Причины продолжающегося роста случаев ПБ сложны, могут различаться между регионами, но в значительной степени они обусловлены недостаточной эффективностью предложенных на сегодняшний день способов лечения. Факторы снижения эффективности лечебного процесса могут заключаться, во-первых, непосредственно в качестве терапевтического воздействия (эффективность препарата, наличие побочных эффектов, удобство дозирования и пр.) и, во-вторых, в отношении к лечебному процессу самого больного. Нередко именно отсутствие у пациента мотивации выполнять инструкции лечащего врача затрудняет выздоровление. Определяемая множеством факторов готовность пациента принимать участие в лечебном процессе рассматривается как приверженность лечению.
Готовность и степень участия пациента в лечебных мероприятиях в значительной степени определяются теми ожиданиями, которые он связывает с лечением. Степень этих ожиданий различна: от уверенности в полном выздоровлении (даже в ситуации, когда это представляется маловероятным) до глубокой убежденности в неэффективности лечения. Далеко не всегда ожидания пациента определяются истинным положением дел, в частности состоянием его здоровья, тяжестью патологического процесса и пр. Этот фактор необходимо учитывать, начиная лечение. Нередко врачу приходится корректировать представления пациента о характере болезни и перспективах выздоровления. Проведен ряд исследований, посвященных изучению ожиданий пациентов с хронической скелетно-мышечной болью от проводимой терапии. Оказалось, что большинство больных надеются на уменьшение болевого синдрома не менее чем наполовину, рассчитывают на уменьшение слабости, бессилия и на повышение качества жизни [6]. Уменьшение интенсивности боли на треть или на 40 мм из 100 (по визуально-аналоговой шкале) рассматривается в качестве значимого положительного эффекта значительной частью таких пациентов [7, 8].
Тщательный анализ ожиданий пациента с ПБ от общения с врачом показал желание пациента располагать детальной информацией о характере своего заболевания, более подробного, нежели это можно понять из диагностических терминов, разъяснения индивидуальных причин развития заболевания [9]. Соответственно пожелания больного по проведению лечения включали обеспечение его эффективности, убедительное обоснование выбора тех или иных мероприятий, индивидуализацию терапевтического подхода. Заслуживает внимания тот факт, что участвовавшие в исследовании пациенты высказывали готовность активно включиться в лечебный процесс, выполнять все необходимые для выздоровления рекомендации и советы. Пациенты также ожидали внимательного, сопереживающего отношения, не только назначения эффективного лечения, но и помощи в осуществлении консультаций других специалистов, участия в организационных мероприятиях самого процесса лечения. Результаты исследования вызывают несомненный интерес, однако необходимо принимать во внимание значительные временные затраты на подробное обсуждение всех проблем, связанных с лечением, а также то, что значительная часть больных, получив должную информацию, с высокой долей вероятности откажется от предложенного лечения, не считая необходимым выполнение врачебных рекомендаций.
Более высокие требования к результатам проводимых лечебных и диагностических мероприятий могут наблюдаться у пациентов с повышенным уровнем тревожности, что нередко является основанием для повторных обращений к врачу по разным поводам, в т. ч. по поводу ПБ [10]. Особенности эмоционального состояния больного с ПБ необходимо принимать во внимание как при беседе с ним, так и при формулировании рекомендаций по медикаментозному лечению и организации образа жизни, снижающих вероятность последующего обострения. Субъективность понимания пациентом характера имеющегося заболевания, особенности реакции на болезнь и модель поведения (катастрофизация, избегательное поведение, поведение, направленное на преодоление заболевания) способны оказывать значительное влияние на общение с врачом [11]. Эти индивидуальные особенности необходимо учитывать при выработке оптимальной тактики поведения с пациентом как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в понимании механизмов развития многих заболеваний, создание эффективных средств для эффективного патогенетического лечения, разработку принципов предупреждения многих заболеваний и их осложнений, многие инновации не оказывают ожидаемого эффекта вследствие низкой приверженности пациентов проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям. Значительное число больных, нуждающихся в медицинской помощи, состояние здоровья которых требует проведения лекарственного или других видов лечения, не готовы в полной мере выполнять врачебные рекомендации или выполняют их с нарушениями, что значительно снижает эффективность медицинских мероприятий. Ввиду важности такого фактора, как отсутствие приверженности лечению (приводит к утрате трудоспособности, повышает риск летального исхода, является следствием значительных материальных затрат), данной проблеме были посвящены многочисленные исследования [12]. Вместе с тем причины недостаточной приверженности лечению в значительной степени остаются неясными.
Проблема низкой приверженности лечению со стороны пациентов является важным фактором, ограничивающим эффективность терапии, в особенности при хронических заболеваниях. Вполне резонно ожидать высокой частоты отказа от продолженного лечения среди больных, получающих терапию по поводу артериальной гипертензии, гиперлипидемии, нуждающихся в приеме антитромбоцитарных препаратов, на основании того, что пациент не ощущает изменений самочувствия от приема препаратов. Интересно, что сходная ситуация существует и со скелетно-мышечными заболеваниями. Установлено, что приверженность лечению у пациентов с ревматоидным артритом, остеопорозом не имеет достоверной связи с тяжестью заболевания [13]. Обращает на себя внимание тот факт, что болевой синдром, ограничение повседневной активности не обязательно являются факторами, связанными с желанием пациента продолжить начатое лечение.
Факторы, снижающие приверженность больного проводимой терапии, разнообразны и включают низкий уровень образования, пожилой возраст, плохую переносимость терапии, в особенности комбинированной, опасение развития побочных эффектов [14]. В целом имеются основания рассматривать низкую приверженность лечению как динамическое многокомпонентное состояние, которое определяется совокупностью личностных особенностей пациента, характером заболевания и спектром фармакологических эффектов лекарственных препаратов [15].
Выделяют первичное и вторичное отсутствие приверженности лечению [7]. В качестве первичного рассматривается полный или частичный отказ от выполнения врачебных рекомендаций непосредственно после получения рекомендаций на первом визите к врачу [7]. Основными его причинами являются социально-экономические факторы, в частности неприемлемая, по мнению пациента, стоимость лечения [16]. При анализе готовности принимать рекомендованные по различным поводам лекарственные препараты оказалось, что 15 961 пациент из 37 506 (31,3%) отказался от лечения, причем мотивом послужили материальные затруднения, пожилой возраст, необходимость одновременного наблюдения несколькими специалистами [17].
Вторичное отсутствие приверженности лечению заключается в прекращении уже начатого лечения [7]. Предрасполагающие факторы – отсутствие эффекта от проводимой терапии, слишком медленный процесс выздоровления, возникновение побочных эффектов. В значительной степени это обусловлено низким уровнем образования и недостаточной осведомленностью о характере имеющегося заболевания. Проведенное ранее исследование понимания больными причин развития мозгового инсульта показало, что низкий уровень медицинской грамотности ассоциирован с нежеланием следовать врачебным рекомендациям [18]. Следует также принимать во внимание, что одной из причин низкой приверженности лечению пациентов с ПБ может быть имеющееся снижение когнитивных способностей, обусловленное сопутствующими заболеваниями [19]. В этой ситуации наблюдаются непонимание пациентом врачебных рекомендаций, забывчивость и фрагментарное выполнение, собственная интерпретация высказанных советов.
На самом деле, отсутствие ясного представления о своем заболевании влечет неверное понимание цели проводимой терапии и неверное осознание сроков наступления выздоровления. Пациент со скелетно-мышечными болевыми синдромами, а именно с ПБ, зачастую испытывает уверенность в том, что целью лечения является полное устранение болевых ощущений исключительно медикаментозными средствами, при этом он не использует уменьшение интенсивности боли для расширения двигательного режима, для участия в полноценных реабилитационных мероприятиях. Нередко больной ошибочно истолковывает купирование обострения ПБ как полное выздоровление и гарантию от повторных приступов боли. И тогда очередное обострение оказывается для него мощным неожиданным стрессогенным фактором и ставит под сомнение компетентность лечащего врача и правильность выбранной терапевтической тактики.
Подобно тому, как у значительной части пациентов с ПБ наблюдается низкая приверженность лекарственной терапии, у другой части больных отсутствует мотивация к немедикаментозному лечению, в частности оптимальному уровню повседневной физической активности [20]. Причины нежелания подвергать себя дозированным физическим нагрузкам разнообразны, во многом они сходны с нежеланием проведения лекарственной терапии (пожилой возраст, хронический болевой синдром). Вместе с тем в этой ситуации нельзя недооценивать роль психологического фактора – модели поведения, развивающейся в ответ на болевой синдром.
Исходно более высокий образовательный уровень больного, осведомленность о характере заболевания, а также о потенциальных рисках проводимого лечения повышают приверженность проводимой терапии. Исследование, проведенное среди пациентов с ревматоидным артритом, показало, что изначально более осведомленные о характере заболевания пациенты, правильно представляющие возможные осложнения лечения, с большей готовностью следуют врачебным рекомендациям и имеют достаточно высокую приверженность лечению [14]. Интересно, что краткие образовательные программы среди таких больных не всегда приносили положительный результат и количество пациентов, готовых в полной мере следовать рекомендациям лечащего врача, увеличивалось лишь незначительно [21].
Немаловажную проблему представляют собой правильность и полнота понимания пациентом врачебных рекомендаций. При детализированной оценке понимания рекомендаций врача отделения экстренной медицинской помощи оказалось, что в 20,7% ни больные, ни их близкие не поняли установленного диагноза, в 16,3% случаев не поняли, какого режима в амбулаторных условиях им следует придерживаться, для 63,0% остались неясными характер течения заболевания и его прогноз, а для 55,7% – обстоятельства, при которых обязательно повторное обращение за медицинской помощью [22]. Такого рода непонимание врачебных инструкций оказалось тесно связанным с риском повторных госпитализаций и наступлением летального исхода, причем более распространенными прогностическими факторами явились непонимание установленного диагноза и характер домашнего режима. Следует отметить, что трудности понимания наблюдались не только у пациентов (в исследование были включены пожилые больные), но и у их близких.
Результаты другого исследования, в которое были включены 159 пациентов, обратившихся за экстренной медицинской помощью по поводу различных болевых синдромов, в т. ч. ПБ (возраст от 29 до 53 лет, медиана – 41 год), показали отсутствие явной связи между пожилым возрастом и полным непониманием врачебных рекомендаций [23]. Подавляющее большинство пациентов (80%) не в полной мере уяснили характер домашнего режима, показания для повторного обращения (75%), притом что более понятными оказались инструкции по лекарственной терапии и установленный диагноз. Отсутствие полного понимания консультации врача оказалось взаимосвязанным с низкой приверженностью лечению и относительно неблагоприятным его результатом.
Одним из важных аспектов нарушения приверженности лечению пациентов с ПБ являются неправильный прием лекарственных препаратов и повышение риска развития побочных эффектов. Вероятность их развития, а также их характер и выраженность определяются имеющимися у пациента коморбидными соматическими заболеваниями, характером проводимой медикаментозной терапии, индивидуальными особенностями метаболизма. Зачастую сложно с достаточной точностью прогнозировать вероятность развития осложнений у конкретного пациента, не имея полной информации о состоянии его здоровья. Проблема безопасности лечения пациента с ПБ нередко осложняется свободным доступом к широкому спектру противоболевых препаратов, которые отпускаются без рецепта врача [24]. В такой ситуации пациент располагает возможностью самостоятельного выбора лекарственного средства. Зачастую выбор формы лекарственного средства, способа его введения обусловливается экономической доступностью препарата, советами близких и знакомых (как правило, неосведомленных в медицинских вопросах), сведениями из рекламы в средствах массовой информации.
Даже в случае получения рекомендаций по лечению от профессионального медика не всегда может иметь место их выполнение в полном соответствии с назначениями врача. В особенности это касается врачебных рекомендаций, полученных больными при обращении за экстренной медицинской помощью в медицинских учреждениях, куда больной обратился однократно без последующего наблюдения [25]. Кроме того, нередко при визитах к нескольким специалистам больной получает разноречивые или, наоборот, дублирующие друг друга рекомендации. В итоге больной зачастую получает не вполне верно выбранный комплекс препаратов, не в полной мере учитывающий особенности состояния его здоровья, и может принимать неоптимальные (небезопасные) комбинации препаратов, с превышением суточных и курсовых дозировок. Наконец, пациент не всегда в полной мере информирует лечащего врача о том, какие препараты принимает в данный момент, вследствие чего некоторые из них рассматривает не как обязательные лекарственные средства, а как «дополнение» к основному лечению. Результатом такой терапии могут быть недостаточная ее эффективность, развитие побочных эффектов и невозможность установить их связь с причинным препаратом.
Следует отметить, что, по данным IMS Institute for Healthcare Informatics (США), затраты в 2013 г. вследствие неправильного приема лекарственных препаратов и низкой приверженности лечению по поводу всех заболеваний составили около 200 млрд долл. [26]. Эти затраты, которых можно было избежать, обусловлены в первую очередь необходимостью проведения стационарного лечения, оказанием экстренной медицинской помощи и длительным амбулаторным лечением.
Зачастую не меньшей проблемой, чем отсутствие у больного приверженности лечению, является невыполнение врачом утвержденных рекомендаций по ведению пациентов с тем или иным заболеванием, в частности с ПБ. Анализ результатов 23 918 случаев обращения за медицинской помощью по поводу ПБ в США показал, что на протяжении 10 лет (1999–2000 и 2009–2010 гг.) отмечались следующие тенденции: снижение частоты назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и увеличение назначения опиоидов; повышение частоты необоснованного проведения обследования с применением КТ или МРТ (но не рентгенографии) [27]. Указанные тенденции свидетельствуют о снижении уровня выполнения национальных рекомендаций по ведению пациентов с ПБ.
Проведенные исследования также показали, что, вопреки имеющимся рекомендациям, при подострых и хронических формах ПБ пациентам назначаются НПВП более длительно, чем это предусмотрено инструкцией по их применению [28]. Такое лечение проводится также без учета имеющегося риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Неполное следование имеющимся рекомендациям регистрируется и в некоторых странах Евросоюза. Наиболее частыми отступлениями от рекомендаций являются недостаточный сбор анамнеза, слишком краткий опрос пациента, некорректное назначение лекарственных препаратов и необоснованное освобождение от работы в связи с заболеванием [29].
Далеко не всегда врачи правильно оценивают возможный риск развития осложнений, в частности гастроинтестинальных, при назначении НПВП у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, в связи с чем частота одновременного назначения гастропротекторов (ингибиторы протонной помпы или блокаторы гистаминовых рецепторов) остается недостаточной. Следует, однако, отметить, что за последние годы в ряде стран Евросоюза, в соответствии с современными рекомендациями, частота назначения комбинированной терапии увеличивается. Так, например, если в Дании в 2001 г. только 40% больных, получавших НПВП, одновременно получали гастропротекторы, то в 2007 г. их число возросло до 70% [30]. В целом по результатам более 20 исследований количество пациентов, получающих двойную терапию, к 2005 г. возросло с 26% до 49% [31].
Следует отметить рост настороженности лечащих врачей в отношении возможного риска осложнений применения НПВП и соответственно более взвешенного подхода к назначению лечения. Так, по мнению опрошенных специалистов из Великобритании, уменьшение интенсивности боли с 75 мм до 25 мм (по 100 мм визуально-аналоговой шкале), т. е. от выраженной до умеренной, на фоне применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 является менее значимым, чем повышение риска атеротромботических осложнений с исходных 0,7% до 1,5% [32]. При этом отмечается готовность врачей принять риск гастроинтестинальных осложнений на 0,7% при аналогичном уменьшении выраженности болевого синдрома.
Вместе с тем в рамках небольшого по мощности исследования было установлено, что даже высокая приверженность стандартам оказания медицинской помощи не улучшала результатов лечения пациентов с хроническими скелетно-мышечными болевыми синдромами [33]. Авторы исследования отметили также, что у пациентов, у которых проводилась полуколичественная оценка выраженности болевого синдрома и уровня депрессии, эффективность противоболевой терапии оказалась достоверно меньшей.
Несмотря на значительные возможности повышения приверженности лечению за счет повышения санитарной грамотности пациентов, реальные возможности такого подхода оказались ограниченными. Так, обеспечение пациентов с ревматоидным артритом значительным количеством информации о характере заболевания, особенностях его течения, возможных способах лечения не оказало существенного влияния на их готовность продолжать терапию [15]. Вероятно, требуются другие подходы для обеспечения должного уровня готовности следовать врачебным советам.
Имеются данные о том, что в качестве терапевтического фактора могут быть использованы результаты инструментального обследования, позволяющие продемонстрировать пациенту как характер выявленных у него изменений, так и их динамику на фоне проводимой терапии [34]. С этой целью могут быть использованы результаты рентгенографии, МРТ, КТ. Естественно, обсуждение не должно (и по объективным причинам не может) быть долгим, с использованием медицинских терминов. Основной его целью является демонстрация положительной динамики тех или иных параметров под воздействием лечения. Можно предположить, что краткий аргументированный комментарий результатов инструментального обследования способен не только подтвердить имеющийся клинический эффект и обеспечить формирование убежденности в правильности лечебного процесса, но и повысить авторитет лечащего врача, способного проводить «правильное лечение», основываясь на современных диагностических процедурах.
Трактовка любых результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования в присутствии пациента должна проводиться крайне аккуратно. Нежелательны комментарии, носящие негативную окраску («какие ужасные изменения на снимках», «огромная грыжа», «изношенный позвоночник» и пр.). В качестве примера негативного влияния на пациента трактовки результатов обследования можно привести преувеличение размеров грыжи межпозвонкового диска, суждение о вероятности сдавления грыжей корешков или самого спинного мозга, необходимости оперативного лечения в ситуации, когда его целесообразность не является однозначной. Необходимо избегать выражения удивления при ознакомлении с результатами обследования (по мнению пациента, врач до проведения обследования может и должен правильно представлять характер имеющегося у него заболевания, и следует это мнение поддерживать). Такого рода психотерапевтический подход может иметь большое значение для пациентов с ПБ, с учетом широкой распространенности среди таких больных тревожных, депрессивных нарушений, которые могут предшествовать развитию болевого синдрома, формироваться на его фоне и поддерживать неприятные, тягостные настроения.
Таким образом, задача повышения эффективности лечения пациентов с ПБ сложна и выходит далеко за рамки собственно терапевтического процесса с использованием лекарственных препаратов и немедикаментозных способов лечения. Применение мультимодального подхода к лечению с использованием обучающих программ, разъяснительных мероприятий, психотерапевтического воздействия, несомненно, исключительно интересно, однако его внедрение в реальную практику маловероятно вследствие организационных и материальных проблем. Возможно, решению задачи может способствовать разработка механизмов индивидуализированного лечения, позволяющего подбирать объем и характер терапевтического воздействия в зависимости от состояния пациента и проявлений заболевания.
