Вертиго – это всегда симптом, а не заболевание, и это очень частая жалоба в клинической практике, наблюдающаяся у 10–15% больных, которые обращаются к отоларингологу. Под словом «вертиго» подразумевают самые различные состояния: головокружение, нарушения равновесия и т.д. Как минимум, 80 различных заболеваний могут включать в себя вертиго как симптом [Ооsterveld, 1985]. Поэтому неудивительно, что примерно в 40% случаев определенный и точный диагноз «вертиго» невозможен, несмотря на современные диагностические процедуры.
Настоящее вертиго – это неприятное ощущение утра­ты равновесия, ощущение вращения в пространстве и дезориентации. Тошнота и рвота обычно сопутствуют этим ощущениям во время острого приступа – неслучайно многие пациенты боятся приступов.
Контроль состояния пациента, страдающего вертиго – один из «больных» вопросов медицинской практики. Существует множество способов сдерживания вертиго; сюда входят и фармакотерапия, и хирургия, и реабилитация вестибулярного аппарата.
Фармакотерапия. Есть различные лекарства, пригодные для лечения вертиго. Бетагистин – одно из наиболее широко распространенных средств против вертиго. Он действует как частичный агонист на Н1–ре­цеп­торы и как антагонист на Н3–рецепторы [Аrrang, 1985; Venkataraman, 1998]. Различные исследования на жи­вотных и на людях показали, что бетагистин увеличивает кохлеарный кровоток [Suga, 1969] так же, как и мозговой кровоток [Rivera, 1974]. Эффективность бетагистина в лечении вертиго сравнивалась с плацебо–груп­пой; это было продемонстрировано в различных контрольных клинических исследованиях [Canty, 1981; Legent, 1988; Ооsterveld, 1985].
Наиболее интересный аспект этого препарата – его дозозависимый эффект, установленный во многих клинических исследованиях. Unemoto еt аI. изучали эффекты бетагистина в электрофизиологическом ис­сле­довании на кошках и пришли к выводу, что бетагистин дозозависимым образом ингибирует вызванные электрические потенциалы в полисинаптических нейронах латерального вестибулярного ядра.
Ооsterveld (1987) изучал влияние различных доз (8, 16, 32 мг) бетагистина на вызванный вестибулярный нистагм в двойном слепом исследовании на 10 здоровых добровольцах. Исследование показало, что бетагистин уменьшает продолжительность вызванного нистагма дозозависимым образом. Чем выше доза, тем сильнее эффект бетагистина.
В нашем исследовании мы исходили из того, что бетагистин имеет дозозависимый эффект. Прошло всего несколько лет, как медицина отказалась от обычно предписываемой дозы 8 мг 3 раза в сутки. Ожида­лось (учитывая дозозависимый эффект препарата), что дозировка 16 мг 3 раза в сутки должна иметь лучший эффект.
Исходя из этого было предпринято наше открытое, касающееся будущего исследование бетагистина, дабы определить эффективность препарата и толерантность к бетагистину, как к лекарству от вертиго в дозировке 16 мг 3 раза в сутки.
Методы
Отбор пациентов
Критерии включения
В исследование включались пациенты моложе 65 лет, пережившие за последний месяц как минимум 1 эпизод вертиго, в том числе женщины, адаптировавшиеся к какой–либо надежной форме контрацепции, а также больные гипертонией и диабетом в стабильном состоянии.
Критерии исключения
Из исследования исключались следующие пациенты: пациенты с инфекцией внутреннего или среднего уха, которым требовалось хирургическое вмешательство; страдающие болезнью Паркинсона; с опухолью головного мозга; с ЧМТ; с эпилепсией; с рассеянным склерозом; с параличом глазных мышц; с психологическими проблемами; беременные и кормящие женщины; с пептической язвой; с бронхиальной астмой; с феохромоцитомой; пациенты, находящиеся на лечении сис­тем­ными антигистаминами; регулярные потребители наркотиков или чрезмерных количеств алкоголя.
Все пациенты, прошедшие критерии отбора, были включены в исследование.
План исследования
Это открытое проспективное исследование бетагистина, осуществленное в рамках амбулатории. Инфор­ма­ционный листок с согласием был получен от каждого пациента до включения его в исследование.
Все пациенты получали бетагистин по 16 мг 3 раза в сутки после еды до наступления ремиссии или (максимум) 6 недель.
Любые другие медикаменты при лечении вертиго были отменены. Пациенты включались в исследование через неделю после отмены таких препаратов. Стра­даю­щие гипертонией или диабетом в стабильном состоянии продолжали принимать свои обычные лекарства.
Оценка
На «стартовой линии» исследования все пациенты прошли клиническую проверку, включая историю основного заболевания и любой другой болезни, от которой пациент страдает в настоящий момент. Отмечалось, как долго пациент страдал от приступов вертиго в прошлом. Также регистрировалось число приступов за последний месяц. Пациентам, принимавшим ранее любой другой препарат против вертиго, давалась неделя «передышки» перед экспериментом.
Выяснялись демографические данные. Перед ис­сле­дованием все пациенты прошли основное обследование: общий анализ крови, аудиограмма, специальные аудиологические тесты, радиологическое обследование, если это было необходимо.
Последующая оценка состояния пациентов производились еженедельно в течение всего периода лечения бетагистином. Три главных параметра подвергались оценке: частота, длительность и тяжесть приступов вертиго.
Частота приступов вертиго оценивалась, как число приступов в неделю.
Длительность приступов вертиго регистрировалась в секундах/минутах/часах.
Тяжесть приступов вертиго оценивалась по следующей шкале:
• инвалидизирующие (человек прикован к кровати);
• тяжелые (отказ от намеченных дел);
• умеренные (вносят некоторые помехи в ежеднев­ные дела);
• изолированные (не мешают ежедневным делам);
• приступов нет.
Пациенты классифицировались в зависимости от описания симптомов приступов вертиго следующим образом:
• приступ внезапный, серьезный, кратковременный;
• внезапный, тяжелый, постепенно затихающий;
• короткие приступы;
• состояние хроническое, но не тяжелое, персистирующее.
Было отмечено число пациентов, страдающих от сопутствующих симптомов, таких как шум в ушах, потеря слуха, тошнота, рвота, обмороки, головная боль. Мы регистрировали и другие параметры – сахар (крови, мочи) и т.д.
Побочные эффекты (если они наблюдались) регистрировались во время каждой оценочной сессии. Пациентов расспрашивали, нет ли у них сонливости, не снижает ли лечение качества их жизни.
Глобальная оценка
Пациенты наряду с клиницистами оценивали общую эффективность, переносимость и влияние лекарства на сопутствующие симптомы, используя 4-балльную шкалу: «отлично», «хорошо», «посредственно» и «плохо».
Результаты
В исследование вошли 29 пациентов. Ни один пациент не выбыл из эксперимента, и результаты мы анализировали по всем 29 пациентам. Демографические данные по пациентам приведены в таблице 1. В начале исследования средняя продолжительность болезни (по истории болезни) была 19,12±38,25 недель.
Среднее число приступов в минувшем месяце: 41,24±62,13. Средний возраст в годах: 42,86±14,44.
Регистрировались состояние здоровья на момент обследования и сопутствующие заболевания. У двух пациентов был диабет, у четырех – гипертония, трое страдали спондилезом.
Аудиограмма показала, что у 15 пациентов отмечается билатеральное снижение слуха, у 3 – унилатеральное, 11 пациентов обладали нормальным слухом. У этих пациентов не было выявлено ни одного случая излечимого вертиго в прошлом.
В начале нашего эксперимента 11 пациентов страдали от внезапных, тяжелых, кратковременных приступов вертиго; 10 – от внезапных, тяжелых, постепенно стихающих приступов вертиго. У троих пациентов были короткие приступы; у 5 – хронические, умеренные по тяжести, персистирующие приступы вертиго.
На базовой (стартовой) линии нашего исследования средняя частота приступов вертиго составляла 14,66±20,18 приступов в неделю; средняя длительность приступа в минутах была 33,8±56,1. Была зарегистрирована средняя оценка тяжести приступа 2,9±0,62 балла (табл. 2).
Частота приступов вертиго
Средняя частота приступов вертиго на базовой (стартовой) линии исследования составляла 14,66 приступов в неделю; по завершении первой недели терапии это число статистически значимо снизилось (на 61,66%) до 5,62 приступов в неделю (р<0,05). После 3 недель терапии частота приступов снизилась на 95,29% до 0,69 приступов в неделю, и это было весьма статистически значимо (р<0,001) (табл. 2, рис. 1).
Продолжительность приступов вертиго
Средняя продолжительность приступов вертиго в начале исследования была 33,81 мин. Она уменьшилась на 53,18% (р<0,05) – до 15,83 мин. по завершении первой недели терапии. После 3 недель терапии продолжительность приступов сократилась на 93,88% до 2,07 мин., что представляло собой существенное различие (р<0,001) (табл. 2, рис. 2).
Тяжесть приступов вертиго
В начале исследования средний балл тяжести приступов составлял 2,9. После первой недели лечения тя­жесть приступов уменьшилась на 36,9% – до 1,83 бал­ла. После трех недель лечения балл тяжести приступов уменьшился на 95,17% – до 0,14 балла (табл. 2, рис. 4).
По завершении 5 недель терапии бетагистином все наши пациенты полностью избавились от приступов вертиго. Средняя частота, продол­жительность, а также тяжесть приступов резко сократились. Влияние бетагистина на сопутствующие симптомы показано в таблице 3 и на рисунке 3.
15 пациентов страдали шумом (звоном) в ушах. 14 пациентов избавились от этого симптома после двух недель лечения. После трех недель терапии уже ни один из пациентов не жаловался на шум в ушах.
Шесть пациентов жаловались на тошноту/рвоту. Лечение бетагистином устранило эти сопутствующие симптомы у всех пациентов уже через неделю. Пять пациентов жаловались на обморочные состояния до начала работы. По завершении одной недели терапии у 4 пациентов обмороки не наблюдались, а у пятого – после двух недель лечения бетагистином.
На базовой (стартовой) линии 20 пациентов жаловались на головные боли. После лечения бетагистином 18 пациентов больше не испытывали головной боли. Мы не можем оценить состояние оставшихся двоих пациентов по этому симптому, поскольку лечение было прекращено после купирования вертиго.
На базовой линии 13 пациентов жаловались на снижение слуха. Три пациента отметили улучшение своего состояния в ходе терапии бетагистином. Мы не можем ничего сообщить об улучшении состояния слуха у оставшихся 10 пациентов, поскольку лечение было прекращено после полного их избавления от приступов вертиго.
Таблица 4 показывает число пациентов с приступами вертиго, классифицированными как «инвалидизирующие», «тяжелые», «умеренные», «изолированные»; оцен­ка базировалась на еженедельно определяемой тя­жести состояния. Никаких неблагоприятных знаков или симптомов не было зафиксировано ни у одного пациента. На используемых нами дозах не было отмечено гастроинтестинальных побочных эффектов, таких как желудочно–кишечное расстройство, гиперацидоз и т.д. Ни один пациент не отмечал сонливости или негативного влияния на качество его жизни.
Общая оценка
После завершения терапии 100% пациентов проранжировали эффективность лечения, как и переносимость лечения, как «отличную» и «хорошую». 95% пациентов сочли эффект лечения в отношении сопутствующих симптомов как «отличный» или «хороший» (табл. 5).
После окончания терапии бетагистином уже клиницисты оценивали эффективность и переносимость лечения также либо как «отличные», либо как «хорошие» в отношении 100% пациентов. Влияние бетагистина на сопутствующие симптомы клиницисты оценили как «отличное» или «хорошее» в 95% случаев (табл. 6).
Анализ подгрупп
Пациенты с тяжелыми приступами вертиго на базовой линии эксперимента также анализировались отдельно (n=18) (табл. 7).
Средняя частота приступов в этой подгруппе была 14,39. Она была снижена за 2 недели лечения на 73% до 3,89. Средняя продолжительность приступов вертиго составляла 23,19 мин. Она была снижена на 99,4% до 0,15 мин. за 2 недели терапии. Средний балл тяжести приступа составлял 3,0. Он был снижен на 77,7% до 0,67 за 2 недели терапии.
Клинически значимое улучшение наблюдалось в этой группе больных с тяжелыми приступами вертиго, когда у всей этой группы прекратились приступы через 3 недели лечения.
Пациенты с инвалидизирующими приступами вертиго (n=4) анализировались отдельно (табл. 8).
Средняя частота приступов вертиго в этой группе была 3,75 в неделю. Она сократилась после 2 недель лечения на 93,3% – до 0,25.
Средняя продолжительность приступов вертиго была 82,75 мин. Она сократилась на 63,8% до 30,0 мин. через 2 недели терапии.
Средний балл тяжести приступов составлял 4,0. Он уменьшился на 93,75% до 0,25 по завершении 2 недель лечения.
Все эти пациентм с инвалидизирующими приступами вертиго до лечения полностью избавились от приступов вертиго через 3 недели лечения бетагистином.
Обсуждение результатов
Различные клинические исследования показали, что бетагистин эффективен для купирования приступов вертиго. Он уменьшает частоту приступов, обеспечивая тем самым профилактический эффект. Он также приносит симптоматическое облегчение, ослабляя тяжесть и продолжительность приступов вертиго.
В настоящем исследовании бетагистин назначался больным в дозе 16 мг 3 раза в сутки. Статистически значимое улучшение наблюдалось по завершении 1-й недели терапии. Более 93% сокращения частоты, продолжительности приступов и их тяжести наблюдалось по завершении 3-й недели терапии бетагистином. Все пациенты были полностью избавлены от приступов вертиго по завершении 5 недель лечения бетагистином. Как клиницисты, так и пациенты подчеркнули эффективность и хорошую переносимость бетагистина в 100% случаев, при этом давали оценки «отлично» или «хорошо».
Наиболее интересный аспект результатов исследования – это анализ подгруппы пациентов с тяжелыми и инвалидизирующими приступами (n=18+4) до эксперимента. По завершении 2 недель терапии 72% пациентов с тяжелым вертиго и 75% пациентов с инвалидизирующим вертиго были избавлены от своих симптомов. Через 3 недели лечения бетагистином все пациенты с тяжелым и инвалидизирующим вертиго были полностью избавлены от приступов.
Другой аспект, над которым приходится задумываться, контролируя приступы у пациента, страдающего вертиго – это переносимость лекарственной терапии. В настоящем исследовании мы наблюдали, что терапия бетагистином в дозах 16 мг 3 раза в сутки не дает неблагоприятных симптомов или знаков, судя по опыту наших пациентов. Лекарство специально назначалось после еды. Ни один пациент не прервал лечения из-за побочных эффектов. Как клиницисты, так и пациенты сочли переносимость лекарства «отличной» или «хорошей» (100% пациентов). Таким образом, бетагистин очень хорошо переносится в дозах 16 мг 3 раза в сутки.
Сопутствующие симптомы, такие как шум в ушах, тошнота и рвота обычно сопутствуют приступам вертиго. Интересной находкой в нашем исследовании было то, что все пациенты, которые жаловались на тошноту и рвоту как сопутствующие симптомы, полностью избавились от упомянутых симптомов по завершении первой недели терапии бетагистином. Другие сопутствующие симптомы, такие, как шум в ушах, обморочное состояние, головные боли дали статистически значимое улучшение в ходе терапии бетагистином. Большинство больных вертиго стараются держать голову и шею ригидно, напряженно, пытаясь предотвратить утяжеление приступов. В результате спазм мышц шеи – одна из главных причин головной боли, связанной с вертиго. Облегчение приступов вертиго ведет к снятию этого спазма и, тем самым, также успешно облегчает головные боли. Что касается снижения слуха, то поскольку в этих случаях оно было хроническим, а не «флюктуирующего» типа, то неудивительно, что в отношении этого симптома не отмечено заметного улучшения.
До недавних пор в медицине наблюдалась тенденция контроля очень тяжелых приступов вертиго или острых приступов лабиринтными седатиками, такими как циннаризин или прохлорперазин. Седация или сонливость – обычный побочный эффект этих лекарств, которые задерживают вестибулярную компенсацию [Kirtane, 1999]. Но теперь, когда у нас есть опыт настоящего исследования, можно по-новому подойти к контролю таких тяжелых или острых приступов вертиго. Бетагистин в дозе 16 мг 3 раза в сутки – лучший выбор для контроля острых или тяжелых случаев вертиго.
В клинике острого вертиго, которое возникает в значительной степени из-за нарушений баланса электрических потенциалов в вестибулярных ядрах обоих полушарий, обнаруживается такая тенденция: во время острой фазы клетки мозжечка ингибируют вестибулярные ядра и тем самым облегчают симптомы. Это явление очень образно называют «мозжечковым зажимом». Постепенно, в течение нескольких недель вестибулярные ядра неповрежденной стороны берут на себя функ­цию пораженных ядер. Это наблюдается анатомически как возникновение кросс-синапсов и приводит к балансу импульсной активности ядер обеих сторон. Как только это происходит, вестибулярные ядра постепенно высвобождаются от эффекта «мозжечкового зажима». Весь этот процесс называют «компенсацией»; благодаря ей человек или животное, страдавшие острыми приступами головокружения, вновь обретают чувство равновесия, даже если исходная патология необратима. Большинство лекарств от головокружения вызывают седацию и угнетение ЦНС. Это замедляет процесс компенсации, который столь необходим для реабилитации пациента. А бетагистин, не вызывающий угнетения ЦНС, не мешает процессу компенсации.
Бетагистин, не будучи седативным средством, не нарушает нормального образа жизни пациентов. Он действительно оказывает эффект «ускорения» на вестибулярную адаптацию, что жизненно необходимо для скорейшей реабилитации пациентов с острой периферической вестибулярной катастрофой. Вiswas (1998), Тighilet et al. (1995) делали выводы из наблюдений, что прием бетагистина per os (50 или 100 мг/кг веса тела) значительно ускоряет выздоровление, восстанав­ливает статику и динамику после перерезки левостороннего вестибулярного нерва у кошек и таким образом значительно ускоряет вестибулярную компенсацию у кошек.
Заключение
Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают высокую эффективность лечения бетагистином в дозе 16 мг 3 раза в сутки при контроле пациентов с вертиго. Даже острые или тяжелые случаи вертиго можно успешно контролировать с помощью такой терапии. Результаты исследования подтвердили также отличную переносимость терапии бетагистином, назначаемым по 48 мг в сутки (16 мг 3 раза в сутки) индийским пациентам; седации такая терапия не вызывала.

Литература
1. Arrang J.M. еt аI., (1985) Аctions of Betahistine аt Нistaminе receptors in the brain. Еur. J. Рharmacol, 111, 73–84.
2. Вiswas А. (1998) Drug Тhеrару in Vestibular Dysfunction In: ‘Аn Introduction tо Neurologу’: 111.
3. Canty Р еt аI. (1981) Веtahistinе in рeripheral vertigо. J. Laryngol ОtоI, 95, 687–692.
4. Кirtanе МV. (1999) Rоlе of аdарtation ехеrcises in сliniсаl рrасtiсе. Ind J Оtоlаrуngol Н N S, 51(2), 27–36.
5. Legent F еt аI. (1988). Recurrent раrохуsmаl vеrtigо аnd sеrе: соntrolled сliniсаl study. Соncours Мed, 29.
6. Ооsterveld WJ (1985) Vertigо Сurrent соnсерts in management. Drugs, 30, 275–283.
7. Ооsterveld WJ (1987) Еffect оf Веtahistinе dihydrochloride оn induced vestibular nуstagmus а dоublе–blind studу. Сlin Оtоlаrуngоl, 12, 131–5.
8. Oоsterveld WJ еt аl. (1989) Веtahistinе versus рlасеbо in раrохуsmal vertigо: а dоublе–blind triаI. J Drug Тhеr Res, 14 (4), 122–126.
9. Rivеrа VМ еt аI. (1974) Vеrtebrobasilаr аrtеriаl insufficiency with Dеmеntiiа: СоntrоIIеd Тriаls оf trеаtment with Веtahistinе Нydrochloride. J Am. Gеriаtr. Sос, 22, 397–406.
10. Sugа F, Snow JB (1969). Сосhlеаr blооd flоw in rеsроnsе tо vаsоdiIаting drugs аnd sоmе rеlаtеd аgеnts. Lаrуngоsсоре, 79, 1956–79.
11. Тighilеt (1995). Веtahistinе ‚dihydrochloride trеаtment fасilitates vestibular соmpensation in thе саt. J Vest Rеs, 5 (1), 53–66.
12. Unemoto Н еt аI. (1982) Inhibitоrу еffесt оf Веtahistinе оn РоIуsуnарtiс nеurоns in thе Iаtеrаl vеstibulаr nuсlеus. Аrch Оtоlаrуngоl, 236, 229–236.
13. Vеnkataraman S (1998) Rolе оf Веtahistinе in inсrеаsing cосhlеаr аnd сеrеbrаl blооd flow in vertigо раtiеnts. Nеurоsсiеnсеs Тоdау, 11(1, 2), 56–58.