Алгоритм отмены ингаляционных кортикостероидов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Региональное совещание экспертов

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ «Медицинское обозрение» №9(I) от 11.09.2019 стр. 4-8
Рубрика: Болезни дыхательных путей
Алгоритм лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) подразумевает, что все пациенты с ХОБЛ должны получать длительнодействующие антихолинергические бронходилататоры (ДДАХ), длительнодействующие В2-агонисты (ДДБА) либо сочета-ния этих препаратов в качестве базисной терапии. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны ограниченной группе пациентов с ХОБЛ и имеют ряд противопоказаний. Определены четкие показания к применению ИГКС в качестве двойной терапии в сочетании с ДДБА либо тройной терапии дополнительно в сочетании с ДДАХ. ИГКС в сочетании с ДДБД назначаются больным с ХОБЛ в случаях повторяющихся в течение года неинфекционных обострений на фоне лечения ДДБД при анамнестических указаниях или наличии бронхиальной астмы и/или количестве эозинофилов крови вне обострения >300 кл./мкл. Разработан алгоритм отмены ИГКС у пациентов с ХОБЛ в связи с развитием осложнений в результате длительной терапии ИГКС и наличием доказательств пре-имущества или равнозначного эффекта ДДБД в сравнении с ИГКС-терапией.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, длительнодействующие бронходилататоры, ингаляционные глюкокорти-костероиды, алгоритм отмены.


Для цитирования: Лещенко И.В., Антонов В.Н., Близнякова Е.В., Блинова Е.В., Демко И.В., Игнатова Г.Л., Криночкина И.Р., Косолапова В.И., Куделя Л.М., Ливерко Е.В., Масалкина О.В., Медведский Е.А., Трифанова Н.М., Трофименко И.Н., Хасанова Р.Б., Черняк Б.А., Эсаулова Н.А. Алгоритм отмены ингаляционных кортикостероидов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Региональное совещание экспертов // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №9(I). С. 4-8

Algorithm for cancelling inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Regional Meeting of Experts

I.V. Leshchenko1,2, V.N. Antonov3, E.V. Bliznyakova4, E.V. Blinova3, I.V. Demko5, G.L Ignatova3, I.R. Krinochkina4, V.I. Kosolapova6, L.M. Kudelya7, E.V. Liverko4, O.V. Masalkina8, E.M. Medvedskyi2, N.M. Trifanova2, I.N. Trofimenko9, R.B. Khasanova8, B.A. Chernyak9, N.A. Esaulova2

1Ural State Medical University, Ekaterinburg

2LLC “New Hospital”, Ekaterinburg

3South Ural State Medical University, Chelyabinsk

4Tumen State Medical University

5Krasnoyarsk State Medical University named afterКV.F. Voino-Yasenetsky

6Kurgan Regional Clinical Hospital

7Novosibirsk State Medical University

8Perm State Medical University named afterКE.A.КWagner

9Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, the branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education

A treatment algorithm for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) implies that all patients with COPD should receive long-acting anticholinergic bronchodilators, long-acting В2-agonists, or a combination of these drugs as the basic therapy. Inhaled corticosteroids (IHCs) are indicated for a limited group of patients with COPD and have a number of contraindications. Clear indications for the IHCs use as dual therapy in combination with long-acting В2-agonists, or as triple therapy in addition to long-acting anticholinergic bronchodilators combination, were determined. IHCs in combination with long-acting bronchodilators are prescribed for patients with COPD in cases of non-infectious exacerbations recurring during the year in frames of treatment with long-acting bronchodilators with anamnestic indications or the presence of bronchial asthma and/or the eosinophil number in the blood test without exacerbation >300 cells/μl. Algorithm for IHC cancellation has been developed for patients with COPD due to several causes: complications development as a result of IHC prolonged treatment; evidence of the benefits or equivalent effects of long-acting bronchodilators compared to inhaled corticosteroid-containing therapy.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, long-acting bronchodilators, inhaled corticosteroids, algorithm for cancelling.

For citation: Leshchenko I.V., Antonov V.N., Bliznyakova E.V. et al. Algorithm for cancelling inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Regional Meeting of Experts. RMJ. Medical Review. 2019;9(I):4-8.


В статье представлено заключение регионального совещания экспертов, в котором разработан алгоритм отмены ингаляционных кортикостероидов у пациентов с ХОБЛ в связи с развитием осложнений в результате длительной терапии

Алгоритм отмены ингаляционных кортикостероидов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Региональное совещание экспертов

АКТУАЛЬНОСТЬ АЛГОРИТМА ОТМЕНЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Алгоритм лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) подразумевает назначение всем пациентам длитель-нодействующих бронходилататоров (ДДБД) в качестве базисной терапии [1, 2]. В свою очередь, терапия, содержащая ингаля-ционные глюкокортикостероиды (ИГКС), показана определенной группе пациентов с ХОБЛ [1, 2]. Согласно современным ме-ждународным и отечественным рекомендациям по ХОБЛ вопрос о включении ИГКС в терапию ХОБЛ рассматривается при повторных обострениях в течение года, в т. ч. требующих хотя бы одной госпитализации и назначения системных стероидов и/или антибиотиков [1, 2]. В этом случае предпочтение в реальной клинической практике отдается тройной комбинации: ИГКС/длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА) + длительнодействующие антихолинергетики (ДДАХ). Анализ структуры лекарственных средств, применяемых для базисной терапии ХОБЛ, проведенный в Екатеринбурге, показал, что при среднетя-желом течении заболевания ИГКС назначались в 19,6% случаев, а при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ С в 57,9% случаев, причем у больных с постбронходилататорным значением объема форсированного выдоха (ОФВ1) <50% от должной величины в более чем 90% случаев С в составе тройной комбинации [3].
Необходимость ограничения ИГКС при ХОБЛ связана прежде всего с тем, что при их длительном применении развива-ются нежелательные явления (НЯ), в т. ч. серьезные: местные (охриплость голоса, дисфония, орофарингеальный кандидоз) и системные (пневмония, инфекционные обострения ХОБЛ, туберкулез легких, микобактериоз легких нетуберкулезной при-роды, рецидивирующие язвенные кровотечения, гипергликемия и потеря контроля сахарного диабета).

ВЛИЯНИЕ ДДБД НА АКТИВНОСТЬ  НЕЙТРОФИЛОВ ПРИ ХОБЛ

Из определения ХОБЛ следует, что характерной особенностью заболевания является прогрессирующее ограничение воз-душного потока вследствие хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани, отражением которого служит повышение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, в частности CD8+-клеток [1]. В этом контексте представляет интерес исследование M.КРrofita et al., в котором показано влияние ДДБД на активность нейтрофилов у больных ХОБЛ [4].
В этом исследовании представлены доказательства снижения активности нейтрофилов, а именно подавление адге-зии, в результате синергического действия фиксированной комбинации тиотропия бромида/олодатерола  (ТИО/ОЛО) (рис. 1) [4].
Рис. 1. Синергическое действие тиотропия бромида и олодатерола, подавляющее адгезию нейтрофилов
Создание алгоритма отмены ИГКС у пациентов, получающих медикаментозную терапию, включающую данную груп-пу препаратов, небезосновательно. В этой связи рассмотрим результаты некоторых исследований, посвященных сравни-тельной оценке фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА и ИГКС в составе тройных комбинаций по сравнению с ДДБД у больных ХОБЛ.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА  ФИКСИРОВАННЫХ КОМБИНАЦИЙ  ИГКС/ДДБА И ДДБА/ДДАХ

Эффективность ИГКС/ДДБА и ДДБА/ДДАХ по влиянию на развитие обострений ХОБЛ изучена в исследовании FLAME [5]. Показано, что ДДАХ/ДДБА превосходили ИГКС/ДДБА по снижению среднегодовой частоты всех обост-рений (на 11%) вне зависимости от уровня эозинофилов крови (при использовании 2% границы по уровню эозинофи-лов), а также значимо увеличивали время до первого обострения (снижение риска на 16%) [5]. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство больных в исследовании FLAME составляли пациенты группы D (74,8% по классифи-кации GOLD 2011) с числом обострений не более одного в год (80,6% больных) [5]. Последующий анализ показал, что эффект ИГКС/ДДБА по влиянию на число обострений не отличался от эффекта ДДБА/ДДАХ у пациентов с высокой эозинофилией (і3% или і150 кл./мкл), что заслуживает внимания при решении вопроса о назначении ИГКС [6].
Немаловажно ответить на вопрос, каково влияние легких двойных бронходилататоров и ИГКС/ДДБА на функцио-нальные показатели. В этом отношении приводим положительные результаты исследования ENERGITO, которые показа-ли, что фиксированная комбинация ТИО/ОЛО превзошла по эффективности комбинацию флутиказон/сальметерол (ФЛ/САЛ), независимо от суточной дозы ФЛ (500 мкг/сут или 1000 мкг/сут), вызвав достоверный прирост ОФВ1 как в первые 12 ч, так и в течение 24 ч, а разница в увеличении изучаемого показателя между ТИО/ОЛО и ФЛ/САЛ превышала минимальную клинически значимую величину [7].
Итак, можно констатировать, что сегодня при выборе терапии пациента с ХОБЛ без бронхиальной астмы (БА) пред-почтение отдается комбинации ДДБА/ДДАХ.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИГКС/ДДБА+ДДАХ  И ДДБА/ДДАХ

В клинических многоцентровых исследованиях IMPACT, TRIBUTE, KRONOS установлено, что частота обострений при применении фиксированных тройных комбинаций ИГКС/ДДБА/ДДАХ у больных ХОБЛ наступала реже, чем при применении ДДБА/ДДАХ (табл. 1) [8Р10]. Стоит отдельно отметить, что в исследованиях TRIBUTE и IMPACT в качестве критериев включения допускалось наличие БА в анамнезе. Использование ИГКС в терапии БА на сегодняшний день не оспаривается, пациенты с ХОБЛ должны получать препараты данного класса. Возможно, именно этим можно объяснить разницу в результатах исследований IMPACT, TRIBUTE и FLAME.
Таблица 1. Частота обострений при применении фиксированных тройных комбинаций ИГКС/ДДБА/ДДАХ у больных ХОБЛ по сравнению с ДДБА/ДДАХ [8]
Детальный анализ исследования TRIBUTE показал отсутствие достоверных различий в частоте обострений ХОБЛ, под-считанных отдельно в группах пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми обострениями, получающих лечение фиксирован-ными комбинациями ИГКС/ДДБА/ДДАХ и ДДБА/ДДАХ (рис. 2) [11]. Однако при оценке суммарной частоты обострений на фоне лечения данными препаратами выявлено достоверное снижение частоты обострений у пациентов, получающих комби-нацию ИГКС/ДДБА/ДДАХ в сравнении с ББДА/ДДАХ на 15% (p=0,043).
Рис. 2. Скорректированная частота среднетяжелых и тяжелых обострений у больных с ХОБЛ [11]
Имеются доказательства не только равнозначной эффективности двойных бронходилататоров по сравнению с фиксиро-ванной комбинацией ИГКС/ДДБА/ДДАХ в отношении предотвращения обострений у больных ХОБЛ, но и, при определен-ном фенотипе, большей эффективности ДДБД.
В этой связи рассмотрим результаты исследования DACCORD (Die ambulante Versorgung mit langwirksamen Bronchodilatatoren: COPD-Register in Deutschland). В этом исследовании, продолжавшемся 2 года в реальной клинической практике в Германии, больные, получающие различную терапию по поводу ХОБЛ, были разделены на 2 группы, каждой из которой рекомендовано лечение ДДБА/ДДАХ и ИГКС/ДДБА+ДДАХ  [12]. Терапия, которую получали пациенты до назначения ДДАХ/ДДБА или ИГКС/ДДБА+ ДДАХ, показана на рисунке 3.
Рис. 3. Терапия, которую получали пациенты до назначения ДДАХ/ДДБА или ИГКС/ДДБА+ДДАХ [12]
К концу исследования было установлено, что ежегодные умеренные и тяжелые обострения ХОБЛ регистрировались чаще в группе пациентов, которые изначально находились на тройной терапии ИГКС/ДДБА+ДДАХ и продолжали ее по-лучать без изменений (рис. 4) [12].
Рис. 4. Частота умеренных и тяжелых обострений ХОБЛ в зависимости от предшествующей базисной терапии [12]
В результате ряда исследований сделаны выводы об отсутствии преимуществ у комбинации ИГКС/ДДБА или тройных комбинаций с включением ИГКС по сравнению с ДДБД у больных ХОБЛ, за исключением случаев сочетания ХОБЛ и БА, и больных с ХОБЛ и эозинофилией крови >300 кл./мкл, а также с фенотипом частых обострений.
Говоря о выборе стартовой терапии при ХОБЛ, мы подчеркиваем, что согласно программе GOLD 2019 в качестве стартовой терапии больным с ХОБЛ тройная терапия ИГКС/ДДБА + ДДАХ не назначается [2]. Применение ИГКС/ДДБА в качестве стар-товой терапии, в соответствии с GOLD 2019, у больных ХОБЛ группы D допускается при эозинофильном типе воспаления (чис-ло эозинофилов і300 кл./мкл при стабильном течении), если больные перенесли і2 умеренных или і1 неинфекционного обостре-ния и потребовали госпитализации [2].
Согласно современным международным и национальным рекомендациям по лечению пациентов с ХОБЛ основными препаратами для стартовой терапии являются ДДАХ, ДДБА или их комбинация [1, 2].
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям тройные комбинации ИГКС/ДДБА + ДДАХ в качестве стартовой терапии не назначаются и показаны больным ХОБЛ в следующих случаях [1]:
Повторные неинфекционные обострения, а именно і2 среднетяжелых обострений или 1 тяжелое обострение в течение года, потребовавшие госпитализации, на фоне лечения ДДБА/ДДАХ и при наличии указаний на БА и/или количе-стве эозинофилов крови вне обострения >300 кл./мкл.
Недостаточная эффективность при лечении комбинацией ИГКС/ДДБА и при наличии указаний на БА и/или количест-ве эозинофилов крови вне обострения >300 кл./мкл.
Вопрос о необоснованном применении ИГКС в качестве базисной терапии больных ХОБЛ неоднократно обсуждался в рамках научных дискуссий с участием экспертов Российского респираторного общества (РРО) и на страницах печати.

ОТМЕНА ИГКС У БОЛЬНЫХ ХОБЛ:  ПОРТРЕТ БОЛЬНОГО

Обсуждая более детально вопрос о возможной отмене ИГКС при лечении больных ХОБЛ, приводим результаты мно-гоцентрового проспективного 6-месячного исследования OPTIMO (Real-Life study On the aPpropriaTeness of treatment In MOderate COPD patients), в котором показано, что отмена ИГКС, независимо от химической формулы препарата, возмож-на и не приводит к увеличению риска обострений у больных ХОБЛ с ОФВ1 >50% от должной величины и низким риском обострений [13]. Следовательно, одним из аргументов в пользу отмены ИГКС у пациентов с ХОБЛ являются среднетяже-лое течение болезни без значимых обострений в анамнезе в течение года и применение ДДБА/ДДАХ.
Аналогичные результаты наблюдались после замены 
тройных комбинаций ИКС/ДДБА + ДДАХ на ДДАХ/ДДБА в известном исследовании WISDOM (Withdrawal of Inhaled Steroids during Optimized Bronchodilator Managemen), в котором под наблюдением в течение 12 мес. находились пациенты в возрасте і40 лет, с тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 І50% от должной величины) и обострениями в анамнезе [14]. Установлено, что отмена ИГКС у больных с тяжелым течением ХОБЛ также не приводит к увеличению частоты обострений при условии продолжения лечения комбинацией ДДБА/ДДАХ.КЯвляются ли данные рекомендации универсальными для всех больных ХОБЛ? В опубликованном post-hoc анализе WISDOM было доказано, что риски обострений, связанные с отменой ИГКС, увеличиваются у больных при количестве эозинофилов і4% или і300 кл./мкл (ОШ 1,63; 95%ДИ: 1,19Р2,24; р=0,0025) [15].
Каков же портрет пациента с ХОБЛ, из терапии которого необходимо исключить ИГКС? Какие лабораторные показа-тели и особенности течения заболевания следует учитывать, отвечая на поставленный вопрос?
Рандомизированное многоцентровое 26-недельное исследование SUNSET (21 страна, 1053 больных ХОБЛ) показало, что у больных ХОБЛ с ОФВ1 40Р80% и низким риском обострений (0Р1 обострение в течение предыдущего года) замена длительного приема тройной комбинации (ИГКС/ДДБА + ДДАХ) на ДДБА/ДДАХ не привело к увеличению числа обост-рений независимо от их тяжести (ОР 1,07; p=0,37), в т. ч. при умеренных и тяжелых обострениях ХОБЛ (ОР 1,08; p=0,58) [16]. Установлено, что обострения в группе больных со стабильно высоким содержанием эозинофилов крови (і300 кл./мкл), получающих тройную комбинацию, наступали позднее по сравнению с пациентами, продолжающими лечение ДДБА/ДДАХ [17]. В этой связи отметим, что эозинофилы крови С признанный предиктор эффективности ИГКС в предот-вращении обострений ХОБЛ в дополнение к терапии ДДБД.КПорог эозинофилов крови і300 кл./мкл определяет более вы-сокую вероятность пользы ИГКС-терапии с точки зрения наличия эозинофильного воспаления [18]. Оценка пациента с ХОБЛ должна быть комплексной и всегда включать клиническую оценку риска обострений на фоне назначения комбини-рованных ДДБД. До настоящего времени нет достаточных данных, чтобы руководствоваться только содержанием эозино-филов крови для принятия решения о назначении ИГКС.КВажно повторное определение количества эозинофилов крови, т. к. при более высоком числе эозинофилов наблюдается большая изменчивость их количества в анализе крови, а низкие пороговые значения более стабильны [2].
Итак, возможно ли уменьшение объема тройной терапии у пациентов с ХОБЛ за счет отмены ИГКС? Ответ положи-тельный. Принимая решение об отмене ИГКС, необходимо убедиться в отсутствии сочетания ХОБЛ и БА.КОпределяя портрет больного ХОБЛ, у которого возможна отмена ИГКС, подчеркнем, что ИГКС могут быть исключены из постоян-ной терапии независимо от уровня ОФВ1, т. е. независимо от тяжести заболевания, при низком риске обострений (0Р1 в предыдущие 12 мес.) и содержании эозинофилов крови І300 кл/мкл. Отмена ИГКС осуществляется одномоментно с пере-ключением на комбинацию ДДБА/ДДАХ.
Международной экспертной группой, в которую входили эксперты РРО, разработан алгоритм отмены ИГКС при лечении больных ХОБЛ. Прежде всего следует определить, есть ли у пациента БА, и при наличии астмы ИГКС не отменять. После этого определяют наличие обострений в течение предшествующих 3 мес. и уровень эозинофилов крови. Если у пациента не было обострений в предыдущие 3 мес. и уровень эозинофилов І300 кл./мкл, то ИГКС могут быть отменены одномоментно, и пациент переводится на терапию комбинацией ДДАХП/ДДБА.КАлгоритм принятия клинического решения об ИГКС-содержащей тера-пии представлен на рисунке 5 [2].
Рис. 5. Алгоритм отмены ИГКС при ХОБЛ [2]

ВЫВОДЫ

Основным классом препаратов в качестве базисной терапии ХОБЛ являются ДДБД или их комбинации.
В настоящее время ИГКС-содержащая терапия применяется достаточно широко для лечения больных ХОБЛ. При дли-тельном применении ИГКС возможно развитие системных и местных НЯ, особенно пневмонии и инфекционных обо-стрений заболевания.
В качестве стартовой терапии больным ХОБЛ тройная терапия, содержащая ИГКС, не назначается. Показаниями к на-значению ИГКС/ДДБА + ДДАХ являются продолжающиеся обострения (і2 среднетяжелых неинфекционных обо-стрений в течение года или 1 тяжелое обострение, потребовавшие госпитализации) на фоне применения ДДБА/ДДАХ или ИГКС/ДДБА при наличии БА и/или количестве эозинофилов крови вне обострения >300 кл./мкл.
При отсутствии показаний к ИГКС-содержащей терапии данный класс препаратов возможно отменить одномоментно, но не ранее, чем через 3 мес. после последнего обострения заболевания. Базисная терапия продолжается в соответ-ствии с учетом фенотипа пациента с ХОБЛ [1, 2].
В случаях повторяющихся в течение 3 мес. обострений, анамнестических сведений о пневмонии и/или риске пневмонии и бактериальных обострений у больных с эозинофилией крови >300 кл./мкл необходимо рассмотреть вопрос либо о снижении суточной дозы ИГКС, либо заменить молекулу ИГКС на молекулу с меньшим риском развития НЯ (напри-мер, на беклометазона дипропионат или будесонид) [19].

Литература
1. Aisanov Z., Avdeev S., Arkhipov V. et al. Russian Guidelines for the management of COPD: algorithm of pharmacologic treatment. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:183–187.
2. Avdeev S., Aisanov Z., Arkhipov V. et al. Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD patients: rationale and algorithms Int. J COPD. 2019;14:1267–1280.
3. Лещенко И.В. Возможности и ограничения применения ингаляционных глюкокортикостероидов в терапии хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2018;5:602–612. [Leshchenko I.V. Possibilities and limitations of the use of inhaled glucocorticosteroids in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonology. 2018;5:602–612 (in Russ.)].
4. Рrofita M., Bonanno A., Montalbano A.-M. et al. β2 long-acting and anticholinergic drugs control TGF-β1-mediated neutrophilic inflammation in COPD. Biochimica of Biophisica Acta (BBA) — Molecular Basis of Disease. 2012;1822:1079–1089.
5. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. Indacaterol —Glycopyrronium versus Salmeterol — Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016;374:2222–2234. DOI: 10.1056/NEJMoa1516385.
6. Roche N., Chapman K.R., Vogelmeier C.F. et al. Blood eosinophils and response to maintenance chronic obstructive pulmonary disease treatment. Data from the FLAME trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:1189–1197. DOI:10.1164/rccm.201701–0193OC.
7. Beeh K.-M., Derom E., Echave-Sustaeta J. et al. The lung function profile of once-daily tiotropium and olodaterol via Respimat® is superior to that of twice-daily salmeterol and fluticasone propionate via Accuhaler® (ENERGITO® study). Int Chron. Obsruct Pulmon Dis. 2016;11:193–201.
8. Mаntero M., Radovanovic D., Santys P., Blasi F. Management of severe COPD exacerbations: focus on beclomethasone dipropionate/formoterol/glycopyrronium bromideInt. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:2319–2333.
9. David A., Lipson M.D., Frank Barnhart D.V.M. et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. 2018;378:1671–1680.
10. Ferguson G.T., Rabe K.F., Martinez F.J. et al. Triple therapy with budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate with co-suspension delivery technology versus dual therapies in chronic obstructive pulmonary disease (KRONOS): a double-blind, parallel-group, multicenter, phase 3 randomized controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6:747–758.
11. Papi A., Vestbo J., Fabbri L. et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391:1076–1084. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30206-X pmid:29429593.
12. Buhl R., Criée C-P., Kardos P. et al. Dual bronchodilation vs triple therapy in the “real-life” COPD DACCORD study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:2557–2568.
13. Rossi A., Guerriero M., Corrado A. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res. 2014;15:77.
14. Magnussen H., Disse B., Rodriguez-Roisin R. et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371(14):1285–1294.
15. Watz H., Tetzlaff K., Wouters E.F. et al. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med. 2016;4(5):390–398. DOI: 10.1016/S2213-2600(16)00100-4.
16. Chapman K.R., Hurst J.P., Frent S.M. et al. Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. Am. Respir Crit Care Med. 2018;198(3):329–339. DOI: 10.1164/rccm.201803-0405OC.
17. Yun J.H., Lamb A., Chase R. et al. Blood eosinophil count thresholds and exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Allergy Clin Immunol. 2018 46:2037–2047.
18. Singh D., Anzueto A., Barnes P.J. et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: the GOLD science committee report 2019. Eur Respir J. 2019;53(5):1900164. DOI: 10.1183 / 13993003.00164-2019.
19. Lipworth B., Kuo C., Jabbal S. Current appraisal of single inhaler triple therapy in COPD. Int. J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:3003–3009.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?