальных доз препарата с плавной титрацией до терапевтически эффективных, необходимо проводить анализ переносимости и мониторинг побочных эффектов или нежелательных явлений (табл. 3). Нередко адекватные дозы препаратов первой линии плохо переносятся пациентами или негативно взаимодействуют с другими принимаемыми средствами, в связи с чем приходится снижать эффективную в терапевтическом плане дозировку препарата для уменьшения возникших побочных эффектов (табл. 3).

Таблица 3. Основные фармакологические средства для лечения невропатической боли [7, 8]

Остаются актуальными вопросы не только существенного уменьшения выраженности и интенсивности болевого синдрома, но и улучшения функциональной активности и качества жизни этой категории пациентов. Особенно это справедливо в отношении больных с хронической НБ и сопутствующей коморбидной патологией, при лечении которых далеко не всегда достигается адекватный и продолжительный результат, а выбор лекарственных средств первой линии терапии часто существенно ограничен возникновением побочных или нежелательных явлений (табл. 4). Все это обусловливает непрекращающийся поиск новых, более активных и безопасных средств для терапии болевого синдрома различного происхождения.

Таблица 4. Особенности применения наиболее эффективных фармакологических средств для лечения невропатической боли [7, 8]

Роль нейротропных препаратов в лечении невропатической боли

К числу активно используемых лекарственных средств, обладающих собственной анальгетической активностью и влияющих на патофизиологические механизмы развития болевого синдрома различного генеза, относятся нейротропные витамины группы B. Показано, что уменьшение выраженности ноцицептивной и невропатической боли при использовании витаминов группы В обусловлено торможением ноцицептивных нейронов в ядрах таламуса и зад­них рогах спинного мозга посредством активации серотонин- и норадренергических антиноцицептивных систем [10, 11]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировано уменьшение интенсивности болевого синдрома и восстановление чувствительности у пациентов с диабетической полинейропатией после применения комплекса витаминов В1, В6 и В12 [12]. Витамины группы В как вместе, так и по отдельности играют важную роль в функционировании клетки, выступая в качестве коферментов в широком спектре катаболических, анаболических, ферментативных и окислительно-восстановительных реакций [13].

Тиамин (витамин В1), модифицируя активность ионных каналов, снижает возбудимость нейрональных волокон и способствует торможению проведения болевой импульсации на уровне таламуса и дорзальных рогов спинного мозга. Кроме того, витамин В1 принимает участие в обмене глюкозы, синтезе жирных кислот, стероидов, нуклеиновых кислот, влияя на функцию и метаболизм в нейронах и клетках нейроглии [14]. Пиридоксин (витамин В6) непосредственно участвует в процессах образования ключевых нейромедиаторов: серотонина, норадреналина, γ-аминомасляной кислоты и дофамина. Активная форма витамина B6 играет существенную роль в метаболизме головного мозга как кофактор в многочисленных ферментативных реакциях, в т. ч. ингибирующих продукцию биомаркеров воспаления [15, 16]. Цианокобаламин (витамин В12) задействован в метаболизме нуклеиновых кислот и жиров, способствуя структурно-функциональной регенерации клеток; в синтезе ацетилхолина и процессах миелинизации оболочки нервных волокон, влияя таким образом на функцию проведения.

Сочетанное применение витаминов В6 и В12 на протяжении 6 мес. у здоровых добровольцев в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии показало достоверное снижение биомаркеров окислительного стресса и воспаления [17]. Результаты проведенного исследования продемонстрировали активное участие витаминов группы В в процессах миелинизации, синтеза энергии и клеточного метаболизма, что подчеркивает важность данных биологических субстанций для функциональной активности нейрональных структур головного мозга как в норме, так и при различных патологических состояниях. В частности, показано потенцирование анальгетического эффекта нестероидных противовоспалительных препаратов при применении их вместе с витаминами группы В [18].

Непрерывный поиск и разработка новых средств, методов и технологий для повышения эффективности лечения пациентов с хронической болью в последние годы привели к появлению новых возможностей терапии боли, учитывающих и патогенетические механизмы ее возникновения. К таким возможностям относится применение нейротрофинов, ингибиторов фактора роста нервов и нуклеотидов.

Нуклеотиды и нуклеозиды представляют собой низкомолекулярные структурные элементы, являющиеся важными составляющими нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Они активно участвуют в процессах метаболизма, выполняют функцию внутриклеточных сигнальных белков, поддерживая нормальную жизнедеятельность клеток и организма в целом, регулируя процессы функциональной деятельности нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и иммунной систем.

В большинстве клеток здорового организма человека происходит образование нуклеотидов, необходимых для осуществления различных процессов метаболизма. В значительно меньшей степени этот процесс происходит в нервных клетках, не имеющих энергетических ресурсов для их синтеза, полиморфноядерных лейкоцитах и эритроцитах, а также во время процессов регенерации, деструкции или воспаления при поражении нервной ткани, что приводит к неизбежному дефициту нуклеотидов [19]. Основной путь обеспечения нервных клеток этим субстратом — поступление извне, с пищей и дальнейшая транспортировка нуклеотидов через кровеносное русло к нейронам [20].

Пиримидиновый нуклеотид уридин находится во всех тканях животных и растений и имеет важное значение для осуществления биохимических реакций, в частности синтеза коферментов, нуклеиновых кислот, уридинтрифосфата — одного из цепочки предшественников фосфолипидов головного мозга, уровень которых повышается при пероральном приеме уридина [20]. Согласно полученным экспериментальным данным [21] прием нуклеотидов способствует увеличению площади миелиновой оболочки и росту аксонов [22]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с диабетической полиневропатией, принимающих уридин, было показано существенное увеличение скорости проведения по нервным волокнам по сравнению с первоначальными данными [23]. Уридин может выступать в роли нейротрансмиттера, воздействуя на соответствующие рецепторы [24], проникать через гематоэнцефалический барьер с помощью определенных переносчиков [25] и влиять на процессы нейрогенеза, нейрональной пластичности, способствуя реорганизации цитоскелета клетки [19, 26]. Уридин выполняет также роль эндогенного сигнала к последующей регенерации периферического нерва в случае его повреждения [27]. В последние годы накапливается все больше данных, позволяющих рассматривать уридин в качестве нейроактивной молекулы, оказывающей положительное влияние на процессы, регулирующие сон, функцию памяти, внимания, терморегуляцию и, возможно, оказывающие нейропротективное действие на нейрональные структуры головного мозга [26].

Показано [28–30], что эффекты рассматриваемого пиримидинового нуклеотида можно значимо усилить при добавлении витаминов группы В и фолиевой кислоты, что было учтено при разработке состава биологически активного комплекса Нейроспан Форте (ООО «Квадрат-С», Россия). Нейроспан Форте характеризуется утроенным содержанием уридинмонофосфата (по сравнению с Нейроспаном),  наличием холина и нейтротропных витаминов в составе. Применение уридина вместе с витаминами группы В и фолиевой кислотой в дополнение к стандартной терапии у пациентов с болевыми формами полинейропатии различного генеза привело к снижению у них не только выраженности НБ, согласно опроснику для обнаружения боли Pain DETECT, но и числа вовлеченных областей и количества использующихся обезболивающих средств [30]. В другом двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании у пациентов с компрессионными невропатиями, обусловленными ортопедической патологией или травмой, и наличием интенсивного болевого синдрома была показана статистически значимая эффективность сочетанного применения нуклеотидов и витамина В12 в течение 1 мес. по сравнению с применением витамина B12 [29]. Добавление нуклеотидов к стандартной терапии у больных после хирургической операции на поясничном отделе позвоночника в связи с межпозвоночной грыжей также существенно снижало выраженность боли у этих пациентов [31].

Ретроспективный анализ данных пациентов с повреждением периферических нервов в результате травмы или воздействия токсического фактора показал у большинства (89%) из них значимый эффект при добавлении уридина к комплексной терапии болевого синдрома. В 53,3% случаев интенсивность боли уменьшилась быстро, у половины участников исследования наблюдали существенное снижение потребности в приеме обезболивающих [32].

Исследования последних лет [33–37] демонстрируют у пациентов с хроническим болевым синдромом наличие дезадаптивных нейропластических перестроек в церебральных отделах, нейрональные структуры которых имеют непосредственное отношение к процессам возникновения и поддержания боли, причем длительность болевого синдрома прямо коррелирует с выраженностью структурных изменений вещества головного мозга [33]. Это орбито-фронтальная кора, поясная извилина, таламус, гиппокамп, дорсолатеральная префронтальная кора, базальные ганглии, инсулярные отделы и дорсальная часть ствола мозга. Следует заметить, что большинство из этих церебральных структур участвуют в осуществлении познавательных процессов, и существует обратная связь между выраженностью боли и когнитивными функциями [35, 36]. Вместе с тем данные функциональные патологические изменения, свидетельствующие о процессах дезадаптивной пластичности и лежащие в основе формирования когнитивных нарушений и болевого синдрома, обычно обратимы после вовремя начатого и адекватно проводимого лечения, что подразумевает достаточное по продолжительности и патогенетически обоснованное применение препаратов в соответствующих дозах.

Показано, что медиатор ацетилхолин не только играет существенную роль в реализации когнитивных функций, но и обладает антиноцицептивными влияниями на нейрональные системы спинального и супраспинального уровней (области передней поясной извилины, префронтальной коры, миндалевидного тела и инсулярных отделов) [38]. В этой связи добавление холина в состав биологически активного комплекса Нейроспан Форте (ООО «Квадрат-С», Россия) представляется патогенетически оправданным и необходимым в терапии пациентов с хроническим болевым синдромом.

Заключение

Таким образом, ведение коморбидного пациента с хроническим болевым синдромом требует от врача внимательного отношения ко всем имеющимся «составляющим», а также применения комплексного мультимодального подхода, включающего фармакотерапию с учетом имеющейся сопутствующей патологии, поведенческие рекомендации и нелекарственные методы лечения. Использование без­опасной и хорошо переносимой адъювантной терапии, в частности биологически активного комплекса Нейроспан Форте, позволяет эффективно потенцировать противоболевое действие основных препаратов, при этом возможность их применения значительно шире, чем при патологии периферической нервной системы. Представляется перспективным в дальнейшем курсовое использование средств, содержащих уридин и холин, у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями и хроническими болевыми синдромами на протяжении длительного времени.


Литература
1. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: preva-lence, impact on daily life, and treatment. Eur. J. Pain. 2006;10(4):287–333.
2. Worldwide palliative care alliance (WPCA); World Health Organization 2015. (Электронный ресурс). URL: http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pd (дата обращения 20.10.2019).
3. Bjørk M., Sand T. Quantitative EEG power and asymmetry increase 36 h before a migraine attack. Cephalalgia. 2008;28(9):960–968.
4. Treede R.D., Rief W., Barke A. et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP classification of chronic pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19–27.
5. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell G.N. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(8):1630–1635.
6. Van Hecke O., Austin S.K., Khan R.A. et al. Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain. 2014;155(4):654–662.
7. Gilron I., Baron R., Jensen T. Neuropathic pain: principles of diagnosis and treatment. Mayo Clin. Proc. 2015;90(4):532–545.
8. Zilliox L.A. Neuropathic pain. Continuum. 2017;23(2):512–532.
9. Davies M., Brophy S., Williams R. et al. The prevalence, severity, and Impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes care. 2006;29(7):1518–1522.
10. Kennedy D.O. B Vitamins and the brain: mechanisms, dose and efficacy. A review. Nutrients. 2016;8(2):68.
11. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur. J. Pharmacol. 2001;421:157–164.
12. Montiel-Ruiz R.M., González-Trujano M.E., Déciga-Campos M. Synergistic interactions between the antinociceptive effect of Rhodiola rosea extract and B vitamins in the mouse formalin test. Phytomedicine. 2013;20(14):1280–1287.
13. Ledermann H., Widey K.D. Behandlung der manifesten diabetichen polyneuropathie. Therapiewoche. 1989;39:1445–1449.
14. Ba A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues. Cell. Mol. Neurobiol. 2008;28:923–931.
15. Sakakeeny L., Roubenoff R., Obin M. et al. Plasma pyridoxal-5-phosphate is inversely associated with systemic markers of inflammation in a population of us adults. J. Nutr. 2012;142:1280–1285.
16. Morris M.S., Sakakeeny L., Jacques P.F. et al. Vitamin B-6 intake is inversely related to, and the requirement is affected by, inflammation status. J. Nutr. 2010;140:103–110.
17. Ford T.C., Downey L.A., Simpson T. et al. The effect of a high-dose vitamin B multivitamin supplement on the relationship between brain metabolism and blood biomarkers of oxidative stress: a randomized control trial. Nutrients. 2018;10(12):E1860.
18. Пчелинцев М.В. Применение анальгетиков и высоких доз витаминов группы В для лечения болей в спине. Лечащий врач. 2012;9:44–48. [Pchelintsev M.V. The use of analgesics and high doses of B vitamins for the treatment of back pain. Therapist. 2012;9:44–48 (in Russ.)].
19. Martianez T., Carrascal M., Lamarca A. et al. UTP affects the Schwannoma cell line proteome through P2Y receptors leading to cytoskeletal reorganization. Proteomics. 2012;12(1):145–156.
20. Pizzorno G., Cao D., Leffert J.J. et al. Homeostatic control of uridine and the role of uridine phosphorylase: a biological and clinical update. Biochim. Biophys. Acta. 2002;1587(2–3): 133–144.
21. Watting В., Heydenrich F., Schalow G. el al. Nucleotide beschleunigen die Nervenregeneration. Z. Klin. Med. 1991;46:1371–1373.
22. Neary J.T., Rathbone M., Cattabeni F. et al. Trophic actions of extracellular nucleotides and nucleosides on glial and neuronal cells. Trends Neurosci. 1996;19(1):13–18.
23. Gallai V., Mazzotta G., Montesi S. et al. Effects of uridine in the treatment of diabetic neuropathy: an electrophysiological study. Acta Neurol. Scand. 1999;86:3–7.
24. Harden T.K., Sesma J.I., Fricks I.P. et al. Signalling and pharmacological properties of the P2Y receptor. Harden T.K. Signalling and pharmacological properties of the P2Y receptor. Acta Physiol (Oxf). 2010;199(2):149–160.
25. Baldwin S.A., Beal P.R., Yao S.Y. et al. The equilibrative nucleoside transporter family, SLC29. Pflugers Arch. 2004;447(5):735–743.
26. Dobolyi A., Juhász G., Kovács Z. et al. Uridine fnction in the central nervous system. Cur. Top. Med. Chem. 2011;11:1058–1067.
27. Connolly G.P., Duley J.A. Uridine and its nucleotides: biological actions, therapeutic potentials. TiPS. 1999;20:218–225.
28. Lauretti G.C., Omals M., Pereira A.C. et al. Clinical evaluation of the analgesic effect of the cytidine-uridine-hydroxocobalamin complex as a coadjuvant in the treatment of chronic neuropathic low back pain. Column. 2004;3(2):73–76.
29. Goldberg H., Mibielli M.A., Nunes C.P. et al. A double-blind, randomized, comparative study of the use of a combination of uridine triphosphate trisodium, cytidine monophosphate disodium, and hydroxocobalamin, versus isolated treatment with hydroxocobalamin, in patients presenting with compressive neuralgias. J. Pain Research. 2017;10:97–404.
30. Negrao L., Almeida P., Alcino S. et al. Effect of the combination of uridine nucleotides, folic acid and vitamin B12 on the clinical expression of peripheral neuropathies. Pain Manag. 2014;4(3):191–196.
31. Larm G., Ruckert U., Hedding-Eckerich M. Neurotropic nutrienta promote recovery after intervertebral disc operations. Extr. Acta Orthopaedica. 2006;2:44–45.
32. Kretschmar C., Kaumeier S., Haase W. Medical treatment of alcoholic polyneuropathy. A randomised three-armed double-blind study comparing efficacy and tolerability of two vitamin B combinations and a nucleotide combination. Fortschr. Med. 1996;32:439–443.
33. Apkarian A., Sosa Y., Sonty S. et al. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J. Neurosci. 2004;24(46):10410–10415.
34. Apkarian A.V., Hashmi J.A., Baliki M.N. Pain and the brain: specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):49–64.
35. Moriarty O., McGuire B.E., Finn D.P. The effect of pain on cognitive function: a review of clinical and preclinical research. Prog Neurobiol. 2011;93(3):385–404.
36. Weiner D.K., Rudy T.E., Morrow L. et al. The relationship between pain, neuropsychological performance, and physical function in community-dwelling older adults with chronic low back pain. Pain Med. 2006;7(1):60–70.
37. Mutso A.A., Radzicki D., Baliki M.N. et al. Abnormalities in hippocampal functioning with persistent pain. J. Neurosci. 2012;32(17):5747–5756.
38. Naser P., Kuner R. Molecular, cellular and circuit basis of cholinergic modulation of pain. Neurosci. 2018;387:35–48.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?