В целом МФБС занимает ведущее место в структуре хронической боли в спине, характеризуется хроническим, персистирующим течением, имеет коморбидность с эмоционально-вегетативными и психосоматическими расстройствами, нарушениями сна, головными болями [6–8].
Цель работы: анализ особенностей болевого синдрома у больных с миофасциальными болями в спине различной локализации и оценка эффективности методов лечения.
Материал и методы
Наблюдалось 43 пациента от 24 до 58 лет (средний возраст 41,9±1,2 года), из них 34 женщины, 9 мужчин, с хроническими болями в спине. Критериями исключения были острые и специфические боли в спине. Всем больным проводились клинико-неврологическое обследование, МРТ и/или КТ позвоночника, скрининговое исследование уровня тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Проведено анкетирование с использованием Краткого болевого опросника (КБО) по выборным критериям: интенсивность боли в баллах (максимальная и средняя характеристики), ее влияние на ограничение общей активности, профессиональной деятельности, уровень настроения. Более высокие значения баллов свидетельствовали о более выраженном нарушении этих жизненных критериев. Для оценки интенсивности и характера боли у 32 (74,4%) пациентов использовался Мак-Гилловский болевой опросник, учитывались количество подчеркнутых слов (индекс числа выделенных дескрипторов), сумма порядковых номеров этих слов (ранговый индекс боли) и оценочная шкала боли. Вычислялись средние значения показателей. Статистическая обработка данных проводилась с использованием критериев Фишера и Стьюдента.Результаты и обсуждение
Длительность болевого синдрома у всех больных превышала 6 мес., все они страдали хронической болью. По локализации болевой синдром у 22 (51,2%) пациентов преобладал в верхних отделах спины, у 14 (32,5%) – в нижних отделах, и у 7 (16,3%) боль в поясничном отделе сочеталась с болями шейно-грудной локализации.Характер профессиональной деятельности пациентов преимущественно был связан с монотонными статическими нагрузками на мышцы верхней части спины, либо с патологическими позами и стереотипными движениями в сочетании с эмоциональным дистрессом. Боли в спине чаще связывались с переохлаждениями, эмоциональным и умственным напряжением, реже с физическими нагрузками. У 9 (20,9%) пациентов в анамнезе прослеживались психогении в быту и/или на службе, а эмоциональный фактор в дебюте заболевания имелся у большинства из них.
Дискомфорт в шейном отделе позвоночника нередко сочетался с односторонними головными болями, прозопалгией, трактовавшимися как мигрень, тройничная невралгия. Однако характер болевого синдрома, наличие активных ТТ в трапециевидной, ременной, грудино-ключично-сосцевидной, височных, нижней косой мышцах головы, жевательной мышце на стороне, соответствующей локализации болевого синдрома, соответствовали критериям цервикогенной головной боли [9]. У больных с жалобой на боль в шее сохранялась подвижность в шейном отделе позвоночника с ее минимальными ограничениями. Механическая стимуляция ТТ в мышцах шейно-плечевой и лопаточной зоны приводила к появлению характерного паттерна боли.
Миофасциальная дисфункция в нижней части спины сочеталась с радикулопатией L4–L5, L5–S1 у 5 (11,6 %) пациентов. У 1 (2,3%) больного болевой миотонический синдром был связан со стенозом позвоночного канала. У 8 (18,6%) пациентов с односторонней болью в пояснице и ноге определялся функциональный сколиоз, связанный с ипсилатеральным напряжением мышц спины, наличие ТТ в длиннейшей подвздошно-реберной мышце и мышцах ягодичной области, механическая стимуляция которых воспроизводила боль и парестезии в ноге при отсутствии на МРТ признаков компрессии корешка.
У 17 (39,5%) пациентов с болями в шее и плечевом поясе определялись дизрафии, нестабильность и/или гипермобильность шейных позвоночно-двигательных сегментов, патология С2 позвонка, аномалии краниовертебральной зоны в виде базилярной импрессии, аномалии Киммерле (рис. 1), синдрома Клиппеля – Фейля. Наличие дизрафических стигм или малых ортопедических аномалий в виде сколиоза, кифосколиоза, асимметрии плечевого и тазового пояса в сочетании с аномалиями краниовертебральной зоны приводит к структурно-функциональным несоответствиям в заинтересованных сегментах и, как следствие, развитию мышечного перенапряжения с болевым синдромом [10].
У 4-х (9,3%) пациентов болевой синдром соответствовал критериям фибромиалгии [11]. Боли обострялись к концу рабочего дня, при максимальной выраженности ночью и минимальной или умеренной в период занятости и активности. Напряжение и боль в плечелопаточном отделе сочетались с болями в локтевых, лучезапястных суставах с латерализацией суставной боли на стороне более выраженных миофасциальных расстройств. Все пациентки c фибромиалгией имели клинически значимый уровень депрессии (8,7±0,3) и субклинический уровень тревоги (7,6±0,5) по шкале HADS, нарушение сна, чаще с затруднением засыпания.
Шейная миофасциальная дисфункция нередко вызывает нарушение шейных постуральных рефлексов и проприорецепции, что выражается в неустойчивости, заложенности, шуме в ушах, тошноте, чувстве дурноты, особенно при перемене положения. У 11 (25,6%) пациенток боль в шее сопровождалась кохлеовестибулярными, зрительными (простые фотопсии) и легкими координаторными расстройствами [12].
В структуре сопутствующих вегетативных расстройств у 15 (34,9%) пациентов преобладали признаки симпатикотонии с тенденцией к повышенному давлению, тахикардии, наблюдались панические атаки и/или функциональные психосоматические нарушения в виде гипервентиляционного синдрома, синдрома раздраженного кишечника. Эти висцеро-вегетативные расстройства сочетались с астенической симптоматикой: раздражительностью, утомляемостью, сниженной продуктивностью в работе, повышенной чувствительностью к внешним факторам (запахи, яркий свет, шум, душная обстановка), метеозависимостью, нарушением сна, дискомфортом в замкнутых пространствах и темноте. По результатам шкалы HADS у 24 (55,8%) пациентов тревога и депрессия достигали клинически значимого уровня – 11,9±0,5 и 8,5±0,4 балла соответственно. Наличие тревожно-депрессивных и астенических расстройств способствует хронизации болевого синдрома [6, 7]. Все эти пациенты имели хронический болевой синдром преимущественно в верхней части спины в сочетании с головными болями напряжения. У большинства из них наблюдалась высокая приверженность лечению анальгетиками, вплоть до 2–3-х таблеток за один прием. Нередко обезболивающие препараты запасались впрок в избыточном количестве «на всякий случай», «чтобы чувствовать себя защищенной/защищенным». Зачастую боль трактовалась как показатель опасного заболевания, возникали тревожное ожидание обострения, боязнь двигательной активности как причины боли [13, 14].
В клинической картине у 24 (55,8%) пациентов с болями в шее отмечалось несоответствие выраженности болевого синдрома данным неврологического осмотра и нейровизуализации (МРТ, КТ). При нейровизуализации у 19 (79,2%) из них определялись минимальные протрузии дисков на уровне шейного и/или грудного, поясничного отделов позвоночника без воздействия на невральные структуры, у остальных 5 (20,8%) – признаки остеохондроза.
Характеристика болевого синдрома по результатам КБО у 24 (55,8%) больных с миофасциальным синдромом преимущественно шейной локализации (I группа) и у 19 (44,2%) больных с локализацией боли в нижней части спины (II группа) представлена в таблице 1.
Приведенные в таблице данные показывают достоверно более высокий уровень активности и работоспособности у больных I группы по сравнению с уровнем активности и работоспособности у пациентов II группы. При этом степень выраженности болевого синдрома в группах была примерно одинаковой (р>0,05) как по данным КБО, так и по результатам Мак-Гилловского болевого опросника. Однако пациенты с хроническим болевым синдромом шейной локализации чаще характеризовали свою боль как «сильную». Они описывали болевые ощущения по сенсорной и аффективным шкалам Мак-Гилловского болевого опросника обстоятельно и ярко в отличие от пациентов с поясничными болями, которые оценивали боль как «умеренно сильную» и были более конкретными и сдержанными в описании. С одинаковой частотой в обеих группах боль вызывала чувство тревоги. Уровень настроения у больных с болями в верхней части спины был достоверно ниже (р<0,01). Таким образом, наблюдалась диссоциация между выраженностью боли и сохранностью профессиональной и повседневной активности у больных с хроническим МФБС преимущественно шейной локализации, что приближает полученные данные к аналогичным наблюдениям у больных с первичными головными болями напряжения.
Лечение и реабилитационные мероприятия строились с учетом особенностей и характеристик болевого синдрома, эмоционального статуса, ориентировали пациентов на сохранение повседневной активности, позитивные установки на преодоление боли, коррекцию болевого поведения [15] и патологического двигательного стереотипа. Сочетание хронической боли с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами обусловливало назначение антидепрессантов, среди которых предпочтение отдавалось препаратам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. При обострении хронического болевого синдрома эти средства сочетались с коротким курсом миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных средств.
Физиотерапия и рефлексотерапия по традиционной методике не давали ожидаемого результата, особенно у пациентов с фибромиалгией. Дезактивация значимых болевых точек у больных с фибромиалгией раствором 2% лидокаина приносила заметное, но не стойкое улучшение, однако сочетание процедуры с умеренными физическими нагрузками, мягким релаксирующим массажем и акупрессурой приводило к заметному регрессу болевого синдрома и улучшению состояния больных. Хорошо зарекомендовали себя также кинезиотерапия, мягкие мануальные и остеопатические техники. Опыт применения ультратонкой биорезонансной терапии показал эффективность лечения болевого синдрома уже на первых двух-трех сеансах. Терапевтический эффект биорезонанса относится к инновационным медицинским технологиям, основан на регистрации тонких электромагнитных колебаний тканей организма с преобразованием патологических колебаний в физиологические. Интенсивный массаж, активные, форсированные упражнения чаще всего обостряли боли, что снижало комплаентность. При сочетании МФБС с корешковыми болями были эффективны паравертебральные блокады с раствором анестетика и дексаметазона 4–8 мг. Применялась биопунктура активных ТТ в заинтересованных мышцах сухой иглой или растворами препаратов Траумель С 2,2 мл и Дискус композитум 2,2 мл. При фасеточном синдроме проводились инъекции в зону проекции соответствующих межпозвонковых суставов раствором препарата Цель Т. Препарат Траумель С зарекомендовал себя как эффективное иммуномодулирующее средство, ускоряющее восстановительные процессы в тканях с редукцией процессов воспаления. В период обострения болей, связанных с фасеточным синдромом, препарат применялся совместно с Цель Т, причем Траумель С назначался в начале лечения от 3-х до 5 инъекций, а курс Цель Т был более продолжительным. Препарат Цель Т содержит компоненты с антиоксидантным и противовоспалительным эффектом, способствует регрессу дегенеративных процессов в суставных тканях. Наряду с медикаментозным лечением больным рекомендовались методы активной регуляции мышечного тонуса, к которым, в частности, относится метод релаксации Джекобсона, доступный для самостоятельного освоения. Пациенты привлекались к занятиям восточными оздоровительными техниками, улучшающими функцию опорно-двигательного аппарата. Сосредоточенность на субъективных ощущениях, тревожное ожидание и страх усиления боли формировали болевое поведение с ограничением движений и активности. Таким пациентам проводилась рациональная психотерапия, развивающая правильное понимание природы болевых ощущений. Психотерапевтическое лечение приводит к регрессу социально-поведенческих расстройств, обусловленных хронической болью, и снижению лекарственной зависимости [16].
